易损斑块的含义和诊断标准

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易损斑块的含义和诊断标准

赵世华

1　易损斑块的命名及其含义

心血管介入专家和心血管病理学家将导致冠状动脉闭塞及死亡(急性冠脉综合征[acute coronary syndrome ，ACS]及心源性猝死[sudden cardiac death ，SCD])的斑块形象地称为罪犯斑块(culprit plaque)，无论其具有怎样的病理组织学特征[1]。罪犯斑块中，约70%为破裂斑块（约20%为狭窄性斑块，约50%为非狭窄性斑块），约30%为非破裂斑块。非破裂斑块主要表现为斑块侵蚀和钙化性结节[2,3]

。上述罪犯斑块的特征研究均来源于尸检资料。在临床实践中，在急性心血管事件发生之前识别可能的罪犯斑块并进行危险度评估，对于预防或避免急性冠脉事件及心源性猝死的发生具有重要的临床价值。上世纪70年代开始，科学家们一直在探索慢性冠状动脉粥样硬化斑块导致急性冠脉事件发生的过程及机制，提出了一系列相关的概念。上世纪80

年代，Falk 和Danvis 等提出了“斑块破裂”(plaque disruption/plaque rupture)的概念[2,3]。1989年，Muller 等提出了“易损斑块(vulnerable plaque)”的概念，描述具有破裂倾向的、非阻塞性的粥样硬化斑块，认为此类斑块是导致大多数急性冠脉事件的根本原因，并指出此类斑块通常具有大的脂质核心、薄纤维帽及巨噬细胞浸润[4]。此后，“易损斑块”这一概念逐渐被学者们认可并接受。随后的临床研究发现，导致急性冠脉事件的斑块表现为多种病理组织学类型而并非上述一种类型。因此Naghavi 等[1,5]

在2003年进一步完善了易损斑块的定义，将其定义为具有血栓形成倾向或极有可能快速进展成为“罪犯斑块”的动脉粥样硬化斑块，涵盖了各类具有形成血栓和/或快速进展风险斑块的形态学特征，并建议正式将“易损斑块”用于描述将来存在发生损伤导致并发症风险的斑块。目前常用的与

“易损斑块”意义相近的概念包括已被广泛接受的高危斑块(high-risk plaque)、危险斑块(dangerous plaque)、不稳定斑块(unstable plaque)等，以及尚未被公众认可的软斑块、非钙化斑块以及AHA Ⅳ型斑块(AHA type Ⅳ plaque)等。易损斑块的病理组织学类型包括：①以大脂核、薄纤维帽以及巨噬细胞浸润为特征的、有破裂倾向的斑块；②伴有亚阻塞血栓形成及早期机化的破裂斑块；③富含平滑肌细胞、黏蛋白基质的侵蚀性斑块(erosion-prone plaque with proteoglycan matrix in a smooth muscle cell-rich plaque)；④伴有亚阻塞血栓(subocclusive thrombus)形成的侵蚀性斑块；⑤斑块内出血；⑥突入血管腔的钙化结节；⑦伴有严重钙化、陈旧血栓形成及导致血管腔偏心性狭窄的斑块[1]。不同类型易损斑块的流行病学分布尚不明确，需要进一步进行相关的临床研究。Naghavi等以尸检研究资料为依据，提出了诊断易损斑块的主要标准和次要标准[1]。

2　易损斑块的诊断标准

2.1 主要标准

(1)斑块内活动性炎症：研究提示斑块内炎症与斑块的稳定性息息相关[6]。炎症细胞在黏附分子、化学趋化因子等作用下聚集至斑块中，在氧化脂质、细胞因子等作用下激活。此外，外膜新生微血管的增加也为炎症细胞进入斑块纤维帽提供了一条途径。多项研究证实斑块内炎症细胞浸润，尤其是巨噬细胞浸润，是粥样斑块具有破裂倾向的特征之一[7,8]。斑块内大量巨噬细胞聚集是炎症活跃的主要标志。巨噬细胞可合成并分泌多种生长因子刺激新生血管生长，还可分泌基质蛋白酶促进细胞外基质降解、加速平滑肌细胞凋亡，从而导致纤维帽破裂[7]。巨噬细胞还可通过吞噬作用或释放纤溶酶原激活物降解细胞外基质，削弱纤维帽。除巨噬细胞外，破裂斑块中还可见到T淋巴细胞和肥大细胞等炎症细胞的浸润。研究发现，在斑块侵蚀或破坏区，活化的肥大细胞数量较正常内膜区增多，肥大细胞激活后释放各种细胞因子促进泡沫细胞形成，直接或间接参与细胞外基质的降解。

(2)薄纤维帽及大脂质核心：一般认为纤维帽厚度小于100μm、脂核占斑块体积40%以上时，粥样斑块易于发生破裂。有研究表明斑块内脂质核心的大小与斑块易损性成正相关。斑块纤维帽在正常血管壁组织与斑块交界处的肩部最薄，此处平滑肌细胞通常较少或缺如，是最易发生破裂的位置，心脏收缩、舒张和冠脉内血流的剪切力均可导致纤维帽伸展、压缩、扭曲及压力变化从而发生破裂[9]。

(3)内皮细胞脱落伴表层血小板聚集：此类斑块的特征为表面侵蚀、继发血小板与纤维蛋白原聚集。大约25%～50%的血栓形成处无斑块破裂，但可见内皮侵蚀现象，血栓形成处的内膜含有大量的平滑肌细胞与糖蛋白基质，炎症反应较轻，即为侵蚀斑块。此种斑块往往是扩散性的，其内膜深处可见细胞外脂质池，但坏死并不多见。侵蚀斑块可能是冠状动脉局部反复痉挛的结果。易损斑块内皮脱落表层糜烂，其上有血小板聚集以及纤维蛋白沉积，是形成血栓的基础。

