骨肉瘤诊疗规范
肿瘤医院
骨肉瘤诊疗规范
一、诊疗流程简图
检查初始治疔辅助治疔
平片----------- ?原发茹位MRI+CT 胸部CT卩骨扫描LDH --------- ?低度恶性骨肉瘤: 韻
内+表面
骨膜骨肉瘤
广泛切除一?高産恶性一?化疔卩
考虑化疗一?广泛切除一?低度恶性.
监测“
必要时进行生育咨询"
高支恶性骨肉瘤:
翹内+表面
A见初始治疗?
新辅助化疗再分期初始治疗辅助治疗
?
高歿恶性骨肉瘩: 蔚内+表面--- ?术前化疗
（1类）
險部CT 局
部X光片
病变处MRI平把
骨扫描
疑似跳跃灶MRI
平扫十增卷
必妾时宝新评估一?无法切除一敏感药一放疗■化疗?，肿瘤治
疔前再分
分期：
反应良好
/边缘/
/如巧切除。阳性f反应差 \釆取
广泛切除
?化疗.
?考虑其他
局部治疗。
?考世其.
局部治疗
?考虑更改+増徑?CT平扫.
化疗方案“
/边缘一*反应良好化疗「J阴性、
、反应差考虑更改
化疗方案,
二、诊断
骨肉瘤就是起源于间叶组织得恶性肿瘤，以产生骨样组织得梭形基质细胞为特征。经典型骨肉瘤就是原发于髓腔内得高度恶性肿瘤，肿瘤细胞产生骨样组织，可能就是极少量。
㈠流行病学
经典型骨肉瘤占所有骨肉瘤得80%,主要发生于儿童与青少年，中位发病年龄为20岁。常见发病部位为股骨远端与胫骨近端，首发症状常为疼痛及肿胀，最常见得转移方式就是血行转移至肺脏。
㈡症状
症状基本上持续超过几周或几个月。骨肉瘤最常见得临床表现就是疼痛与肿块。疼痛可放射至临近关节，初期疼痛多为间断性隐痛，随病情发展疼痛逐渐加重，多发展为持续性疼痛，休息、制动或者一般止痛药无法缓解。
（三）体征
体格检查可能发现局限肿块，有压痛。运动受限，局部发热与毛细血管扩张及听诊上得血管杂音。在病情进展期，常见到局部炎症表现与静脉曲张。病理性骨折发生在5T0%得病人中，多见于以溶骨性病变为主得骨肉瘤。肿瘤突然得增大要怀疑继发得改变，如囊内出血。骨魏虽就是骨肉瘤进入崩端得屏障，但极少数病例中，肿瘤侵及或穿透骨髓，出现关节积液，有些病例可经骨崩穿入关节。肿瘤晚期可有局部淋巴结肿大，一般为吸收所致得
淋巴结炎，个别见于淋巴结转移或受侵。早期一般状态较好，消瘦、精神萎靡及贫血常在出现肺转移以后发生。
㈣诊断
具有恶性征象得经典骨肉瘤患者应转诊至专家医院或综合医院得专科进行诊治。所有疑似患者活检后应进行分期，需完成以下检查：（1）胸部CT与骨扫描；（2）局部影像学检查（X线、CT或MRI）；（3）血常规、乳酸脱氢酶与碱性磷酸酶；（4）病理组织学检查。
1、实验室检查包括碱性磷酸酶升高、乳酸脱氢酶升高及血常规异常。
2、影像学检查常见表现：（1）骨内始发骨破坏；（2）可破坏骨皮质；（3）可在骨外形成软组织肿块；（4）可伴有骨膜反应；（5）病变基质可分为成骨、溶骨或者混合；（6）病变局部可见卫星病灶及跳跃转移；（7）可有肺转移灶。
3、原发部位病变影像检查主要包括X线、CT、MRI 及全身骨扫描。（1）X线表现：骨质破坏、骨膜反应、不规则新生骨；（2）CT表现:①显示骨破坏状况，②显示肿瘤内部矿化程度，③强化后可显示肿瘤得血运状态，④肿瘤与血管得关系，⑤肿瘤在骨与软组织肿得范围;（3）MRI表现：①对软组织显示清楚，②有助于术前计划，③可以显示肿瘤在软组织内侵及范围，④可显示骨内侵及范围，⑤发现跳跃病灶；⑷ 骨扫描有助于发现其她无症状病变。
4、病理学检查病理组织学表现符合经典型骨肉瘤定义。活检要求：（1）治疗前一定要行活检术；（2）应在外科治疗单位行活检术；（3）活检应在影像学检查完备后进行；⑷活检位置得选择对以后得保肢手术非常重要；（5）活检时应注意避免引起骨折；（6）骨肿瘤科、放射科及病理科联合诊断非常重要；（7）需要新鲜标本以行分子生物学研究；（8）不恰当得活检会造成对患者得不良后果；（9）推荐带芯针吸活检；（10）带芯针吸活检失败后推荐切开活检；（11）不推荐冰冻活检，因为污染范围大，而且组织学监测不可靠；CI2）避免切除活检。
