新骨科手术风险度评分标准_ORAOS_研究

·临床论著·

C l i n i c a l T r e a t i s e

新骨科手术风险度评分标准(O R A O S )研究

黄　炎

(湖南省永州市蓝山县中医医院骨科,湖南永州425800)

摘　要:[目的]建立骨科手术风险度评分标准,并验证其效能。[方法]对本院2001～2008年间768例骨科手术病人的术前、术中临床资料进行单因素对比分析,筛选引起手术并发症的危险因素,建立骨科手术风险度评分标准。运用评分标准对本院2006～2008年160例脊柱外科手术病人进行评估,验证其效能。[结果]通过对危险因素的筛选,提示年龄、心功能、血压、心电图、胸片、肝功、肾功、白蛋白、血糖、四周内手术次数等术前因素,手术级别、术中出血量、手术时间等术中因素是导致术后并发症的危险因素。[结论]在围手术期应用骨科手术风险度评分能够较准确的预测骨科手术后并发症的发生,有并发症组与无并发症组的骨科手术风险度评分有显著差异。

关键词:骨科手术风险度评分;　术后并发症;　危险因素

中图分类号:R 68 文献标志码:A 文章编号:1005-8478(2010)06-0464-04

N e w o p e r a t i v e r i s ka s s e s s m e n t f o r o r t h o p a e d i c s u r g e r y(O R A O S )∥H U A N GY a n .D e p a r t m e n t o f O r t h o p a e d i c s ,L a n s h a n H o s p i t a l o f T C M ,Y o n g z h o u ,H u n a n 425800,C h i n a

A b s t r a c t :[O b j e c t i v e ]T o e s t a b l i s ha s c o r i n g s t a n d a r do f o p e r a t i v e r i s k a s s e s s m e n t f o r t h e o r t h o p a e d i c s u r g e r ya n de v a l u a t e t h e r e l i a b i l i t y o f i t .[Me t h o d ]A n i v a r i a b l e a n a l y s i s w a s p e r f o r m e d f o r t h e p r e o p e r a t i v e a n d i n t r a o p e r a t i v e c l i n i c a l d a t ao f 768p a -t i e n t s u n d e r g o i n g o r t h o p a e d i c s u r g e r y f r o mJ a n .2001t o D e c .2008,t h e r i s k f a c t o r s a s s o c i a t e d w i t h o r t h o p a e d i c s u r g e r y w e r e s e l e c t -e d .T h e nm u l t i v a r i a b l ea n a l y s i s w i t hl o g i s t i c r e g r e s s i o n w a s p e r f o r m e d f o r t h e s e l e c t e d r i s k f a c t o r s .T h e s c o r i n g s t a n d a r d w a s m a d e t h r o u g ht h e s e d a t a .R e l i a b i l i t y o f t h e s t a n d a r dw a s e v a l u a t e d b y p r e d i c t i n go f 160p a t i e n t s i ns p i n a l s u r g e r yf r o m 2006t o 2008,c o m p a r i n g w i t h t h e r e a l s i t u a t i o n o f e a c h o p e r a t i o n .[R e s u l t ]A n i v a r i a b l e a n a l y s i s s h o w e d a g e ,h e a r t f u n c t i o n ,b l o o d p r e s s u r e ,e l e c -t r o c a r d i o g r a m ,s t e r n u m ,l i v e r f u n c t i o n ,r e n a l f u n c t i o n ,a l b u m i n ,b l o o d s u g a r ,n u m b e r o f o p e r a t i v e v a r i a b l e s w i t h i nf o u r w e e k s ,m a g -n i t u d e ,b l o o dl o s s p r e o p e r a t i o n ,t i m i n g o f o p e r a t i o nw e r e r i s kf a c t o r s .[C o n c l u s i o n ]T h eO R A O Sc o u l da p p r o p r i a t e l y p r e d i c t t h e o c c u r r e n c e o f p a t i e n t s 'p o s t o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n b e f o r e o p e r a t i o n .