(4)裂隙斑块与受损斑块：斑块破裂是指延伸到脂质核心的裂隙,常伴有纤维帽的缺损而不仅仅是内皮的丧失,有血小板及纤维蛋白聚集倾向。裂隙斑块与完整斑块相比，其特征是富含胆固醇结晶的坏死核心和薄的纤维帽，纤维帽中平滑肌细胞较少而含有大量的炎症细胞。

(5)严重狭窄：造成管腔严重狭窄的斑块，在血流剪切力作用下易出现表面内皮损伤、触发血栓形成导致冠脉急性闭塞。因此，无论是否导致心肌缺血，造成严重狭窄的斑块均为易损斑块。此外，造成管腔严重狭窄斑块的存在尚可提示其他非狭窄性易损斑块的存在。有研究提示约70%的急性冠脉综合征患者的冠状动脉闭塞部位多为轻至中度狭窄，其狭窄程度＜60%[1,10]。

2.2 次要标准

(1)浅表钙化结节：斑块纤维帽内或附近的钙化结节可穿透纤维帽导致斑块破裂。尸检结果提示钙化斑块部位血管内膜中断，并可伴有成骨现象和附壁血栓形成。在成骨细胞、破骨细胞、针状的骨样组织和炎症细胞之间可见散在的纤维蛋白成分。浅表钙化结节出现于男性患者的几率高于女性患者。发生钙化的机制不十分清楚,可能与成骨样细胞有关。学者们认为这种病理组细织学表现在颈动脉粥样斑块中更常见，可能与斑块内出血有关，但其导致斑块破裂的机制尚不明确[9]。

(2)黄色斑块：斑块在血管镜下呈黄色或亮黄色,表明其所含脂质丰富,纤维帽较薄,质地粗糙、松脆，易破裂。然而，粥样斑块在其发展过程中的某些阶段也呈黄色，但不一定会破裂或继发血栓形成[11]。

(3)斑块内出血：红细胞外渗或含铁血黄素沉积提示斑块处于不稳定阶段。

(4)内皮功能异常：内皮细胞舒张功能异常可发生于疾病的急性或慢性期，炎症及代谢产物均可影响血管内皮舒张功能，从而启动易损斑块的

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炎症反应。

(5)延展重构(正性重构)：非狭窄性斑块主要表现为延展、正性或外凸性重构，随着斑块负荷的增加,血管发生代偿性扩张。此时，管腔虽没有狭窄，但也有斑块破裂的危险。因此，正性重构并非都是有益的。数项研究发现，正性重构是易损斑块的潜在预测指标。

参考文献

[1] N aghavi M, Libby P, Falk E, et al. From vulnerable

plaque to vulnerable patient: a call for new definitions and risk assessment strategies: Part I. Circulation, 2003, 108(14): 1664-1672.

[2] Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption.

Circulation, 1995, 92(3): 657-671.

[3] Davies MJ. A macro and micro view of coronary vascular

insult in ischemic heart disease. Circulation, 1990, 82 (suppl II): 38-46.

[4] Muller JE, Tofler GH, Stone PH. Circadian variation

and triggers of onset of acute cardiovascular disease.

Circulation, 1989, 79(4): 733-743.

[5] N aghavi M, Libby P, Falk E, et al. From vulnerable

plaque to vulnerable patient: a call for new definitions

and risk assessment strategies: Part II. Circulation, 2003, 108(15): 1772-1778.

[6] Cheng C, Noordeloos A, Jeney V, et al. Heme oxygenase

1 determines atherosclerotic lesion progression into a

vulnerable plaque. Circulation, 2009, 119(23): 3017-3027.

[7] Mauriello A, Sangiorgi G, Fratoni S, et al. Diffuse and

active inflammation occurs in both vulnerable and stable plaques of the entire coronary tree. J Am Coll Cardiol, 2005, 45(10): 1585-1593.

[8] Libby P. Act local, act global: inflammation and the

multiplicity of "vulnerable" coronary plaques. J Am Coll Cardiol, 2005, 45(10): 1600-1602.

[9] Virmani R, Burke A, Farb A, et al. Pathology of the

vulnerable plaque. J Am Coll Cardiol, 2006, 47(8): 13-

18.

[10] Lemaitre V, Soloway PD, D'Armiento J, et a1. Increased

medial degradation with pseudo-aneurysm formation in apolipoprotein E-knockout mice deficient in tissue inhibiter of metalloproteinases-1. Circulation, 2003, 107(2): 333-338.

[11] Ohtani T, Ueda Y, Mizote I, et al. Number of yellow

plaques detected in a coronary artery is associated with future risk of acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol, 2006, 47(11): 2194-2200.

