超声引导下经皮耻骨上膀胱穿刺 造瘘术的应用

?论著?超声引导下经皮耻骨上膀胱穿刺

造瘘术的应用

彭泳涵　周铁　高小峰　李瑾宜　孙颖浩

【摘要】　目的　探讨超声引导下经皮耻骨上膀胱穿刺造瘘术在复杂性病例中的应用。方法　根

据术前评估结果，将膀胱穿刺造瘘患者分为两组：低危组（Ａ组，３８例）和高危组（Ｂ组，３０例）。Ｂ组病

例包括肥胖、挛缩性小膀胱、既往盆腔手术病史及前列腺重度突入膀胱等情况。Ａ组采用传统的盲穿

法，Ｂ组采用超声引导下的Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术。比较两组手术时间、疼痛视觉模拟评分量表评分及手术并发

症等指标。结果　Ａ组平均手术时间［（７畅５±１畅４）ｍｉｎ］显著短于Ｂ组［（１３畅０±３畅０）ｍｉｎ］（Ｐ＝０畅０００）。

Ａ组术后即刻疼痛评分（４畅５±０畅９）高于Ｂ组（４畅０±０畅９）（Ｐ＝０畅０２）；术后３０ｍｉｎ疼痛评分（２畅９±０畅９）

亦高于Ｂ组（１畅７±０畅７）（Ｐ＝０畅０００）。两组患者术中及术后均无重大并发症发生，轻微并发症的发生率

Ａ组高于Ｂ组（２１畅１％ｖｓ畅３畅３％，Ｐ＝０畅０００）。结论　超声引导下经皮耻骨上膀胱穿刺造瘘术穿刺准确

率高且创伤小，为高风险患者提供了一种安全、有效的手术方式。

【关键词】　膀胱造口术；　尿潴留；　超声引导

Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ唱ｇｕｉｄｅｄｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｓｕｐｒａｐｕｂｉｃｃｙｓｔｏｓｔｏｍｙ　ＰＥＮＧＹｏｎｇ唱ｈａｎ，ＺＨＯＵＴｉｅ，

ＧＡＯＸｉａｏ唱ｆｅｎｇ，ＬＩＪｉｎ唱ｙｉ，ＳＵＮＹｉｎｇ唱ｈａｏ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＵｒｏｌｏｇｙ，ＣｈａｎｇｈａｉＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｅｃｏｎｄＭｉｌｉｔａｒｙ

ＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２００４３３，Ｃｈｉｎａ

Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＳＵＮＹｉｎｇ唱ｈａｏ，Ｅｍａｉｌ：ｓｕｎｙｈ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏｐｒｅｓｅｎｔｏｕｒｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｔｈｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅｏｆｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ唱ｇｕｉｄｅｄｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ

ｓｕｐｒａｐｕｂｉｃｃｙｓｔｏｓｔｏｍｙ（ＰＳＣ）ｉｎｃｏｍｐｌｅｘｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｃａｓｅｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙｗａｓｄｏｎｅｏｆ６８

ｐａｔｉｅｎｔｓｆｏｒｓｕｐｒａｐｕｂｉｃｃｙｓｔｏｓｔｏｍｙ．Ｆｏｒｏｕｒａｎａｌｙｓｅｓ，ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｗｏｇｒｏｕｐｓａｃｃｏｄｉｎｇｔｏｔｈｅ

ｒｉｓｋｏｆｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ：３８ｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｔｈｅｌｏｗ唱ｒｉｓｋｇｒｏｕｐ（ｇｒｏｕｐＡ）ａｎｄ３０ｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｔｈｅｈｉｇｈ唱ｒｉｓｋｇｒｏｕｐ

（ｇｒｏｕｐＢ）．ＴｈｅｃａｓｅｓｉｎｇｒｏｕｐＢｉｎｃｌｕｄｅｄｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｍａｒｋｅｄｏｂｅｓｉｔｙ，ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｅｄｂｌａｄｄｅｒｓ，ｐｒｅｖｉｏｕｓ

ａｂｄｏｍｉｎａｌｓｕｒｇｅｒｙａｎｄｓｅｖｅｒｅｉｎｔｒａｖｅｓｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｉｃｐｒｏｔｒｕｓｉｏｎ．Ａｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｂｌｉｎｄａｐｐｒｏａｃｈｗａｓｃｏｎｄｕｃｔｅｄｉｎ

ｇｒｏｕｐＡ，ｗｈｉｌｅｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ唱ｇｕｉｄｅｄＳｅｌｄｉｎｇｅｒｔｅｃｈｎｉｑｕｅｗａｓａｐｐｌｉｅｄｉｎＧｒｏｕｐＢ．Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｗａｓ

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ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｏｆｔｈｅｐｒｏｃｅｄｕｒｅ（Ｐ＝０畅０２）．Ｔｈｅａｖｅｒａｇｅｐａｉｎｓｃｏｒｅｗａｓ２畅９±０．９ｉｎｇｒｏｕｐｓＡｖｅｒｓｕｓ１畅７±０．７ｉｎ

ｇｒｏｕｐｓＢａｔ３０ｍｉｎａｆｔｅｒｔｈｅｐｒｏｃｅｄｕｒｅ（Ｐ＝０．０００）．ＰＳＣｗａｓｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｉｎａｌｌｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓａｔｔｈｅｆｉｒｓｔａｔｔｅｍｐｔ．

Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｎｏｓｅｖｅｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｒｅｐｏｒｔｅｄ．ＣｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｒａｔｅｉｎｇｒｏｕｐＡｗａｓｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈａｔｉｎｇｒｏｕｐＢ

（２１畅１％ｖｓ．３畅３％，Ｐ＝０畅０００）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ唱ｇｕｉｄｅｄＰＳＣｉｓａｓａｆｅａｎｄｅｆｆｉｃｉｅｎｔｐｒｏｃｅｄｕｒｅｗｈｅｎ

ｔｈｅｂｌｉｎｄａｐｐｒｏａｃｈｉｓｄｅｅｍｅｄｗｉｔｈｉｎｃｒｅａｓｅｄｒｉｓｋｏｆｆａｉｌｕｒｅｏｒｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．

【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｃｙｓｔｏｓｔｏｍｙ；　Ｕｒｉｎａｒｙｒｅｔｅｎｔｉｏｎ；　Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ唱ｇｕｉｄｅｄ

ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１１．１４．０１６

作者单位：２００４３３　上海，第二军医大学第一附属医院泌尿外科

通讯作者：孙颖浩，Ｅｍａｉｌ：ｓｕｎｙｈ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ

耻骨上经皮膀胱穿刺造瘘术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｓｕｐｒａｐｕｂｉｃｃｙｓｔｏｓｔｏｍｙ，ＰＳＣ）是泌尿外科的常规操作之一，多应用于导尿术失败或者存在尿道损伤等禁忌证时［１］。既往文献报道的ＰＳＣ相关并发症发生率为１％～１９％，其中最严重的并发症为肠管损伤和严重的耻骨后出血［２唱３］。超声具有实时性、无放射性及使用方便等优点［４］，可为ＰＳＣ提供良好的监控。Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术最早应用于血管穿刺，其核心为通过导丝引导下的逐步扩张技术达到安全置放导管的目的［５］。本研究目的是探讨超声引导下的Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术在复杂性病例的

ＰＳＣ中的应用指征及其安全性。

资料与方法

一、临床资料

本研究是从２００８年４月至２０１０年１１月进行的一项前瞻、非随机性的对照研究。进行膀胱穿刺造瘘术的指征包括：留置导尿管失败的急慢性尿潴留患者、男性尿道损伤需行尿流改道的患者、神经源性膀胱功能障碍及其他需长期膀胱尿液引流的患者。术前通过病史采集、体格检查及影像学检查综合评估患者手术操作相关风险，将患者分为Ａ、Ｂ两组。Ａ组３８例为低危组，采用传统的盲穿法；Ｂ组３０例为高危组，采用超声引导下的Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术。

高危组病例的入选标准为：（１）肥胖导致难以准确触及充盈膀胱者；（２）各种导致膀胱无法充分扩张的情况，如：神经源性膀胱及挛缩性小膀胱等；（３）患者既往有盆腔或下腹腔手术病史，有肠黏连可能者；（４）膀胱内前列腺突入（ｉｎｔｒａｖｅｓｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｉｃｐｒｏｔｒｕｓｉｏｎ，ＩＰＰ）评分为重度的患者：术前超声检查，在膀胱容量为１００～２００ｍｌ时，通过超声测量矢正中线前列腺突入膀胱的最远距离，将患者分为重度ＩＰＰ（大于１０ｍｍ）和轻度ＩＰＰ组（不超过１０ｍｍ）［６］。

二、手术方法

１畅术前准备：术前谈话向患者交代病情及手术的必要性、手术风险，手术可能导致的并发症，并签署知情同意书。患者取仰卧位，常规消毒铺单，采用１％利多卡因５ｍｌ局部麻醉。

２畅传统的盲穿法：穿刺前进行腹部触诊，触及充盈的膀胱。穿刺点定于在耻骨联合上２横指距离。将１２Ｆ或１４Ｆ的气囊尿管安放于膀胱穿刺针后直接由穿刺点进入，进入膀胱后，造瘘管有尿流出，气囊注入生理盐水１０～２０ｍｌ，再向外拔至有阻力时，接上引流尿袋即可。

