医院科室质量与安全管理小组管理实施办法附小组活动模板2

科室质量与安全管理小组管理办法

为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管理水平和管理力度，制定本办法。

一、适用范围

本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。

二、科室质量与安全管理小组成员组成

科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确

定。

科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：

（一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全（不良）事件管理组等；（二）护理单元：整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等；（三）医技科室：“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者的管理组等。

其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选派，成员人数视科室具体情况自行确定。三、科室质量与安全管理小组工作职责

（一）在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

（二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理

特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。（三）每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。

（四）根据《科右中旗人民医院综合目标管理考核方案》下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

（五）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

（六）贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操

作能力。

（七）每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。

（八）科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门与质控科。

四、科室质量与安全管理小组活动内容及要求

（一）活动的时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全日常管理外，每月至少组织一次质量与安全管理活动。（二）活动的形式：采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。

1. 临床科室：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、单病种管理、合理用药（检查）管理、“三基三严”培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超30 天患者管理等内容。

2.护理单元：护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病

人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理，“三基三严”培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等内容。

3.医技科室：患者安全目标的管理，急危重症患者的管理，临床药师用药指导管理，危急值管理，大型检查阳性率、检验标本的采集管理，患者安全、隐私、防护管理，输血与药物不良反应管理，“三基三严”培训考核管理，不良事件管理等内容。

4.其他内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定。

（三）活动记录及上报要求

科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。科室质量与安全管理小组活动情况于每月6 日前上报相关职能部门与质控科备案。

科室质量与安全管理小组活动要求一、活动时间：每月25日至下月6日之间。

二、活动频次：每月由科室主任组织开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会，分管领导和有关职能科室参加。

三、活动内容

1、每月必须开展的内容：运行病历质量检查。

每月开展一次，每个医疗组至少抽取2-3份运行病历或抽取科室内每位医师一份运行病历，检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并详细登记所查病历的相关信息，如住院号、患者姓名、三级医师、病情诊断、床位号等内容；对每一份运行病历的质量，应有总结性评价或点评。

2、重点开展的内容：抗生素的合理应用分析、急危重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超30天患者的管理等内容。

3、定期开展的内容：

（1）各类统计指标的分析参照《青医附院海阳分院综合质量目标管理考核方案》），每半年或每季度开展一次。如住院重点疾病的总例数、死亡例数；两周与一个月内再住院例数；非预期手术例数；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用

药监测指标；医院感染控制质量监测指标等内容。重点统计指标的分析要明确到个人。

（2 ）各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。

（注：定期开展活动内容及活动频次，参照医院等级评审标准第四章相关要求进行。）

四、活动记录模板：提供两种格式的记录模板，仅供临床科室参考使用。各科室在开展活动的过程中，可根据科室实际活动内容，自由选取模板格式。（见附件）

五、其他事项：科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月切实组织科室成员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，逐步将科室质量与安全小组活动，建设成为加强科室规范化管理的长效机制，并实现与综合质量目标管理相挂钩。

六、附件

1、科室质量与安全管理小组活动的主要内容

2、科室质量与安全管理小组活动记录模板

3、科室质量与安全管理小组活动记录本记录的主要内容（目录）

2012 年4 月19 日

附件1：科室质量与安全管理小组活动的主要内容

1、运行病历专项质量检查情况

2、季度或半年抗生素应用的相关分析和统计数据

3、科室不良事件的统计与分析

4、住院危重患者抢救成功率的统计与分析

5、核心医疗制度专项检查情况

6、季度或半年科室平均住院日及住院费用统计及分析

7、季度或半年非计划二次手术统计及分析

8、术前平均住院日统计和分析

9、三级医师授权执行情况的调整与分析

10、患者十大安全目标的检查情况（内容由科室自定）

11、院感相关指标的监测和分析

12、年度工作总结和下一年度工作计划

13、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析及

整改。

注：各科室质量与安全管理小组活动由以上内容中任选5项，结合本科室工作实际，作为每月开展的活动内容。

附件2 质量与安全管理小组活动记录（ICU模板）

时间：

地点：ICU医师办公室

参加人员：xxx xxx xxx xxx xxx xxx

检查内容：重点检查xx年x月份运行病历质量。

检查依据及方式：

根据《山东省病历书写规范》（2010年版）进行检查。

病历抽取方式：抽查x月份各医疗组运行病历各1-X份（或每分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等），

抽取病历：记录内容包括：

第1份病历患者姓名：住院号：性别：年龄：诊断：分管三级医师：xxx主任医师xxx主治医师xxx住院医师

第2份病历患者姓名：住院号：性别：年龄：诊断：分管三级医师：xxx主任医师xxx主治医师xxx住院医师

第3份病历………………………

第4份病历…………………

检查结果：

一.优点：

1. 首次病程记录、入院记录均在规定时间内完成。

2.主要诊断正确率达100%。

3.诊疗计划全面、针对性强，有副高以上审查签字。

4. 主任医师、主治医师首次查房记录均在规定时间内进行。

5. 能体现三级医师查房制度。

6.会诊、重要检查、化验及医嘱改动，病程记录中有记录

7.疑难、危重病例讨论及时，质量较高，对病人救治发挥了重要作用。

8. 抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救结束6小时内完成。

9. 手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或患者家属签署意见及知情同意书。

10. 手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录，并在规定时间内完成，手术者在术后24小时内由完成手术记录。11.病情评估、手术安全核查表齐全

