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季度科室护理质量持续改进记录记录模板

季度科室护理质量持续改进记录记录模板
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2015第 四 季度科室护理质量持续改进记录

活动时间: 2015年 12 月 24 日 16 时 00 分 召集人: 冯周娜 记录人: 张玉丹

参加人员: 闫立 刘秀 师丽华 刘波 董雅娟 梁漫漫 上季度问题整改结果: 一、基础护理与整体护理:整改措施实施后,加强护患沟通,提高了病人及家属满意度。二、护理文书与护理安全:护士认真书写,医疗护理文书内容一致。三、急救物品与危重患者护理:继续严格执行相关规章制度。四、消毒隔离与管道护理:认真执

行无菌技术操作原则,用后的物品及时清洁消毒。

基础护理与整体护理

护理文书与护理安全

急救物品与危重病人

消毒隔离与管道护理

10月 98% 98% 100% 100% 11月 98% 97% 100% 100% 12月 99% 97.5% 100% 100% 平均合格率

98.8%

97.4%

100%

99.4%

项 目

本季度检查问题:

96%

97%97%98%98%99%99%100%100%101%基础护理

护理文书

急救物品

院感控制

10月11月12月

本季度检查情况总结发现: 护理文书与护理安全质量下降,主要存在以下问题:体温单卷面不清洁,输液卡签名不规范,床头牌空缺,临时医嘱签名不规范。

本季度整改措施:

1、加强对护理文书制度的学习与执行,做到各项记录及时、准确认

体温单卷面不清洁

医嘱签名不及时

有制度未执行,监管不到位

责任心不强,自查不够

监管不到位

责任心不强,自查不认真

工作不够认真、细致

制度执行不到位 监督不力,未及时添加

护士未及时发现纠正

护理文书护理安全下降

交班本签名不规范

床头牌空缺

责任心差

护士有制度未执行

真自己做好自查,护士长及质控小组加强督导检查。

2、严格出入院流程,新入病人及时悬挂床头牌。

3、严格护理文书书写制度,禁止刮擦、涂改现象。

4、严格执行医嘱执行制度,加强责任心。

2017医疗质量管理和持续改进方案

2017年医疗质量管理和持续改进方案 为不断提高医院医疗质量水平,保证医疗安全,根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫计委2016年医疗质量安全综合检查细则》的要求,特制定我院2017年医疗质量管理和持续改进方案。 一、健全完善医院质量管理体系 (一)医疗质量与安全管理委员会 院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会下设质控科,李贵安科长负责日常工作。 主任委员:略 副主任委员:略 (二)医疗质量控制科 科长:略 干事:略 工作职责: 1. 接受主管院长的领导,贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范。 2.制定医疗质量管理和持续改进方案,确定考核指标、考核办法、每月进行检查与绩效挂钩。 3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法,至少每季度有针对性进行抽查,对存在较大缺陷者通过季刊予以通报; 4.编写《医疗质量季刊》,对医院重大医疗事件,重点医疗指标、满意度调查等进行通报;

5.制定临床路径实施方案并付诸实施,不断扩大路径病种,加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。 6.按照三甲复审实施方案,及时督导检查、汇总自查结果,及时汇报院领导;组织检查、督导落实,全力以赴通过三甲复审。 7.加强病历质控,重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期手术术前≧3天、费用≧3万、非计划重返手术、15日、30日再住院、危急值病历。对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结,对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流;完成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印等工作; 8.至少半年召开一次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会,建立长效沟通联络机制,使医疗质量不断持续改进; 9.制作临床科室9大记录本模板,规范记录格式及要求,督导检查,与绩效挂钩。 (三)科室医疗质量控制小组 科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下: 1、主任是科室医疗质量管理的的第一责任人。科室医疗质量控制小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士4人组成。 2、科室建立《质控小组活动记录本》、《医师排班本》、《医师 交接班本》、<<疑难/死亡病例讨论本》、《临床路径病例记录本》、《危重病例抢救登记与上报记录本》、《业务学习与培训记录本》、《术

外科医疗质量持续改进记录68825

白沙黎族自治县人民医院医疗质量与安全管理持续改进记录本 科室外科_ 年度_2012-2013年

白沙黎族自治县人民医院 外科医疗质量持续改进记录表填写要求 1、成立以科主任为第一负责人的医疗质量管理委员会,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、根据科室的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、科室日常医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对医疗质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

