胸痛病人的急诊处理流程 四种致命性胸痛的急诊诊断要点

胸痛病人的急诊处理流程四种致命性胸痛的急诊诊断要点

【中图分类号】R441 【文献标识码】A 【文章编号】1005-2720(2010)01 - 027 - 02 【摘要】胸痛是急诊内科经常面对的问题,急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群。随着社会的现代化和人口的老龄化,在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。急性胸痛的临床表现各异,病情千变万化,危险性也存在着较大的区别,相当数量的致命性疾患或可引起猝死的疾病都可有此症状,故识别出致命性胸痛患者,并给以相应处置是急诊医师的基本功之一。对这些预后不良的疾病,倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。因此,对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断,掌握诊断要点,同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理,是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。

【关键词】胸痛;致命性;漏诊和误诊

胸痛(chest pain)是常见急诊症状之一,指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛;胸部的部位、性质、程度,有时能反映疾病的特征。但有时与病情并不完全成正相关。原因多样,程度不一,且不一定与疾病的部位和严重程度相一致,有的胸痛发生后不久即可猝死,有的胸痛对健康无关紧要。病因不一,预后悬殊很大,应该特别重视进行鉴别[1]。引起胸痛的主要原因可以概括分为以下五类[2]:(1)胸廓或胸壁病变:皮肤及皮下组织急性炎症、带状疱疹、肋间神经炎、肋间神经肿瘤、流行性胸痛、肋软骨炎、,肋骨骨折、胸壁肌肉劳损、肌炎。(2)心血管系统疾病:心绞痛,包括稳定性和不稳定性、急性心肌梗死、主动脉夹层、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、机型心肌炎、心脏神经官能症。(3)呼吸系统疾病:急性胸

膜炎;自发性气胸;急性肺栓塞;胸膜肿瘤、肺炎、急性气管一支气管炎、肺癌等。(4)纵膈疾病:纵隔肿瘤、急性食管炎、食管周围炎、食管癌、食管裂孔疝等。(5)腹部脏器疾病:膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症、急性胰腺炎、脾梗死等。

现将急诊常见胸痛患者疾病的鉴别诊断,按其危险性及需要紧急处置程度的顺序总结。见表1。

以上急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。虽然没有准确的统计资料,但在我国大多数医院急诊科,以胸痛作为多种疾病的首发症状,其中隐匿着急性冠脉综合征,急性肺栓、主动脉夹层、自发性气胸等四种致命性疾病,并不少见;它们都具有发病急,病情变化快,死亡率高的特点;早期快速诊断,及时治疗,可以显著改善预后;由于解剖、生理和心理因素的相互影响,牵扯痛、应激反应及心理暗不等机制的作用,使得许多普通疾病被误以为严重疾病,而相反情况也时有发生;致命性疾病如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞(PE)、自发性气胸等,这些疾病短时间内可危及生命,只有掌握它们的特点,才能提高对于胸痛的识别力。

1 急性心肌梗死诊断要点

(1)男性多见,40岁以上多发,有糖尿病、高血压及既往有冠心病者多发。(2)突然发生的胸骨后中、上段剧烈而持久的疼痛大于30分钟,向左背、左肩、左臂放射直至无名指,常伴有出汗、恐惧,疼痛的性质为压榨样濒死感,休息或含硝酸甘油不能缓解[3]。(3)心电图、心肌酶、肌钙蛋白的检查有特异性的演变。

2 急性肺栓塞诊断要点

(1)病史:长期卧床、下肢静脉曲张、风心病伴有房颤、近期手术,及长期口服避孕药者多发。(2)突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥,烦躁不安、惊恐有频死感;咳血,常为小量咳血,大咳血少见;咳嗽、心悸等。胸痛部位不定,较局限,随呼吸加剧。可听到胸膜摩擦音。(3)

胸部X线见梗死部位呈楔形致密影,底部近胸膜尖端对肺门,特征性ECG出现S1、QII、TIII。血气分析示低氧血症伴低碳酸血症,CT肺动脉造影和磁共振显像(MRI)可以确诊本病[4]。4D-二聚体大于500ug/L。