二．存在问题：

1.病程记录签字不及时（×××医师、×××医师）

2.入院记录中现病史缺一般状况描述（饮食、睡眠、二便等）（×××医师）

3. 多处化验检查未写明原因（×××医师）

4.血气分析无复核者签名（×××医师）

5.有多名家属可以授权的病人，知情同意书签字较乱。

6.病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致。（×××医师）

7.病例讨论时护理发言少。

三．原因分析：

1.电子病历重复打印后未及时告知其他医师。

2.上级医师未及时审查病历以发现问题。

3.病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录，医师未与护理人员沟通好入院时间。

4.ICU化验频繁（包括血气分析），书写病程、粘贴化验单时易出错误。

5.患者家属更换频繁，导致同意书签字乱。

四．改进措施：

1.重打印病历时及时通知有关医师签字。

2.上级医师应及时检查所分管的医疗组病历，以便及时发现问题。

3. 加强医护沟通。

4. 病例讨论时要求护理人员积极发表意见。

5.更换家属时知情同意书签字要注明首位签字者不在场。

效果评价：

1、针对上月本科室检查发现问题整改情况的记录如：上个月检查手卫生是发现的问题，本月进行了复查，抽查4名医务人员，现场进行水洗手演练，结果洗手步骤、洗手时间等均达到

了要求，……………。

2、针对上级对本科室检查发现问题整改情况的记录如：2011年×月×日医院督导检查问题整改效果评价：………………附件3：科室质量与安全管理小组活动记录本记录的主要内容（目录）

第一部分：XX科质量与安全管理小组成员组成

1、医疗人员组成

2、护理人员组成

3、科室成员分组：至少应包含病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、三基三严培训考核管理组、医疗安全（不良事件）管理组。

第二部分：XX科医疗质量与安全管理小组职责

第三部分：XX科质量与安全管理小组工作计划

第四部分：XX科质量与安全管理小组活动记录

xx 科质量与安全管理小组成员组成

组长：

成员：

质控员：

科室成员分组：

病案质量管理组：xxx

医院感染管理组：xxx

质控检查评分标准

1、实行科主任负责制

(1)、到科室访问科主任第一季度开展质控活动主要内容及存在问题一人回答不完善扣0.5分

(2)、科室资料齐全（质量与安全管理办法、2012年培训计划及实施）

2、质量与安全小组组成、质控员姓名、质量与安全管理办法、计划并实施、制度并落实、记录。缺一项扣一分，不符合要求每项扣0.5分

3、核心制度落实十大记录本（质量与安全管理小组记录本、业务学习记录本、科务会记录本、死亡病历讨论、疑难病例讨论、危重病例讨论、交接班本、医疗差错（不良事件）登记、药物不良反应登记本、质量与安全会议记录本）

4、查看十大本记录本是否及时、记录内容是否符合要求缺一

项制度落实登记本扣1分，无记录每项扣1分，记录不规范每项扣1分。

护理质控小组职责及名单

急诊科护理质控小组职责 1、消毒隔离质量小组 1) 护理质量管理小组制定消毒隔离质量检查标准。 2) 病房的检查项目包括：无菌技术操作、治疗室、病房单位，根据科室的特点制定相应的检查内容。 3) 质控小组根据标准每周对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。 4) 对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。 2、急救药品器械检查小组、 1) 由护理质量管理小组制定急救药品器械质量检查标准。 2) 检查项目包括：氧气装置、吸痰器、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序的熟练程度。 3) 急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。 4) 急救物品检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量

管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。 3、基础护理质量检查小组、 1) 护理质量管理小组制定基础护理质量检查标准。 2) 检查项目包括：新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理情况。 3) 基础护理质量检查小组每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。 4) 基础护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。 4、技术考核小组、 1) 技术考核的标准为《护理基本技能操作流程及评分细则》。 2) 技术考核小组每月对工作人员进行护理技术的抽查考试，技术考核小组应对考核中存在的问题、薄弱环节进行指正，并进行分析、总结，记录内容及时上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。 5、危重患者护理质量检查小组、

科室质量与安全管理小组工作制度

科室质量与安全管理小 组工作制度 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】

科室质量与安全管理小组工作制度 一、目的 为了保障全院各科室质量与安全管理小组的工作顺利进行，提升科室质量管理水平，特制定本制度。 二、范围 全院科室质量与安全管理小组 三、权责 （一）质量管理办公室 开展对科室质量与安全管理小组的质量管理培训，对科室质量管理工作提供技术支持，每季度对科室质量管理小组的活动记录进行检查与反馈。 （二）职能科室 每季度对所分管工作的质量进行一次检查、分析和反馈。 （三）科室质量与安全管理小组 每月组织一次小组会议，讨论科室质量相关问题并形成记录，追踪落实科室质量改进措施。 （四）科主任 为科室质量管理第一责任人，担任科室质量与安全管理小组组长，全面负责科室质量与安全管理工作。 （五）科室质控员 整理科室质量与安全管理小组的相关活动记录，协助科主任开展科室质量管理工作。