白沙黎族自治县人民医院 2012年度外科医疗质量控制计划 本年度为了进一步保证我科医疗质量,提高医疗水平,加强医务人员职业素质,规范医疗行为,确保医疗安全和医患双方的共同利益,我科将继续遵循“以病人为中心”的质量理念,以提高医疗质量为总体目标,以提高病人满意率为宗旨,进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系,使科室的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进,提高我科的医疗质量及工作效率。在上一年度的基础上制定以下计划与措施:继续加强科室医疗质量控制小组的协作分工。各成员按具体原定方案开展工作如下: 一、科室医疗质量控制小组 在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下,组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员,继续履行如下职责: 1、主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划,包括科室的医疗质量自查个体化方案,保证工作实效。 2、结合本科室专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。 4、完成每月科室医疗质量自查,自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面;负责规范科室医务人员的医疗行为。 5、参加医疗质控办公室的会议,反映问题。收集与本科室有关的问题,提出整改措施。 二、科室质控员 其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查,组织召开全科的医疗质控专项会议,每月定期作科室质控持续改进报告,以及整改措施一起

护理质量检查记录

卫生院第季度 护理质量检查分析汇总情况 检查时间: 检查内容:护理文书、急救物品、基础护理、护士素质、护理安全、消毒隔离、优质护理、满意度调查 检查者: 存在问题:1、护理文书:大小便及医嘱执行签名欠及时;术后患者未及时观察排气情况;个别患者呼吸欠真实;个别人员字迹欠工整;护理记录书写欠具体。 2、急救物品:个别科室登记本书写欠规范;登记本药品数量与实数不符;个别科室急救车内物品更换不及时。 3、基础护理:床单位欠整洁,物品摆放较凌乱;个别患者指甲未修剪;个别留置针及导尿管无标识;晨晚间护理落实欠到位。 4、护士素质:新近人员专业素质待加强;个别护理人员不熟悉护理核心制度;个别护理人员进行穿刺操作未戴口罩。 5、护理安全:微波炉无专人管理;个别病房无安全标示;输液卡抄写欠规范。 6、消毒隔离:器械清洗欠干净;个别科室一次性管道用后未及时毁形;个别科室垃圾混放。

7、优质护理:健康教育未形成习惯,护士主动宣教意识薄弱;护士侧重于治疗,岗位职责履行欠到位。 8、满意度调查:儿科家属建议更换新被单,延长开空调的时间。产科家属建议护理工作可以更好的改进。 原因分析:1、病历书写意识仍待加强,科室环节质控力度不够。 2、基础护理未形成具体规范,相关护理措施未能有效落实到患者身上,主动宣教意识欠缺。 3、护士长未将相关记录本的书写规范及时传达给科室内,急救物品清点更换不及时。 4、新近护士理论知识未能与临床相互结合、巩固,个别护理人员专业素质待加强。 5、消毒隔离较意识薄弱,器械未按照规范化程序清洗。 6、优质护理相关制度措施欠全面,护理人员未能透彻理解优质护理的涵义,相关工作未能及时开展落到实处。 整改措施:1、科室继续加强病历书写督导力度,严格环节质量控制,提高病历书写水平。 2、护士长及时规范本科室各记录本的书写格式,并指定专人对急救物品进行及时的清理,完善登记。 3、基础护理不能依赖于家属,护士要不时走到床头对患者进行各项护理,逐步规范,形成长效机制。

医疗质量持续改进方案

医疗质量管理和持续改进措施 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展,特此制定全程医疗质量控制方案,以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 (一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。 (二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据,并不断修订完善质量考核体系、考核标准。(三)、强化各种医疗核心制度的执行力度,如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等,将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 (四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。 二、管理体系: 全程医疗质量控制系统分为三级:各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 (一)、医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等),各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成,院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下:1、医疗质量管理委员会职责(职责、办公室、常务秘书): (1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,落实“以病人为中心”的措施,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识,保证医疗安全,严防差错事故。 (2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 (3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施,不断提高医疗护理质量。 (4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题,提出整改要求。 5)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。 (6)、对院内有关医疗管理的体制变动,质量措施的修定进行讨论,提出建议,提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责(1)、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导,对医院全程医疗质量进行监控。(2)、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题(3)、抽查各科室住院环节质量,向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果,分析、确认后,通报相应科室人员并提出整改意见。(5)、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果,以便与绩效工资挂钩。(6)、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。 办公室:院长办公室 常务秘书:质量控制办公室主任、医务科主任 2、医院感染委员会:(职责、办公室、常务秘书) (1)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准,制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 (2)根据预防医院感染和卫生学要求,对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 (3)研究并确定本医院的医院感染管理工作计划,并对计划的实施进行考核和评价。

医疗质量管理和持续改进计划

医疗质量管理和持续改进实施方案 1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。 2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系,提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识,提升科室自我改进质量管理的能力,促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。 3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助,利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法;科室必须每月选择两个疑难病例,开展疑难病例讨论工作。 4、促进科室合理用药,提升临床用药水平;完善执业医师处方制度及管理流程,完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度,规范药物使用的合理性与安全性,完善用药差错登记、报告、处理制度。 5、完善医疗文书书写规范,在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上,重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评,促进病历质量的提高。 6、抓好住院医师规范化培训和管理,建立住院医师培训个人

