防爆电梯年度自检记录

曳引式防爆电梯年度自检记录

使用单位名称：

设备注册代码：

单位内编号：

自检日期：年月日

维保单位名称：

填写说明

1、本报告适用于防爆电梯的定期检验自行检查。

2、检验依据为TSG T7003-2011《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（含第1、2号修改单）。

3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。数值需要修约时，按《数值修约规则》（GB8170-2008）的规定执行。

4、既有测试数值要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：

（1）定性要求部分检验为合格的，按第3条要求填实测数值；

（2）定性要求部分检验为不合格的，既要填写定性要求不合格的内容，又要按第3条要求填实测数值。

5、“审查结果”和“自检结果”栏填写规则：

A、结果为“符合”的，填写“√”；

B、结果为“无此项”的，填写“/”；

C、结果为“不符合”的，填写“×”；

6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

7、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签名(章)。

9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

电梯基本信息表

使用单位资料自查表

照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行的检验项目。

注2：如果检验中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行第10.10项试验。

新版曳引电梯定期检验自检报告

曳引驱动电梯定期检验自检报告 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日

填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》 (TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。

6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第项），应当进行第项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

(TSG-T7003-2011)第1号修改单-防爆电梯

附件3 《电梯监督检验和定期检验规则——防爆电梯》 (TSG T7003-2011)第1号修改单 (对2011年8月第1版的修改) 一、正文修改 1.第五条修改为：“实施防爆电梯安装、改造或者重大维修的施工单位(以下简称施工单位)应当在按照规定履行告知后、开始施工前(不包括设备开箱、现场勘测等准备工作)，向检验机构申请监督检验；电梯使用单位应当在电梯使用标志所标注的下次检验日期届满前1个月，向检验机构申请定期检验。” 2.第八条第(二)项修改为：“对于防爆电梯改造和重大维修过程，除对改造和重大维修涉及的附件B中所列的项目进行检验之外，还需对附件C所列项目(前述改造和重大维修涉及的项目除外) 进行检验，检验的内容、要求和方法按照附件A的规定；” 3.第十三条修改为：“检验人员必须按照国家有关特种设备检验人员资格考核的规定，取得国家质检总局颁发的相应资格证书后，方可以从事批准项目的防爆电梯检验工作。现场检验至少由2名具有电梯检验员或者以上资格的人员进行，检验人员应当向申请检验的防爆电梯施工或者使用单位(以下简称受检单位)出示检验资格标识。现场检验时，检验人员不得进行防爆电梯的修理、调整等工作。” 4.第十七条第一款第(三)项修改为：“要求测试数据项目的检验结果与自检结果存在多处较大偏差，或者其他项目的自检结果与实物状态不一致，质疑相应单位自检能力时；” 5.第十八条第一款修改为：“检验工作(包括第十七条规定的对整改情况的确认)完成后，或者达到《通知书》提出时限而受检单位未反馈整改报告等见证材料的，检验机构必须在10个工作日内出具检验报告。检验结论为“合格”的，还应当同时出具电梯使用标志。” 6.第二十四条修改为：“对于判定为“不合格”或者“复检不合格”的防爆电梯、未执行《通知书》提出的整改要求并且已经超过电梯使用标志所标注的下次检验日期的防爆电梯，检验机构应当将检验结果、检验结论及有关情况报告负责设备使用登记的特种设备安全监察机构；对于定期检验判定为“不合格”的防爆电梯，检验机构还应当告知使用单位立即停止使用。”