K e yw o r d s :O R A O S ;　p o s t o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n ;　r i s k f a c t o r s

作者简介:黄炎(1971-),男,湖南永州人,医学学士,主治医师,研究

方向:创伤骨科及脊椎外科,(电话)0746-*******,138********,(电子信箱)h n l s h u a n g y a n @163.c o m

随着技术的进步和医疗水平的提高,许多外科疾病取得了成功的诊治。在增加手术治疗病种和手术范围同时,也增加了手术并发症。为了准确评估手术患者的预后,在上个世纪70年代,相继推出各种评定患者死亡率和并发症发生率的评分系统。如手术前麻醉A S A 评估系统、G l a s g o w 昏迷评估系统﹑用于危重病的量化评分A P A C H EⅡ及生理学和手术严重性评分等评估体系

[1～2]

。此类评分方法的应用,对于指导

临床医师诊治手术病人发挥了很大的作用。但是随着在临床的不断推广应用,上述评分系统在实践中逐渐表现出不足,前者系根据经验确定评估指标,主观性强;后者过度强调实验室生理指标,对器官系统功能状态考虑少,二者应用于骨科存在一定局限性。本研究试图综合上述各种评分系统的优

缺点,分析了768例病人的临床资料,采用单因素和多因素分析方法,对与手术并发症相关的各组织器官系统功能状态等因素进行初步探讨,参考目前常用的P O S S U M 评分指标,制定了一套骨科手术风险评分系统,并对其准确性进行了评价。1　资料与方法1.1　病例选择

本研究入组病例取自2001年1月-2008年12月某医院骨科768例手术病人,男423例,女345例。其中最小年龄17岁,最大年龄100岁,中位年龄43岁。住院期间术后出现并发症的患者93例,其中死亡5例。以术后是否发生并发症分为有并发症组93例和无并发症组675例,并发症发生率为12.1%。

1.2　术后并发症定义及内容

术后并发症定义为术后住院期间发生的任何并发症及死亡。术后并发症包括住院期间出现感染26例(29.5%)、脑

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脊液漏13例(14.8%)、呼吸系统疾病12例(13.6%)、消化系统疾病12例(13.6%)、泌尿系统疾病8例(9.1%)、血栓7例(8.0%)、心血管系统疾病5例(5.7%)等。

1.3　统计分析

应用统计软件S P S S13.0进行统计分析,P≤0.05表示有统计学意义。单因素分析采用x2检验,多因素分析用L o-g i s t i c回归分析,得到主要的高危因素。

2　结　果

2.1单因素分析(表1)

对28个变量进行x2检验,其中对于术后并发症有统计差异的变量见表3。未见统计学差异的变量:呼吸频率(> 20次/m i n)、脉率(>100次/m i n)、体温(>37.3℃)、血钾(>5.5m m o l/L或<3.5m m o l/L)、血钠(>145m m o l/L 或<135m m o l/L)、甘油三酯(>1.7m m o l/L)、红细胞压积(<0.40L/L)、G L A S G O W评分(<15分)、心电图轻度改变。

表1　无并发症组与有并发症组单因素对比分析

因素无并发症组

(n=675)

有并发症组

(n=93)

x2P

年龄(>60岁)103(15.26)36(38.71)30.320.000收缩压(>140m m H g)79(11.70)25(39.68)16.080.000呼吸频率(>20次/m i n)69(10.22)11(11.83)0.230.632脉率(>100次/m i n)38(5.63)9(9.68)2.330.127体温(>37.3℃)56(8.30)10(10.75)0.630.427血钾(>5.5m m o l/L、<3.5m m o l/L)26(3.85)5(5.38)0.180.671血钠(>145m m o l/L、<135m m o l/L)36(5.33)6(6.45)0.200.655血红蛋白(<110g/L)40(5.96)13(13.98)5.910.015白蛋白(<35g/L)52(7.70)17(18.28)11.180.001红细胞压积(<0.40L/L)38(5.63)7(7.53)0.530.467肌酐(>133u m o l/L)32(4.74)12(12.00)10.080.001尿素氮(>7.1m m o l/L)29(4.29)9(9.68)3.950.047总胆红素(>17.1u m o l/L)41(6.07)15(16.13)12.220.000甘油三酯(>1.7m m o l/L)31(4.59)8(8.67)1.960.162血糖(>6.1m m o l/L)79(11.70)23(24.73)12.040.001白细胞计数(>10.0×109/L)132(19.56)27(29.03)4.230.040 G L A S G O W评分(<15分)22(3.26)4(4.30)0.050.823心功能(>Ⅰ级)58(8.59)20(21.51)14.910.000胸片异常66(9.78)21(22.58)13.340.000心电图轻度改变71(10.52)15(16.13)2.590.108心电图S T-T改变20(2.96)10(10.75)11.200.001术前卧床时间(>7d)86(12.74)19(20.43)4.090.043续表1

因素

无并发症组

(n=675)

有并发症组

(n=93)

x2P

4周内手术种数(>1)60(8.89)18(19.35)9.810.002手术时间(>2h)96(14.22)28(30.01)15.230.000手术创面(污染)42(6.22)13(13.98)7.400.007手术类型(急症)62(9.18)15(16.13)4.370.037手术级别(大、特大)512(75.85)86(92.47)13.100.000术中出血量(>500m l)136(20.15)36(38.71)16.200.000 2.2　多因素分析(表2)