档案,注重住院医师素质培养和实际工作能力培养;坚决执行住院医师24小时负责制度;建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 7、明确主治医师的工作职责,发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用;建立主治医师个人考核档案,定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 8、有能力的科室严格执行三级医师查房制度,努力提高查房水平,严禁擅自取消主任医师查房;充分发挥三级查房的作用,将此项工作常规化、制度化,定期巡回督导检查。 9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成,有适宜的检查计划、治疗计划,完善病人或家属的知情告知制度,特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可;完善病人出院康复及随访制度。 10、加强完善交接班制度。 2

第一季度护理质控总结及分析.doc

2017年第一季度护理安全与质量控制总结及分析 一、护理部对一季度护理质控检查情况进行分析汇报,希望科室护士长按照科室存在问题及时进行分析,运用PDCA循环管理方式,及时进行整改。根据检查结果及护理部下一季度工作重点。 二、护理质量控制总结及分析具体情况汇报如下: (一)护理安全目标管理及质量指标质控方面 护理安全目标管理方面: 1、第一季度不良事件共发生35例。 2、身份识别中腕带佩戴率95%。 3、刺激性药物外渗率为0; 4、跌倒、坠床为3起,设为第二季度重点督导工作。 5、用药错误发生率0。 6、导管滑脱发生率0。 7、住院患者压疮发生率为0.3%。 8、导尿病人尿管相关感染发生率0.2%。 9、误吸发生率为0。 重点科室专科护理质量指标 ICU 1、中心静脉置管相关性血流感染发生率为0 2、呼吸机相关肺炎预防率97%;比上季度↓0.3%%。 手术室 1、手术患者、手术部位及术式错误发生例数为0 2、手术患者身份信息正确率达100% 3、手术部位标识正确率100%

4、手术同意书内容合格率达100% 5、术前三方依次核查正确执行率达100% 6、手术过程中异物遗留发生例数为0 7、术中物品清点不符发生率为0 8、手术标本遗失发生例数为0 供应室 1、无菌物品合格率≥99.92% 2、器械清洗合格率为100% 3、包装合格率≥99.94% 4、湿包发生率为0 (二)第一季度护理质量控制工作重点督导情况反馈 1、优质护理质量达标率97% 存在问题: 1)护士对治疗用药认识不足,不能进行有效的健康宣教及安全防范。2)卧床病人喂食体位不合要求,有发生窒息的风险。 3)外科护士对手术病人术中过程出血量无评估,护士不了解病人有高血压病史。 4)责任护士无跟医生查房意识,对病人病情及日常关健要注意问题不清晰,医护沟通不足。 5)优质护理全院满意度:93.3% 导诊90%、急诊98%、妇产科93%、儿科93%、呼吸科96%、神经内科95%、消化内科95%、普外五官科96%、骨科92%、胸外科96%、普外科96%、手术室98%。

科室医疗质量与持续改进方案

科室医疗质量与持续改进方案 在医院医疗质量管理与持续改进方案指导下,通过全面质量管理与持续改进,逐步建立我科室科学、严谨、有效的医疗质量管理机制,促进医疗技术水平不断提高,保障医疗安全与服务质量,体现“以人为本”、“以病人为中心”的宗旨,促进医疗质量持续改进,实现医疗管理与社会、经济效益和谐统一,特制订本科室医疗质量与持续改进方案。 一、目标 在科室质量安全管理小组全程、全时监控下,逐步推行全面质量管理与控制,建立任务明确、责任清晰、相互制约、协调促进的质量保障体系,使我科室医疗质量管理实现法制化、科学化、规范化,确保科室医疗质量达到三级医院标准,全面提高医务人员综合素质和医疗技术水平。 二、建立(调整)科室质量安全管理小组 根据科室人员组成及人员素质要求调整质量安全管理小组,认真履行质量安全小组职责,确保科室医疗质量和医疗安全。 三、医疗质量管理与持续改进具体措施 (一)质量继续教育 1、配合医院职能部门完成科室人员培训、演练,包括法律法规、三基三严、应急培训、演练等内容。 2、科室不定期进行应急演练,提高科室人员应对意外事件的反应能力和处理能力。 3、制定科室业务学习计划、培训计划,并按照计划组织科室人员认真学习。科室指定专人书写科室记录以备存档和未参加人员学习,同时科室各成员需认真做笔记以备学习和科室定期检查。在此基