３畅超声引导下的Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术：在超声引导下确定具体的穿刺位置及穿刺角度，局部麻醉后，１８Ｇ肾穿刺针在超声引导下缓慢进入膀胱内。放入斑马导丝，顺导丝以筋膜扩张器扩张穿刺通道，８Ｆ开始，以２Ｆ递增，扩张至１８～２０Ｆ，并留置ｐｅｅｌ唱ａｗａｙ鞘。拔除筋膜扩张器，１６Ｆ或１８Ｆ的气囊尿管经ｐｅｅｌ唱ａｗａｙ鞘进入膀胱内，见尿管内尿液引出可证实尿管进入膀胱内。气囊注入生理盐水１０～２０ｍｌ，超声下可见膀胱内的气囊影，再向外拔至有阻力时，接上引流尿袋即可。

三、评估方法

记录患者的手术时间及术中并发症发生情况。分别于术前、术后即刻及术后３０ｍｉｎ，采用疼痛视觉模拟评分表（ｖｉｓｕａｌａｎａｌｏｇｕｅｓｃａｌｅ，ＶＡＳ）对患者术中疼痛程度进行评估：向患者出示０～１０ｃｍ等分量尺，由患者在ＶＡＳ线上分别标出能代表操作中疼痛强度的点，此点距０点的距离即为疼痛强度评分值。

术后所有患者均严密随访４周，记录有无肠管损伤、前列腺损伤、耻骨后出血、造瘘管滑脱、造瘘管阻塞及尿外渗等并发症。

四、统计学处理

使用ＳＰＳＳ１１．５统计软件，计量数据以均数±标准差（珋ｘ±ｓ）表示，采用独立样本ｔ检验；计数资料组间比较用χ２检验；Ｐ＜０畅０５为差异有统计学意义。

结 果

本组研究共纳入６８例病例，均为男性患者。Ａ组３８例，平均年龄（５６畅５±９畅５）（２４～７８）岁；Ｂ组３０例（表１），平均年龄（５２畅７±１２畅８）（３４～７６）岁。两组年龄差异无统计学意义。

Ａ组患者的术前平均膀胱体积明显大于Ｂ组（４６５ｍｌｖｓ畅２６３ｍｌ，Ｐ＜０畅００１），Ｂ组患者中有１８例因神经源性膀胱或挛缩性膀胱导致膀胱无法充分充盈。Ａ组平均手术时间（７畅５±１畅４）（５～１１）ｍｉｎ，Ｂ组平均手术时间（１３畅０±３畅０）（８～１９）ｍｉｎ，两组差异存在统计学意义（Ｐ＝０畅０００）。Ｂ组患者中膀胱容积小于２００ｍｌ者１５例，膀胱容积大于２００ｍｌ者１５例，前者手术时间明显长于后者（１４畅７ｍｉｎｖｓ畅１１畅３ｍｉｎ，Ｐ＝０畅００１）。

表１　高危组３０例病例的构成

入选标准例，（％）

肥胖导致膀胱定位困难６（２０）

膀胱无法充分扩张１８（６０）

既往有盆腔或下腹腔手术病史３（１０）

重度ＩＰＰ３（１０）

Ｂ组有８例患者术中超声显示膀胱与腹壁之间存在肠管可能，通过选择穿刺点及调整穿刺角度，均顺利完成穿刺。３例重度ＩＰＰ患者穿刺过程中通过控制穿刺针的深度，精确地避开了前列腺（图１）。

两组患者术中术后均无严重肠道损伤或前列腺大出血等严重手术并发症发生。轻微的并发症包括：穿刺处的出血、造瘘管堵塞、造瘘管滑脱及尿路感染等。Ｂ组比Ａ组并发症发生率低，两者差异有统计学意义（表２）。两组患者术前疼痛ＶＡＳ评分无明显差异，Ｂ组的术后即刻及术后３０ｍｉｎＶＡＳ评分明显低于Ａ组，二者差异有统计学意义（表３）。

表２　两组病例术后并发症发生率比较

组别例数穿刺处出血（例）造瘘管脱落（例）造瘘管堵塞（例）尿路感染（例）总计［例，（％）］Ａ组３８１１３３８（２１．１）

Ｂ组３００００１１（３．３）ａ

注：与Ａ组比较，ａＰ＝０畅０００

表３　两组病例术前术后疼痛ＶＡＳ评分比较（珋ｘ±ｓ）

组别例数术前术后即刻术后３０ｍｉｎ

Ａ组３８１畅５±０畅６４畅５±０畅９２畅９±０畅９

Ｂ组３０１畅３±０畅４４畅０±０畅９１畅７±０畅７

Ｐ值０畅８９１０畅０２０畅０００

讨 论

自１９７６年Ｃｏｏｋ等［７］首次报道了ＰＳＣ以来，ＰＳＣ逐渐代替了开放性的膀胱造瘘术，成为需要长期尿道引流患者的经典治疗方式之一。与长期间断性导尿相比，ＰＳＣ能明显地提高患者的生活质量并降低尿路感染发生风险［８］。

虽然与传统的开放性膀胱造瘘术相比，ＰＳＣ有着操作简单、对患者创伤小及术后恢复快等优点，但其有导致肠管损伤和严重的耻骨后出血等严重并发症的风险［２唱３］。术前充分地充盈膀胱以推开周围脏器是避免腹腔内肠管损伤的关键。国外文献报道，当患者存在以下情况时，ＰＳＣ的操作风险较高［９唱１２］：（１）肥胖导致难以准确触及充盈膀胱者；（２）各种导致膀胱无法满意充盈的情况，如：神经源性膀胱及挛缩性小膀胱等；（３）患者既往有盆腔或下腹腔手术病史，有肠黏连可能者；（４）重度ＩＰＰ患者。ＩＰＰ曾经被报道为预估膀胱出口梗阻和逼尿肌的功能的良好指标［１３］；虽然无文献报道ＰＳＣ导致前列腺严重出血与ＩＰＰ之间的相关性，但是重度ＩＰＰ缩小了ＰＳＣ安全操作范围，从而增加了前列腺损伤的潜在风险。

超声引导下的Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术已被广泛地应用于经皮肾穿刺造瘘中［１４］，然而其在ＰＳＣ中的应用国内尚未见报道。通过实践，我们发现超声引导的ＰＳＣ有以下优点：（１）定位准确。既往研究显示：通过系统的训练，术者能在超声引导下对目标肾盏进行精准的穿刺［１５］，将该项技术应用于膀胱穿刺造瘘，提高了小容积膀胱穿刺的成功率，同时降低了周围脏器损伤的风险性。（２）创伤更小。经导丝逐步扩张的Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术，建立通道时对肌肉组织损伤小。同时，由于造瘘管与伤口接触紧密，降低了尿外渗及伤口局部感染发生率。（３）超声具备无辐射的实时监控作用。与Ｘ线透视相比，超声引导的ＰＳＣ最大的优点为零辐射，从而将患者及术者的附加损伤降至最低。超声监控还有实时性及方便性等优点，并可以良好地显示皮下组织及膀胱周围脏器［９］。本研究显示，超声的引导可以有效避免对重度ＩＰＰ患者前列腺的损伤。同时通过超声的准确定位可以将造瘘管放置在理想的位置，从而降低了造瘘管导致的膀胱刺激症状的潜在风险。虽然Ｘ线及膀胱镜下引导的ＰＳＣ也有报道［１６］，但二者将增加患者额外的损伤，限制了其的应用范围。

超声引导下的ＰＳＣ亦存在以下的局限性：（１）需要操作者掌握超声的应用，增加了医疗培训成本；（２）不如传统的盲穿法简单、快捷；（３）超声机的使用增加了患者医疗费用。因此，基于医疗成本考虑，超声引导下的ＰＳＣ应该限于高风险的患者。

综上所述，传统的盲穿法为需要膀胱穿刺造瘘的低风险病例提高了安全、简捷的手术方式；但是当盲穿法面临较高的手术风险时，超声引导的ＰＳＣ提供了一种安全、有效的膀胱穿刺造瘘方式。

参　考　文　献

［１］　ＩｒｂｙＰＢ３ｒｄ，ＳｔｏｌｌｅｒＭＬ．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｓｕｐｒａｐｕｂｉｃｃｙｓｔｏｓｔｏｍｙ．ＪＥｎｄｏｕｒｏｌ，１９９３，７：１２５唱１３０．

［２］　ＡｈｌｕｗａｌｉａＲＳ，ＪｏｈａｌＮ，ＫｏｕｒｉｅｆｓＣ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌｒｉｓｋｏｆｓｕｐｒａｐｕｂｉｃｃａｔｈｅｔｅｒｉｎｓｅｒｔｉｏｎａｎｄｌｏｎｇ唱ｔｅｒｍｓｅｑｕｅｌａｅ．ＡｎｎＲＣｏｌｌＳｕｒｇＥｎｇｌ，２００６，８８：２１０唱２１３．

［３］　ＤｏｇｒａＰＮ，ＧｏｅｌＲ．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｓｕｐｒａｐｕｂｉｃｃｙｓｔｏｓｔｏｍｙ．ＩｎｔＵｒｏｌＮｅｐｈｒｏｌ，２００４，３６：３４３唱３４４．