电梯自查自纠报告

电梯自查自纠报告 为保证红寺堡博大购物中心电梯安全运行，根据宁夏回族自治区县质量技术监督局《关于开展电梯安全专项大检查的紧急通知》《宁质监局【2013】3号》文件要求，博大购物中心立即组织人员按照专项检查工作要求，认真组织开展了自查自纠工作，具体情况如下: 一、领导高度重视，强化管理 开展电梯安全专项检查室降低电梯故障和事故、保障电梯安全经济运行的一项有力措施。红寺堡博大购物中心电梯的安全运行事关整个购物中心的运行稳定，事关顾客、员工的安危，事关社会的和谐稳定，博大购物中心一直都高度重视电梯的安全运行。一是指定专人负责电梯的日常管理，并组织人员参加上级举办的电梯操作培训，提高管理水平;二是成立了电梯安全事故应急处理工作组，在电梯内设有应急救援联系人，联系电话。三是积极与电梯维保单位签订了维保合同书，要求维保单位必须按时、保质提供维保服务。 二、强化宣传，提高安全意识 为提高电梯乘坐人员的安全防范意识和自我保护能力，博大购物中心结合此次检查活动，积极开展了电梯安全使用知识、应急救援知识和乘坐注意事项等内容的宣传。 三、自检自查内容 根据检查通知要求，博大购物中心就以下方面的内容开展了自检自纠工作。 (一)电梯使用管理方面:1、安全管理人员持证及履职情况;2、安全管理制度建立及执行情况、日常巡视制度建立情况;3、设备注册登记情况;4、设备年度检验情况;5、检验合格标志、警示书名及标识是否按要求悬挂情况;6、报警装置是否齐全、各种安全保护装置是否齐全有效情况;7、电梯定检、维保和巡检过程中发现的

安全隐患是否及时整改合格情况;8、是否按规定与专业维保单位签订维保合同情况;9、应急救援措施是否建立并有记录情况。 (二)电梯维护保养方面:1、是否配备持证司机;2、是否与持有效资质的电梯维保单位签订维保合同;3、维保单位是否按期进行维保并对维保工作质量进行监督和确认;4、是否定期检验并对提出的整改问题及时整改;5、是否进行电梯运行的日常巡视;6、是否严格执行电梯三角钥匙专人保管制度;7、是否有专人值守;8、是否定期开展电梯应急救援演练;9、是否对电梯作业人员进行电梯安全教育和培训等。 四、存在的问题及整改措施 通过此次自纠自查，博大购物中心存在的问题主要:应急电话线接口线破裂针对存在的问题我们将采取以下措施加以整改:一是增强电梯安全专项整治的紧迫感、责任感，牢固树立安全意识，严格执行新修订的《特种设备安全监察条例》《特种设备使用单位安全管理准则》《电梯使用管理与维护保养规则》的要求，将安全制度落实到 实处。二是完善健全各类安全制度、措施及台账，三是积极与维保单 位协商，做到电梯故障紧急召修及时、到位。 二0一三年一月二十二日 附件1 特种设备使用单位现场安全监督检查项目表 (表1---使用单位安全管理情况检查项目表) 检查项类检查项目检查内容别目编号 1 是否建立安全管理机构或专兼职管理人员 是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任机构及 2 制度制度

电梯施工安装过程自检记录表格

电梯施工过程自检原始记录 使用单位 单位地址 施工单位 制造单位 设备名称 设备类型 施工类别（安装、改造、重大维修） 内部编号 告知书编号 开工时间 竣工时间 设备代码（改造/重大维修填） (自检单位名称）

填写说明 一、填写要求 1、本施工自检记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）安装过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。 2、电梯安装、改造、重大维修工程施工自检记录每台电梯填写不得少于三份。当工程各有关单位有存档要求时，应适当增加份数。 3、电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录”（如有）、“设计变更洽商记录”（如有）、“质量事故报告”（如有）等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证施工技术资料的完整性。 4．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“无此项”。“自检结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。 5、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除线“＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 6、根据施工电梯的类型和资料表格内容的要求, 自检记录及表格需要分别由施工单位项目负责人、施工自检人员、质检员及相关单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其与实物的一致性负责， 二、管理职责 1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。电梯安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 3．在电梯安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并盖章确认。

电梯年检自检报告总结模板总结模板.doc

曳引驱动电梯 年度自检报告 报告编号 使用单位 自检日期 编制审核批准 森赫电梯有限公司四川分公司

说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 ⑴TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 ⑵ TSGT7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 1 号修改单 ⑶ TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√” 、“×”和“／”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项” 。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

信息表 设备名称使用登记编号 使用单位地址 使用单位联系人联系电话 设备使用地点 使用单位代码使用单位设备编号 安全管理人员制造日期 制造单位 规格型号产品编号 资质许可证号TS33 维护保养单位 资质有效期年月日联系人联系电话 额定载重量kg 额定速度m/s 层站数层站 □手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门； 控制方式 设备□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制 技术 参数开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动曳引绳根数曳引绳直径(mm) 缓冲器型式□蓄能型；□耗能型安全钳形式□渐进式；□瞬时式 拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速 备注