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动脉粥样硬化易损斑块研究进展

动脉粥样硬化易损斑块研究进展 作者：彭道泉（中南大学湘雅二医院）尽管目前药物、导管介入、外科手术等冠心病治疗手段发展迅猛，但冠心病仍是全球发病率及死亡率高的主要原因。而急性冠脉综合征（ACS）作为冠心病患者中最主要的急性心血管事件，其发病率呈明显增长趋势。如何减少ACS的发生已成为近年来心血管领域研究的热点之一。从目前临床观察中发现，许多ACS患者冠状动脉造影仅提示轻到中度狭窄，甚至有不少冠心病患者在积极药物治疗的情况下冠脉管腔仍呈进行性狭窄。由此而引发了对其发病机制更深入的探讨研究，尤其是作为ACS病理基础的不稳定动脉粥样斑块，又称易损斑块。对心血管专科医师而言，深层次了解易损斑块，早期识别易损斑块并给予积极的干预措施对ACS的转归相当重要。本文主要从三方面来介绍易损斑块，主要包括病理特点、早期识别手段及其形成发展的可能机制。 一、易损斑块病理特点 所谓易损斑块，简单而言即为促发血栓形成的斑块，是ACS 治疗最重要的环节。2003年发表的一份国际共识性文件将其定义为：所有具有破裂倾向、易于发生血栓形成和（或）进展迅速的危险斑块[1]。其病理学主要分为三大类，包括斑块破裂、斑块糜烂及钙化结节。

1. 斑块破裂 根据相关文献回顾，包括22项尸检研究在内，均显示斑块 破裂是引起血栓形成最常见的原因（约占73％），尤其在男性患者及亚洲人群中。斑块破裂主要是指薄纤维帽纤维斑块（图1）破裂。其病理组织特点可形象概括为“薄皮大馅的烂饺子”。“薄皮”指其薄纤维帽（＜65 μm），“大馅”指其大面积坏死的脂质核心（占斑块面积30％以上），其中还含有大量巨噬细胞等炎症细胞及少量的平滑肌细胞。此种易于破裂的斑块还具有通过扩张性重构保证血管腔正常，来自滋养血管的新生血管形成导致斑块内出血以及浆膜层/血管周围炎性 和斑点状钙化的特点[2]。这些特点均增加了易损斑块的隐匿性及不稳定性。2. 斑块糜烂 斑块糜烂是另一种易于形成血栓的易损斑块，其在形成血栓时斑块并不发生破裂，血栓与脂质湖并无直接接触，多见于女性（图2）。与斑块破裂不同，斑块糜烂主要以内皮缺失，富含平滑肌细胞及糖蛋白基质为特点，其炎症及钙化均较少，存在血管负性重构，并与血栓及凝血状态相关[2]。此种斑块在影像学中甚至难以与稳定斑块相鉴别,但实际上其导致的 冠脉血栓事件并不比斑块破裂少。3. 钙化结节 至于钙化结节，作为较为罕见的易损斑块，2000年由Virmani 等首次介绍，其冠脉血栓不是由斑块破裂引起，而是由突入管腔分裂状钙化结节所导致（图3），多见于老年患者以及扭

OCT对易损斑块评价的最新证据_哈尔滨医科大学附属第二医院_于波贾海波_心血管网

OCT对易损斑块评价的最新证据_ 您的位置：365医学网 >> 心血管网 >> 学科动态 >> 正文 OCT对易损斑块评价的最新证据哈尔滨医科大学附属第二医院作者：于波贾海波 2012-7-16 9:57:10 点击：58 次发表评论文字大小：大中小文章号：W080757 - 近几年，随着影像学技术的迅速发展，人们对血管内病变的认识不断加深，从最初的冠脉造影，到血管内超声技术（intravascular ultrasound IVUS），以及虚拟组织学，最近光学相干断层成像术（optical coherence tomography OCT）的出现，可以说是继IVUS之后血管内成像技术的又一次飞跃，具有里程碑的意义，开创了冠脉内成像技术的新时代。OCT极高的分辨率，使得传统血管内成像技术很难发现的病变，成为可能，如巨细胞侵润，内膜侵蚀及溃疡，斑块内微血管以及支架内新生粥样斑块。最近越来越多的临床试验将OCT用于评价他汀对斑块稳定性的影响。 易损斑块的病理学特征： 1) 主要标准 • 活动性炎症（单核，巨噬或T细胞浸润） • 薄FCT伴大脂质核心 • 内皮剥脱伴表面血小板聚集 • Fissured plaque • 严重狭窄>90％ 2) 次要标准 • 浅表钙化结节 • 新生血管 • 斑块内出血 • 内皮功能障碍 • 正性重构 OCT上易损斑块的特征（图1）： 1) 薄纤维帽（FCT≤65µm）（图1） 2) 大脂质池（脂质象限≥2个）（图1） 3) 泡沫细胞浸润（巨噬细胞）（图2） 4) 内膜侵蚀/溃疡 5) 微通道（微血管）（图1） 6) 浅表钙化 图1 易损斑块 图2 OCT对巨噬细胞的评价 斑块内微血管与斑块易损性的关系