四、定义 科室质量管理符合度是科室综合目标管理考核指标之一，是科室质量与安全管理工作的执行框架。 五、作业内容 （一）科室质量管理符合度包含以下7个方面，是科室质量管理工作的主要内容。 1.质量与安全管理小组成员及职责； 2.年度质量管理与患者安全计划； 3.科室制度、临床技术操作规范、临床诊疗指南等文件目录； 4.质量与安全培训记录； 5.质量检查记录； 6.质量监控指标分析； 7.质量改进与患者安全项目。 （二）由质量管理办公室负责组织科室质量与安全管理评估工作。 （三）科室质量与安全管理小组成员名单由医院统一发文。 （四）科室质量与安全管理小组成员必须接受医院质量管理培训，具备相关质量管理技能。 （五）科室质量与安全管理小组工作内容 1.每年年初制定科室质量改进与患者安全计划，该计划须结合《医院质量改进与患者安全计划》与科室实际工作内容制定。 2.根据需要，不断完善科室规章制度，提交职能科室，经副院长审批后执行。

科室质量与安全管理工作记录本

科室质量与安全管理工 作记录本 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-

科室质量与安全管理工作记录本 （医疗分册） 科室 年份 使用说明 1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。 2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。 3、记录本按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结，已填写的记录本由科室妥善保管备查，保存期限3年。 4、记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动，能够应用医疗质量与安全管理指标，定期分析，并对上月自查整改活动体现的效果进行记录。 5、记录本每半年进行一次总结和反馈，体现持续改进。 6、科室根据附表1记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容，此表一式两份，一份科室存档，一份交科室主管部门。 7、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。 目录 1、科室质量与安全管理小组成员名单及职责……………… 2、科室质量与安全管理小组年度工作计划………………… 3、科室质量与安全管理小组活动记录（1月）…………… 4、科室质量与安全管理小组活动记录（2月）…………… 5、科室质量与安全管理小组活动记录（3月）…………… 6、科室质量与安全管理小组活动记录（4月）……………

7、科室质量与安全管理小组活动记录（5月）…………… 8、科室质量与安全管理小组活动记录（6月）…………… 9、科室质量与安全管理小组半年总结……………………… 10、科室质量与安全管理小组活动记录（7月）…………… 11、科室质量与安全管理小组活动记录（8月）…………… 12、科室质量与安全管理小组活动记录（9月）…………… 13、科室质量与安全管理小组活动记录（10月）…………… 14、科室质量与安全管理小组活动记录（11月）…………… 15、科室质量与安全管理小组活动记录（12月）…………… 16、科室质量与安全管理小组年度总结……………………… 17、科室质量与安全管理检查反馈记录表…………………… 科质量与安全管理小组 组成 组长 副组长 成员 职责： 1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项质量与安全管理规章制度。 2、在医院质量与安全管理委员会领导和主管部门指导下，定期对本科室的衣领质量与安全管理工作进行实时监控，保障衣领质量和安全。 3、落实医院有关医疗质量与安全管理制度和措施并持续改进。 4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理。 5、建立风险预警机制，协调处理医患关系。

护理质量管理小组记录本

急诊科护理质量管理 记录本

目录 急诊科应护理质量管理成员组成 (1) 急诊科护理质量管理小组职责........................2-4急诊科护理质量管理小组制度 (5) 护理质量管理工作计划....................................6-8护理质量管理流程图 (9) 护理质量管理培训记录表....................................10-12护理质量小组工作总结 (13)

急诊科医疗质量管理小组成员组成 组长：陈忠艳 成员：马雪玲、包荣春

护理质量管理小组职责 一、护理质量管理委员会，在主管副院长指导下，由护士长具体牵头并独立行使护理质量管理职责，全院护理人员参与和开展的日常工作，兼容质量管理与日常工作为一体的常设机构。 １．护士长是为病员治病创造良好氛围的领导，是具体管理者，同时也是具体指挥者和第一线的工作者。 ２．全体护士都是护理质量管理委员会的成员也是具体工作者。 二、医院护理质量管理委员会是医院管理的重要组成部份，也是医疗卫生工作的重要一环，护士的高尚医德是做好护理工作的重要保证，她协调着护理人员与病员、社会和医务工作人员之间的关系，护理人员应当遵守护理规范和要求。 ３．护理人员是白衣天使的楷模，应当具有一颗善良而纯洁的心，想为病员所想，视病员如亲人。乐於接触病员，与病员交谈，进行思想工作，了解病员的心理动态和思想情绪，弄清病员焦虑、恐惧、悲观心理负担或特殊原因，让病员减轻心理负担主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。 ４．护理人员应讲文明，严格要求自己，不任性，不凭兴趣办事，不随心所欲；在遇到困难或挫折时，性情不急躁，能沉着