［４］　ＨｏｓｓｅｉｎｉＭＭ，ＨａｓｓａｎｐｏｕｒＡ，ＦａｒｚａｎＲ，ｅｔａｌ．Ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ唱ｇｕｉｄｅｄｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ．ＪＥｎｄｏｕｒｏｌ，２００９，２３：６０３唱６０７．

［５］　ＭｏｈａｍｍｅｄＡ，ＫｈａｎＡ，ＳｈｅｒｇｉｌｌＩＳ，ｅｔａｌ．Ａｎｅｗｍｏｄｅｌｆｏｒｓｕｐｒａｐｕｂｉｃｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ：ｔｈｅＭｅｄｉＰｌｕｓＳｅｌｄｉｎｇｅｒｓｕｐｒａｐｕｂｉｃｃａｔｈｅｔｅｒ．ＥｘｐｅｒｔＲｅｖＭｅｄＤｅｖｉｃｅｓ，２００８，５：７０５唱７０７．

［６］　ＭａｒｉａｐｐａｎＰ，ＢｒｏｗｎＤＪ，ＭｃＮｅｉｌｌＡＳ．Ｉｎｔｒａｖｅｓｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｉｃｐｒｏｔｒｕｓｉｏｎｉｓｂｅｔｔｅｒｔｈａｎｐｒｏｓｔａｔｅｖｏｌｕｍｅｉｎｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇｔｈｅｏｕｔｃｏｍｅｏｆｔｒｉａｌｗｉｔｈｏｕｔｃａｔｈｅｔｅｒｉｎｗｈｉｔｅｍｅｎｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇｗｉｔｈａｃｕｔｅｕｒｉｎａｒｙｒｅｔｅｎｔｉｏｎ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｙ．ＪＵｒｏｌ，２００７，１７８：５７３唱５７７；ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ５７７．

［７］　ＣｏｏｋＪＢ，ＳｍｉｔｈＰＨ．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｓｕｐｒａｐｕｂｉｃｃｙｓｔｏｓｔｏｍｙａｆｔｅｒｓｐｉｎａｌｃｏｒｄｉｎｊｕｒｙ．ＢｒＪＵｒｏｌ，１９７６，４８：１１９唱１２１．

［８］　ＳｈｅｒｉｆｆＭＫ，ＦｏｌｅｙＳ，ＭｃＦａｒｌａｎｅＪ，ｅｔａｌ．Ｌｏｎｇ唱ｔｅｒｍｓｕｐｒａｐｕｂｉｃｃａｔｈｅｔｅｒｉｓａｔｉｏｎ：ｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅａｎｄｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎｓｕｒｖｅｙ．ＳｐｉｎａｌＣｏｒｄ，１９９８，３６：１７１唱１７６．

［９］　ＡｇｕｉｌｅｒａＰＡ，ＣｈｏｉＴ，ＤｕｒｈａｍＢＡ．Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ唱ｇｕｉｄｅｄｓｕｐｒａｐｕｂｉｃｃｙｓｔｏｓｔｏｍｙｃａｔｈｅｔｅｒｐｌａｃｅｍｅｎｔｉｎｔｈｅｅｍｅｒｇｅｎｃｙｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ．ＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，２００４，２６：３１９唱３２１．

［１０］　ＬａｗｒｅｎｔｓｃｈｕｋＮ，ＬｅｅＤ，ＭａｒｒｉｏｔｔＰ，ｅｔａｌ．Ｓｕｐｒａｐｕｂｉｃｓｔａｂｃｙｓｔｏｓｔｏｍｙ：ａｓａｆｅｒｔｅｃｈｎｉｑｕｅ．Ｕｒｏｌｏｇｙ，２００３，６２：９３２唱９３４．

［１１］　ＭｏｎｄＤＪ，ＬｅｅＷＪ．Ｆｌｕｏｒｏｓｃｏｐｉｃａｌｌｙｇｕｉｄｅｄｓｕｐｒａｐｕｂｉｃｃｙｓｔｏｓｔｏｍｙｉｎｃｏｍｐｌｅｘｕｒｏｌｏｇｉｃｃａｓｅｓ．ＪＶａｓｃＩｎｔｅｒｖＲａｄｉｏｌ，１９９４，５：９１１唱９１４．

［１２］　ＬｅｅＭＪ，ＰａｐａｎｉｃｏｌａｏｕＮ，ＮｏｃｋｓＢＮ，ｅｔａｌ．Ｆｌｕｏｒｏｓｃｏｐｉｃａｌｌｙｇｕｉｄｅｄｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｓｕｐｒａｐｕｂｉｃｃｙｓｔｏｓｔｏｍｙｆｏｒｌｏｎｇ唱ｔｅｒｍｂｌａｄｄｅｒｄｒａｉｎａｇｅ：ａｎａｌｔｅｒｎａｔｉｖｅｔｏｓｕｒｇｉｃａｌｃｙｓｔｏｓｔｏｍｙ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９３，１８８：７８７唱７８９．

［１３］　ＫｅｑｉｎＺ，ＺｈｉｓｈｕｎＸ，ＪｉｎｇＺ，ｅｔａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｏｆｉｎｔｒａｖｅｓｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｉｃｐｒｏｔｒｕｓｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｂｅｎｉｇｎｐｒｏｓｔａｔｉｃｅｎｌａｒｇｅｍｅｎｔ．Ｕｒｏｌｏｇｙ，２００７，７０：１０９６唱１０９９．

［１４］　邓佩林，马靖远，卢虎，等．超声引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗无积水肾结石［Ｊ／ＣＤ］．中华临床医师杂志：电子版，２０１０，９：１６６唱１６７．

［１５］　ＢａｓｉｒｉＡ，ＺｉａｅｅＳＡ，ＮａｓｓｅｈＨ，ｅｔａｌ．Ｔｏｔａｌｌｙｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ唱ｇｕｉｄｅｄｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙｉｎｔｈｅｆｌａｎｋｐｏｓｉｔｉｏｎ．ＪＥｎｄｏｕｒｏｌ，２００８，２２：１４５３唱１４５７．

［１６］　ＨａｉｄｅｒＮ，ＳｕｂｒａｍａｎｉａｍＲ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｉｎｓｅｒｔｉｏｎｏｆｃｙｓｔｏｓｔｏｍｙｂｕｔｔｏｎｆｏｒｂｌａｄｄｅｒｄｒａｉｎａｇｅｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ．ＪＰｅｄｉａｔｒＵｒｏｌ，２００８，４：４５７唱４５９．

（收稿日期：２０１０唱０６唱１９）

（本文编辑：郝锐）

彭泳涵，周铁，高小峰，等．超声引导下经皮耻骨上膀胱穿刺造瘘术的应用［Ｊ／ＣＤ］．中华临床医师杂志：电子版，２０１１，５（１４）：４０６７唱４０７１．

膀胱穿刺造瘘在小儿膀胱结石内镜治疗中的应用

膀胱穿刺造瘘在小儿膀胱结石内镜治疗中的应用 目的探讨采用膀胱穿刺造瘘对小儿膀胱结石进行输尿管镜下气压弹道碎石治疗的安全性和可行性。方法对2007年3月～2013年8月21例小儿膀胱结石使用微创经皮肾镜的全套器械，借鉴经皮肾镜技术的经验，采用经皮肾镜技术，经皮膀胱穿刺建立微通道，在输尿管镜直视下使用气压弹道碎石术进行治疗的病例资料进行回顾性分析。结果21例均一次取净结石，手术时间15～75 min，无严重并发症。结论采用膀胱穿刺造瘘对小儿膀胱结石进行输尿管镜下气压弹道碎石治疗是安全、可行的手术方法，可作为首选的治方法。 标签：膀胱穿刺造瘘；小儿膀胱结石；输尿管镜；气压弹道碎石 小儿膀胱结石多见于男孩，与营养不良和低蛋白饮食、下尿路梗阻，如患儿包茎致排尿不畅、膀胱内异物等有关[1]。目前治疗小儿膀胱结石的方法主要有经耻骨上膀胱切开取石术，输尿管镜经尿道碎石术及外冲击波碎石术；耻骨上膀胱切开取石术，创伤大，恢复慢，伤口感染等；输尿管镜经尿道碎石治疗膀胱结石，由于儿童尿道细，易造成尿道损伤，碎石过程中由于需注水，膀胱内压力难以撑握导致膀胱破裂，碎石后结石排不净易导致结石残留和结石复发，影响效果，但由于这一方法无需额外损伤，创伤是最小的，对直径小于0.5cm的易碎结石仍被我院作为首选治疗方法。对大而硬的结石，则需较长时间，若经尿道输尿管镜碎石，则会因反复操作引起尿道损伤、术后易产生尿道狭窄等并发症。有报道采用体外冲击波碎石（ESWL）治疗小儿泌尿系结石，但存在排石不尽、需要多次碎石、需要静脉复合麻醉配合以及生殖系统放射性损伤的问题[2]。我院泌尿外科受经皮肾镜气压弹道碎石术的启发，使用微创经皮肾镜的全套器械，借鉴经皮肾镜技术的经验，我们对本组21病例治疗中采用经皮肾镜技术，经皮膀胱穿刺建立微通道，结合气压弹道碎石治疗小儿膀胱结石，取得很好的效果，现报告如下： 1 资料与方法 1.1一般资料全部病例均为男性，2～14岁，病程1～5年。临床表现：排尿困难，排尿中断，尿痛，血尿。辅助检查：B超，腹平片明确诊断，结石大小 0.5～5.5cm，其中有13例为多发，10例合并包茎。 1.2方法所需器械为经皮肾镜碎石术器械，在基础加局麻或静脉复合麻下，平卧位先经尿道插入F8尿管，注入无菌生理盐水使膀胱充盈下腹部隆起，然后在耻骨上1～2cm，用穿刺针穿刺，有突破感后拔出针芯，有尿液流出后将斑马导丝置入膀胱中，切开皮肤1cm，以筋膜扩张器从F6～8开始，经F2递增，扩张至F16或至F18后留置Peel-Away塑料薄鞘，建立经皮膀胱取石通道，输尿管镜通过通道进入膀胱，在灌注泵的冲洗下，手术视野清楚，以气压弹道碎石机击碎结石，利用灌注泵高压脉冲水流冲出碎石，较大结石由鳄嘴钳夹出。常规留膀胱造瘘管5～7d，不留尿管。