结合单因素分析结果及临床实际应用,将变量选入l o g i s-t i c回归模型行多因素分析,有统计学意义的危险因素见表2。

表2　术前术中多因素分析L o g i s t i c回归分析结果

变　量B S E P O R

95%.C I.O R

l o w e r u p p e r 年龄(>60岁)1.2230.4960.0143.3972.4254.369收缩压(>140m m H g)1.0720.4940.0302.9211.9533.889手术时间(>2h)1.0600.3200.0012.8862.2593.513心功能(>Ⅰ级)1.0010.5050.0472.7211.7313.711术中出血量(>500m l)0.9540.3910.0152.5961.8303.362胸片异常0.8660.4140.0362.3771.5663.188手术级别(大、特大)0.8260.3470.0022.2841.6042.964总胆红素(>17.1u m o l/L)0.6460.2100.0021.9081.4962.320血糖(>6.1m m o l/L)0.4300.1500.0041.5371.2431.831心电图S T-T改变0.3800.1490.0111.4621.1701.754白蛋白(<35g/L)0.2450.0950.0101.2781.0921.464肌酐(>133u m o l/L)0.2120.1040.0411.2361.0321.440 4周内手术次数(>1种)0.0830.0370.0251.0871.0141.160 2.3　建立评分系统(表3～4)

根据回归分析结果,参考临床常用的P O S S U M和A-P A C H EⅡ评分各指标,确定O R A O S评分指标,界定各因素评分区间,赋予0、1、2、3分值,建立评分系统。评分系统见表3,两种评分的指标组成比较见表4。结合评分标准将768份病例大致分为四组:0～5分组(理想组)、5～10分组(相对理想组)、10～15分组(风险组)、>15分组(高风险组)。

2.4　验证O R A O S的评分系统效能

运用此评分标准对2006-2008年160例脊柱疾患的手术病例进行评分后分组,对160例脊柱疾患的手术病人运用该评分标准进行评分后分组,与实际手术后出现并发症结果做对比分析。表5显示运用此评分标准,预测手术出现并发症数与实际手术情况总体符合率基本达到80%以上,其中0～5分即理想组为95.2%、5～10分组为86.8%,10～15分组为77.8%,>15分组为83.3%。

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表3　骨科手术风险度评分系统

指标0分　1分　2分　3分

年龄<6060～6970～79>80

心血管系统心功能Ⅰ级心功能Ⅱ级心功能Ⅲ级心功能Ⅳ级

血压正常140～170m m H g>170m m H g恶性高血压

心电图正常异常心率,但对血流动力学无明显影响房颤(心率60～90次/m i n)异常心率,早搏>5;Q、S T、T波异常呼吸系统正常轻度C O P D重度C O P D肺纤维化或实变

轻度肺部感染征象重度肺部感染征象

肝功能正常肝硬化/肝炎病史,总胆红素17.1～

34.7m m o l/L

总胆红素34.7～51.3m m o l/L总胆红素>51.3u m o l/L

肾功能正常C r133-266u m o l/L C r267～532u m o l/L C r>532u m o l/L

内分泌系统正常空腹血糖6.1～9m m o l/L空腹血糖>9m m o l/L,尿糖(+～+

+),口服降糖药可控制:接受激素治疗

口服降糖药血糖不稳定

营养状态正常轻度不良(白蛋白30～35g/L)中度不良(白蛋白<30g/L)重度不良,恶病质

G L A S G O W评分1512～149～11≤8

术中出血量<500m l500～1000m l1000～1500m l>1500m l

手术时间术时<2h术时2～4h术时4～6h术时>6h

4周内手术次数无12>2

手术分级小中大超大

表4　两种评分指标组比较分析

组成指标P O S S U M O R S O S

循环系统++

呼吸系统++

肝功能(胆红素)+

肾功能++

内分泌系统(血糖)+

营养状态(白蛋白)+

G L A S G O W评分++

年龄++

电解质(钠、钾)+

手术类型+

手术级别++

手术时间+

创面污染+

4周内手术次数++

术中出血++

表5　160例手术病人评分后结果与实际手术出现的并发症数对比分析符合情况

评分结果

0～5分(%)5～10分(%)10～15分(%)>15分(%)相符79(95.2)46(86.8)14(77.8)5(83.3)不符4(4.8)7(13.2)4(22.2)1(16.7)合计83531863　讨　论