医疗质量管理小组及其岗位职责

成都市XXXX康复医院 关于成立医疗质量管理小组的通知 各科室： 为切实加强我院医疗质量管理和持续改进，提高全院医疗质量水平，使院医疗质量进入科学化、规范化、制度化管理的快车道，经院委会研究决定成立医疗质量管理领导小组，组成人员名单如下： 医疗质量管理小组及其岗位职责 组长：XXX 副组长：XXX XXX 成员：XXX XXX XXX 一、医疗质量管理小组组织； 1．医疗质量管理小组在院长直接领导下，医务科直接牵头并开展工作。 2．成员:由主要临床科室负责人组成。 二、医疗质量管理小组工作其主要任务（职责）：负责医院临床科室、医技科室等的质量控制管理。 3．开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，责任到人。 4．负责拟定和修改医院质量控制管理方案，定期召开全院医疗质量控制工作会议，制定和修改各种质量考核标准。 5．在科室检查中，按规定表格，现场对发现和存在的问题进行笔录，并提出改正和切实可行的意见，以便下次复查和改进工作。

6．对执行差及违反医疗质量管理制度的科室或人员提出处理建议，对执行医疗质量管理好的科室或人进行表彰和奖励的建议。 7．认真做好调查研究，做好医疗质量分析，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。 三、工作形式： 8．科室主任主动领导本科职工，在开展日常业务工作的同时，配合医疗质量管理工作的进行，不能消极地等待，不能让事情成堆。 9．每月一次或根据需要，由院长XXX带领质量管理小组成员，组织到具体科室及部门进行现场指导，负责检查落实医院质量管理制度的实施情况。 四、具体分工： XXX 负责院内各种培训计划的制定与实施以及院内各种医疗质量检查标准的制定与落实。 XXX 负责院内护理质量、医院感染培训、检查标准的制定与实施。 XXX 负责住院病区医疗质量、医疗文书质量控制。 XXX、XXX分别负责康复科、妇科的医疗质量管理。医疗质量管理小组办公室设院办公室，XXX负责日常工作。 成都市XXXXX康复医院 二〇一六年八月二十四日

医院科室质量与安全管理小组职责

医院科室质量与安全管理小组职责 一、临床科室 科主任是科室质量与安全管理小组第一责任人，全面负责科室质量与安全管理工作，科室质量与安全管理小组成员协助科主任对科室医疗质量与安全的管理工作。 （一）根据核心制度和医院要求制定和完善本科室的医疗质量与安全措施、管理制度。 （二）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规。 （三）认真学习全院医疗质量与安全的规定并组织实施，监督核心制度落实，做好医疗活动环节的规范化操作及各种诊疗方案的实施。 （四）做好本科室医疗质量与安全的日常自查自纠工作，包括核心制度落实情况、各种医疗文书（如病历、处方、申请单、知情同意书）等的书写情况，并做好质量检查记录。 （五）负责本科室医务人员的三基三严训练及医疗法律法规、规章制度、医疗质量安全知识的培训学习，强化医疗质量与安全意识。（六）每月至少召开一次科室质量与安全管理小组活动会议，讨论总结本科室的医疗运行情况，对病历质量、医疗质量、抗菌药物应用、临床路径及单病种质量、医疗差错、投诉纠纷等进行分析和讨论，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 二、医技科室 科主任是科室质量与安全管理小组第一责任人，全面负责科室

质量与安全管理工作，科室质量与安全管理小组成员协助科主任对科室医疗质量与安全的管理工作。 （一）根据核心制度和医院要求制定和完善本科室的医疗质量与安全措施、管理制度。 （二）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室诊疗操作常规。 （三）认真学习全院医疗质量与安全的规定并组织实施，督促医疗活动环节的规范化操作及各种诊疗方案的实施。 （四）做好本科室医疗质量与安全的日常自查自纠工作，包括核心制度落实情况、各种操作的规范性，各种仪器的标准校正、维护是否及时、性能是否正常等；督促和落实医疗文书的规范书写，做好质量检查记录。 （五）负责本科室医务人员的三基三严训练及医疗法律法规、规章制度、医疗质量安全知识的培训学习，强化医疗质量与安全意识。（六）每月至少召开一次科室质量与安全管理小组活动会议，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗质量、医疗差错、投诉纠纷等进行分析和讨论，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录

临床科室医疗质量安全管理与持续改进工作 记录科室： 年度：丹棱县人民 医院 质量安全服务管理绩效 2 / 70 科室质量与安全管理小组管理办法为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临

床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的 质量管理水平和管理力度，制定本办法。一、适用范围本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。二、科室质量与安全管理小组成员组成科室设立质量与安全管理小组。科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：（一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、“三基三严”培训考核管理组、医 疗安全（不良）事件管理组等；（二）护理单元：整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等；（三）医技科室：“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重 症患者的管理组等。其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。三、科室质量与安

护理质控小组设置及职责【最新版】

护理质控小组设置及职责 1.消毒隔离质量小组 1) 护理质量管理小组制定消毒隔离质量检查标准。 2) 病房的检查项目包括:无菌技术操作、治疗室、病房单位，根据科室的特点制定相应的检查内容。 3) 质控小组根据标准每周对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。 4) 对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。 2.急救药品器械检查小组 1) 由护理质量管理小组制定急救药品器械质量检查标准。 2) 检查项目包括:氧气装置、吸痰器、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序的熟练程度。