造瘘病人的护理常规

造瘘病人的护理常规 Prepared on 22 November 2020

造瘘病人的护理 造瘘术目前常见： 活瓣管式胃造瘘术，耻骨上膀胱造瘘术，回肠双口式造瘘术，回肠单口式造瘘术，盲肠造瘘术，横结肠造瘘术，肾盂造瘘术和肾造瘘术，胆囊造瘘术，空肠造瘘术。 护理评估： 评估患者造口有无异常，造口周围皮肤有无感染。了解患者的情绪变化，对造瘘知识的了解程度。 护理诊断： 1.焦虑与患者对疾病的认知程度有关 预期目标：患者的恐惧、焦虑程度减轻。 2.营养失调：低于机体需要量与疾病造成机体消耗量增大、摄入量减少有关 预期目标：营养失调有所预防或改善，保持机体的代谢平衡 3.自我形象紊乱与形体突然改变有关 预期目标：能正确认识并接受形体改变的现实 4.知识缺乏与对造瘘知识缺少了解有关 预期目标：了解造瘘术后护理的有关知识和方法 5.潜在并发症：包括造口狭窄、造口感染等各种并发症 预期目标：及早发现并处理各种并发症 护理措施：

1.心里护理：造口术后患者常有抑郁、自卑、依赖等心里问题。医护 人员应在术后与患者进行良好的沟通，给予患者支持、关心和安慰。同时鼓励患者尽早学会造口的护理方法，促进使其心理康复，勇敢地正视现实，振作起来，树立战胜疾病的信心。 2.饮食护理：胃肠功能恢复后，才能开始进食。初起应为流食、半流 质饮食，继而予易消化、营养丰富的软食。建议均衡饮食，多吃蔬菜水果，保持大便成形，并养成定时排便习惯。 3.自我形象紊乱护理：造瘘术前给患者解释造瘘的必要性和重要性， 术后训练患者的自理能力，提高其自信心。 4.知识缺乏护理：造瘘口术是外科常见的手术之一，是为了改善疾病 导致的通气功能障碍。向患者讲解一系列知识及护理措施，健康指导。 5.造瘘口的护理：①根据患者造口情况、个人喜好、经济状况选择不 同类型造口袋；②观察造口有无异常，造口开放前密切观察有无出血、坏死等现象；③保持造口清洁，用生理盐水、碘伏溶液等清洁造口黏膜及周围皮肤；④造口扩张：造口开放后，即开始扩张，戴上手套缓慢插入造口2~3指，在造口内停留3~5分钟，开始时每日1次，7~10天后改为隔日1次；⑤指导患者自我护理造口，以确保患者在出院前能完全自我处理造口；⑥根据有无渗漏和造口周围皮肤情况更换造口袋，一般4~7天一次，当袋内超过三分之一左右可倾倒。

尿管留置和膀胱造瘘的护理

大家好，我是外二科护士长边莲，今天很荣幸跟大家一起学习“留置尿管和膀胱造瘘的护理” 今天的内容大概分两个部分： 一、留置尿管的护理 二、膀胱造瘘的护理 这两个内容是息息相关的。导尿术是通过尿道置管引流出尿液。 而膀胱造瘘术是腹壁造瘘人工置管引流出尿液。 说道留置尿管，想必大家都很熟悉。它就是留置导尿是在导尿后将尿管保留在膀胱内引流尿液的方法，广泛应用于麻醉、手术后及危重患者，是临床上常用的侵入性护理操作。 那么什么情况需要留置导尿呢，也就是留置尿管的目的：总结三点： 减少痛苦、减少损伤、促进健康。 （1）为尿潴留病人放出尿液，以减轻痛苦。 （2）腹腔、泌尿道、妇科、子宫手术等手术前排空膀胱，防止术中误伤。 （3）为膀胱肿瘤病人进行膀胱内化疗。 （4）协助临床诊断。 （5）麻醉术后、危重病人记录24小时尿量，协助治疗。 （6）进行尿道或膀胱造影。 既然留置导尿这么重要，那我们怎么正确地进行留置导尿术。 首先， 评估：（1）病人的病情（具体是尿潴留还是手术检查需要）、心理反应（举例子说，由于前列腺患者都存在着不同程度的导尿困难，故导尿前护理人员应做好充分的思想准备。患者多半经受了长期尿潴留的痛苦，对导尿术产生恐惧心理，操作者应介绍留置导尿的目的、重要性，操作过程和配合方法以及缓解不适的方法如张口呼吸、放松局部肌肉等，鼓励和安慰患者，以避免紧张情绪导致尿道括约肌收缩，引起插管困难）。评估合作程度。 （2）排尿状态、腹部触诊了解膀胱充盈度、观察尿道口解剖位置及会阴部皮肤粘膜情况。 （3）评估环境，关闭门窗，注意保暖，注意屏风遮挡。 用物准备：一次性导尿包。 1、选择合适的型号（对初次留置尿管者，不宜选择过粗或过细的尿管，老年人选择气囊导尿管以16～18F为宜。导尿管的型号与患者年龄的一般配置有一定出入：12F尿管（13～20岁），14F和16F（21～45岁），18F以上规格（46岁以上）。尿管型号的选择应根据患者年龄、尿道情况及病情而定。但对于年老体弱、长期卧床的患者,特别是女性,由于会阴部肌肉弹性较差,尿道括约肌松弛,导尿

长期留置导尿管与膀胱穿刺造瘘的对比分析

长期留置导尿管与膀胱穿刺造瘘的对比分析 很多患者入院以后，经常会遇到这样一个问题：由于治疗的需要，患者需要插导尿管。短期、暂时的留置导尿管，患者及其家属一般都会接受。 然而在很多情况下，由于种种原因，患者可能要长久留置导尿管。医生也会和家属和患者谈及长期留置导尿管的可能性，比如老年男性患者前列腺增生，年龄比较大，无法适合于手术解除梗阻的原因，药物治疗效果也不好。那么这种情况下是长期留置导尿管还是行膀胱造瘘术？患者往往纠结不已，无法作出决定。 导尿适应证 我们先来看看导尿的适应证，2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南-留置导尿护理中导尿的适应证包括： 1.具有临床意义的尿潴留和膀胱出口梗阻的患者 如果药物治疗无效而又无外科治疗指征，需暂时缓解或长期引流的尿潴留。

2.尿失禁 为缓解临终患者的痛苦，其他非侵入性措施如使用药物、尿垫等仍不能缓解且患者不能接受使用外部的集尿装置时。 3.精确监测尿量 需要频繁监测尿量时，如危重症患者。 4.患者不能或不愿意收集尿液 如全麻和脊髓麻醉下，手术时间较长的外科手术患者；需要实施泌尿系和妇产科手术的围手术期患者。 5.需要长时间卧床或被迫体位的患者 如潜在的不稳定性胸腰椎，多发伤，如骨盆骨折。 6.外科手术时的围手术期使用 接受泌尿外科及泌尿生殖道毗邻手术或者其他手术的患者；可能延长手术时间患者（这种情况下插入的导尿管需要麻醉苏醒室拔除）；术

中可能会大量输液或者使用利尿剂的患者；术中尿量的监测。 膀胱穿刺造瘘的手术适应证 膀胱造瘘术常用的方法有开放性耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上穿刺膀胱造接术。用以暂时性或永久性尿流改道。暂时性尿流改道尽可能采用耻骨上膀胱穿刺造瘘。耻骨上胱穿刺造瘘耗时少，创伤小，并发症，操作简便。可在诊断室或一般条件下施行，对麻醉要求不高，通常情况下，局部麻醉就可以了。此法常于紧急情况下采用，能及时解除尿潴留。开放性耻骨上膀胱造瘘术可同时了解膀胱内的情况，缝合止血较好，出血、漏尿和尿外渗发生率相对较少。但目前应用较少。 膀胱穿刺造瘘适应证如下： 1.梗阻性膀胱排空障碍所致之尿潴留，如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等。 2.阴茎和尿道损伤。 3.经泌尿道手术后，如尿道整形手术和膀胱手术后。 4.妇产科和外科手术后。