骨科手术后并发症发生率为10.8%～39.0%[5],在外科领域的并发症相对较高[6],死亡率报道差异较大。现代科技的快速发展促进了医学科学的进步,增加了手术治疗的病种,扩大了手术范围,同时也相应增加了手术并发症。以往对手术后并发症和死亡率的预测是模糊的,手术对患者的影响,临床医生只能做出大概估计,因此如何对每一位患者术前全身情况进行量化评估愈来愈受到临床医师重视。应用评分法来评估手术后的风险性,不仅可以客观判断病情轻重,预测其预后,指导其监测与治疗,还可评价治疗效果,有助于不同研究或试验之间的比较[7]。目前外科常用的评分系统有P O S S U M和A P A C H EⅡ两种,均可评估病情轻重,预测并发症。但在临床应用中发现,在低危病例组(R<30%)A-P A C H EⅡ预测术后危险率往往估计过高,而在高危病例组(R>30%)则又往往估计不足[8～9]。另外,P O S S U M评分在临床应用中对指标的评定有一定主观性,各指标界定不完全,且不包括血糖、血胆红素值等重要临床参数,没有考虑器官储备功能等。

由L o g i s t i c回归分析所选出的影响因素有年龄、心血管系统(心功能、血压、心电图)、呼吸系统(慢性呼吸系统疾病史、肺部感染)、肝功、肾功、营养状况(白蛋白、是否消瘦或恶液质)、内分泌系统、手术级别、4周内手术次数、术中出血量、手术时间,这些临床常用指标与临床经验相符。

G L A S G O W昏迷评分本资料显示与术后并发症无意义,可能与中枢神经异常患者病例数少有关,故O R A O S中仍应

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用了P O S S U M和A P A C H EⅡ的G l a s g o w昏迷评分。手术前某些生理性指标如体温、脉率和血清钾、钠浓度因有波动性,而且骨科病人手术前上述指标大多正常,予以删除。在收集资料的过程中,发现原有的P O S S U M评分指标并不能很好地对患者的心肺情况进行评价。比如肺部感染,在骨科老年患者中常见,引起的并发症较高,在感染性疾病中是引起患者死亡的首要原因。而住院高龄患者肺部感染发生率更高,恢复也较慢,住院时间也更长[10]。因此,对呼吸系统的评价增加了肺部感染的指标。

我们可以根据病人术前各器官功能状态及手术创伤得出手术风险度评分,术前对病人基本状况有量化了解,手术可相应调整时间、范围;术后可以用来指导对病人进行合理的个体化监侧和治疗,预防并发症的发生,加快病人康复,减少住院费用,减少病人死亡。在老年病人逐渐增多、高危病人逐渐增多的情况下,无疑具有深远社会意义和经济意义。骨科手术风险度评分系统尚需要多中心、大样本、详细完整的临床资料进行验证,以不断完善手术风险度评估系统,更有效的应用于临床。参考文献:

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(收稿:2009-09-14　修回:2009-11-18)

会议及学习班

第十五届全国骨与关节损伤学术会议(宁波)征文通知

由中华医学会创伤分会骨与关节学组主办、浙江省宁波市第六医院承办的“第十五届全国骨与关节损伤学术会议”定于2010年5月27～29日在浙江省宁波市开元大酒店召开。大会将重点围绕骨与关节损伤;脊柱脊髓损伤;周围神经损伤等专题进行深入讨论。大会将邀请国内著名专家作专题报告。参会代表将获得国家级继续教育Ⅰ类学分。

征文内容及要求:(1)围绕上述专题的全文或500～800字的摘要。以四段式结构书写,包括目的、方法、结果、结论;

(2)来稿注明作者姓名、工作单位、通信地址、邮政编码、联系电话及E-m a i l地址;(3)征文以纸质稿件或电子版稿件的形式投送。

电子稿件发送至:t r a u m a p k u@y a h o o.c o m.c n。邮件请注明会议投稿。征文截稿日期:2010年4月15日。咨询电话:0574-********。联系人:王欣,电话:130********,地址:浙江省宁波市中山路1059号宁波市第六医院手外科,邮政编码: 315040。

全国周围神经损伤学习班(宁波)通知

由中华康复学会周围神经学组主办、浙江省宁波市第六医院承办的“全国周围神经损伤学习班”定于2010年5月26～27日在浙江省宁波市召开。学习班为中华康复学会国家级继续医学教育项目,授予Ⅰ类学分。届时学习班将邀请国内著名专家进行专题演讲,并与大家共同交流和探讨周围神经领域中的最新进展。

学习班时间:2010年5月26～27日。学习班地点:浙江省宁波市开元大酒店。联系人:王欣,电话:130********。地址:浙江省宁波市中山路1059年宁波市第六医院手外科,邮编:315040。E-m a i l:t r a u m a p k u@y a h o o.c o m.c n。报名方式:电子邮件或手机短信。报名注册费:500元。

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