(年度报告)曳引驱动电梯年度自检报告

曳引驱动电梯年度自检报告 QP19/JL19-I 用户单位 产品型号 产品编号 自检日期

巨人通力电梯有限公司

说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查（不适用于防爆电梯、消防员电梯、 杂物电梯）。 2、检验依据 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 使用维护相关文件 如上述标准、文件修订，则以最新标准、文件为准。 3、使用单位资料自查表“自查结论”一栏内只能填写合格或不合格。 对“自检结论”及报告书的单项结论一栏中只能填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章 的自检报告无效。 7、本报告用黑色钢笔或签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人 员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 9、注：a)标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。 b)标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。 年度自检报告

曳引式杂物防爆电梯年度自检报告

曳引式杂物防爆电梯年度自检报告 注册代码： __________________________________________ 单位内编号： ________________________________________ 使用单位名称： ______________________________________ 维护保养单位名 ______________________________________ 填写日期： ________________ 年__________ 月________ 日 说明 1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSG T7003-20XX ）中对于定期检验自检 报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 2、本报告适用于使用在爆炸危险区域为1区、2区、21区、22区，由电力驱动的速度不大于1m/s （含1m/s） 曳引式防爆电梯的定期检验的自检。 3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。 4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需 更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”； 若无此项目时，填写“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/ （”表示无此项）

等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”； 当存在不合格项时，应判定为“不合格”。 7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份 备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案。

总务科冬季安全隐患排查自查报告

总务科冬季安全隐患排查自查报告 根据市卫生计生委文件及我院相关要求，总务科对本部门工作范围内的水、电、电梯、医疗垃圾处理等工作进行了安全隐患大排查，在排查过程中，贯彻上级领导部门工作要求，全体动员，领导带头，责任到人，做到不留死角、不留盲区、不走过场，不讲情面，及时发现问题，真正解决问题，发现了一些早就存在的安全问题，使这些问题得到及时的纠正和解决。通过这次全面排查，发现了我们日常工作中存在的一些问题，对于我们的日常工作起到了推动作用，对于一些不合理的工作流程做了进一步的改进。本次排查使我们强化了责任意识、红线意识、危机意识，真正实现了实际工作和思想认识上的全覆盖排查，为我院的安全生产提供了保障。就本次排查具体情况总结如下： 一、认真组织学习，落实每一项工作排查责任人 在接到通知后，科室领导人及时组织大家学习，并要求对每一个岗位、每一项安全措施落实情况作一次全面彻底的检查，将每一项工作都落实到具体责任人，并对每一项检查提出工作要求，要求日常工作流程有问题要修改，发现安全隐患的要及时解决，对于工作不到位的责任人进行处罚追究。具体责任分工如下：

二、用电安全检查情况 1、操作人员能够持证上岗，能够落实安全生产要求。 2、日常安全巡查记录齐全，有安全隐患及时解决。 3、日常接修工作记录在案，值班记录齐全，各方面文件完整。 4、变电室检查情况良好：密闭、防火、防爆、防雨、防汛、防小动物、 防雷符合规程要求，设置及线路规范合理，保护装置完整、可靠，接地装置符合规程要求，接零正确可靠合格，电气安全用具和灭火器材合格并配备齐全，配电柜防护符合安全要求，警示牌悬挂张贴良好。 5、照明、室内插座及设备用电情况：所有照明灯无故障，开关无松动、 无接触不良情况，电气设备使用开关、插座等无发热情况发生，电线无裸露现象，电线符合与电气设备匹配，开关和线路排列整齐，安装牢固，操作方便，柜(箱)、内无积尘、积水和杂物。各科室无私自拉线情况发生。全院内部各条线缆外皮完整，绝缘良好，无老化线缆。 6、家属院路灯照明情况良好，定时器能够根据季节及时调整，宿舍楼楼 道照明良好。 7、电缆沟及电力线路：电缆沟盖板等防护装置可靠齐全、孔洞堵严，无 危及电缆的物质排入及沟上无违章作业及建筑；电缆沟沟内无杂物，电缆走向警示及标示牌齐全到位；电缆夹层无杂物和易爆易燃物品。 8、操作人员安全生产：工作人员配备了绝缘装备，使用工具无漏电， 绝缘良好，工作人员安全意识强，对各种工具设备使用熟练，技术能力较高，具备相关从业资格。 三、用水安全检查情况： 1、供水管线、各科室水龙头、盛水容器无跑、冒、滴、漏现象，各连接