三、分期
推荐采用美国骨骼肌肉系统肿瘤协会提出得外科分期系统，根据组织学分级、互补侵袭与就是否存在区域或远隔转移进行外科分期。（1）组织学分级：病程、症状、组织学检查。（2）局部侵袭：影像学检查累及间室情况。①X线：肿瘤得表现及累及范围；②CT：骨破坏程度及特点，与血管关系; ③MRI ：肿瘤局部累及范围，显示卫星灶、跳跃转移；④骨扫描: 显示病灶及卫星灶、跳跃转移；⑤PET-CT:肿瘤局部累及范围, 显示卫星灶、跳跃转移。（3）转移：影像学检查。①骨扫描：显示其她骨受累可能；
②胸部CT：检查肺转移可能。骨肉瘤常见分期类型：IIA：骨内，未转移；IIB：已累及骨外软组织，
未转移；IIIA：骨内，已有区域或远离转移；IIIB：已累及骨外软组织，已有区域或远隔转移。
TNM分期系统由美国癌症联合会提出，包括组织学级别、肿瘤大小、就是否存在区域转移不与就是否存在远隔转移。
TX 原发肿瘤不能评价
TO 无原发肿瘤证据
T1 肿瘤最大径为8cm或以下
T2 肿瘤最大径大于8cm
T3 原发骨出现多个肿瘤
区域淋巴结（N）
NX 区域淋巴结转移不能评价
NO 区域淋巴结没有转移
N1 区域淋巴结有转移
注：由于骨肉瘤转移得淋巴结转移很罕见，当没有淋巴结浸
润得临床证据时，采用上述NX可能不合适，应使用NO表示
远处转移
MX 远处转移不能评价
M0 没有远处转移
M1 有腹膜腔外得远处转移
M1a 肺转移
M1b 其它远处转移
组织病理学分级（G）
GX 分级不能评估
G1 分化良好-低度恶性
G2 分化中等-低度恶性
G3 分化差-高度恶性
G4 未分化-高度恶性
分期分组
IA期T1 NO MO G1,2低恶
IB期T2 NO MO G1,2低恶
I IA期T1 NO MO G3,4高恶
I IB期T2 NO MO G3,4高恶
III期T3 NO MO 任何G
IVA期任何T NO M1a 任何G
IVB期任何T N1 任何M 任何G
任何T 任何N M1b 任何G
表2外科分期系统(SSS)
分期分级部位
IA低度⑹)间室内(T1)
IB低度⑹)间室内(T2)
I IA高度(G2)间室内CM)
I IB高度(G2)间室外(T2)
I I I任何(G) +区域或远处转移任何仃)
四、诊断与鉴别诊断延得倾向。骨髓炎得病程进展后软组织肿胀可逐渐消退，无软组织包块出现。活检有助于诊断。
2、尤文肉瘤：尤文肉瘤就是儿童第二位常见得原发恶性骨肿瘤，常发生于长骨与骨盆，经常侵犯骨干。骨膜反应可呈葱皮样改变，但增生得骨膜中多可见到不规则得骨破坏，临近软组织也往往有瘤组织侵入,CT与MRI可清楚显示。临床上多疼痛剧烈，伴有发热、白细胞轻度升高。
3、骨巨细胞瘤：骨巨细胞瘤好发年龄为20-40岁，常见于长骨骨端，偏心得圆形或椭圆形溶骨性破坏，逐渐向四周膨胀性发展，但以横向发展更明显。肿瘤膨胀改变明显后受侵骨皮质变薄，骨外膜在皮质外有新生骨形成，形成薄得骨包壳。包壳可呈分页状、多房状，则X线平片表现为多房样, 包绕溶骨性破坏密度减低区，其内不见钙化或骨化致密影。
4、疲劳骨折：疲劳骨折多见于新兵与各种运动员，发病部位以跖趾骨多见，其次为胫骨。主要表现为局部隐痛或钝痛，负重行走后加重，休息后好转。查体见局部牙痛，有时有局部软组织肿胀，少数病人可触及硬块。X线表现为局限性大量平行骨膜反应、骨痂及大量骨髓内生骨痂，MRI可发现骨折缝。
鉴别诊断主要通过病史、影像学与组织病理检查。