耻骨上膀胱穿刺造瘘术

耻骨上膀胱穿刺造瘘术 手术指征： 1. 急、慢性尿潴留包括尿道外伤、尿道狭窄、尿道结石、前列腺增生症、前列腺癌或肉瘤、神经原性膀胱、先天性后尿道瓣膜等所致的急、慢性尿潴留。 2. 暂时性改道膀胱或尿道手术后须进行暂时性改道者，如部分膀胱开放性手术后或尿道修补术和整形术后等。 禁忌症： 1、严重凝血功能障碍患者 2、下腹部及盆腔手术史，致局部组织器官粘连严重者 3、盆腔巨大肿瘤致膀胱受压无法完成穿刺操作者 4、下腹部皮肤软组织有严重感染性疾病者 5、膀胱癌合并尿潴留患者。 术前准备： 1. 术前应用抗生素控制膀胱内感染。如已有留置导尿管时加强膀胱冲洗。 2. 术前备皮。 3. 核对患者、明确诊断、判断患者意识、生命体征、心理状态、签署知情同意书。 4. 确认穿刺部位，必要时B超定位做好标记 物品准备： 1. 穿刺包：弯盘2个、止血钳2把、孔巾1块、棉球数个、纱布两块、小消毒杯2个、尖手术刀、膀胱穿刺套管针、持针器、缝线 2. 10ml注射器、心内注射针、导尿管、一次性引流袋、无菌手套。 3. 消毒用品 4. 麻醉用品2%利多卡因或1%普鲁卡因10ml 5.确认有效期、有无破损。 操作步骤： 1、体位：平卧位。或可采用骶部以下向下倾斜的体位，或在臀部下面用枕头垫高，以利膀胱的暴露。

2、确认膀胱已经充分充盈。常规消毒、铺巾等。常用穿刺点：下腹部正中线，耻骨联合上方2-3cm 3、麻醉（逐层麻醉，并将注射器在几乎垂直皮肤的角度刺入膀胱，回抽出尿液以确认穿刺部位。）过度肥胖者可选用心内穿刺针。 4、皮肤切口1-2cm，尖手术刀切开皮肤、皮下筋膜、腹直肌前鞘。然后右手将套管针垂直缓慢刺入膀胱，左手在下方保护。刺入膀胱前壁时会有明显落空感。 5、拔出套管针针芯，见尿液流出，同时将套管针外鞘向膀胱腔内深入2-3cm，防止套管针外鞘脱出膀胱。立刻将相应管径的导尿管经外鞘插入膀胱。见尿液引出后再稍向下插入5cm，根据规格向气囊内注入生理盐水若干ml。拔出套管，并适当外牵导尿管使球囊贴于膀胱壁，以减少尿液外渗、膀胱壁渗血及对膀胱的刺激。连接尿袋。固定尿管，观察，护理，2-3天换敷料，1周换尿袋，1月换管。操作流程： 1、操作人：与患者交流；摆体位；口述注意事项（如灌注使膀胱充盈）；叩诊明确穿刺点；（助手：核对、准备消毒物品，打开无菌包外层） 2、操作人：洗手戴手套；打开消毒包内层；（助手：夹持碘伏棉球） 3、操作人：消毒；（助手：打开造瘘包外层）； 4、操作人：打开造瘘包内层，铺洞巾（助手：打注射器，准备局麻药） 4、双人核对药物，抽取利多卡因； 5、操作人：检查物品，打麻醉（助手：准备其他物品，打引流袋等，针、线；） 6、操作人：穿刺操作（助手：可与病人适当交流） 7、穿刺成功后，置管（助手接取标本）、接引流； 8、缝合固定；无菌纱布覆盖。（助手：准备胶带） 9、操作结束。收拾物品。

膀胱造瘘管的护理

膀胱造瘘管的护理 永久性膀胱造瘘术，适用于老年前列腺炎、尿道肿瘤、良性前列腺增生全身情况差不适合手术治疗及神经源性膀胱所致的尿液 排空障碍所引起的尿潴留，随着医学进步及人口老龄化，此类疾病发病率升高，由于该手术属于微创手术，操作简便，痛苦小，恢复快，且操作容易掌握，越来越多的老年病人出现无法恢复的尿潴留时，选择永久性膀胱造瘘术。但由于该手术后带管时间长，因此，进行全面的护理及指导，提高病人生活质量，减少并发症。心理护理 根据老年病人认知能力下降、反应性降低、记忆力减退、任性、不安、猜疑等特点，膀胱造瘘术后病人将改变原有的排尿途径和生活习惯，病人需承受较大的心理压力，护理人员应尊重体贴病人，耐心回答病人疑问，说明膀胱造瘘是治疗疾病的重要措施，需向病人讲解膀胱造瘘的必要性及安全性，让病人与已做过膀胱造瘘术、心态良好的病人交流，告知家属鼓励病人以乐观的心态面对现实，参加有益的健康活动。取得病人信任，减轻病人心理负担，更好地配合治疗。 造瘘口的护理 保持造瘘口清洁干燥，及时清理造瘘口的分泌物，每日用碘伏棉球消毒造瘘口并清除分泌物，每日2次，消毒面积以造瘘口为圆心自内向外15 cm，观察造瘘口有无红肿，出现红肿时给予莫匹罗星软膏(百多邦)涂抹，及时更换敷料。

造瘘管护理 保持造瘘管引流通畅，一般在术后6周～8周，当皮肤形成窦道后方可首次更换造瘘管，观察有无出血及弯曲，防止尿液引流不畅导致尿潴留。造瘘管一般6周～8周更换1次，过长造瘘管前端尿碱易形成结石，影响尿液引流，加重更换膀胱造瘘管困难，过短则给病人带来不必要的经济负担。 引流袋放置低于造瘘口10 cm左右，每周更换1次或2次，若被污染及时更换，更换时要排空引流袋。 引流袋固定方法 在临床工作及日常生活中，常常见到携带引流袋的病人，容易产生自卑、情绪低落、孤独感、易怒等心理问题，怕被人嫌弃，不愿出门，不愿参加集体活动，不愿与人交流，尽量利用长风衣来掩饰带管外出的不便，遇上夏天，酷热难当，又“与众不同”，更易引起别人注意。加之尿袋外观透明，尿液暴露在众人眼中，周围人也不愿与之交往。引流袋固定在衣服外也容易污染，造成逆行感染，使病人的生活质量明显下降。因此妥善隐藏尿袋，成为病人回归社会、保持良好心态的主要措施之一，我们在实际工作中，针对长期置管病人，对引流袋固定方法做了改进。具体方法为：将裤子外侧缝(左右可取决于个人习惯)膝部以上到裤腰拆开，并加一粘扣(也可使用拉链或系带)，在裤腰以下约40 cm处。将备好的布料缝制成高约30 cm，宽15 cm的(略大于引流袋)口袋，用于存放尿袋。置管后病人可穿着改制好的裤子，将膀胱造瘘管

膀胱穿刺造瘘术知情同意书

膀胱穿刺造瘘术知情同意书 患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别} 病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号} 目前诊断及依据： 拟行手术的名称：膀胱穿刺造瘘术 风险告知部分： 鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于： 1.麻醉意外。 2.心脑血管意外。 3.术中术后出血需作二次手术。 4.术中抚摸、肠管损伤需二次手术。 5.术后切口感染。 6.术后水肿、血肿。 7.术后造瘘管脱出。 8.其他意外。 如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是： 医师签字：年月日 手术/操作志愿申请及授权委托部分： 经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。 患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日 手术/操作拒绝声明部分： 经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。特此签字声明。 患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日 注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。 2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。

膀胱造瘘术

膀胱造瘘术 应用解剖 位置和形态：膀胱是贮存尿液的肌性囊状器官，其大小、形态和位置均随尿液的充盈程度而异、位于盆腔前部，耻骨联合及左右耻骨支的后方，容量300-500ml。空虚时完全位于小骨盆内，充盈时在耻骨联合以上，甚至可以达到肚脐水平，由此腹前壁折向膀胱上面的腹膜也随之上移，使膀胱下外侧壁直接与腹前壁接触。。 方法：耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上膀胱穿刺造瘘术 目的：暂时性或永久性尿流改道，消除长期存在的尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路的愈合。 手术适应症：1）梗阻性膀胱排空障碍所致尿潴留，如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等，且导尿管不能插入；2）阴茎和尿道损伤；3）泌尿道手术后确保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手术和膀胱手术后；4）化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等；5）神经源性膀胱功能障碍；6）经尿道前列腺电切时，用于膀胱冲洗和减压；7）有时妇产科和胃肠外科手术的需要。 永久性膀胱造瘘术的适应症：1）神经源性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿，或留置导尿后反复出现附睾炎睾丸炎；2）下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者；3）尿道肿瘤行全尿路切除术后。 暂时性尿流改道尽可能采用耻骨上膀胱穿刺造瘘。耻骨上膀胱穿刺造瘘耗时少，创伤小，并发症少，操作简便，可在急诊室或一般条件下施行。对麻醉要求不高，局麻即可，病原恢复快。此法常用于紧急情况下采用，能及时解除尿潴留。由于常在急诊时应用，受穿刺针限制，造瘘管周径相对较小，会影响引流。除水囊导尿管外，不易保持最佳位置。 开放性膀胱造瘘可同时了解膀胱内情况，缝合止血好，出血、漏尿和尿外渗发生率相对较少。以下情况应选择开放性膀胱造瘘术：1）膀胱空虚，术前无法使之充盈；2）有下腹部及盆腔手术史，估计穿刺有损伤腹腔脏器的危险；3）膀胱内充满血块或粘稠脓液，穿刺造瘘管周径小，不能充分引流；4）出血性疾病；5）膀胱挛缩；6）过于肥胖，腹壁太厚。 膀胱穿刺要点： 1）部位：耻骨联合上下腹正中1-2横指 2）体位：仰卧 3）穿刺结构：穿刺针经皮肤、浅筋膜、腹白线（肚脐以下因两次腹直肌相靠近而不明显）、腹横筋膜、膀胱前壁、膀胱浆膜层基层及膀胱腔。 4）进针技巧：垂直进针。向后会损伤腹腔脏器；向前会损伤前列腺静脉丛。大量尿潴留患者，穿刺后不能快速排空尿液，必须缓慢排出。以免因膀胱内压骤然下降引起大出血。 5）器械：套管针 6）步骤：定位→局麻→穿刺→拔出套管针芯→置入14-16F气囊导尿管或橡胶导尿管→退鞘→固定造瘘管→消毒包扎。 术后处理： 1）接尿袋； 2）术后膀胱痉挛和膀胱三角区激惹的预防和治疗 表现为阴茎头和尿道外口反射痛、尿频、排尿用力及耻骨上区疼痛：造瘘管不能靠近三角区，可上提；防治出血及冲洗血凝块；解痉剂的引用。 3）尿液引流不畅或漏尿：冲洗造瘘管。 4）膀胱间断冲洗： 5）每4-6周更换造瘘管一次：以免影响尿液引流、继发感染和结石。