面向OCT影像的易损斑块自动识别方法

? 68 ?ELECTRONICS WORLD ?探索与观察 针对冠状动脉光学相干断层（OCT）影像，本文提出一种基于频谱特征的易损斑块自动识别方法。首先将OCT影像分割成单独的条状局部图像，然后对该图像进行快速傅里叶变换，以此获得关于OCT影像的频谱特征，根据类别标签已知的条状局部图像，将其作为训练样本用于支持向量机的训练，最后将训练后的支持向量机用于对类别未知条状局部图像进行分类，以此确定OCT影像中的易损斑块区域。与人工标定的结果对比，本文能够有效检测出OCT影像上的易损斑块。 1.引言 易损斑块识别对心血管相关疾病的诊断具有十分重要的意义，近年来，随着光学相干断层扫描技术（OCT）的快速发展，OCT影像上的医疗诊断技术已逐渐成为人工智能和医学交叉领域的热点内容。OCT具有成像清晰，对人体伤害小等优点，可辅助医生进行病情的诊断和治疗。但在OCT影像上实现斑块的识别一方面对医疗人员提出了较高的专业技能要求，另一方面长时间的识别工作会使人产生疲劳感，从而导致人为误判。因此，针对OCT心血管影像寻求一种可自动识别出易损斑块区域的方法，其对于心血管疾病诊断有着重要价值。 目前对于OCT影像上易损斑块自动识别方法的研究主要试图解决心血管易损斑块特征表达。Wang等提出用于冠脉内OCT管腔和钙化斑块自动分割的方法（Zhao Wang,Hiroyuki Kyono,Hiram G.Bezerra,David L.Wilson,Marco A.Costa,Andrew M.Rollins.Automatic segmentation of intravascular optical coherence tomogra-phy images for facilitating quantitative diagnosis of atherosclerosis:Proceeding of Optical Coherence Tomography and Coherence Domain Optical Methods in Biomedicine XV,2011,788-9(1):78890-1-7），利用动态规划方法实现对管腔的分割，钙化斑块使用边缘检测进行局部化，通过活动轮廓模型进行精细追踪。Jang等运用OCT技术研究了人体冠状动脉内的斑块特征（Ik-KyungJangMD,Brett E.Bouma,Dong-Heon Kang MD.Visualization of coronary atherosclerotic plaques in patients using optical coherence tomography:comparison with intravascular ultrasoung:Journal of the American College of Cardiology,2002,39(4):604-609；Ik-Kyung Jang,Guillermo J.Tearney,Briain MacNeill,Masamichi Takano.In vivo characterization of coronary atherosclerotic plaque by use of optical coherence tomography:Circulation,2005,111(12):1551-1555），通过OCT成像显示出纤维斑块、脂质斑块和钙化斑块，由于影像分辨率高，所以识别性能更好。王光磊等使用2层卷积层的卷积神经网络提取图像特征（王光磊,时亚松,刘明,韩业晨,刘秀玲.OCT影像下纤维斑块的自动识别算法:激光杂志,2016,37(30):57-6），在此基础上形成对图像区域的分类。本文提出一种基于OCT影像频谱特征的易损斑块自动识别方法，在OCT影像上提取局部频谱特征，训练支持向量机(SVM)，并使用该支持向量机完成易损斑块区域的检测。 2.易损斑块识别算法 图1 本文算法总体框架图 本文算法总体框图如图1所示，其由两部分组成：支持向量机的训练及易损斑块的分类识别。其中，训练阶段，已标定的OCT图像做傅里叶变换形成频谱特征，将其作为训练样本用于支持向量的训练。斑块检测阶段，将已训练的支持向量机对局部图像的频谱特征进行分类识别，以此确定斑块的类别。 面向OCT影像的易损斑块自动识别方法 常州工学院 冯子健 贲成阳 朱俊杰 李潘玥 常州市第七人民医院 钱一飞 常州工学院 钱 诚 DOI:10.19353/https://www.wendangku.net/doc/e0579353.html,ki.dzsj.2019.04.044

冠脉CT血管造影诊断高危斑块病变影像学特征的的分析

冠脉CT血管造影诊断高危斑块病变影像学特征分析 心血管疾病已经成为全球第一死因。大多数心血管病患者都是死于冠心病和卒中，死亡人数将从2008年的1730万激增到2030年的2330万。急性心肌梗死和心脏性猝死是导致患者死亡率急剧上升的罪魁祸首，大多数患者在冠脉事件（急性冠脉综合征【ACS】或突发心脏性猝死）急性发作之前都没有任何征状或者警示征兆。 目前看来，想有效地减轻心血管疾病所带来的负担以及降低死亡率和发病率，只有做好急性冠脉事件的预防工作。但是，如何使用心血管影像学来确定患者是否处于急性冠脉事件的边缘，也是一个急需解决的难题。 当下的诊断策略显然侧重于检测有无心肌缺血和血流动力学管腔狭窄，而不是针对冠状动脉粥样硬化斑块本身。这种策略适合已经出现症状的患者，却忽略了以急性冠脉事件为始发症状的CAD患者。 尸检报告显示，大多数急性冠脉事件的发生，是由于斑块破裂，导致突发管腔内血栓形成所诱发的。易于破裂的冠脉病变斑块在形态上与稳定型斑块截然不同（见图1），利用这点，可以在早期采用非有创的影像学检查来鉴别易损斑块。而且，相对于传统的检测管腔狭窄，检测冠脉斑块的组成和尺寸更有利于早期诊断急性冠脉事件。

图 1 稳定型斑块和易损斑块的形态学与功能特征 冠状动脉CT血管造影（CCTA）可以对冠状动脉粥样硬化斑块进行无创性评估，而不仅限于检测冠脉管腔。CCTA可以明确冠脉的分支走向和动脉粥样硬化斑块的整体情况，但一般的检测方法只能辨别管腔狭窄与否或者根据钙离子水平判断斑块类型。 有了新的应用设备，影像指导下的预防、药物治疗和冠脉介入治疗效果都能得到相应的改善。根据斑块特性进行分层，可制定相应的个性治疗方案。因此，我们需要掌握解析CCTA的能力，而不仅仅是判断