3 主动脉夹层诊断要点

(1)多见于男性,40岁以上、90%以上患者有高血压或Marfan综合症。(2)突发撕裂样、刀割样剧烈胸痛,易误诊为AMI。常规剂量的吗啡难以奏效,双侧脉搏不对称。(3)有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷等休克征象,但血压轻度下降或反而增高。若主动脉外膜破裂引起大出血,可迅速晕厥甚至死亡。(4)随主动脉夹层血肿的部位引起相关系统损害与衰竭。(5)运用超声、CT和MRI可显示被撕裂内膜将主动脉分为真假两腔。可协助快速对本病人诊断,以降低死亡率。

4 自发性气胸诊断要点[5]

(1)既往有慢性阻塞性肺病或肺大泡病史;(2)突然发生撕裂或刀割样胸痛,随深呼吸加剧,常有力或屏气的病史,胸痛部位较局限;(3)发绀,患侧胸廓饱满,呼吸音减弱或消失;(4)由于脏层胸膜的单向活瓣作用,患侧胸腔内形成高压,纵隔摆动,病人严重呼吸困难,恐惧,血压大幅度波动,出现心力衰竭甚至死亡;(5) 胸部X线片可见患侧肺纹理消失、透亮度增加,肺压缩。另外,注意识别不典型的胸痛―胸闷有些急性冠脉综合征(ACS)患者,主诉胸闷而非胸痛,患者合并糖尿病或意识障碍或伴有其它严重疾病,对胸痛描述不清或无法描述,有时则是被其它症状掩盖。对这些患者要常规做18导联心电图或酶学检查。

总之,胸痛在急诊科是较为常见的问题在三级医院急诊内科就诊的患者中,约占20%-30%。由于胸壁、胸膜、肺、食管、大血管、心脏、急腹症等均可引起较为严重的胸痛,有些短时间内可危及生命,因此,急诊医师只有知识面广,掌握常见胸痛疾病的特点,诊断思路清晰,充分评估病情的严重程度,才能提高对于胸痛的识别力,减少漏诊和误诊。

【参考文献】

[1] 邓普珍,李树生,白祥军主编.急诊临床诊疗指南第二版[M].北京:人民卫生出版社,2008:139-140.

[2] 刘凤奎主编.急症症状诊断与处理[M].北京:人民卫生出版社,2006:288-233.

[3] 北京协和医院医疗诊疗常规编委会.急诊科诊疗常规[M].北京:人民卫生出版社2008:139-140.

[4] 王一镗主编.王一镗急诊医学[M].北京:清华大学出版社,2008:139-140.

[5] 陆冉英,钟南山主编.内科学.第7版. 北京:人民卫生出版社,2008:354.

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急性胸痛的诊疗流程及急救护理

急性胸痛的诊疗流程及急救护理 流程是规范医疗行为、提高服务水平的有效方法，我科自2015年开始对急诊非创伤性胸痛实施标准化诊疗流程，实施该标准化诊疗管理模式切实提高了急诊科胸痛的诊断和急救护理水平。 标签：急性胸痛；标准化诊疗流程；急救护理 急性胸痛是临床常见急症之一，与之相关的致命性疾病包括急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、张力性气胸和主动脉夹层等。非心源性胸痛为急性胸痛常见的原因，在急诊致命性胸痛疾病中ACS占绝对多数，在急性胸痛患者中，可能误诊、漏诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高[1]，在二级医院和社区医院尤为明显。快速、安全、有效、经济的急性胸痛诊疗模式的建立势在必行[2-3]。 为了优化、简化、规范我院胸痛救治流程，提高鉴别诊断、治疗水平与胸痛诊断，减少误诊和漏诊，我院在急诊科实施参考胸痛诊疗指南结合医院实际建立的急诊胸痛诊疗流程自2015年开始，对急性胸痛患者实行标准化管理。目的在于将急诊胸痛患者准确区分为三类：低、中、高危，低危患者只需要检查明确病因或者门诊随访，而高危患者需要紧急严密的观察监护和处理。 1 临床资料 该标准化诊疗流程主要针对的是年龄>14周岁，起病或症状加重24 h）ST 段压低-NSTEMI。 2.5急性冠脉综合征（ACS）的急诊诊治流程[3-4]。 2.6中低危胸痛的处理经过急诊胸痛诊疗流程排除高危胸痛的患者转至普通急诊就诊，进一步完善相关检查明确胸痛病因，分别请相应专科会诊，给予相应治疗[5]。 我国幅员辽阔，人口众多，医疗卫生基础设施分布不均衡，在大城市中少数大医院才拥有先进医疗技术，而二级医院和社区医院才是广大患者最容易接触到的医院，诊疗技术不足。标准化的诊疗流程使以往依靠医护人员个人经验指导并决定急诊胸痛患者诊疗的现状得到改变，可依据流程快速准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，减少了低危胸痛的过度医疗和高危胸痛的漏诊。 临床观察显示，标准化流程的建立和实施使得胸痛确诊时间显著缩短，不仅提高了早期诊断和治疗ACS的能力，缩短再灌注时间，降低了急性心肌梗死发生危险，并准确筛查出主动脉夹层、肺栓塞以及ACS低危患者，对胸痛患者进行有效的分類治疗，改善了ACS和其他致命性胸痛预后，合理利用医疗资源，减少不必要的检查费用，提高了医疗服务水平和患者就诊满意度。做到胸痛患者任何时候到达医院均能得到及时正确的诊断与急救护理。