3) 急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。 4) 急救物品检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。 3.基础护理质量检查小组 1) 护理质量管理小组制定基础护理质量检查标准。 2) 检查项目包括:新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理情况。 3) 基础护理质量检查小组每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。 4) 基础护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，

科室质量与安全管理小组工作职责

科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面 负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗护理质量进行实时监控。 2、根据医院质量与安全管要求，结合本科室的质量管理特点，制 定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和 梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。 4、根据医院?鄂尔多斯市人民医院综合质量目标管理考核方案?下 达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院 质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 6、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制 度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员

的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 7、每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动 反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。

病历质量管理小组职责 1、制定年度病历质量控制计划、实施方案及病历质量控制指标。 2、填写病历质量管理与持续改进记录本。 3、根据医院的病历质量控制重点内容制订各科室每月病历质量控 制重点内容。 4、每月底对科室病历质量控制情况进行认真总结，填写每月病历 质量控制总结，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，并交医务科审查。 5、每年底对本年度科室病历质量控制情况进行总结分析。

科室质量与安全管理制度

XX医院科室质量与安全管理制度 一、我科医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部 门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 二、按照《侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《抗菌药物临床应用 指南》、《处方管理办法》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管 病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼 举证责任。 三、严格执行核心制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。 四、按照卫生部关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、 护士的执业行为，执行医院的授权管理制度等有关规定。 五、成立科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，制定科室质量 与安全管理工作计划并实施，各质控人员需认真履行自已的责任与义务，并做 好工作记录，定期召开会议，提出整改措施。体现医疗质量持续改进。 六、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、 医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者 产生不利后果。要让病人对各种检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及 某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。 七、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室主任、护士长应立 即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。 八、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生 医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部 门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院 长报告，并按规定向市卫生局报告。

护理质量管理小组记录本

急诊科护理质量管理

记录本 目录 急诊科应护理质量管理成员组成 (1) 急诊科护理质量管理小组职责........................... 2-4 急诊科护理质量管理小组制度.. (5) 护理质量管理工作计划...................... 6-8 护理质量管理流程图 (9) 护理质量管理培训记录表............................ 10-12 护理质量小组工作总结 ................................... 1 3

急诊科医疗质量管理小组成员组成 组长：陈忠艳 成员：马雪玲、包荣春

护理质量管理小组职责 一、护理质量管理委员会，在主管副院长指导下，由护士长具体牵头并独立行使护理质量管理职责，全院护理人员参与和开展的日常工作，兼容质量管理与日常工作为一体的常设机构。 1.护士长是为病员治病创造良好氛围的领导，是具体管理者，同时也是具体指挥者和第一线的工作者。 2.全体护士都是护理质量管理委员会的成员也是具体工作者。 二、医院护理质量管理委员会是医院管理的重要组成部份，也是医疗卫生工作的重要一环，护士的高尚医德是做好护理工作的重要保证，她协调着护理人员与病员、社会和医务工作人员之间的关系，护理人员应当遵守护理规范和要求。 3.护理人员是白衣天使的楷模，应当具有一颗善良而纯洁的心，想为病员所想，视病员如亲人。乐於接触病员，与病员交谈，进行思想工作，了解病员的心理动态和思想情绪，弄清病员焦虑、恐惧、悲观心理负担或特殊原因，让病员减轻心理负担主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。 4.护理人员应讲文明，严格要求自己，不任性，不凭兴趣办事，不随心所欲；在遇到困难或挫折时，性情不急躁，能沉着地控制 个人情绪，心胸豁达，始终保持护士的崇高职业形象。 5 .护理人员应具有高尚的道德，不怕苦、不怕脏和累，忠于职

医院科室质量与安全管理小组工作记录本目录

科室质量与安全管理小组工作记录本目录 1、科室质量与安全管理小组名单 2、科室质量与安全管理小组职责 3、科室质控员职责 4、科室质量与安全管理制度 6、科室医疗质量与安全控制指标统计 7、科室质量与安全管理年度工作计划(含业务学习、培训计划） 8、科室质量控制小组月度活动记录 9、科室质量控制小组活动季度小结、半年、全年总结 备注： 2、制度、职责、表格等格式请参加创建办要求。 3、各科室除第8项外可先存为电子档的，待职能部门检查认可后统一打印装订。 科质量与安全管理小组成员名单 组长： 组员：

科室质量与安全管理小组职责 1、科室质控管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科室主任是科室质量第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度； 3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作； 11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 科室质控员职责

科室质量与安全管理小组

科室质量与安全管理小 组 TTA standardization office

科室质量与安全管理小 组 公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]

成都本草堂康复医院 内科医疗质量与安全管理小组 目录 第一部分：科室质量与安全管理小组成员 第二部分：科室质量与安全管理小组成员具体分工 第三部分：科室质量与安全管理小组工作制度 第四部分：科室质量与安全管理小组工作职责 第五部分：科室质量与安全管理内容及管理方案 （2016年）