电梯年度自检报告

电 梯 年 度 自 检 报 告 使用单位： 设备代码： 设备名称： 自检日期： 检验结论：

x x x电梯专业维修有限公司 填写说明及注意事项 1、标记说明： (1)自检条件：填写“√”和“×”分别表示“符合”和“不符合”。 (2) 主要自检设备：填写“常规仪器箱编号和使用的非常规仪器”。 (3)自检记录栏： ①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填 “√”；自检结果为“不符合”的项目，在自检结果栏填“×”； 部分不符合的分项目，在其不符合的分项自检结果栏填 “×”，并在不符合内容与要求下，划一横线。“无此项”或 不适用的项目，在自检结果栏填“/”。 ②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论 为“不合格”的项目，在结论栏填“×”；“无此项”或不适 用的项目，在结论栏填“/”。 2、项目填写要求 ①、要求测试数据的项目，必须填写实测数据。有最大值或最 小值要求的，填最大或最小数据,有范围 要求的填范围。

②、无测试数据要求但是需要说明情况的项目，应当用简单的 文字予以说明，例如“×层门锁失效”。 ③、既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填 写：1）定性要求部分自检为合格的，按要求填实测数据； 2）定性要求部分自检为不合格的，既要填定性要求不合 格的内容,又要按要求填实测数据。 3、“控制方式”填写用的代号： 4、各层门自检时的数据填写附件1。 5、设备名称按照《特种设备目录》中的“品种”填写：曳引式 客梯、强制式客梯、无机房客梯、消防电梯、观光电梯、防爆客梯、病床电梯、曳引式货梯、强制式货梯、无机房货 梯、汽车电梯、防爆货梯、液压客梯、防爆液压客梯、液压货梯、防爆液压货梯

电梯年度自检报告书-2017[1].10 (1)

电梯年度自检报告书 使用单位四平市良种繁殖场物业办 设备代码311001352925320110038 设备类别电梯 设备品种曳引式客梯 维保单位四平市凯利特电梯有限公司 自检日期2017年10 月20 日 四平市凯利特电梯有限公司

说明 1.本报告书适用于曳引驱动电梯的定期自检，不适用于防爆电梯、液压电梯、杂物电梯； 2.检验依据： GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 TSG T5002-2017 《电梯维护保养规则》 3.“检验结果”、“结论”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试 数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录； 4.检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内； 5.检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定； 6.本报告未加盖检验专用章或公章无效； 7.本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修 改人员的签章； 8.本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存； 9.除2.8（5）、7.1-7.3、7.4（2）外，其余49项适用于有机房曳引电梯，除2.1（3）、2.7（5）外，其余53 项适用于无机房曳引电梯。 10.对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，标有★的项目可以不检验。其中2.7（5）项目， 仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。 11.标有☆的项目，已经按照TSG T7001-2009进行过监督检验的，应当进行检验，否则可以不检验。

电梯监督检验自检报告书(无机房)汤建国

电梯安装改造重大维修施工自检报告 —无机房曳引驱动电梯 使用单位北方稀土（集团）高科技股份电梯编号2# 工程地点市昆都仑区黄河路85号销售合同号16MAL10-AJY 制造单位三菱电机机电电梯电梯型号MAXIEZ-LZ 施工单位申菱电梯工程施工队组汤建国 施工单位许可证编号TS3332024-2016 开工日期2016 年 3 月16 日 开工告知书编号DT[2016]012号竣工日期2016 年 3 月21 日 设备代码3110 注册代码（改造/重大维修填）/ 施工单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月日

制造单位（盖章） 年月日 填写说明 1、本报告书由电梯安装改造重大维修施工单位在申请监督检验前，依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）与电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）第1号修改单填写。 2、本报告适用于曳引驱动无机房电梯的安装、改造、重大维修的自检，不适用于液压电梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯及自动人行道。 3、“控制方式”填写用的代号： 4、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“○”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“×项目因……（原因）未检”。对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。 5、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 6、本报告检验项目全部合格，结论方可判定为“合格”。 7、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、自检人员的签字，