急性胸痛急诊的标准化诊疗流程及管理

急性胸痛急诊的标准化诊疗流程及管理 发表时间：2013-07-23T17:13:30.107Z 来源：《医药前沿》2013年第14期供稿作者：贵敏[导读] 国幅员广阔，人口众多，医疗资源分布欠均衡，先进医疗技术多集中在大城市中少数大医院 贵敏（武汉市第二中西医结合医院急诊科湖北武汉 430079） 【摘要】流程是规范医疗行为、提高服务水平的有效方法。我科自2009年开始对急诊非创伤性胸痛实施标准化诊疗流程。该流程管理的目标是：①快速筛查出高危胸痛患者；②紧急有效的处理措施，缩短ACS再灌注时间，改善患者预后；③筛查出低危人群，避免过度检查和治疗。其方法和步骤主要有：①询问病史及重要的体格检查；②5～10 min内完成心电图检查；③经过急诊胸痛诊疗流程筛查出可能的高危胸痛并进入下一步骤相应的医疗干预；④中低危胸痛患者转至普通急诊进一步诊治。临床实践证明，实施该标准化诊疗管理模式切实提高了急诊科尤其基层医院胸痛的诊断和急救水平。 【关键词】急性胸痛标准化诊疗流程 【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）14-0054-02 急性胸痛是临床常见急症之一，涉及多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层和张力性气胸等。急性胸痛常见原因为非心源性胸痛，但ACS在急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急性胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高[1]，在社区医院和二级医院尤为明显。目前，胸痛的诊治中存在的主要问题有：①高危胸痛患者就医等的太长；②低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；③各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大，治疗过度和治疗不足现象并存；④胸痛规范诊治的平台太少[2] [3]。建立快速、安全、有效、经济的急性胸痛诊疗模式势在必行。 为了优化、简化、规范我院胸痛救治流程，提高胸痛诊断、鉴别诊断与治疗水平，减少漏诊和误诊，我院自2009年开始在急诊科实施参考国内外胸痛诊疗指南结合医院实际建立的急诊胸痛诊疗流程，对急性胸痛患者实行标准化管理。目的在于将急诊胸痛患者准确区分为低、中、高危三类，高危患者需要紧急严密的观察监护和处理，而低危患者只需要进一步检查明确病因或者门诊随访。 1 对象和目标 该标准化诊疗流程主要针对的是起病或症状加重<24小时的急性胸痛患者，年龄>14周岁，排除创伤性胸痛。急诊处理目标：①快速识别高危险性的胸痛并立即进入紧急处理流程；②缩短ACS再灌注时间，改善患者预后；③筛查出低危人群，避免过度检查和治疗。 2 方法和步骤 根据这个目标，流程的管理如下：①简明扼要地询问病史、全面而重点的体格检查；②5—10 min内完成标准12导联心电图检查，有缺血改变时加做右室及后壁导联；③经过急诊胸痛诊疗流程筛查出可能的高危胸痛并进入下一步骤相应的医疗干预；④中低危胸痛患者转至普通急诊或门诊进一步诊治。 2.1 病史及体检 病史询问的要点： ⑴疼痛部位与放射痛部位； ⑵疼痛性质与程度：酸痛、锥痛、闷痛、压榨痛、灼痛、剧痛、隐痛； ⑶持续性或阵发性：起病时间、持续时间； ⑷影响因素：药物、活动、呼吸、进食、姿势、咳嗽； ⑸伴随症状：咳嗽、咯血、吞咽困难、胸闷、呼吸困难、晕厥、大汗淋漓、腹痛； ⑹处理经过：药物，如对硝酸甘油的反应； ⑺有无外伤； ⑻既往史：心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病病史、吸烟史、家族史。 体检要点： ⑴一般检查：神志、常规测量双侧血压、呼吸频率、嘴唇颜色、双侧桡动脉搏动强度； ⑵视诊与触诊：胸部皮肤有无红肿、疱疹；胸廓有无不对称或压痛； ⑶叩诊：胸部叩诊有无过清音、心界大小； ⑷听诊：双肺呼吸音、干湿啰音、胸膜摩擦音；心音、杂音、节律、节率、心包摩擦音。 询问病史和体检应在5分钟内完成，可以初步评估出急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、气胸、心包炎等五大高危胸痛的可能性。 2.2 心电图及其它常用辅助检查 ⑴10分钟内完成心电图检查，显示缺血时加做右室及后壁导联；显示节律不齐时动态加长记录可能出现的复杂心律失常；无特异性改变时需复查对比。 ⑵X线胸片检查：显示主动脉夹层、气胸、肺炎、肺栓塞、心包积液或心力衰竭、肋骨骨折。X线胸片正常不能排除主动脉夹层可能。 ⑶心肌标志物：协助诊断急性心肌梗死及心肌炎等，包括肌钙蛋白、肌红蛋白和肌酸激酶同工酶。首选肌钙蛋白作为心肌梗死诊断标准[1]。心肌标志物正常不能排除上述诊断，需动态监测。 ⑷胸部CT：确定气胸、肺栓塞、肺炎、肿瘤等；确定主动脉夹层首选胸部增强CT。 ⑸超声心动图：确定心包积液、心瓣膜病；可以协助诊断主动脉夹层。 2.3 胸痛的急诊诊治流程[1] 见图1