第一部分：科室质量与安全管理小组成员 组长:庄福贵（科主任） 成员：姜传芬（护士长）、唐美琳、许小禹护士 质控员：庄福贵姜传芬 第二部分：科室医疗质量与安全管理小组成员分工 1、庄福贵科主任主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 2、唐美琳医生：负责对科室医生的第一医疗质量组进行检查和考核。 3、许小禹：负责对护士相关的第二医疗质量组进行检查和考核。 4、姜传芬护士长：负责对护理质量及病例质控进行检查和考核。 第三部分：科室质量与安全管理小组工作制度 为加强科室管理，保证医疗质量，防止不良事件发生，我科坚持“以病人为中心、以质量为核心”，特制定科室质量与安全管理小组工作制度。 1、医疗质量管理小组在科主任领导下，负责完成科室医疗质量管理，对科室医疗质量进行综合评估，对科室的业务发展提出切实可行的规划。 2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床、医疗技术中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。

3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改意见并检查落实情况。 4、组织疑难病例、重大或罕见疾病、纠纷病案的讨论。 5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 6、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 7、医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。 8、每年年终展开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。 第四部分：科室质量与安全管理小组工作职责 为加强科室管理，保证医疗质量与医疗安全，坚持“以病人为中心、以质量为核心”，特制定科室质量与安全管理小组职责。 1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。负责全科医疗、医技工作的质量监督与管理。 2、根据法律法规和卫生行政部门对医疗质量的要求和有关规定，结合我科医疗工作情况，制定质量管理计划、考核标准。 3、研究制定、完善医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。

科室质量与安全管理活动记录本

科室质量与安全管理活动 记录本 科室：___________ 年度：___________

科室质量与安全管理小组 工作制度 一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。 二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。 四、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。 五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。 六、定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。 七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室质量与安全管理小组成员 科室质量与安全管理小组成员名单：

各质量控制组成员及工作职责 一、医疗质量管理组 1、人员构成 组长： 成员： 2、工作职责 1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。 2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。 4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。 5）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 二、护理质量控制组 1、人员构成 组长： 成员：

护理质控小组职责定稿版

护理质控小组职责 HUA system office room 【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】

护理质量管理组及职责 （2016年1月修订） 组长： 副组长： 成员： 职责： 1、在护理部主任的直接领导下开展工作 2、负责全院护理质量监督、控制和管理工作。 3、完成年、季、月质控计划。 4、依据有关政策法规进行修改、完善、补充护理质控检查标准。 5、按照计划定期检查、考核，组长负责组织，提前通知时间，组员将时 间调整好，无特殊事情一律参加。不参加者扣绩效2分；组长未按时 组织检查者扣绩效5分；每组活动护理部人员无特殊情况全部参加， 若有特殊情况，亦必须最少有一人参加，否则扣护理部每人3分. 6、针对临床护理质量存在的问题，采取不定期的研究讨论，找出原因，提出 整改措施，促进护理质量的持续改进和提高，并每月向各科护士长反馈检 查结果和改进措施。 分设五个小组（第一位为小组组长）每组完成绩效扣分完不成者扣至 （1）专科护理组： 职责：根据护理部当年制定的考核标准，每月一次检查护理措施落实、健康教 育、病情评估及观察、基础护理（分级护理）、护理文书、输血管理、围术期

护理、危重患者管理临床路径的护理质量，并根据具体工作，不断完善考核标 准。 （2）安全管理组： 职责：根据护理部制定的考核标准，每月一次检查患者的交接、口头医嘱的执 行、查对制度、患者身份识别、危急值管理、跌倒坠床、压疮的管理、重点环 节、不良事件管理的质量检查。并根据具体情况，不断完善考核标准 （3）病区管理组： 职责：根据护理部制定的考核标准，每月一次检查环境质量、药品、物品仪器 设备、抢救车、抢救室、换药室、治疗室、护士站、值班室的管理、护理人员 的仪表、劳动纪律的质量。并根据具体情况，不断完善考核标准 （4）科室管理组： 职责：根据护理部制定的考核标准每季度检查一次护士素质、护士长的管理， 并根据具体情况，不断完善考核标准 （5）特殊科室管理组： 职责：根据护理部制定的特殊科室考核标准，每月一次检查特殊科室（手术 室、急诊、ICU、产房、供应室）的护理工作质量，及时评价科室整改效果， 并根据具体情况，不断完善考核标准，提高护理质量。 另设：被服管理组： 职责：组长组织不定期抽查各病区（含洗衣房）的被服数量，但每年须全院检 查一次，与基数不符时，告知科室查找。如仍不符记录存档。（注：本组的组 员可随机参与，但最少两人参加） 费县第二人民医院护理部 2016年1月