冠状动脉易损斑块的识别和防治进展_葛均波

述评 冠状动脉易损斑块的识别和防治进展 葛均波,马剑英 摘要 易损斑块的早期识别对于治疗及预后具有重要的价值,现有的影像学诊断方法包括靶向分子荧光成像、冠状动脉(冠脉)计算机断层摄影术(CT)造影、磁共振、血管内超声(包括虚拟组织学成像)、光学相干断层成像及血管内窥镜等,而血清学检查还没有一个很好的指标提示易损斑块。易损斑块的治疗主要是他汀类药物治疗,强化降脂治疗可以起到逆转斑块的作用,而其它稳定易损斑块的治疗方法还需要进一步研究证实。 关键词 冠状动脉;斑块 易损斑块的特征是纤维帽薄、脂质核较大及炎症反应增加(比如巨噬细胞、T细胞和中性粒细胞的浸润),这就会伴随着体内一系列生化指标的变化,虽然研究显示这些变化可以提示不稳定斑块的存在,但却无法准确描述其所在部位。而确切的解剖定位易损斑块对于治疗非常重要,因为易损斑块会突然破裂,随之血栓形成,血管闭塞,因此斑块的生物学特征比斑块狭窄的程度对于治疗更具有价值。虽然冠脉造影可以显示管腔的狭窄程度,并可以部分提示斑块的生物学特征,但对易损斑块的检出价值较小,还需要更多的影像学及血清学指标检出那些容易发生急性冠脉综合征的患者。因此,我们对易损斑块识别的新方法及防治进展进行重点探讨。 1 冠状动脉易损斑块的识别 靶向分子荧光成像:靶向分子荧光成像将来会成为最具有显示易损斑块价值的方法。它是通过体内注射带有荧光的物质,特异性结合在炎症斑块部位,然后可以通过组织学或者影像学方法进行检测,从而确定是否存在易损斑块及部位,而荧光和CT的结合还可以无创的显示分子信号的解剖部位。近来的研究显示可以应用特殊导管在冠脉内进行检测,这样就可以显示血管壁的生物学特征。这其中,蛋白酶的荧光显像最有希望,它通过无活性的形式注射到体内,荧光物质结合到多肽骨架上,经过酶分解后,这些结合在骨架上的荧光物质会发出一定波长的光,可以被一种特殊的导管检测到,从而发现那些有炎症活动的、引起心肌缺血的易损斑块,进而指导治疗。这种成像在动物实验中已经得到证实,但其临床应用仍然有很多问题需要解决,比如特异性的易损斑块炎症荧光物质和检测导管的研发等。 计算机断层摄影术:近年来多排CT、双源CT及心电图门控的CT的进展使其成为无创冠脉显像最重要的手段。研究显示,冠脉C T造影(C TA)对于冠脉病变的严重程度的判别非常准确,但其还不能成为常规冠脉造影的替代,因为其阴性预测价值为83%,阳性预测值为91%。注射造影剂后不同的斑块的CT值可以直接进行测定,由于脂质和纤维组织之间存在很大的重叠,所以目前的冠脉CTA还不能用来检测易损斑块,但最近的动物研究显示,可以体内注射一种特殊的含碘造影剂,特异性的结合在斑块的巨噬细胞上,提高斑块巨噬细胞的显示,从而有可能起到易损斑块诊断的作用。 磁共振成像:磁共振成像容易的区分不同的组织,这样特征使得磁共振成像可以动态检测斑块的进展、消退以及易损斑块,指导治疗。虽然磁共振成像是无创、没有射线并可以区分斑块的性质,但磁共振冠脉成像还面临着一些问题,比如其空间分辨率差,存在运动伪影等。目前唯一一个多中心研究中,显示其可以对近段严重病变进行检测,而且磁共振成像的特异性仍然很低。近年来进展主要集中在全心冠脉磁共振(MR)成像、分子成像等技术。通过应用更复杂的 黑血 成像技术,可以显示临界病变患者的正性重构情况。 许多磁共振成像的成像方法被用来检测动脉粥样硬化斑块部位的炎症情况,其应用靶向钆制剂或者超顺磁纳米颗粒,这些可以被巨噬细胞吞噬,然后巨噬细胞聚集的部位在磁共振成像时就会显示为增强。目前,针对粘附因子、基质金属蛋白酶(MMP)及巨噬细胞清道夫受体等等的成像制剂已经在动物实验中进行了验证,而针对巨噬细胞的制剂已经有在体内的研究,显示其具有在体检测活动的颈动脉斑块的作用,但其在冠脉的应用还需假以时日。另外,血管内磁共振成像可以清晰的显示血管内膜、中膜及外膜,对纤维帽和坏死核心可以准确的测定, *作者单位:200032 上海市,复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所 作者简介:葛均波 教授 博士 博士研究生导师 主要从事冠心病研究 Em ai:l ge j unb o@zs h osp i ta.l s https://www.wendangku.net/doc/e0579353.html, 通讯作者:葛均波 中图分类号:R541 文献标识码:C 文章编号:1000 3614(2010)04 0243 02 do:i10.3969/.j i ssn.1000 3614.2010.04.001