急诊胸痛患者的识别和诊治流程

胸痛的临床意义 胸痛（chest pain）指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。其原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。虽然没有准确的统计资料，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10%。 胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病，除最常见的急性冠脉综合征（ACS）外，还有近几年被逐步重视的急性肺栓塞（PE）、主动脉夹层等，它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。虽然这些疾病仅占胸痛病人的1/4左右，但由于医务人员受专业知识和检测手段的限制不能将其迅速准确甄别，使得一些具有严重疾病的胸痛患者混于一般病人，延误了救治时间，甚至造成严重后果。因此，及时正确地识别和诊治各种胸痛有着非常重要的临床意义。 由于解剖、生理和心理因素的相互影响，牵扯痛、应激反应及心理暗示等机制的作用，使得许多严重疾病被误以为普通疾病，而相反情况也时有发生。有些可能发生猝死的疾病如ACS、主动脉夹层、肺动脉主干栓塞等与某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的带状疱疹等，同样可有胸 痛或胸背部不适。 胸痛的病因鉴别至少包括以下常见疾病： 1、胸壁病变： 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；流行性胸痛；肋软骨炎。

2、胸腔脏器病变： 心绞痛，包括稳定性和不稳定性；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症； 急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等。 3、腹部脏器疾病： 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺 炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射。 由此可见，胸痛作为多种疾病患者共有的主诉，从颈、胸部到腹部，从皮肤、肌肉、骨骼到神经， 从胸廓、肺直至纵隔内脏器，无论炎症、肿瘤、畸形或血管病变，由于牵扯痛或病变侵袭都可以岀现酷似心绞痛的症状。在急诊科，常见有疑似ACS胸痛症状的患者，最后诊断为“良性疾病”，如食 管弥漫性痉挛、胃食管反流、食管憩室、食管炎、胆石症、胆囊炎和膈疝等，脊柱疾病如胸椎肿瘤或结核，胸壁组织疾病如肋间神经痛、肋软骨炎、未出现疱疹前之带状泡疹等，这些疾病虽不致命但须识别。需要在急诊室立即开始治疗的急症，如AMI、气胸等更需及时检岀。 存在的问题及对策 ACS患者心肌存活与血管闭塞时间紧密相关，在发病最初几小时明确诊断并得以及时治疗，患者将会获得最大的益处。然而，目前从发病到获得针对性治疗的过程中，仍存在诸多时间上的延误。因此，应从院前开始对患者进行正确的评估，到达医院后，尽可能快地做岀诊断并予以针对性的救治。 时间上的延误主要表现在三个环节：病人对ACS的认识；院前转运过程；医院内评价过程。其它的时间延误还表现在从挂号-检验-心电图-确定诊断-药物选择等几个环节上。医生的临床思路 和急诊科的运作流程，也是造成延误的重要因素。患者、EMS人员及医院三方面的延迟，均可降低 急诊介入（PCI）或溶栓治疗的效果，增加死亡率。