础上,为进一步强化科室人员提高自身素质的意识,科室定期组织相关知识的考试考核,全面提高医务人员的整体素质。 4、质量意识教育:旨在提高科室人员质量意识,树立科学的质量观。 5、服务意识教育:积极参加医院和科室组织的服务意识教育,并在日常工作中以事实为例不失时机地进行教育,强化医务人员服务意识,提高医务人员职业道德素质,使其对患者充满爱心、耐心、细心、责任心。 6、不定期进行前沿性教育:旨在加强科室人员对前沿性医学知识的了解、探讨和应用。 7、开展岗位练兵,在实践中实行引、传、帮、带,帮助年轻医护人员尽快成长。 8、按照科教科进修学习培训计划科室每年选送出几名业务骨干到外医院进修学习,拓展业务范围,提高业务素质。 9、积极参加院内外组织的学术活动,以开拓视野,更新知识。 (二)医疗质量全过程管理 1、配合医院医疗质量管理委员会各质量控制组的监督、检查,对质量安全发现问题,科室及时组织讨论,提出整改措施,限期整改,未按期整改或情节严重者,根据医院和科室相关规定给予处罚。 2、医疗质量管理目标实施 按照医院科室年度质量管理目标,制定科室质量管理重点,加强科室质量督导,制定质量管理小组年度工作计划,每月组织活动1~2次,每月召开质量安全管理会议一次。 3、专业技术监控:以常规技术质控为基础,以新技术、新项目质控、临床合理用药质控、重点环节(围手术病人管理环节、危重病人管理环节、急危重病人抢救环节、有创诊疗操作管理环节、输血与

年第二季度护理质控总结及分析

201 6年第二季度护理质量控制总结及分析 一、第二季度护理质量控制工作重点如下: 1、要求科室开展安全用药、安全注射进行自查自纠,在科室质控本上有持续改进记录。 2、对项目管理患者身份识别、核对流程管理效果进行个案追踪。 3、以临床护理服务全过程14项护理指引进行临床护理质量个案追踪。 4、季度检查,对各科进行护理质量和安全管理督导,并查看科室质控本及持续整改情况。 5、专项督导病人安全管理质量 6、日常巡查督导存在问题持续质量整改。 二、护理质量控制总结及分析具体情况汇报如下: (一)护理质量指标与安全目标质控方面 全院满意度:97。3% 出入院96. 6%>导诊100%、急诊100%、外三科9 8%、内三科9 9. 5 %、内一科99. 5%、 内二科9 3%、脑科100%、外一科92. 1%、内四科8 9. 5%、外二科99.5%、手术室100%。 质量指标方面: 1、身份识别中腕带佩戴率9 1 %. 2、刺激性药物外渗率为0;连续两季度为0,设为第三季度重点督导工作。 3、非计划拔管发生率2。9%,其中胃管发生8例、尿管发生5例;比上季度上升 4、糖尿病人住院,低血糖发生率9. 7%;比上季度上升2. 2%. 5、失禁病人皮损发生率为0。9%。 6、导尿病人尿管相关感染发生率0%. 7、误吸发生率为0. 8、院内压疮发生0例. 专科护理质量指标 ICU 1、中心静脉置管相关性血流感染发主率为0 2、呼吸机相关肺炎预防率97%;比上季度J0. 3%%。 血透 1、患者血压控制合格率49% 2、患者营养状况合格率无监控 3、透析充分性达标率85% 4、患者血管通路感染发生率为0 5、患者血管通路堵塞、栓塞发生率0.7% 手术室 1、手术患者、手术部位及术式错误发生例数为0

医疗质量管理与持续改进

手术科室医疗质量管理与持续改进 1、完善手术、麻醉医师资质与批准制度,完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度;严格执行手术分级管理制度,重大手术报告、审批制度,大中型手术术前讨论制度。 2、加强围手术期管理,抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理,组织专家督查——术前:有术前讨论,诊断、手术适应症明确,术式选择合理,麻醉前访视,病人准备充分,与病人签署手术、麻醉、输血同意书等;术中:执行手术分级制与术者资质准入制度,确保手术质量,意外处理措施果断、合理,术中改变术式等及时告知病人家属等;术后:手术记录完整,术前诊断与病理诊断相符,并发症预防措施科学合理,术后观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理,切口感染、二次手术率控制在标准以内等。 3、完善麻醉工作程序规范,麻醉医师术前查房及时制定麻醉方案,术前麻醉准备充分,制定麻醉意外处理预案,做到麻醉意外处理及时、正确,麻醉复苏实施全程观察。 4、缩短候手术日,抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理,提高手术效率。 5、严格执行手术室出入制度和程序,加强重症监护室(ICU)和回病房的流程、制度的落实。 门诊工作质量管理与持续改进

1、完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实,落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制,提高门诊确诊率;完善门诊传染病报告制度,切实执行,层层落实,做到疫情漏报率为零;完善门诊就诊路标与指示牌,做到醒目、易懂、准确、规范。 2、完善门诊各项咨询服务(就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等),完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。 3、完善和公示当日门诊医师一览表、知名专家门诊一览表,并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图,指导病人明明白白就医。 4、确保副高以上医生就诊门诊率,正(副)主任医师占门诊医师率≥60%,正(副)主任医师门诊量占总门诊量的≥70%,提高门诊确诊能力,保证门诊诊疗质量。 5、加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理,做到仪表端庄,用语规范,导诊专业,服务热情;完善门诊接待工作,对门诊病人及其家属的投诉和意见作到件件有落实。 6、完善门诊突发意外紧急事件的处理预案,对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练,做到人人知晓、人人会做。 7、所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间≤10分钟。 8、门诊所有检验、心电图、超声影像及放射影像等常规检验检