7月份科室质量与安全管理小组活动记录

7月份科室质量与安全管理小组活动记录 内容一：上月科室质量指标工作及整改措施 根据六月份医疗质量考核通报，上个月医疗质量指标均达标，本月的工作重点仍应该在医疗质量管理和科室内的安全管理上，尤其是对我科危重病人以及疑难病历要及时组织会诊，下级医生一时不能诊断的病人，立即请示上级医生会诊，上级医生责无旁贷应立即去会诊，严格执行三级查房制度，同时我科危重病人较多。各位医师应在危重病人管理上多加以重视，严格执行医院内的规章制度和神经内科诊疗常规。另外，我科的平均住院日在院内一直处于较高水平，通过此次的质量小组会议来制定以下措施来降低我科的平均住院日。 结合我科实际情况，控制平均住院日措施如下： 1：规范诊疗行为，积极开展临床路径治疗模式。 2：严格无菌操作，控制医院感染的发生，缩短住院时间。 3：在住院诊疗过程中，实施不同阶段的病情评估制度，保证诊疗的及时性。 4：提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿和推责和以大量辅助检查代替会诊意见的现象。 5：提高床位有效利用率，出院前有计划进行，避免盲目性。 6：我科与本院信息科及时沟通，提高我院信息化建设水平，要求各位医师以及门诊医师熟练电子病历及电子处方等信息管理系统。在诊疗过程中尽量通过网络传递信息，确保临床工作更加科学、高效、准确、智能，确保临床日常诊疗工作高效运转，出现突发事件能反应敏捷、处理到位。 内容二：运行病历书写规范检查 由于我科医生严重不足和我科病员相对较多，导致我科病历质量不高，病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的记录，病案作为医疗活动的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。在涉及医疗纠纷时，病案是判定法律责任的重要依据。在实施基本医疗保险制度中，病案又是医疗付费的依据。因此病历书写的好坏直接影响到医患双方利益，因此，系统学习新版病案书写规范，减少和避免医患纠纷十分重要。也是我们可是质量管理和持续改进的重要内容。也是质控小组需要长期完善的重要任务。应把病历质量管理作为一长效机制。让每一位医师尤其住

医院对科室质量与安全管理指标

医院对科室质量与安全管理指标 杨础中心卫生院 2017-01-18修订

医院对科室质量与安全管理指标 一、医疗质量与安全指标 1、法定传染病报告率100％ 2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次） 3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％ 4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％ 5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％ 6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％ 7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％ 8、2周内再入院发生率、 1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低 9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％ 10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％ 11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％ 12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天 13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％ 14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％ 15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故 16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时

17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％ 18、产前检查复诊预约率≥60％ 二、护理质量管理指标 1、医疗器械消毒灭菌合格率100％ 2、急救物品完好率100％ 3、手术安全核对率100％ 4、输液不良反应发生率0 5、住院期间患者压疮发生率0 6、住院期间患者跌倒、坠床发生率0 7、护理文书合格率≥95％ 三、医技质量管理指标 共性质量目标（包括其他辅助科室） 1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％ 2、检查报告误诊率≤3％ 3、报告及时性≥95％ 4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时 5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天 6、B超、内镜查完即发报告 7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时

护理质量控制小组职责

护理质量控制小组职责 一、无菌管理与无菌技术质量检查小组 1、护理质量管理小组制定消毒隔离质量检查标准。 2、病房的检查项目包括：无菌技术操作、治疗室、病房单位，根据科室的特点制定相应的检查内容。 3、质控小组根据标准每周对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。 4、对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。 二、急救药品物品检查小组 1、由护理质量管理小组制定急救药品器械质量检查标准。 2、检查项目包括：氧气装置、吸痰器、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序的熟练程度。 3、急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。 4、急救物品检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。 三、基础护理质量检查小组

1、护理质量管理小组制定基础护理质量检查标准。 2、检查项目包括：新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理情况。 3、基础护理质量检查小组每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。 4、基础护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。 四、危重患者护理质量检查小组 1、由护理质量管理小组制定危重患者护理质量检查标准。 2、检查项目包括：特级护理是否做到专人护理并有护理计划，对病情了解程度，是否做到了“八知道” ，病床单位的质量及患者的头发、口腔及皮肤护理质量，是否发生褥疮，患者的卧位是否舒适、安全，各种导管、引流管、输液的观察、记录、护理、生活护理情况。 3、危重患者质量检查小组每月对危重患者护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。 4、危重患者护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。 五、护理文书质量检查小组

科室质量与安全管理小组成员及分工

医办字〔2017 〕35 号关于调整科室质量与安全管理小组成员及分工附件： 全院各科室质量与安全管理小组成员及分工汇总表 科室组成姓名分工 组长谢元才1.负责全科质量与安全管理工作 2.主抓围手术期管理与手术分级管理 副组长方传发负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进谢玉兰负责护理质量与安全管理 质控员易建中1.负责科室质量与安全管理工作记录 2.负责质量监测指标管理 邓小红 负责病历质量管理 温芳芳 普外 刘红权负责疑难急危重症管理 一科 邓小红负责科研、教学管理 钟武负责单病种管理 成员陈恩 负责医院感染及传染病管理 叶琳娇 赖承治负责合理用药管理 陈子文负责临床路径管理 周林负责输血管理 钟鼎文负责患者安全目标落实和不良事件管理 组长黄兴伟1.负责全科质量与安全管理工作 2.主抓围手术期管理与手术分级管理 袁火忠负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进 副组长普外叶波负责病历质量管理和疑难急危重症管理 1. 协助病历质量管理 二科质控员刘小春 2. 负责质量监测指标管理 3. 负责科室质量与安全管理工作记录 刘兴燕 负责护理质量与安全管理 叶璐娟 成员 倪军负责科研管理、合理用药管理 李俊韬负责教学管理 -可编辑修改-