易损斑块的识别与处理

易损斑块的识别与处理 12010115 高先余 材料科学与工程学院 摘要：易损斑块（Vulnerable Plaque）是指那些不稳定和有血栓形成倾向的斑块，主要包括破裂斑块、侵蚀性斑块和部分钙化结节性病变。大量的研究表明，约70%－80%的动脉硬化血栓形成是由于轻、中度狭窄的动脉斑块的破裂、继发血栓形成所致。然而，斑块破裂并不是易损斑块的惟一内容，那些有血栓形成倾向、可能快速进展成为罪犯斑块的粥样病变都属于易损斑块的范畴。Naghavi等给出了易损斑块的组织学定义和标准。主要的标准包括活动性炎症、薄的纤维帽和大的脂质核心、内皮剥脱伴表面血小板聚集、斑块有裂隙或损伤以及严重的狭窄。次要的标准包括表面钙化斑、黄色有光泽的斑块、斑块内出血和正性重构。导致斑块不稳定和易损性的因素是全身性的，并可能广泛影响动脉系统，未来的治疗重点不但要针对易损斑块，而且要治疗“易损的血液”（指血液高凝状态，易导致血栓形成）、易损的病人；因此，基于易损斑块、易损血液的综合评估更具有临床实践意义。 关键词：易损斑块；冠心病；致病机制；检测与预防。 冠心病是目前中国成人心脏病住院和死亡的第一位杀手，近年尸检研究结果表明，15～39岁年轻人主动脉和冠状动脉粥样硬化病变斑块的发生率已高达31%。急性冠脉综合征（ACS）患者心梗前冠脉造影显示：68%的患者冠脉狭窄＜50%，18%的患者在50%～70%，只有14%的患者冠脉狭窄＞70%。大量基础与临床研究证实，易损斑块的进展和破裂导致的血小板聚集和血栓形成是急性冠心病事件（急性冠脉综合症、冠心病猝死）的病理学基础。动脉粥样硬化病变并不仅仅是脂类在动脉壁沉积导致管腔狭窄最终闭塞，而且是炎症介导和免疫反应的过程。导致临床急性事件发生的主要为易损斑块，其病理特征主要为：含有丰富的细胞外脂质和细胞碎片组成的大的粥样核（大于斑块总体积的40%，称为软斑块），其外部纤维帽较薄（通常小于65%），特别是病灶与邻近正常内膜交界处（肩区）区最为薄弱，有大量的巨噬细胞和T细胞浸润。值得注意的是，这些易损斑块在破裂前往往并没有导致冠状动脉管腔严重狭窄。这些研究的结果对目前临床采用的冠心病诊断标准提出了挑战，因为目前临床采用的冠心病诊断标准仅适合冠状动脉严重狭窄和相对晚期的病人，从而使大部分发病前缺少症状或不符合目前诊断标准的病人未得到早期诊断和早期治疗。而易损斑块一旦破裂，病人或者因猝死失去救治的机会，或者发生急性心肌梗死对心肌造成严重的损害，并因此付出高额的治疗费用。对于发生急性冠脉综合症的病人，因目前缺少易损斑块诊断的可靠方法，医生往往只关注“罪犯”血管的干预，对其他冠状动脉的尚未导致严重狭窄的斑块是否为易损斑块不能给予恰当的重视和有效干预，对于急性冠脉综合征患者，无论接受常规介入还是选择性介入治疗，仍然有大约13%的患者在随访的17个月内发生急性ST段抬高性心肌梗死或猝死。因此，介入治疗时代冠心病事件仍不能得到有效控制。如何在现有的基础上进一步改善冠心病的预后，减少冠心病事件的发生，关键在于如何建立易损斑块早期识别、早期诊断的方法。并在此基础上，建立科学的早期的综合治疗干预方案。 易损斑块的识别包括介入和非介入影像技术。介入影像技术中目前用于易损斑块检测证据较多的是血管内超声（IVUS）和光学相干断层显像（OCT）。 IVUS具有良好的血管穿透性，能够提供血管壁的详细结构图像，区分内膜、中膜和外膜，检测脂质池容积，敏感性达到80%～90%。近来出现的集成反向散射和子波分析技术，特别是虚拟组织学技术将超声波的频谱信号转换为能够显示斑块内部特征的彩色信号，使精确区分斑块内部特征成为

易损斑块的不稳定性

易损斑块的不稳定性 斑块是指扁平、隆起的浅表性损害,其直径大于1厘米,多为丘疹扩大或融合而成。斑块的种类有高危性斑块、脆性斑块、不稳定斑块等。具有破裂倾向的冠状动脉硬化斑块，即所谓的脆性斑块。脆性斑块也称易损斑块，它是一种能引起多数急性心血管事件的具有破损倾向的斑块，其特点是脂质池大,纤维帽薄,斑块表面或内部有大量炎性细胞聚集。它多有65～150微米的纤维帽和较大的脂质核心。易损斑块也包括所有易于发生血栓形成,以及可能快速进展为罪恶斑块的粥样病变的斑块。急性冠状动脉综合征常是易损斑块破裂所致，这种引起冠状动脉管腔轻度狭窄的斑块，在X 线血管造影上通常不能显示。不稳定斑块也称为易损斑块,其结构特点为富含脂质,脂质核心大,质地较软,胶原含量少,覆盖的纤维帽变薄,所含的内膜血管平滑肌细胞少或过度凋亡,合成纤维帽的基质蛋白减少等。易损斑块主要包括斑块破裂,侵蚀性斑块和部分钙化结节性斑块等。 在血管分叉、弯曲的地方易发生血液淤积，进而长出斑块。或者血管内壁受伤发炎，大量的白细胞过来修复形成疤痕，因而造成血管阻塞形成斑块。斑块使血管变得狭窄，进而导致下一个环节供血不足。同时会血管壁增厚且弹性变弱，因此产生动脉粥样硬化。而如果斑块表皮破裂，内部的组织液或组织细胞流出去，与血液接触，则会形成血栓。斑块破裂还会造成中风、心肌梗死等。如今心血管疾病、脑血管疾病的现状十分严峻，致残率和死亡率都非常高。 易损斑块的形成与很多因素相关。比如说斑块的形成一般发生在年龄超过45岁的人身上。同时，斑块还与其它疾病有关，据研究表面，患有高血压、高血脂以及糖尿病等疾病的病人的血管中更容易形成斑块。斑块的形成也受我们日常生活习惯的影响，抽烟、久坐等坏习惯会使人的血管更容易形成斑块。 易损斑块的主要成分有：第一，纤维成分，如结缔组织细胞外基质，包括胶原蛋白、蛋白多糖、纤维连接蛋白弹性纤维。第二，脂类，如胆固醇结晶、胆固醇酯和磷脂。第三，炎性细胞，如单核巨噬细胞、T淋巴细胞和平滑肌细胞等。 易损斑块会导致动脉粥样硬化，动脉粥样硬化是一种发生在主动脉、颈动脉、冠状动脉以及外周动脉等血管壁的全身性疾病，是引起心脏病和中风的主要原因。与冠状动脉的脆性斑块富含脂质成分和具有薄层纤维帽不同，颈动脉高危性斑块的特征为可引起血管严重狭窄。至于颈动脉斑块采用“高危”一词而非经典词汇“脆性”，是因为“脆性”意味着存在富脂核心。颈动脉高危斑块不一定富含脂质，但相当不均质，并且富含纤维组织。颈动脉高危斑块破裂时，常形成壁内血肿或动脉夹层，可能与心脏收缩期血流对狭窄抵抗区的冲击有关。由于颈动脉位置表浅且相对静止，所以颈动脉较冠状动脉更容易进行成像[。周围血管(如下肢血管) 粥样硬化性疾病的病理学改变与颈动脉血管硬化病变相似。然而与周围血管病变成像相比，颈动脉斑块成像可以提供更多的诊疗信息。尸体解剖与经食管超声心动图(TEE)进行的研究表明，胸主动脉粥样硬化是冠心病发生的一个重要征兆。事实上，主动脉壁厚度、血管腔不规则程度以及硬化斑块成分等因素，对未来血管性疾病的发生都有重要提示。因此，法国主动脉硬化斑块研究会(FAPS)的研究人员通过应用TEE研究发现，血管壁厚度超过4毫米的非钙化性主动脉硬化斑块患者，发生所有血管性疾病(中风、心肌梗死、周围血管栓塞以及心血管疾病性死亡) 的危险性显著增加。上述非钙化斑块通常为富脂性斑块(美国心脏病协会分类中的Ⅳ型和Ⅴa型)，在不同的成像方法上可相对较容易评价和描述其特征。冠状动脉内富脂性斑块即为“脆性”斑块，容易发生破裂和血栓形成。