护理质量检查表

目录 第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法 第二部分护理质量检查表 1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表 3. 二级质控护理质量检查汇总表 4. 一级质控护理质量改进记录表 (1)一级质控护理质量改进记录表(特殊区域用) (2)一级质控护理质量改进记录表(供应室用) (3)一级质控护理质量改进记录表(门诊用) (4)一级质控护理质量改进记录表(病房用) 第三部分各项护理质量考核评分标准 1. 普通病区管理质量考核评分标准 2.分级护理质量考核评分标准 2.1 特级护理质量考核评分标准 2.2 一级护理质量考核评分标准 2.3 二级护理质量考核评分标准 2.4 三级护理质量考核评分标准 3. 急救物品管理质量考核评分标准 4. 护理文书书写质量考核评分标准 5. 消毒隔离质量考核评分标准 6. 消毒供应室工作质量考核评分标准 7 手术室工作质量考核评分标准 8. ICU工作质量考核评分标准

9. 急诊室工作质量考核评分标准 10 门诊部工作质量考核评分标准 11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准 12. 抽血室工作质量考核评分标准 13.血透室工作质量考核评分标准 14. 产房工作质量考核评分标准 15. 新生儿病房工作质量考核评分标准 16. 节假日前护理安全检查评分标准 17. 夜班护士工作质量考核标准 第四部分患者对护理工作满意度调查表1、患者对护理工作满意度调查表 第一部分护理质量评价指标及计算方法

1. 护理质量评价指标及计算方法

第二部分护理质量检查表

1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表

科室护理质控年终总结

2014年度护理安全与质量控制总结及分析 按照2014年工作计划和护理质量检查“月重点、季覆盖”的原则,护理部组织护理质量与安全质控组、护理文书书写质控组、消毒隔离质控组、护理资料控制组,进行全院检查4次,专项检查12次,对每次检查发现的问题汇总进行原因分析,提出整改措施并进行持续改进追踪,临床护理质量较前明显提升,具体情况汇总如下: 一、质控成效 1、护理质量与安全质控组: 本年度共检查住院病人1560人次,其中特、一级护理病人占80%,通过检查促进了临床护理质量的全面提升。 (1)、持续改进效果明显的方面: ①、全员安全防范意识增强,各种管道标识、警示标识使用意识增强。 ②、各科室的健康教育处方逐步规范,健康宣教覆盖率达到100%,大多数科室健康教育工作到位,病人熟知分管护士,掌握所患疾病的相关知识,知识掌握率达到99%。 ③、从分管护士填写掌握病人病请调查表情况看,第四季度合格率为95%,护士护理病人的能力有所提高,能针对性的找出重点的护理问题,采取有效的护理措施,而不是机械的执行医嘱。 (2)、目前仍存在的问题: ①、各类危险因素评估细则掌握不全面,有的高危病人未筛查出来,科室需结合实际病例 加强培训。 ②、基础护理工作重视程度降低,未形成常态。 ③、吸氧、雾化病人管理不到位:吸氧、雾化患者不挂四防牌;吸氧患者氧流量不符。 2、护理文书书写质控组: 本年度共抽查归档病历630余份,运行病历1200份,护理文书书写合格率由最初的86.4%提高至98%。 (1)、持续改进效果明显的方面: ①提高体温图绘制正确率

结合临床工作实际情况,护理部制定无惩罚性三日内体温图修改规定,分两次进行专项培训,全员参加。质控组对各科室并进行专项检查,抽查195份体温单,合格率100%。 ②、危重护理记录单书写质量明显提高 a.、对icu、nicu重点特殊科室危重护理记录单反复修改认证,即达到临床要求又减轻 护士重复记录的项目,检查、抽查120份,合格率99%。 b、针对普通科室危重护理记录单的记录弱项,特别对记录格式、频次、内容、方法等进行了专项培训,并要求严格运用信息化准确记录危重护理记录单,经过检查,合格率已提高至99.8%。 ③、自定义危险因素评估表逐步实施: icu、泌尿外科、呼吸内科等科室结合本专业特点,启用了《深静脉血栓形成危险因素评估表》、《窒息/误吸危险因素评估表》、《泌尿系感染危险因素评估表》,边学习边使用,由浅入深,强化培训,对复杂病例,护理部、护士长和护士一起讨论进行评估,收到良好效果。通过检查考核,以上科室80%的护士能运用自如,检查30份评估表,合格率90%。 (2)、目前仍存在的问题: ①部分病人危险因素评估结果与病人实际情况不相符。 ②危重护理记录单,普通科室存在部分年轻护士运用不够熟练,记录内容无针对性。③住院评估结果个别项目,与病人实际病情不相符。 3、消毒隔离质量控制分析: 遵照消毒隔离质控标准及细则,对全院26个临床科室进行检查。检查内容分六个方面:①环境的清洁与消毒②、消毒隔离③、手卫生④、标准预防与隔离⑤、职业暴露与职业健康安全⑥、医疗废物分类处置 (1)、持续改进效果明显的方面: ①环境的清洁与消毒提高至100% ②护理人员洗手依从性由第一季度检查70.8%提高至96%. ③、利器盒的使用率100%。 ④、各类消毒剂的存放、使用合格率98%。 (2)、目前仍存在的问题: ①、部分人员部分科室职业暴露与职业健康安全意识较差,职业伤害时有发生。