耻骨上膀胱穿刺造瘘术培训标准流程

二、耻骨上膀胱穿刺造瘘术培训标准流程 步骤动作口述内容 术前沟通，签署手术同意书。向患者说明手术的必要性前列腺增生、尿潴留的患者由 尿道插入导尿管失败，应进行 膀胱穿刺造瘘引流尿液。 术前物品准备清洁双手，戴口罩和帽子；泌 尿外科小手术包，膀胱穿刺造 瘘套件、导管，治疗盘(络合 碘，棉签，胶布，2%利多卡 因局麻药)；必要时备超声检 查，在其引导下进行穿刺。此 外，应备好急救药品（肾上腺 素、阿托品等）。操作原则：1、膀胱穿刺造瘘术必须在膀胱充盈状态下进行，即触诊或叩诊膀胱底部应在耻骨联合上2 横指以上； 2、操作过程应严格无菌原则； 3、严格掌握适应证及禁忌证； 4、穿刺点切忌过高，以免误刺入腹腔。 摆好体位取平卧位、确诊膀胱充盈，条 件允许，可行床边B超检查 了解膀胱和前列腺情况。选择耻骨联合上方2 横指处为穿刺点。 术野消毒下腹部用碘伏消毒，术者戴手 套，铺巾。 确认穿刺点 局部麻醉采用长针头注射2%利多卡因 局部麻醉药达膀胱壁做浸润 麻醉，然后以长针头与腹壁呈 垂直方向刺入。回抽吸出尿液，证实膀胱及了解穿刺深度。 膀胱穿刺造瘘于穿刺部位作1 一1 . 5 cm 的皮肤切口。将一次性膀胱穿 刺套管针通过皮肤切口，按注 射器回抽有尿的垂直方向及 深度位置小心匀速刺入，进入 膀胱后有落空感，退出针芯后 有尿液流出，即可退出针芯， 插入相应粗细的导管，确认其 进入膀胱后，退出套管，使导 管保留在原位。当达腹直肌前鞘或腹白线有阻力感时，稍加压力即能通过，可继续刺入，如遇落空感即已进入膀胱；拔出套管针芯，可见尿液流出，再将套管针向内送入约3cm，丝线缝合将套管固定于皮肤上，套管末端接入无菌引流袋。 覆盖无菌敷料开口纱覆盖伤口记录引流尿液量。 术后沟通，告知患者注意事项（1）适量多饮水。 （2）保持造瘘管通畅，造瘘 口清洁。 （3）如出现出血、尿液混浊， 或局部有尿液渗出、分泌物、 红肿等情况，应及时报告医 生。 （4）不要牵拉造瘘管，以防 如需长期留置导管，术后3 周时首次更换，以后4-6周更 换一次。

膀胱造瘘的护理

永久性膀胱造瘘的护理 一定义 膀胱造瘘是因尿道梗阻，在耻骨上膀胱作造瘘术,使尿液引流到体外，分为暂时性或永久性解决病人的排尿困难。膀胱造瘘术后需要进行妥善周到的护理,方能使这类病人早日康复,防止产生各种并发症。 二适应症 1急性尿潴留患者，无法从尿道插入导尿管，又不适合作急诊前列腺切除术者。 2膀胱或前列腺出血严重者。 3严重的氮质血症患者。 4插入导尿管后，引起剧烈疼痛，使用解痉止痛药物无法缓解疼痛者。 6尿路有严重感染的患者。 三护理 1 观察经常观察引流出的尿液，如引流管内有絮状物出现，引流液浑浊且坏死脱落细胞较多，提示有膀胱炎或尿路感染发生，及时通知医生处理，可做尿常规、尿培养。如发现血尿及脓尿等异常情况，也应立即通知医生。 2每日碘伏消毒造瘘口2次，消毒范围以造瘘口为圆心，自内向外15cm，同时，碘伏消毒引流管，方向自造瘘口向远端消毒10 cm。 3膀胱造瘘管要妥善固定，防止扭曲、折叠。 4普通集尿袋每日更换一次，康威集尿袋每周更换一次。 5尿袋的位置不能高于膀胱区，防止尿液回流，引发尿路感染，引流袋达2|3满应及时倒尿。 6对于长期卧床的病人，应做到勤翻身，防止尿沉淀形成，从而预防尿管堵塞和尿路感染。 7鼓励患者多饮水，每天饮水量不少于2500ml，保持充足尿量。 在我所负责的病人中有1例膀胱造瘘的患者：徐瑞，男，91岁，膀胱造瘘术后3年，糖尿病2级，痴呆的病人。患者入院时尿液为脓尿，内有大量絮状物，体温正常，给予0.9%生理盐水+庆大霉素1支行保留冲洗，每日两次，3日后尿液转清。患者长期卧床，所以每2小时给予翻身一次，避免压疮及尿液沉淀的形成。患者目前状况良好。

膀胱造瘘术知情同意书

膀胱造瘘术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行膀胱造瘘术。 膀胱造瘘术常用的方法有开放性耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上穿刺膀胱造瘘术。用以暂时性或永久性尿流改道。暂时性尿流改道的目的一般是为了消除长期存在的尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路的愈合。暂时性膀胱造瘘术的适应证包括:梗阻性膀胱排空障碍所致之尿潴留，如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等，且导尿管不能插入者;阴茎和尿道损伤;泌尿道手术后确保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手术和膀胱手术后;化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等。永久性膀胱造瘘术的适应证包括:神经原性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿管，或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者。尿道肿瘤行全尿路切除术后。 手术潜在风险和对策: 医生告知我如下膀胱造瘘术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险: 1) 心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞); 2) 出血; 3) 损伤周围脏器(大血管、前列腺、肠管等);

4) 膀胱穿刺造瘘不成功，需进一步处理，切开造瘘可能; 5) 造瘘管脱出; 6) 造瘘后出血; 7) 术后心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞); 8) 感染; 9) 造瘘管堵塞，脱出。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 , 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 , 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 , 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。

耻骨上膀胱穿刺造口术具体步骤及注意要点

耻骨上膀胱穿刺造口术具体步骤及注意要点 Suprapubic Cystostomy 一、目的 耻骨上膀胱穿刺造瘘是治疗急性尿潴留，而导尿不可能或有禁忌时的急诊处置，是用膀胱穿刺套管针做耻骨上膀胱穿刺后插入导尿管引流尿液的方法，由于不经过尿道，这样就能消除尿管对尿道的刺激，使其可以长期保留。 二、适应证 1.急性尿潴留，导尿不成功者。如尿道损伤，前列腺增生症、尿道狭窄等疾病出现急性尿潴留，为解决尿液排出问题急需行此手术。 2.慢性膀胱排空障碍所致的尿潴留，又不适合长期留置导尿的患者。如前列腺增生症不适合手术治疗的患者和神经源性膀胱，脊髓损伤等疾病。 3.阴茎、尿道损伤、尿道整形、尿道吻合手术以及膀胱手术后的患者，留置导尿会影响局部愈合，为确保尿路的愈合需行此项手术。 4.化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等不能排尿，又不适合留置导尿的患者。 5.配合经尿道前列腺电切术，为缩短手术时间，避免TURP 综合征发生。 三、禁忌证 有严重凝血功能障碍的患者不能行该手术。 四、操作前准备 1.患者准备 1)向患者及其家属解释手术的目的、意义、过程和不适感觉，消除患者紧张的心理，以取得配合。 2)获得知情同意。 3)局部备皮。 2.物品准备 1)穿刺包：弯盘2 个，血管钳2 把，孔巾1 块，棉球数个，纱布2 块，小消毒杯2 个，尖手术刀，膀胱穿刺套管针( Trocar)，持针器和缝针，缝线。 2)Sml 注射器，2%利多卡因5ml，导尿管，无菌手套。 3)消毒用品：1%碘酒，75%乙醇。 4)麻药：2%利多卡因2ml 或l%普鲁卡因2ml。 5)所用物须无菌，检查无菌导尿包是否过期，有无破损、潮湿。按需将用物准备齐全，置治疗车上层，携至患者床旁。 3.操作者准备 1)着装整洁，洗手，戴口罩。 2)了解患者病情确认膀胱已高度充盈及临床诊断、了解患者的意识、生命体征、心理状态等，以判断患者的合作理解程度。 五、操作步骤 1.耻骨上能够叩及胀大的膀胱，确认膀胱完全充盈或者膀胱已经充盈，避免损伤