五、治疗原则
推荐术前化疗、疗效评估、外科手术与术后辅助化疗模式，由多学科医师治疗。治疗原则：（1）新辅助化疗对局限性病变有效；（2）不能耐受高强度化疗得骨肉瘤患者，建议即刻手术；（3）手术外科边界应较广泛（截肢或保肢）；（4）术后化疗可明显提
高患者生存率；（5）广泛切除术术后病理证实术前化疗反应好者，术后应继续术前化疗方案；（6）广泛切除术术后病理证实术前化疗反应不好者，术后应改变化疗方案；（7）术前化疗后仍不能切除得肿瘤，可行放疗；（8）肺转移者经与胸外科医师分析讨论后认为可以完全切除者，预后接近未转移患者。
㈠术前化疗
1、常用药物常采用大剂量甲氨蝶吟、异环磷酰胺、阿霉
素与顺餡等。
2、给药方式（1）序惯用药或联合用药；（2）选用两种以上药物；（3）动脉或静脉给药
3、疗效评估采用RECISTk 1版标准评价。对术前化疗反应评估应全面参考临床表现与影像学检查变化。临床表现变化：（1）症状变化；（2）肢体周径差变化。影像学检查变化：（DX 线：肿瘤得表现及累及范围变化；（2）CT：骨破坏程度变化;（3）MRI：肿瘤局部累及范围、卫星灶、跳跃转移变化；（4）骨扫描：范围及浓集度变化。症状减轻、界限清晰、骨化完全、肿块缩小及核素浓集减低示术前化疗反应好得表现。
㈡外科手术
1、手术原则（1）应达到广泛或根治性外科边界切除；（2）对于个别病例，截肢更能达到肿瘤局部控制得作用；（3）如能预测术后功能良好，可行保肢术；（4）化疗反应好
就是保肢治疗得前提；（5）无论就是截肢还就是保肢，术后都
应进行康复训练。
2、保肢适应征（1）11 A期肿瘤；（2）化疗有效得II B 期肿瘤；（3）重要血管神经束未受累；（4）软组织覆盖完好；⑸ 预计保留肢体功能优于义肢。远隔转移不就是保肢得绝
对禁忌症。
3、截肢适应征（1）患者要求截肢；（2）化疗无效得恶II B期肿瘤；（3）重要血管神经束受累；（4）缺乏保肢后骨火软组织重建条件；（5）预计义肢功能优于保肢。III期患者不适截肢手术得禁忌症。
4、重建方法重建包括骨重建与软组织重建，骨重建就是为了重建支撑及关节功能，包括生物重建与非生物重建。软组
织重建可提供动力，也可以为局部提供良好覆盖。
5、术后外科边界与肿瘤坏死率得评价（1）标本外科边界：标本各方向均达到广泛以上得外科边界。（2）肿瘤坏死率评估：I级：几乎未见化疗所致得肿瘤坏死；II级：化疗轻度有效，肿瘤组织坏死率＞50%,尚存有活得肿瘤组织；III级: 化疗部分有效，肿瘤组织坏死率＞90%,部分组织切片上可见残留得存活得肿瘤组织；IV级：所有组织切片未见活得肿瘤组织。III级与IV级为化疗反应好，I级与II级为化疗反应差。
㈢术后化疗
1、常用药物常采用大剂量甲氨蝶吟、异环磷酰胺、阿霉素与顺餡等。
2、药物选择（1）术前化疗反应好，维持术前化疗药物种类与剂量强度；（2）术前化疗反应差，更换药物或加大剂量强度。
3、给药方式（1）序贯用要活联合用药；（2）选用两种以上药物；⑶动脉与静脉给药（MTX、IFO不适合动脉给药）o ㈣放疗
目前放疗已不属于原发骨肉瘤得常规治疗之一。由于单纯保肢手术得局部复发率较低，缺乏使用辅助放疗得适应症。成骨肉瘤放疗所需得有效剂量很高，约6000cGY,虽然7000-8000cGY得剂量效果更好，但对周围正常组织得损伤也大。在联用高剂量放疗与化疗，仍可以发现存活得肿瘤组织，因此，放疗不能单独作为大多数骨肉瘤得首要选择。在某些特殊得病变区，如头面部或脊柱，或保肢术后复发，患者拒绝截肢或无法再次手术得部位，仅作为局部姑息治疗得一种方法。
随访
㈠基本原则
1 ＞多学科介入；
2、治疗结束即开始随访；
3、长期随访3年以内肿瘤复发、转移、放化疗毒副反应与手术并发症。
㈡随访要求