(完整版)医疗质量持续改进季度总结

医疗质量持续改进季度总结 篇一:2015第1季度医疗质量安全管理与持续改进总结1 第一季度科室医疗质量持续改进、分析资料 为保证医疗质量与医疗安全,我科成立并加强了医疗质量与安全管理小组,完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对我科的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案,持续改进。。 现将我科第一季度总结如下: 1. 科室管理方面 (1)健全和完善了科室必备的 质量管理组织。 (2)完善了各项医疗制度并形 成了严格的督查奖惩机制,实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。。 (3)加强了法律法规的学习和

教育 (4)进一步规范和提高了医疗 文书的书写质量,认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范(试行)》和我 省出台的《病历书写基本规范实施细则》。 (5)强化了为临床服务的理念,加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我科室住院患者进行满意度调查,将患者的意见和建议及时反馈,对存在的问题及时协调解决。 第一季度满意度指标汇总 第一季度医疗满意度指标变化趋势图(百分比) 100 99 98 97 由上分析得知:第一季度科室医疗质量满意度指标呈波动趋势。2月份。医疗满意度上升趋势明显,而3月较2 月有所下降,应当具体查找一定的原因

进行分析。 一、医疗指标情况分析: 本季度,我科门诊病人4900人,出院病人410人,死亡0人,抢救成功率%,均达到了医疗质量指标水平,并 且总体有上升趋势,平均每一患者住院日为天,病床使用率为为平均每位患者人均费用为18230元,药品比例为%, 从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降,可以看出,药品收入有较大幅度的下降,两者所占比例逐渐趋于合理,达到了“以病人为中心”,达到了让利广大患者的根本目的。“以药养医”的局面得到了明显改善,提高了现有资源利用率,体现技术含量。 2. 医疗质量管理与持续性改进方面 (1)重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各项规章制度的落实等。每月进行一次质控工作会议,做到考评结果每月汇报,把医疗考核质量与奖惩挂钩。有了完善

第二季度护理质控总结及分析

2016年第二季度护理质量控制总结及分析 一、第二季度护理质量控制工作重点如下: 1、要求科室开展安全用药、安全注射进行自查自纠,在科室质控本上有持续改进记录。 2、对项目管理患者身份识别、核对流程管理效果进行个案追踪。 3、以临床护理服务全过程14项护理指引进行临床护理质量个案追踪。 4、季度检查,对各科进行护理质量和安全管理督导,并查看科室质控本及持续整改情况。 5、专项督导病人安全管理质量 6、日常巡查督导存在问题持续质量整改。 二、护理质量控制总结及分析具体情况汇报如下: (一)护理质量指标与安全目标质控方面 全院满意度:97.3% 出入院96.6%、导诊100%、急诊100%、外三科98%、内三科99.5%、内一科99.5%、 内二科93%、脑科100%、外一科92.1%、内四科89.5%、外二科99.5%、手术室100%。 质量指标方面: 1、身份识别中腕带佩戴率91%。 2、刺激性药物外渗率为0;连续两季度为0,设为第三季度重点督导工作。 3、非计划拔管发生率2.9%,其中胃管发生8例、尿管发生5例;比上季度上升1.5% 4、糖尿病人住院,低血糖发生率9.7%;比上季度上升2.2%。 5、失禁病人皮损发生率为0.9%。 6、导尿病人尿管相关感染发生率0%。 7、误吸发生率为0。 8、院内压疮发生0例。 专科护理质量指标 ICU 1、中心静脉置管相关性血流感染发生率为0 2、呼吸机相关肺炎预防率97%;比上季度↓0.3%%。 血透 1、患者血压控制合格率49% 2、患者营养状况合格率无监控 3、透析充分性达标率85% 4、患者血管通路感染发生率为0 5、患者血管通路堵塞、栓塞发生率0.7% 手术室 1、手术患者、手术部位及术式错误发生例数为0

医疗质量持续改进实施方案

医院各科室: 为持续改进医疗质量,规范诊疗行为,防范和减少医疗纠纷,保障医疗安全。按照国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则(2017年版)》、《临床科室建设与管理指南》以及国家卫计委《医疗质量管理办法》要求,结合医院实际,制定本方案。本方案经2018年3月26日医院医疗质量管理委员会审议通过,于今日下发,从2018年4月1日起执行。