胸痛的急诊诊治流程

胸痛的诊治流程

胸痛的急诊诊治流程（附表） 项目高危胸痛的临床表现 症状连续的而且进行性的胸痛可能与以下任一情况有关 呼吸困难 冷汗 紧压的感觉 沉重感 放射到咽喉、肩、手臂或上腹部 反复的胸痛（前驱表现） 呼吸呼吸频率增加（24次/分） 严重的呼吸困难 辅助呼吸肌参与呼吸 神志抑制型神志改变 循环心率（<40次/分或>100次/分） 血压（收缩压<100mmHg或>200mmHg） 手足冰凉 高颈静脉压致颈静脉充盈 ECG ST段抬高或压低，心律失常所致难明确心电图， 传导阻滞，或高度房室传导阻滞，室性心动过速血氧饱和度<90% 危险性增加因素本人有冠心病史 动脉粥样硬化危险因素高血脂、高血压、糖尿病、吸烟 男性>50岁、女性>60岁、冠心病家族史

胸痛诱因编辑 1．胸壁病变胸壁变所引起的胸痛是各类胸痛中最常见的一种，如胸壁的外伤，细菌感染，病毒感染，肿瘤等引起的局部皮肤，肌肉，骨骼及神经病变。常见的急性皮炎，皮下蜂窝组炎，带状疱疹，痛性肥胖症，肌炎及皮肌炎，流行性肌痛，颈椎痛，肋软骨炎，骨肿瘤，肋间神经炎，神经根痛等。其中共同特征： 1.疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛。 2.深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加 剧。 2．肺及胸膜病变肺和脏层胸膜对疼痛觉不敏感，肺炎，肺结核，肺脓肿，肺梗死等，由于病变累及壁层而发生胸痛。肺癌侵及支气管壁及壁层胸膜都可产生胸痛。自发性气胸时由于粘连撕裂产生突然剧痛。 干性胸膜炎由于炎症波及脏层和壁层胸膜发生摩擦而致胸痛。大量胸腔积认与张力性气胸可由于壁层胸膜受压发生胸痛。其共同特点为：1.多伴咳嗽或咳痰。2.常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛，3.胸壁局部无压痛。常伴有原发疾病之症征，X线检查可发现病变。 3．心血管系统疾病常见原因心绞痛，心肌梗死及心包炎。心绞痛，心肌梗死，主动脉瓣疾病及心肌病引胸痛是由于心肌缺血所致。心包炎是由于病变累及第5肋水平以下的心包壁层和邻近胸膜而出现疼痛，其共同特征为：1.疼痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可向左肩放射，2.疼痛常因体力活动诱发加重，休息后好转。 4．纵隔及食管病变较少见，常见原因有急性纵事炎，纵隔肿瘤，纵隔气肿，急性食管炎，食管癌等。 纵隔疾病是因纵隔内组织受压，神经或骨质受累等因素引起胸痛。食管疾病主要由于炎症或化学刺激物作用于食管黏膜而引起。其共同特征为：胸痛位于胸骨后，呈持续进行性隐痛或钻痛，常放射至其他部位。 吞咽时疼痛加剧，伴有吞咽困难。 5．模膈病变病因可在横膈本身或由腹腔脏哭疾病所引起，常见者为膈胸膜炎、膈下脓肿、膈疝、肝炎、肝脓肿、肝癌等。横膈病引起的胸痛是由于膈神经受到刺激引起。其特点为：一般疼痛位于胸廓及胸骨下部。膈肌中央受刺激时，疼痛可放射至肩部及颈部。[