特种设备检查手册

特种设备使用、生产、经营检查的项目 （一）、特种设备分类及品种 锅炉：承压蒸汽锅炉、承压热水锅炉、有机热载体锅炉（有机热载体气相炉、有机热载体液相炉） 压力容器：固定式压力容器（超高压容器、第三类压力容器、第二类压力容器、第一类压力容器）、移动式压力容器（铁路罐车、汽车罐车、长管拖车、罐式集装箱、管束式集装箱）、气瓶(无缝气瓶、焊接气瓶、特种气瓶)、氧舱(医用氧舱、高气压舱) 压力管道：长输管道（输油管道、输气管道）、公用管道（燃气管道、热力管道）、工业管道（工艺管道、动力管道、制冷管道） 压力管道元件：压力管道管子（无缝钢管、焊接钢管、有色金属管、球墨铸铁管、复合管、非金属材料管）、压力管道管件（非焊接管件、焊接管件、锻制管件、复合管件、非金属管件）、压力管道阀门（金属阀门、非金属阀门、特种阀门）、压力管道法兰（钢制锻造法兰、非金属法兰）、补偿器（金属波纹膨胀节、旋转补偿器、非金属膨胀节）、压力管道密封元件（金属密封元件、非金属密封元件）、压力管道特种元件（防腐管道元件、元件组合装置） 电梯：曳引与强制驱动电梯（曳引驱动乘客电梯、曳引驱动载货电梯、强制驱动载货电梯）、液压驱动电梯（液压乘客电梯、液压载货电梯）、自动扶梯与自动人行道（自动扶梯、自动人行道）、其它类型电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯） 起重机械：桥式起重机（通用桥式起重机、防爆桥式起重机、绝缘桥式起重机、冶金桥式起重机、电动单梁起重机、电动葫芦桥式起重机）、门式起重机(通用门式起重机、防爆门式起重机、轨道式集装箱门式起重机、轮胎式集装箱门式起重机、岸边集装箱起重机、造船门式起重机、电动葫芦门式起重机、装卸桥、架桥机)、塔式起重机（普通塔式起重机、电站塔式起重机）、流动式起重机（轮

防爆电梯安装自检报告汇总

防爆电梯施工自检报告（适用于曳引式防爆电梯） 项安使目 装 用 名称： 地点： 单位： 常州××电梯有限公司

1. 注意事项 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》 (TSGT7003-2011)制定。 2.本报告适用于曳引驱动防爆电梯的安装、改造、重大维修质量检验。 3.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应 当工整。 4.有实测数据要求的应填写实测数据，无实测数据要求但有需要说明 的情况可以以简单的文字加以说明。 5.为填写方便，在检验结果栏右上角用“√”、“×”和“/”表示“符合”、“不符合”和“无此项”。 6. 本报告应有检验人员签字、审核并加盖本公司检验专用章或者公章。报告一式两份，由检验机构和本公司分别保存。

质 检 员： （签名） 审 核： （签名） 检验日期： 年 月 日 维修 证范围能够覆盖所施工防爆电梯的相应参数； 批手续齐全； 项目及类别 检验内容与要求 检验结果 √ (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供防爆电梯的 规格型号和防爆等级等； √ (2)防爆电梯整机防爆型式试验合格证书或者报告书，其内 容能够覆盖所提供防爆电梯的规格型号和防爆等级等； √ (4)整机防爆合格证，防爆控制柜、制动器、电动机等防爆 电气部件的防爆合格证 √ (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该防 爆电梯的整机防爆标志、整机防爆合格证号、产品出厂编号、 主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、 含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装 置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和 编号等内容，以及防爆电气部件型号、防爆标志和防爆合格 证号等内容，并且有防爆电梯整机制造单位的公章或者检验 合格章以及出厂日期； (5)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的 安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、 控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及 限速器和渐进式安全钳的调试证书； √ (6)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑 深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以 进入的空间等满足安全要求； √ √ (7)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路； *1.1 制造 资料 (8)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养 和应急救援等方面操作说明的内容。 √ √ (1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工 防爆电梯的相应参数； √ (2)施工方案，审批手续齐全； √ (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； √ (4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容 完整，施工和验收手续齐全； ／ (5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由 使用单位提出、经整机制造单位同意的程序； *1.2 安装 资料 √ (6)安装质量证明文件，包括防爆电梯安装合同编号、安装 单位安装许可证编号、整机防爆标识、整机防爆合格证号、 产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章 或者检验合格章以及竣工日期。 ／ (1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可 1 技 术 资 料 *1.3 改造 、 重大 ／ (2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审