不稳定斑块的识别和干预

不稳定斑块的识别和干预 第三军医大学附属新桥医院全军心血管病研究所黄岚李佳蓓近年来研究发现，动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）斑块破裂或糜烂并发血栓形成是导致急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的主要原因，前者主要由AS斑块不稳定所致。因此，早期识别不稳定斑块并积极予以临床干预，对预防不良心血管事件具有重要意义。 一．不稳定斑块的定义 不稳定斑块（unstable plaque），又称“易损斑块”（vulnerable plaque）、“高危斑块”、“危险斑块”等，其定义为具有破裂倾向、易于形成血栓和/或可能迅速进展为罪犯病变的斑块。典型的不稳定斑块由大脂质池、薄纤维帽、大量巨噬细胞和T淋巴细胞以及少许平滑肌细胞或胶原等成分组成（图1）。常见病理学类型如下：（1）有破裂倾向的易损斑块：表现为脂质核心增大及纤维帽变薄，内有巨噬细胞侵润；（2）已破裂或正在修复中的易损斑块：表现为纤维帽破裂，血栓形成和早期机化，以及管腔部分阻塞；（3）有糜烂倾向的易损斑块：表现为内皮功能严重不良，斑块内平滑肌细胞及其中的蛋白聚糖增多，以及斑块表面发生血小板聚集；（4）糜烂的易损斑块：除具有（3）型特征外，另表现为非完全阻塞性斑块表面有纤维蛋白性血栓；（5）斑块内出血的易损斑块：表现为继发于血管再生或血管滋养管破裂的斑块内出血；（6）伴有钙化结节的易损斑块：表现为斑块内的钙化结节突入管腔；（7）严重狭窄的易损斑块：表现为慢性狭窄伴斑块严重钙化、陈旧性血栓形成和偏心性狭窄。

图1. 不稳定斑块（A）低倍镜观察见一偏心性冠脉AS斑块：薄纤维帽附在较大的脂质核心上（×20）；（B）免疫组化染色显示，纤维帽内含有大量CD-68阳性的巨噬细胞（箭头所指部位）（×400）；（C）富含细胞的纤维帽内可见胆固醇裂隙；（D）染色α-肌动蛋白阳性的VSMCs，纤维帽内呈阴性（×400）。 二．不稳定斑块的病理生理机制 不稳定斑块的形成与发生，是体内外因素共同作用的结果。内在因素如炎症反应、细胞外基质减少、氧化脂质增加、细胞凋亡、新生血管增多、血管重构等；外部因素主要指斑块所受外力如周向应力、血液剪切力等，对斑块破裂有一定的影响，情绪激动、剧烈活动、寒冷等刺激因素也易促使斑块破裂。 1．炎症反应与不稳定斑块 炎症反应贯穿于AS斑块的整个发展、发展过程。斑块中的巨噬细胞来自迁 入内膜的单核细胞，通过不断吞噬脂质形成泡沫细胞，最终胀裂释放出脂质促进