重庆市梁平区中医医院 2018医疗质量持续改进实施方案医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。医院里的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发,各项工作的效果都应体现在质量上,因此,质量管理是医院管理的核心。为切实加强内涵建设,提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平,确保医疗质量与医疗安全,特制定本方案。 一、实施依据 (一)国家卫计委《医疗质量管理办法》。 (二)国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则(2017年版)》。 (三)上级医政管理部门管理文件要求。 二、指导思想 (一)实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。 (二)以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。 (三)强化各种医疗核心相关制度,如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限度地引

导到正确的诊疗方案中。 (四)加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。加强对医疗质量、病案质量、输血质量、医技质量的日常监管督查,掌握动态信息并持续整改提高。 (五)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。 三、健全院科质量组织体系满足质量管理与持续改进需要 健全院科医疗质量管理组织,实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络,设立医疗质量与安全管理委员会,委员会下设医疗质量管理专家组及医疗安全管理领导组,强化职能科室及医疗质量监管负责人的管理责任,加大质量控制监管力度。 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。 四、医疗质量管理与持续改进内容 (一)基础医疗质量管理与持续改进 1.核心制度管理

5月护理质控分析

2016年第二季度护理质控分析 本月护理部严格按《医院护理质量标准》每月对各护理单元进行了护理质量考核,针对护理工作中存在的共性问题,护理部组织召开了两次质控委员会成员会议,总结分析了本季度护理工作中的主要成绩及存在的问题,并针对工作中存在的问题进行了讨论分析和整改。 一、好的方面: (一)、规范了仪器保养,维护及记录,落实了抢救仪器、药品专人管理,通过抽查,各护理单元抢救仪器均处于完好备用状态。 (二)、规范了病人身份识别流程,全院统一使用了腕带。 (三)、输液卡执行规范。 (四)、护士的主动服务意识曾强,病人的满意度达96%。 二、存在的主要问题: 1、危重病人的风险评估执行不到位,个别科室虽然进行了风险评估,但未做风险标识。 ^ 2、危重病人的分级护理落实不到位,基础护理措施执行不到位。 3、病人口服药管理存在缺陷,不良事件上报不及时。 4、部分科室导管无统一标识,标识卡不统一且不符合院感要求。 5、难免压疮病人发生压疮及带入压疮患者护理无标准、流程。

6、部分护理文件书写内涵欠缺,字迹潦草。医嘱单不能及时打印和签字,临时医嘱执行存在错误。 7、大部分科室护理查房未做到个案化。季度疑难病例讨论不规 范,内容简单。 8、科室三基培训力度不够,效果差。 9、健康教育知晓率较上季度有所提高,但仍达不到80%的标准。 三、原因分析: 1、责任组长、科室质控员对质控标准不够熟悉,没有按标准进行质量控制,也有未认真履职的原因在内。 2、* 3、三基培训效果差主要是护士长重视不够、督查方法欠妥,力度也不够所致。 4、护理查房未做到个案化,主要原因还是护士长主动学习的意识差,有得过且过的思想,护理部督查的力度不够。 5、医嘱错误执行,打印签字不及时与护士法律意识淡薄,没有认识到执行错误医嘱和签字不及时带来的严重后果和自己应该承担的责任。 6、危重病人管理不到位,特别是压疮等风险评估不及时,护理措施落实不到位与责任护士缺乏相关知识及管理经验,护士长指导督查不及时所致。 7、病人健康教育知晓率低与责任护士宣教方法不得当、专科知识掌握欠缺有关。

医疗质量管理及持续改进方案

普洱新区医院 医疗质量管理及持续改进方案 医疗质量管理是医院管理的核心与精髓,它不仅和病人的生命息息相关,也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位,不断持续改进,制订本方案,具体如下: 一、目的 通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术水平,管理水平,不断发展。 二、目标 通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施,达到医疗质量持续改进,以不断提高我院医疗水平,保证医疗安全。 三、健全质量管理及考核组织 (一)成立医疗安全和质量管理领导小组 组长:邹洪才(业务副院长) 副组长:彭显权(业务顾问) 成员:高良、罗栋翠、杨丽 各科室负责人为第一责任人 (二)管理制度和实施措施 1、医院医疗质量管理委员会(院级医疗质量管理控制体系) (1)管理制度:见医疗质量管理委员会管理制度 (2)实施措施:主要有建立、修改年度质量控制目标值;病历书写质量检查;医疗环节(流程)质量实时检查监控;医技环节(流程)质量实时检查监控;医疗质量专题调研评价;医疗质量量化综合评价、总结报告;医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进; (3)考评内容、方式及奖惩见《医疗质量考评实施细则》。 2、二级质控组织:每月对各种医疗文书书写情况及核心制度执行情况进行督导检查1-2次,并对检查结果进行分析、评价且提出改进措施。 3、病区医疗质量管理控制小组 (1)管理制度:在医院医疗质量管理委员会的指导下,对本科