TSG T7006- (修改版)电梯监督检验和定期检验规则-杂物电梯之令狐文艳创作

前言 令狐文艳 2009年10月，国家质量监督检验检疫总局(以下简称国家质检总局)特种设备安全监察局(以下简称特种设备局)向中国特种设备检测研究院(以下简称中国特检院)下达了本规则的起草任务书。2010年3月，中国特检院组织有关专家成立了起草组并在苏州召开首次编制工作会议。2010年3～6月，起草组召开了多次编制修订工作会议，提出修改意见，形成征求意见稿。2010年11月，国家质检总局以质检特函[2010]84号文征求基层、有关部门、单位和专家及公民的意见。2011年3月，根据征求到的意见和审议反馈的意见，起草组在南京召开会议对规则进行了修改并形成报批稿。2012年3月23日，由国家质检总局批准颁布。 本规则的编制工作，遵循了在满足国家法律、法规要求的前提下，兼顾我国杂物电梯相关工作现状的原则。本规则明确规定了曳引式、强制式杂物电梯和液压杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验的目的、性质、依据、适用范围、检验条件、检验周期、程序与要求、内容和方法，以及检验结论的合格判定条件，规定了杂物电梯设计、制造、安装、改造、维修、日常维护保养和使用单位以及从事杂物电梯监督检验和定期检验检测机构的职责要求，以指导和规范杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进杂物电梯运行安全保障工作的有效落实。 本规则主要起草单位和人员如下： 国家质检总局特种设备局何毅夏勇 江苏省特种设备安全监督检验研究院苏州分院李宁陈驰李杰锋 南京市特种设备安全监督检验研究院冯月贵 深圳市特种设备安全检验研究院潘海宁 安徽省特种设备检测院王旭

北京希望电梯有限责任公司刘萍 沈阳亿成电梯有限公司陶世全 西子奥的斯电梯有限公司温爱民 目录 电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯(1) 附件A杂物电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法(6)附件B杂物电梯监督检验报告(格式)(20) 附件C杂物电梯定期检验报告(格式)(27) 附件D特种设备检验意见通知书(格式)(32)

防爆电梯检验作业指导书

防爆电梯安装验收检验及定期检验作业指导书 第一条为了规范防爆电梯的安装验收检验和定期检验，统一防爆电梯检验的项目、内容、要求、方法与安装监督检验及定期检验报告书格式，根据《特种设备安全监察条例》(国务院第373号令)，制定本细则。 第二条本细则所称安装验收检验是指防爆电梯在安装（包括异地重装，下同）、改造、重大维修过程中，由国家质量监督检验检疫总局（以下简称国家质检总局）核准的本所，根据国家相关检验规程及本细则的规定对其进行的强制性检验；本细则所称定期检验是本所根据国家相关检验规程及本细则的规定，对在用防爆电梯定期进行的强制性检验。 第三条从事防爆电梯的安装验收检验和定期检验时，应当遵守本细则规定的检验内容、要求和方法。如果采用与本细则不一致的检验方法，必须经过本所检验技术委员会审议通过，经本所批准同意，方可公布实施。 本细则适用于曳引驱动式、强制驱动式或液压式的防爆客梯和防爆货梯。 第四条本细则的技术指标和要求主要引用了以下标准： GB 3836.1-2000 爆炸性气体环境用电气设备第1部分：通用要求 GB 3836.2-2000 爆炸性气体环境用电气设备第2部分：隔爆型“d” GB 3836.4-2000 爆炸性气体环境用电气设备第4部分：本质安全型“i” GB 3836.14-2000 爆炸性气体环境用电气设备第14部分：危险场所分类 GB 3836.15-2000 爆炸性气体环境用电气设备第15部分：危险场所电气安装（煤矿除外）JB/T 8313-1996 金属材料碰撞火花试验导则 中华人民共和国爆炸危险场所电气安全规程(试行) (1987) GB 7588-2003 电梯制造与安装安全规范（eqv EN 81-1：1998） GB/T 10058-1997 电梯技术条件 GB/T 10059-1997 电梯试验方法 GB 10060-93 电梯安装验收规范 TSG T7005-2004 防爆电梯型式试验细则（试行） 《电梯监督检验规程》国质检锅[2002]1号 《液压电梯监督检验规程(试行)》国质检锅[2002]358号