易损斑块诊断学的研究进展

易损斑块诊断学的研究进展 综述 冠状动脉粥样硬化斑块破裂致血栓形成，部分或全部阻塞血管，常可导致不稳定性心绞痛、心肌梗死、致死性心律失常甚至死亡等一系列严重后果。目前，全世界每年约有1 900 万人死于急性冠脉综合征(ACS)，而70%的心血管事件是由易损斑块破裂所致，因此，早期识别易损斑块，对降低心血管病的发生率、病死率有重要意义。作者将对易损斑块的诊断进展做一综述。 了解易损斑块的特性并及时识别是近年来研究的热点。易损斑块是冠状动脉硬化发生变化的重要阶段，易损斑块的破裂和继发血栓形成是急性冠脉综合征(acute cornary syndrome，ACS)的基础。易损斑块内在脆弱特性和外在多种触发因素使其脆弱而易于破裂。易损斑块的病理解剖特点的识别方法主要是血清炎症循环标志物的测定;易损斑块的物理形态识别方法主要有血管内窥镜、血管内超声、多层CT、冠脉内造影和磁共振成像等，虽然还有一些局限性，但其成像所得结果对斑块的早期识别意义较大，从而能早期对ACS的诊断和治疗起指导作用。本文主要对易损斑块的诊断进展做一综述，以其早期识别易损斑块，降低心血管病的发生率、病死率。 1易损斑块的概念与特征 早在1994年Muller等人便提出了“易损斑块”一词，最初用来描述那些易于破损或血栓形成导致ACS的斑块，即将要破裂并极有可能触发一系列不良心脏事件的斑块。由此产生了一些相关词汇，如“不稳定斑块”、“高危斑块”、“致栓斑块”。目前被国际医学界广为接受的是“易损斑块”，从增加血栓形成和病变进展危险的角度来说，这几种概念是一致的。目前已明确高度怀疑为易损斑块的组织学亚型有3种:(1)薄帽纤维粥样硬化(即有较大的脂质 核心、薄纤维帽和富含巨噬细胞的斑块);(2)含糖蛋白基质或炎症导致内皮受侵蚀和血栓形成;(3)钙化结节斑块［1］。同时，易损斑块也有其他少见特点，如斑块呈黄色、斑块内出血、斑块所在血管正性扩张等［2］。 2易损斑块的影像学诊断 2.1有创检查 2.1.1冠状动脉造影目前仍为诊断冠心病最常用的影像学方法，易损斑块多为偏心狭窄，表面不规则，有充盈缺损、龛影和血栓［3］，但冠状动脉造影不能评价斑块负荷、形态和组成成分，因此对易损斑块的辨别力较弱。 2.1.2冠脉内超声检查(intravascular ultrasoundIVUS)血管内超声技术弥补了传统的动脉造影只能反应血管内径的不足，可准确显示斑块的大小和质地，根据回声信号强弱的不同可分为脂质型、纤维型和钙化型。以组织学研究为核心对照，IVUS发现钙化斑块的敏感性为86%～97%，微钙化病变为60%［4］。IVUS下脂质成分为无回声区，其诊断敏感性为78%～95%，特异性为30%，区分纤维帽和脂肪组织的敏感性为39%～52%［5-6］。 2.1.3血管内超声弹性成像法其基本原理是利用组织对于机械刺激的反应，取决于其机械特性，揭示血管组织和斑块的弹性蛋白，可用于斑块力学特性的评价［7］。在不同血管腔内压下，硬斑块受牵拉的程度要小于软斑块，而局部斑块受牵拉程度可以通过超声回波获得。2.1.4血管内窥镜血管内窥镜技术以纤细的弹性玻璃纤维传送投射的光线，可观察到动脉内富含脂质的黄色斑块、斑块糜烂和溃疡、内膜撕裂、白色的血小板血栓和红色的纤维蛋白血栓，是目前最准确的观察血栓的手段。与冠状动脉造影相比，血管镜主要通过斑块颜色和高密度血栓进行评价，黄色斑块组发生ACS的概率明显大于白色斑块组，与血管内超声相比，血管镜下黄色血栓提示斑块易损性增加［8］。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者往往3支冠脉病变广泛且多黄色斑块。这些结果提示黄色斑块与ACS密切相关

易损斑块的含义和诊断标准

·408· 易损斑块的含义和诊断标准 赵世华 1　易损斑块的命名及其含义 心血管介入专家和心血管病理学家将导致冠状动脉闭塞及死亡(急性冠脉综合征[acute coronary syndrome ，ACS]及心源性猝死[sudden cardiac death ，SCD])的斑块形象地称为罪犯斑块(culprit plaque)，无论其具有怎样的病理组织学特征[1]。罪犯斑块中，约70%为破裂斑块（约20%为狭窄性斑块，约50%为非狭窄性斑块），约30%为非破裂斑块。非破裂斑块主要表现为斑块侵蚀和钙化性结节[2,3] 。上述罪犯斑块的特征研究均来源于尸检资料。在临床实践中，在急性心血管事件发生之前识别可能的罪犯斑块并进行危险度评估，对于预防或避免急性冠脉事件及心源性猝死的发生具有重要的临床价值。上世纪70年代开始，科学家们一直在探索慢性冠状动脉粥样硬化斑块导致急性冠脉事件发生的过程及机制，提出了一系列相关的概念。上世纪80 年代，Falk 和Danvis 等提出了“斑块破裂”(plaque disruption/plaque rupture)的概念[2,3]。1989年，Muller 等提出了“易损斑块(vulnerable plaque)”的概念，描述具有破裂倾向的、非阻塞性的粥样硬化斑块，认为此类斑块是导致大多数急性冠脉事件的根本原因，并指出此类斑块通常具有大的脂质核心、薄纤维帽及巨噬细胞浸润[4]。此后，“易损斑块”这一概念逐渐被学者们认可并接受。随后的临床研究发现，导致急性冠脉事件的斑块表现为多种病理组织学类型而并非上述一种类型。因此Naghavi 等[1,5] 在2003年进一步完善了易损斑块的定义，将其定义为具有血栓形成倾向或极有可能快速进展成为“罪犯斑块”的动脉粥样硬化斑块，涵盖了各类具有形成血栓和/或快速进展风险斑块的形态学特征，并建议正式将“易损斑块”用于描述将来存在发生损伤导致并发症风险的斑块。目前常用的与