膀胱造瘘术知情同意书

膀胱造瘘术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行膀胱造瘘术。 膀胱造瘘术常用的方法有开放性耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上穿刺膀胱造瘘术。用以 暂时性或永久性尿流改道。暂时性尿流改道的目的一般是为了消除长期存在的尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路的愈合。暂时性膀胱造瘘术的适应证包括：梗阻性膀胱排空障碍所致之尿潴留，如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等，且导尿管不能插入者;阴茎和尿道损伤;泌尿道手术后确保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手术和膀胱手术后;化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等。永久性膀胱造瘘术的适应证包括：神经原性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿管，或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者。尿道肿瘤行全尿路切除术后。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下膀胱造瘘术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞)； 2) 出血； 3) 损伤周围脏器(大血管、前列腺、肠管等)； 4) 膀胱穿刺造瘘不成功，需进一步处理，切开造瘘可能； 5) 造瘘管脱出； 6) 造瘘后出血； 7) 术后心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞)； 8) 感染； 9) 造瘘管堵塞，脱出。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

可控膀胱造瘘术治疗逼尿无反射性神经源性膀胱

可控膀胱造瘘术治疗逼尿无反射性神经源性膀胱 发表时间：2012-07-17T15:59:03.480Z 来源：《中外健康文摘》2012年第10期供稿作者：裴革[导读] 神经源性膀胱是由于调节排尿功能的中枢和周围神经系统损害而引起膀胱及尿道功能障碍。 裴革（沈阳市于洪区北陵人民医院外科 110034）【中图分类号】R699.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）10-0247-02 【关键词】膀胱造口术神经源性膀胱 2008年6月至2010年10月我科对3例逼尿肌无反射性神经源性膀胱患者性可控膀胱造瘘术，效果满意，报告如下。 1 临床资料 1.1一般资料本组3例，均为男性，平均年龄54（46—59）岁，平均病程6.7（2—10）年。均以进行性排尿困难为主要临床表现，1例10年前因外伤致T12～L12压缩性骨折导致截瘫，1例有糖尿病史11年、脑梗塞4年，1例10年前患格林巴利。1例查体可触及胀大膀胱，1例查体下腹饱满，膀胱顶脐下3指，1例膀胱内小结石，前列腺钙化，残余尿132ml。1例行CT检查示膀胱多发憩室，前列腺钙化。1例血糖为20.4mmol/L。3例均行尿动力学检查，膀胱顺应性和稳定性正常，结论均为逼尿肌无力。 1.2诊治方法 3例均行可控膀胱造瘘术，膀胱注水30ml，下腹正中切口，切断脐尿管韧带，游离膀胱，取长8cm，宽3cm制管区，平行切开逼尿肌，膀胱切缘向外侧钝性加锐性粘膜下分离每边2cm，沿膀胱切缘切开膀胱，近端切断，4-0可吸收线将膀胱瓣缝合成管状，置入F18气囊导尿管，4-0可吸收线缝合膀胱粘膜，将肌管置于膀胱粘腊上，在其上方关闭肌层3-4cm，然后膀胱切口近端在缺管后方缝合，向两侧横行切开白线、腹直肌前鞘1.5cm，肌管切口处引出，缝合白线，管口与皮肤缝合。术后抗炎，3击拔造瘘管自行导尿。 2 结果 3例患者均于术后3击拔膀胱造瘘管，控尿满意，无漏尿，每2h导尿1次，每次150-250ml，3个月后每3-4h导尿1次，每次300-450ml，插管容易，无造瘘口狭窄和泌尿性感染发生。1例因切取膀胱肌管时靠近膀胱颈部，术后导尿时时有尿管插入尿道内口，4个月后好转。术后随访1-14个月，无漏尿、无造瘘口狭窄，插管容易。 3 讨论 神经源性膀胱是由于调节排尿功能的中枢和周围神经系统损害而引起膀胱及尿道功能障碍。其病因复杂，多为不可逆性病变引起，需依据尿动力学结果进行针对性治疗，无特异的治疗方法。依据尿动力学结果将神经源性膀胱分为膀胱带尿肌无反射剩余尿者两类。以往治疗逼尿肌无反射性神经源性膀胱的术式较多，近年来有人利用膀胱腹直肌间置术取得满意效果。但是老年以及半身截瘫、合并多种疾病，上述手术效果不理想的患者，又不能耐受长期留置导尿管，最终只能选择耻骨上膀胱造瘘。由于造瘘管的持续性开放引流，膀胱废用性萎缩，造成宦管困难而易损伤膀胱引起出血；另外造瘘管不能与腹壁组织紧密结合，易从造瘘管不能与腹壁组织紧密结合，易从造瘘管旁溢尿，尤其关闭时大量溢尿，患者需长时间服用抗生素和定期更换造瘘管以预防感染和结石发生。为了方便，目前多采用气囊导尿管，便气囊导尿管引流孔小，引流不畅，更易形成结石，甚至尿管不能拔出，需手术取出。笔者采用可控膀胱造瘘术能从根本上解决以上问题，使患者的排尿接近于生理状态，引流通畅不易形成结石，避免了废用性膀胱萎缩，不漏尿、废除了集尿袋，不须永久置入造瘘管，提高患者的生存质量，手术操作简单，患者容易接受，随身携带无菌8号导尿管、石蜡油、消毒棉球，当膀胱有充盈排尿时定时插入一次性8号无菌尿管排尿，十分方便。术中应注意：未能顺利置入肌管，两侧粘膜下游离至少2cm；缝合腹直肌前鞘时，在肌管引出部位要做十字切开，以免肌管受压造成肌管远端坏死；由于术后导尿时插管方向斜向下方，切取膀胱瓣时应尽量靠近头侧，以免成管后造瘘口与尿道内口距离太近，插管时将管直接插入尿道内口距离太近，插管时将管直接插入尿道内口。本组1例由于切取膀胱瓣靠近尿道内口，影响排尿，但4个月后这种情况很少发生，可能与疤痕组织吸收和膀胱容量扩大使尿道内口与膀胱造瘘口距离增大有关。本术式适合于尿道或自控结构不可逆丧失，膀胱容量正常，上尿路正常，伴尿失禁的神经源性无张力膀胱。由于病例随访时间较短，所以无期效果还正在进一步观察随访中。

经皮肾穿刺造瘘术在膀胱造瘘中的应用

经皮肾穿刺造痿术在膀胱造痿中的应用 （作者：__________ 单位： ___________ 邮编：____________ ） 作者：蔡定海，付歆颖，陈清禄，王云涛，曹玉梅 【摘要】目的探讨经皮肾穿剌造痿技术运用到膀胱造痿中的临床效果。方法对我院采用经皮肾穿剌造痿术进行膀胱造痿的20例临床资料进行分析。结果麻醉简单，切口微小无须缝合，操作时间明显缩短，损伤小，并发症减少，可满足各种治疗目的，效果满意。结论经皮肾穿剌造痿术进行膀胱造痿效果良好，并发症减少，患者及临床工作者容易接受。 【关键词】经皮肾穿剌造痿术；膀胱造痿术 我院于2007年6月开始将经皮肾穿剌造痿技术运用到膀胱造痿临床操作上，发现除能达到膀胱造痿的各种治疗目的外，其操作简便，损伤小，并大大地减少了并发症及患者的痛苦，更有利于后期恢复，效果满意。 1资料与方法 1.1 一般资料 2007年6月至今，共收治各种因素导致需作膀胱造痿患者20 例, 年龄53?92岁。其前列腺增生并发急性尿潴留，无法留置尿管9例; 前

列腺增生导致慢性尿潴留，肾功能不全，短时间无法进行手术2例；前列腺增生留置尿管出现睾丸、附睾炎后改膀胱造瘘1例；年龄过大合并多脏器疾患不能手术，作永久性膀胱造瘘3例；因膀胱、前列腺及尿道手术后，作暂时性尿液转移4例；尿道狭窄导致尿潴留1例。 1.2操作方法 选耻骨联合上约2cm处为穿刺点，使用1%利多卡因5ml局部麻醉后，根据麻醉注射针穿刺深度初步估计皮肤到膀胱深度。切开皮肤约0.5cm，使用肾穿刺针垂直皮肤缓慢进入，深度一般为5~ 7cm进 入膀胱内有突破感并明显觉阻力下降，拔除穿刺针内芯有尿液不断流出可证实已进入膀胱内。放入斑马导丝并多盘绕数圈于膀胱内防止脱出。拔出穿刺针，以导丝引导顺序使用F< 18筋膜扩张器扩张通道，到F18筋膜扩张器时可反复多次扩张使周围组织适当减少阻力或使用16F筋膜扩张器及外鞘，拔除筋膜扩张器，导丝引导16F气囊尿管可顺利进入膀胱内，见尿管内尿液引出证实尿管进入膀胱内，将其送入膀胱内约10cm拔除导丝及外鞘，气囊注入盐水15ml,回抽尿管使气囊按压于膀胱内瘘口处，无须伤口缝合。 1.3结果 20例患者中，操作时间均在10?20分钟内结束，切口直径约 0.5cm,均未行缝合，术后尿管引流通畅，患者无不适感觉，疼痛程度轻微，活动自如。尿液经尿管旁基本无外渗，伤口无感染。效果满意。 2讨论