室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见,与目标管理考评挂钩,并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议,分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施,做好会议记录。 (2)实施措施:定期组织科室医护人员学习医德规范,坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德;利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等,使医护人员能够熟知熟记,严格执行;根据科室具体情况,对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案,形成书面文字,经常性地组织学习;对医疗、护理工作进行随时监控,不定期抽查,发现问题及时处理并加以改进,定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。 四、环节(流程)质量实时检查控制管理办法 环节(流程)质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点,是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下: (一)控制方式 1、现场控制:通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。 2、前馈控制:通过住院病人的有关检查信息,在医师做出主要治疗前(如手术等)发现医疗偏差,及时纠正。 3、反馈控制:通过各项诊疗活动结果的分析,总结经验教训,不断提高诊疗水平。 (二)检查手段 1、病案调查:检查病历书写情况,评价病历质量。 2、疾病相关检查:通过临床了解医技科室检查质量(阳性率),通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。 3、逻辑功能检查:通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等;疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。 五、实施全程医疗质量管理与持续改进 1、严格执行技术操作规范、常规和标准,加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理;认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度;切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术

护理质部日常护理质量检查记录

护理质控检查记录 日期检查项目检查内容存在问题及原因分析改进措施效果评价追踪评价 2017.01.19接待病人是否热情接待病 人,将病人安置于 抢救室或重症病 房,做好病人及家 属的入院宣教。 存在问题:对病人及家属态度不 热情。 原因分析:护士相对少,导致工 作量大,使护士疲惫,缺少了对 病人及家属的热情。 加强护患沟通,护 士调整好心情,热 情对待。 整改措施实施后, 相对以前,提高了 病人及家属对护 士的满意度。继续 努力。 较之前有了很大 的提高。个别护士 得到家属的好评。 2017.01.19 病人安全是否能为昏迷病 人及时吸出口鼻 及气管内分泌物, 予以氧气吸入。 存在问题:未能及时为患者吸出 口鼻内分泌物。 原因分析:病人多,护士少,为 能及时到达 安排专职护士管 理危重病人。 无论从质量还是 到达时间都有了 明显的提高,继续 努力,争取做到零 危险。 效果很好,提高了 护士的工作效率。 2017.01.19 七步洗手法是否能按照规范 的七步洗手法进 行洗手。 存在内容:未全部按照七步洗手 法来进行规范洗手。 原因分析:没有认识到洗手的重 要性。 认真培训,提高护 士对洗手重要性 的觉悟。 护士能按照七步 洗手法规范洗手。 不定时抽查,能按 要求洗手。 2017.01.19 静脉输液是否能按照规范 的流程进行输液。 存在问题:个别不能按照规范的 流程进行排气,为将液体排到指 定容器内。 原因分析:护士工作不细心,不 认真。 重新进行培训,加 强护士责任心,认 真工作。 有时还会出现不 规范动作,继续整 改,不定时抽查。 没有发现不规范 的经脉输液。 word版本整理分享

医疗质量安全管理与持续改进总结

2018年第一季度医疗质量持续改进检查 工作总结 为保证医疗质量与医疗安全,我院加强了医疗质量与管理工作,成立了医疗质量与安全管理委员会,完善了医疗质量安全工作中的制度及流程,对我院的医疗质量与医疗安全工作进行有效的督导和评价。针对发现的问题及时制定改进方案,确保医疗质量和医疗安全工作持续改进。根据督导和检查情况,现将我院第一季度总结如下: 一、科室管理方面 (1)建立了科室必备的医疗质量和医疗安全管理组织。(2)完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制,实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。 (3)加强了法律法规的学习和培训教育。 (4)规范和提高了医疗文书的书写质量,认真贯彻落实安徽省《病历书写基本规范(试行)》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。 (5)强化了为临床服务的理念,加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我院住院患者进行满意度调查,将患者的意见和建议及时反馈,对存在的问题及时协调解决。 第一季度满意度指标汇总

第一季度医疗满意度指标变化趋势图(百分比) 由上分析得知:第一季度科室医疗质量满意度指标呈上升趋势。3月份医疗满意度上升趋势明显,而2月较1月有所下降,可能与春节返乡人员增多有关,需求较高有关,应当具体查找一定的原因进行分析。 (一)医疗指标情况分析: 第一季度,我院门诊病人 29168人次,出院病人689人次,死亡1人,抢救成功率90%,均达到了医疗质量指标水平,并且总体有上升趋势,平均每一患者住院日为天,病床使用率为为平均每位患者人均费用为元,药品比例为%,从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降,可以看出,药品收入有较大幅度的下降,两者所占比例逐渐趋于合理,达到了“以病人为中心”,达到了让利广大患者的根本目的。“以药养医”的局面得到明显改善,提高了现有资源利用率,体现技术含量。 (二)医疗质量管理与持续性改进方面 (1)重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各项规章制度的落实等。每月进行一次质控工作会议,做到考评结果每月汇报,把医疗考核质量与奖

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