电梯定期检验自检报告

曳引驱动电梯定期检验自检报告 （参考模板） 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 企业自检人员 检验日期年月日 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。

3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。 9、标有“☆”号的项目，无机房电梯可不检验。 10、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。 二、管理要求

防爆电梯自检报告模板.doc

. 编号： 曳引式防爆电梯年度自检报告 使用单位： 码：册注代 型：类设备

式：备设型 期：日自检 专业资料 . 维护保养单位：XXXXX 电梯工程有限公司 说明 1、本自检报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSG T7003-2011 ）《电梯使用管理与日常维护保号修改和1及其第养规则》（T SG T5001-2009 ）要求编制。本自检报告作为一种推荐性范本，供防爆电梯维保单位参考选用。 2、本报告适用于使用在爆炸危险区域为 1 区、2 区、21 区、22 区，由电力驱动的速度不大于 1m/s （含 1m/s ）曳引式防爆电梯的年度自检。 3 、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。 4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机输出。发

现错误，确需更正时，不得涂改！应在原错误处划删除双线，在其附 近书写正确内容，并签上更改人的姓名、标注更改日期。 5 、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，填写“符合”，无此项目时，填写“无此项” 。“结论”一栏中只能填写“合格”。 6、报告中不得出现空白栏，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 7、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格” 。当检验机构检验员发现提交的自检报告中存在错误时，质检员应及时整改后出具《自检报告存在问题整改合格反馈单》，经检验机构检验员确认后方可确定自检报告为“合格”。 8、按照规定，检验机构在维保单位自检合格的基础上实施定期检验。自检报告一式三份，报检时提交一份、另两份分别由使用单位和维保单位档案。 专业资料 . 曳引式防爆电梯定期检验自检报告 编号： 设备名称 安全管理人员使用登记编号安全管理员证号 位单使用 设备使用地点

电梯年度维修保养自检记录表

电梯年度维修保养自检记录记录编号： 电梯设备信息记录表 电梯类别安装地点 型号设备管理编号（机号） 制造单位出厂编号 额定载荷kg / 人层站门层站门额定速度m/s 控制方式 控制屏型号控制屏编号 曳引机型号曳引机编号 曳引绳数根曳引绳直径φ mm 曳引轮节径φ mm 曳引比 电机型号电机编号 电机功率 kW 额定电流 A 转速 r/min 速比 开门方向开门方式自动 提升高度 mm 门锁型号 轿厢轨距 mm 对重轨距 mm 顶层高度 mm 底坑深度 mm 限速器动作速度上 m/s 下 m/s 限速器绳直径φ mm 限速器型号编号：缓冲器型号编号：安全钳型号编号：上行超速保护装置型号编号： 对重块规格：数量：规格：数量： 自检结论：质检员签名： 年月日 说明：自检记录表“代码”栏中，阿拉伯数字表示所自检的项目和内容是《《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）所要求的；数字前面带有英文字母的：A开头的是《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001—2009）所要求的；B开头的表示是公司自己要求的。