- 10 - 科 室 组 成 姓 名 分 工 郑国富 肖锡岗 负责患者安全目标落实和不良事件上报与分析管理 负责医院感染及传染病管理 彭 云 1.负责输血管理 2.协助围手术期管理与手术分级管理 谢海亮 负责培训相关记录 习 勋 负责临床路径管理、单病种管理 组 长 吉 灵 1.负责全科质量与安全工作 2.主抓围手术期管理与手术分级管理、合理用药管理 郭文馨 负责护理质量与安全管理 1. 负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进 副组长 杨瑞平 2. 负责科研和教学管理 3. 负责运行病历质量管理 4. 负责输血管理 1. 负责出院病历质量、病历首页质量，对进修人员及 心胸 质控员 蔡隆仁外科 许辰阳 成 员 钟丰文 实习人员的病历检查及指导 2. 负责质量监测指标管理 3. 负责科室质量与安全管理工作记录 1. 负责医院感染及传染病管理 2. 患者安全目标落实和不良事件管理 3. 负责围手术期预防感染例数 /率、住院次均费用、手 术前后诊断符合率、出院人次、出院病人随访指标管 理 1. 负责临床路径及单病种质量管理 2. 负责病历及时归档率、 平均住院日与平均住院费用、 病床周转指标管理 3. 负责疑难急危重症管理 组 长 蒋秋华 1.负责全科质量与安全管理工作 2.主抓围手术期管理与手术分级管理 副组长 杨瑞金 1.协助主任完成科室质量与安全管理工作 神经外科 张震宇 1.负责教学、科研管理 成 员 2.协助围手术期管理与手术分级管理 1. 负责医院感染及传染病管理 冯开明 2. 负责临床路径管理 3. 负责合理用药管理 2.负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进 质控员 叶新运 1. 负责科室质量与安全管理工作记录 2. 负责日常质量检查 3.负责质量监测指标管理 黄锦庆 负责病历质量管理

护理质量与安全管理小组

护理质量与安全管理小 组 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

护理质量与安全管理小组工作制度及职责1、有健全的护理质量管理体系。护理质量管理小组是在护理部领导下，由护士长牵头并独立行使护理质量管理职责；全科护理人员积极参与并认真开展日常工作。 2、护理质量管理小组的主要任务是：每年年底负责根据护理部有关审定、修改和完善医院护理质量管理方案、医院护理管理制度、护理质量标准及评价标准、工作流程、考核办法和持续改进方案对科室进行整改。 3、负责督导各项护理管理方案、规章制度落实，定期抽查。 4、遵照护理部每年护理人员质量管理、业务知识及安全教育方案，努力提高全科护理人员的综合素质。 5、认真调查研究，建立质量可追溯机制，每月召开一次护士会，传达护理部关于各项规章制度、护理质量标准及评价标准、工作流程等执行情况，针对护理质量上存在的问题和隐患及时处理，并采取改进措施。 6、对护理单元的护理质量，考核情况进行定期或不定期抽查，并作出评价。 7、定期召开护理质量管理人员会议，总结布署，对质量难点进行指导，对考核的总体情况作出评价。 8、抓好环节质量控制，每周对基础护理质量、特一级护理、护理文件书写、病房管理质量进行自查，将存在问题及时考核、整改。并对科室存在的护理疑难问题及时上报，以得到对护理工作最大的支持。 护理质量与安全管理领导小组

为加强我院护理质量、安全管理及全院的护理工作，特成立汝集镇卫生院护理质量与安全管理领导小组，由护士长牵头并独立行使护理质量管理职责；护理人员积极参与并认真开展日常工作。 组长：朱玉梅护士长负责全院护理质量及安全工作 成员：刘宇负责护理安全工作 李冬梅负责医疗垃圾分类工作 刘弯弯负责护理文书审核工作 秦宛茹负责病房管理 张梅负责治疗室安全及消毒管理工作 护理质量与安全管理监管措施 为规范护理人员行为，确保护理质量与安全，特制定护理质量监管措施。1．实行护理质量安全二级监控，即护士长——护士。2．护理组每月对全院护士工作质量、病房管理质量、基础护理质量、护理文书书写质量等进行一次检查。 3．护理质量与安全管理小组每季度对全院进行一次护理质量和安全的全面检查，总结分析. 4．每周一次护士长查房，按照不同时间段工作特点监督检查护理核心制度落实及危重患者护理服务质量。 5．每月两次的薄弱时段查房，由分管院长、医疗组长、护士长及部分护理人员参加，查中午、周末、节假日护理人力资源安排能否满足工作需要，中午、周末护理质量与安全的保障措施执行情况。