耻骨上膀胱造瘘术

耻骨上膀胱造瘘术 ⑴显露膀胱 ⑵向上分离腹膜反折

⑶切开膀胱前壁 ⑷手指深入膀胱内探查 ⑸置入导尿管，缝合膀胱前壁

[适应证] 1.膀胱内手术（如取膀胱结石、异物）， 切除带蒂的膀胱肿瘤、膀胱憩室，以及膀 胱损伤修补等。 2.尿潴留引流。 3.经膀胱切除前列腺或行尿道会师术。 [术前准备] 1.术前控制泌尿系感染。改善全身情况如 出血、休克、水电解质平衡失调等。 2.前腹部、腹股沟及外阴部剃毛，用肥皂 水及温水清洗，用新洁尔灭消毒。 3.术前将导尿管置入膀胱，冲洗后，用冲 洗盐水充盈，导尿管留置，末端夹钳。 [麻醉] 成人选用硬膜外麻醉或腰麻。全身情况不良或高血压者可用局麻。儿童采用硫喷妥钠基础麻醉加高位骶管麻醉或局麻。 [手术步骤] 1.体位 仰卧位略头低脚高位，使腹内肠管移向头侧。 2.切口 作耻骨上正中切口，长6～10cm ，将腹直肌与锥状肌向两旁分开，直达膀胱前间隙。 3.显露膀胱前壁 用纱布裹手指向上钝性分离腹膜前脂肪与腹膜反折，显露出有纵行血管的膀胱前壁[图1 ⑴ ⑵]。 4.切开膀胱前壁 在膀胱前壁稍高位置的中线两旁，用两把组织钳夹住，提起膀胱壁，在两钳之间用注射器穿刺，抽吸出充盈膀胱的盐水后切开膀胱[图1 ⑶]。作膀胱造瘘术时切开1～2cm ，可容手指探查即可；其他手术可酌情扩大。溢出的灌洗液用吸引器吸尽。 5.探查膀胱 用手指伸入膀胱内探查[图1 ⑷]，明确病变情况，如有可能，应同时将病变去除。 6.缝合膀胱前壁 将气囊导尿管，伞状或蕈状导尿管置入膀胱切口内。分两层缝合膀胱壁。内层用2-0铬制肠线全层间断缝合（在无肠线的情况下，也可采用丝线间断缝合肌层，但不可穿过粘膜层，以免导致术后结石形成）；外层再以4-0号丝线间断缝合[图1 ⑸]。导管经腹壁切口的上角引出。 ⑹膀胱前间隙引流，缝合切口 图1 耻骨上膀胱造瘘术

经皮微穿刺技术行耻骨上膀胱穿刺造瘘术

经皮微穿刺技术行耻骨上膀胱穿刺造痿 术 （作者：__________ 单位： __________ 邮编：____________ ） 作者：栗恒，李宏彬，陆伟，夏钢，周尤强，章成，殷波 【摘要】探讨经皮微穿刺技术在膀胱造痿术中的应用价值，认为经皮微穿刺技术行耻骨上膀胱穿刺造痿术创伤小、适应证更广，基本无并发症。 【关键词】穿刺；膀胱造痿；微创手术 2004年8月?2007年8月我们采用经皮微穿刺技术行膀胱造痿术72例，均一次穿刺成功，无并发症发生，现报告如下。 临床资料 1 一般资料本组72例，男性66例，女性6例；年龄10天?84 岁，平均73岁。神经源性膀胱11例，前列腺增生并尿潴留36 例, 外伤性尿道狭窄3例，外伤性尿道断裂合并休克2例，会阴部撕脱伤合并尿道远段缺失1例（女），膀胱肿瘤晚期尿潴留4例，尿道下裂术中膀胱造痿12例，膀胱结核挛缩2例，肛门成型术中后尿道损伤1例。 2器械18G X 20cmPTC针；肾筋膜扩张器（F8?F18）;自制70cm 引导导丝；Peer拟away鞘F1型:F1 （15cm长普通硬质塑料吸管代

替）；Foley双腔气囊尿管（气囊远端剪除）。 3手术方法患者平卧或头低足高位，选耻骨联合上方两横指（婴幼儿选耻骨联合上1cm）处为穿刺点，18G穿刺针垂直或稍斜向下穿刺膀胱（必要时B超引导），有明显落空感后退出针芯，见到液体自针鞘中溢出为穿刺成功。经穿刺针鞘置入自制导丝，并使导丝前端盘曲于膀胱内约15cm沿穿刺针边缘在皮肤穿刺点作一横行小切口，长度0.5? 1.0cm，固定导丝退出穿刺针，在导丝引导下用筋膜扩张器以F2递增依次扩张穿刺通道，并于最后一次扩张时留置自制Peer拟away鞘，退出筋膜扩张器，穿过导丝经Peer拟away鞘置入Foley尿管，气囊固定，调整尿管引流通畅后，退出并剪除Peer-away 鞘，牵拉尿管使气囊紧贴膀胱前壁，皮肤切口缝线固定导尿管，手术结束。 4结果72例均一次穿刺成功，平均手术时间5分钟（3?8分钟）。术中患者无明显痛苦，局部无出血及尿外渗，1例术后持续引流出鲜红色血尿，改开放手术探查发现为骨盆骨折导致膀胱后壁及膀胱三角区挫伤。71例未见肉眼血尿。单纯膀胱造瘘患者均在术后稍卧床休息即可下床活动。术后随访5天?3个月均未见穿刺并发症发生。 讨论 膀胱造瘘术常用方法有开放性耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上 膀胱穿刺造瘘术，用以暂时性或永久性尿流改道。开放性耻骨上膀胱造瘘术因创伤大、出血多、恢复慢、切口易感染等缺点不易被病人接受。耻骨上膀胱穿刺造瘘术因创伤小、并发症少、操作简便、可在急诊室或

膀胱造瘘引流护理

膀胱造瘘引流护理 【概述】 膀胱造瘘引流是将双腔或三腔气囊导尿管从耻骨联合上方插入膀胱引流尿液，目的是有效解除尿路梗阻，保护肾脏功能，维持机体水电解质代谢和内环境的平衡。 【护理目标】 1.患者及家属理解留置管道的目的，并积极配合。 2.保护膀胱造瘘管的无菌、密闭、固定、通畅，观察引流的效果。 3.及时发现并处理病情变化，最大限度地减少相关并发症的发生，并将不适感降到最低。 【护理重点步骤】 1.告知患者及家属留置管道的目的及重要性、留置时间及置管期间的注意事项。结合患者病情，鼓励适当的液体摄入，保持成人尿量在 2000ml/d，并进行适当的活动。 2.正确连接造瘘管和引流袋，保持整个引流系统连接紧密和密闭，标识清楚。 3.妥善固定造瘘管及引流袋，防止管道脱落或意外拔管。引流袋应置于膀胱区下方，防止尿液反流造成逆行感染。注意保留足够的长度，方便患者翻身活动，避免因牵拉而脱出。搬动患者时暂时夹闭造瘘管，防止尿液逆流。 4.监测引流通畅程度，保持有效引流。防止造瘘管受压、扭曲、折叠；间断轻挤压引流管以促进沉淀物的排出。对长期卧床的患者，鼓励和帮助患者勤翻身，防止尿沉淀出现，从而防止尿路感染和尿管堵塞。 5.监测尿液颜色、性状、尿量、透明度、气味、比重。正常患者尿液量为1000～2000ml/l，淡黄色或深黄色，透明。发现尿液浑浊、脓性、沉淀、血尿或有结晶时，多为泌尿系感染，应及时处理。 6.保护造瘘口周围皮肤清洁，每日用0.05%碘伏或0.1%新洁而灭消毒造瘘口2次，必要时外涂氧化锌软膏，再用无菌纱布覆盖。如有潮湿、漏尿应及时更换无菌纱布，防止尿液对皮肤的浸渍。 7.定期更换引流袋及造瘘管，根据尿管和尿袋的不同材质而决定更换时间，一般情况下每周更换引流袋，每月更换造瘘管，更换时严格执行无菌技术操作原则。 8.观察有无造瘘口漏尿。在排出造瘘管堵塞的情况下，造瘘口漏尿主要与造瘘口松弛、膀胱逼尿肌过渡活动、无抑制性逼尿肌收缩有关。可采取向导尿管气囊加注3～5ml灭菌注射用水、更换粗口径导尿管的方法，若无效，可遵医嘱给予药物治疗，以稳定膀胱的无抑制性收缩。 9.观察患者有无膀胱刺激征。因膀胱造瘘管可刺激膀胱三角区及膀胱顶