项目代码检验内容及要求自检结果结论 机房、机房通道与通道 门 2.1 (1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。 采用梯子作为通道时，必须符合以下条件： ①通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼 梯所到平面4m ； ②梯子必须固定在通道上而不能被移动； ③梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当 在65°～75°之间，并不易滑动或者翻转； ④靠近梯子顶端应当设置把手。 ①□ ②□ ③□ ④□ □ (2)通道应当设置永久性电气照明□□ (3)机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当 不小于1.80m，并且门不得向房内开启。门应当装有 带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开。门外 侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其它类 似警示标志 □ 宽[ ]m 高[ ]m □A-1.1 机房、滑轮间环境清洁□□ 照明与 电源插座2.5 机房应当设置永久性电气照明；在机房内靠近入口 （或多个入口）处的适当高度应当设有一个开关，控 制机房照明 □□ 断错相保护2.6 每台电梯应当具有断相、错相保护功能；电梯运行与 相序无关时，可以不装设错相保护装置 □□ 主开关2.7 主开关不得切断轿厢照明和通风、机房（机器设备间） 照明和电源插座、轿顶与底坑的电源插座、电梯井道 照明、报警装置的供电电路 □□ 驱动主机和导向轮 2.8 (1)驱动主机工作时曳引轮、导向轮轴承部润滑良好， 无异常声，无振动 (2)电动机与减速机联轴器螺栓无松动 (3)减速机润滑油无渗漏，油量适宜，适时更换，保 证油质符合要求 (4) □□ A-1.3 A-1.6 A-2.5 A-3.1 A-3.2 A-3.3 A-4.1 曳引轮轮槽不得有严重磨损，曳引轮槽磨损量不超过 制造单位要求,如果轮槽的磨损可能影响曳引能力 时，应当进行曳引能力验证试验。 □□曳引轮槽、曳引钢丝绳清洁 □□编码器清洁，安装牢固。 位置脉冲发生器正常 选层器动静触点清洁，无烧蚀 项目代码检验内容及要求自检结果结论

电梯安装自检总结报告

电梯安装自检报告河南时代华辰机电设备工程有限公司

适用范围和填写要求 1、适用范围 1.1 本验收报告适用于电梯（额定速度不大于 2.5m/s的乘客、额定载重量不大于5000kg的载货电梯） 1.2 主要引用标准 GB/T10058-1997《电梯技术条件》 GB/T10059-1997《电梯试验方法》 GB/T10060-1993《电梯安装验收规范》 GB/T7588-2003《电梯制造与安装安全规范》 2、填写要求 2.1本自检报告由质量检验员填写。 2.2 填写内容真实准确，栏目中有数据要求的，必须填写实测数据。栏目中有文字描述的，结果栏应填写（盖章）合格、复检合格、不合格。在栏目中无此项内容要求用“/”表示。 2.3 若检测结果有不合格项目，应限期整改进行复检，复检合格的结果填写复检合格。 2.4 此报告中数据单位若无专门注出则为“mm”. 2.5 填写应用墨水笔。 3、自检验收 3.1 打“△”为重要项目，其余为一般项目。 3.2 凡最终重要项目全部合格，一般项目中不合格不超过3项，判为基本合格。 3.3 判为安装不合格的电梯，需全面调试修复后，再次申请质检。 3.4 验收合格后，质检员应在报告中签字盖章，并申请国家有关部门监督验收。

用户名称联系人·电话 电梯名称制造单位 电梯类别生产编号 电梯型号额定载重量 kg 运行速度 m / s 站门曳引型式单 / 复绕开门距离 mm 门的型式 轿厢规格长 mm；宽 mm；高 mm； 曳引机型号编号 曳引轮直径 mm 曳引绳直径 mm 曳引绳根数 电动机型号功率 kw 电压 V 电动机转速转/分电流 A 频率 HZ 制动器编号工作电压启动 V 维 持 V 控制屏型号编号 底坑深度顶层高度 mm mm 提升高度 mm 限速器型号限速器编号安全钳型号安全钳编号缓冲器型号缓冲器编号制动器型号制动器编号

维保单位电梯自检报告

内控编号： 曳引驱动电梯 年度自检报告 报告编号 使用单位 自检日期 XXX电梯有限公司 说明 1、本报告根据TSG T7001-2009编制，适用于本公司维修保养的曳引驱动 电梯的年度自行检查。 2、检验依据 （1）TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 （2）TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 （3）电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合 格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为 2.10（1）中的①项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全

装置可以不检验。 5、标注◆的项目不适用无机房电梯，序号39~43的项目为无机房电梯需增加检验的项目，序号A、B项目仅在轮槽的磨损可能影响曳引能力时进行。 6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 7、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳 引与强制驱动电梯》的规定。 8、签字、审批手续不齐，未填写检验日期或未加盖使用单位及本单位公 章或专用章的自检报告无效。 9、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工 整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 10、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 基本情况和技术参数及年度自检结论