急性胸痛急诊救治流程

急诊胸痛中心规划及胸痛救治流程 为规范急诊胸痛诊疗，提高急诊对急性冠脉综合症的救治成功率，避免医疗差错，今申请成立急诊胸痛中心，规划如下； 一、组织机构 急诊科主任为科内第一责任人，负责急诊科胸痛中心的日常工作管理、部门协调、业务培训和对外宣传，急诊科所有医务人员均为急诊胸痛中心成员。 二、急诊胸痛中心功能区域设置和器械配备 1.急诊科设置急诊分诊区、胸痛门诊、急诊抢救室、胸痛观察区，其中胸痛门诊要有醒目标示并设立路标。 2.急诊科内分诊区域配备固定的胸痛专线电话，配备轮椅和担架车方便胸痛患者转运。 3．急诊胸痛中心各区域均可直接获得胸痛患者抢救所需要的设施：例如心电图机、氧气、监护仪、除颤器、呼吸机等以及急救药品。 4.院前急救车内除配备胸痛患者抢救设施外，还需配备心肌标志物、D-二聚体、BNP快速检测仪器，车内配备院前心电图、监护图像传输途径（无线传输或手机照片）。 三、合作相关专业科室 1.心内科和介入科为主要合作科室，科内存有胸痛中心

心内科和介入科主要负责人的电话联系方式。 2.心胸外科、呼吸科、消化科、肝胆外科、皮肤科为相关合作科室，科内存有主要负责人的联系电话方式。 3.心电图室、检验科、超声科、CT室为合作辅助科室，科内存有主要负责人和值班人员的联系电话方式。 4.急诊科建立胸痛中心微信群，急诊科全体医务人员、相关合作科室主要负责人加入群内，以保证第一时间能获取胸痛患者的第一手病历资料。 四、相关科室要求和必备辅助检查条件 1.急诊科医务人员具备快速诊断和鉴别胸痛的能力，并熟练掌握胸痛患者的抢救技术。 2.心内科具备开展急诊冠脉介入治疗的能力，值班医生需在接到急诊会诊要求10分钟内到达，二线医生需在半小时内到达。介入科医生需在接到电话急诊电话后30分钟内到达。 3. 心胸外科、呼吸科、消化科、肝胆外科值班医生需在接到急诊会诊要求10分钟内到达急诊科，二线医生需在半小时内到达。 4.心电图室、超声科值班医生需在接到急诊床旁检查要求10分钟内到达急诊，超声科二线医生需在20分钟内到达急诊，并在半小时内出具检查结果。 5. CT室具备多排螺旋CT及全天候开放能力，能随时接

急性胸痛急救规范流程.pdf

急性胸痛急救规范流程 1 病因 急性胸痛常见病因有： （1）心血管疾病：冠心病心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞。 （2）骨骼与肌肉：肋软骨炎、胸椎损伤和疾病、肌肉损伤。 （3）呼吸系统疾病：急性肺炎、急性胸膜炎、气胸。 （4）消化系统疾病：消化道溃疡、反流性食道炎、胆道系统结石和感染、急性胰腺炎等。 （5）紧张性胸痛。 2 急救原则 （1）快速、准确鉴别诊断。 （2）及时识别引起胸痛的四种致命性疾病：ACS、急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、气胸。 （3）以最短时间组织实施治疗。 3 急性胸痛急救规范流程 第一步：评估和诊断 （1）如果患者存在危及生命的症状和体征，如突发晕厥或呼吸困难，血压 <90/60mmHg，心率>100次/分，双肺罗音，立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体

征。 （2）5分钟内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、双肺呼吸 音是否一致、双肺有无罗音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有 无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）。 （3）完善血常规、心肌生化标志物、血气分析、肾功、床旁胸片和床旁超声心动图 检查。 （4）了解病史（包括此次胸痛发作的时间，既往胸痛病史，既往心脏病史，糖尿病 和高血压病史，既往药物治疗史）。 第二步：经上述检查，明确ACS，进入ACS救治流程；未发现明确病因者，进入ACS筛查流程。 （1）明确诊断STEMI的治疗：目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改 善预后。发病3小时内就诊，溶栓和急诊PCI都是可选择方案，如发病3小时后就诊，推荐首选急诊PCI治疗。可以显著降低再灌注时间的办法：院前完成心电图检查、院前联系好接收医院、院前与急诊室沟通确定治疗方案、急诊室启动心导管室 等。 （2）明确诊断UA/NSTEMI的治疗：治疗的关键准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给与不同的治疗方案。 a.对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议早期、连续复 查心电图和肌钙蛋白。 b.如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI，按照UA/NSTEMI流程处理。

急性胸痛的诊治流程

急性胸痛的诊治流程 1第一步：评估和诊断 对急诊因急性胸痛就诊患者，首先立即评估病情，识别引起胸痛的致命性疾病。 1.1如果患者存在危及生命的症状和体征（包括：突发晕厥或呼吸困难，血压<90/60mmHg，心率>100次/分，双肺罗音），立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体征； 1.25分钟内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）； 1.3完善血气分析、心肌生化标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查； 1.4了解病史（包括此次胸痛发作的时间，既往胸痛病史，既往心脏病史，糖尿病和高血压病史，既往药物治疗史）； 2第二步：经上述检查，根据最大可能性诊断，立即进入绿色通道。 2.1明确诊断心肌梗死

a. STEMI治疗：一经诊断明确，立即予以阿斯匹林0.3嚼服，氯吡格雷片0.3口服，同时通知心内科PCI组医护人员到位。目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。ACC/AHA推荐开始溶栓治疗的时间窗是发病后30分钟内，D2B时间窗是发病后90分钟内。目前对于STEMI的早期再灌注治疗建议：发病3小时内就诊，溶栓和急诊PCI都是可选择方案，如发病3小时后就诊，推荐首选急诊PCI治疗。 b. UA/NSTEMI的诊断和治疗：其治疗的关键是早期诊断ACS，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给与不同的治疗方案，同时立即收住CCU。 2.2初步诊断不能确诊ACS，但可能为ACS a.对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛,或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议早期、连续复查心电图和肌钙蛋白。 b.如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI。请按照上述UA/NSTEMI流程处理。 c.如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6~12小时心电图无 ST-T改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生非致死心肌梗死或死亡风险为低危或中危。危险分层请使用TIMI评分或GRACE评分。

急诊胸痛患者的识别和诊治流程

胸痛的临床意义 胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。其原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。虽然没有准确的统计资料，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10%。 胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病, 除最常见的急性冠脉综合征（ACS）外，还有近几年被逐步重视的急性肺栓塞（PE）、主动脉夹层等，它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。虽然这些疾病仅占胸痛病人的1/4左右，但由于医务人员受专业知识和检测手段的限制不能将其迅速准确甄别，使得一些具有严重疾病的胸痛患者混于一般病人，延误了救治时间，甚至造成严重后果。因此，及时正确地识别和诊治各种胸痛有着非常重要的临床意义。 由于解剖、生理和心理因素的相互影响，牵扯痛、应激反应及心理暗示等机制的作用，使得许多严重疾病被误以为普通疾病，而相反情况也时有发生。有些可能发生猝死的疾病如ACS、主动脉夹层、肺动脉主干栓塞等与某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的带状疱疹等，同样可有胸痛或胸背部不适。 胸痛的病因鉴别至少包括以下常见疾病： 1、胸壁病变： 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；流行性胸痛；肋软骨炎。

2、胸腔脏器病变： 心绞痛，包括稳定性和不稳定性；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等。 3、腹部脏器疾病： 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射。 由此可见，胸痛作为多种疾病患者共有的主诉，从颈、胸部到腹部，从皮肤、肌肉、骨骼到神经，从胸廓、肺直至纵隔内脏器，无论炎症、肿瘤、畸形或血管病变，由于牵扯痛或病变侵袭都可以出现酷似心绞痛的症状。在急诊科，常见有疑似ACS胸痛症状的患者，最后诊断为“良性疾病”，如食管弥漫性痉挛、胃食管反流、食管憩室、食管炎、胆石症、胆囊炎和膈疝等，脊柱疾病如胸椎肿瘤或结核，胸壁组织疾病如肋间神经痛、肋软骨炎、未出现疱疹前之带状泡疹等，这些疾病虽不致命但须识别。需要在急诊室立即开始治疗的急症，如AMI、气胸等更需及时检出。 存在的问题及对策 ACS患者心肌存活与血管闭塞时间紧密相关，在发病最初几小时明确诊断并得以及时治疗，患者将会获得最大的益处。然而，目前从发病到获得针对性治疗的过程中，仍存在诸多时间上的延误。因此，应从院前开始对患者进行正确的评估，到达医院后，尽可能快地做出诊断并予以针对性的救治。 时间上的延误主要表现在三个环节：病人对ACS的认识；院前转运过程；医院内评价过程。其它的时间延误还表现在从挂号→检验→心电图→确定诊断→药物选择等几个环节上。医生的临床思路和急诊科的运作流程，也是造成延误的重要因素。患者、EMS人员及医院三方面的延迟，均可降低急诊介入（PCI）或溶栓治疗的效果，增加死亡率。