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主要护理诊断及措施

主要护理诊断及措施:

1、气体交换受损:与咳嗽、咯血有关

护理措施:

(1)置患者于半卧位或抬高床头,安静休息,减少氧的消耗。

(2)给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。

(3)按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症,促进气体交换,并观察药物疗效。

2、清理呼吸道低效:与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。

(1)保持室内适当的温度和湿度,鼓励患者多饮水,防止痰液黏稠不易咳出。(2)帮助患者翻身、拍背,方法为:五指并拢、稍向内合掌成空心状,由下向上,由外向内地轻叩背部,以利分泌物排出。也可进行体位引流。

(3)给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出,必要时及时吸痰,保持呼吸道通畅。

3、体温过高:与免疫力低下及肺部感染有关

护理措施:

(1)保持室内空气清新,定时开窗通风,每天两次紫外线消毒。卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。

(2)高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水,每日饮水量不低于3000ml。

(3)密切观察体温的变化,体温高达39.0 o C时,,给予冰块物理降温,降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。

(4)遵医嘱使用抗菌药物,合理安排抗生素输注顺序,保证一定的血药浓度。(5)使用升白细胞药物时应将药物4℃冰箱保存,抽取剂量准确,防止药液浪费,使用后应注意定期观察血象的变化。

4、有出血加重的危险:与血小板降低有关

护理措施:

(1)经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑,注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。

(2)抽血时,止血带禁忌绷扎太久,以免引起皮肤粘膜出血点的出现。

(3)避免外伤,各种处置及操作时动作轻柔,禁用热敷和乙醇擦浴,避免肌注,减少静脉穿刺。

(4)饮食质地柔软,禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理,避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软,保持鼻腔湿润,防干燥出血。

5、舒适度改变:与胸闷伴咳嗽、咯血有关

护理措施:

(1)咯血后及时漱口,嘱患者勿将血液咽下。

(2)胸闷气喘时给予低流量氧气吸入3-5L/分,必要时可高流量面罩吸氧7-9L/分,端坐卧位,指导家属为患者进行背部叩击,加速痰液的排出。遵医嘱正确及时为患者雾化及吸痰。

(3)细心倾听患者述说不舒适的原因,帮助患者分析问题,减轻痛苦。

6、活动无耐力:与长期卧床、贫血、发热有关

护理措施:

(1)指导患者定时翻身,下床活动一定要有人搀扶,防止体位性低血压。(2)创造一个良好的进食环境,保证食物的色、香、味,以增进病人的食欲。对病人及家属讲解保持充足摄入量的重要性,鼓励病人多进食。给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食,

(3)遵医嘱给予营养药物应用。

7、电解质紊乱:与长期纳差,发热出汗过多及使用两性霉素B有关

护理措施:

(1)定期化验肾功能+电解质,监测肌酐、血清钾、血清钙的变化。K+较低时,遵医嘱给予口服补达秀等,或者缓慢静脉泵入氯化钾溶液。

(2)定时记录尿液的量及颜色,见尿补钾。

8、导管相关性感染

护理措施:

(1)患者血小板较低的情况下,定时用生理盐水对患者CVC导管进行冲管。(2)严密观察穿刺处皮肤有无红肿热痛感染现象,有无脓性分泌物,若观察穿刺部位有渗血或患者出汗较多敷料潮湿发生卷边、脱开等情况时,应及时更换敷贴,保持局部皮肤干燥,减少感染的发生。

(3)每次更换敷贴时应彻底洗手,戴口罩、帽子,严格消毒皮肤,按常规用碘伏消毒穿刺点及其周围皮肤6-10cm,无菌敷料覆盖。

(4)若有导管堵塞时,可用生理盐水反复脉冲式注射直至完全通畅,必要时可采用尿激酶溶栓处理。

9、睡眠形态紊乱:与肺部感染引起的胸闷伴咳嗽、咯血有关

护理措施:

(1)建立良好的休息环境,及时熄灯,避免噪音(不要超过30分贝),为患者创造安静舒适的氛围。

(2)夜间查房时,除了必要的操作外,尽量不要干扰病人的睡眠。

(3)减少探视,限制陪护,及时清除无关人员,督促患者早点入睡。

(4)积极治疗肺部感染。

10、皮肤完整性受损:与长期卧床生活无法自理有关

护理措施:

(1)卧床休息,严密观察双下肢水肿的范围、程度等。

(2)严密监测电解质的变化,保持水、电解质、酸碱平衡。

(3)胸闷、气喘时给予吸氧,端坐卧位,遵医嘱强心、利尿等治疗。

(4)定时检查身体各处受压部位(尤其是坐骨结节)的皮肤是否红肿、疼痛,如有以上症状,立即用胶原蛋白材料覆盖,臀部垫以软枕,防止继续受压。(5)建立压疮评估单,定期进行压疮评估,并采取相关措施,防止压疮的进一步发生。

11、营养失调:低于机体需要量,与长期发热消耗增加有关

护理措施:

(1)争取每天测量体重,遵医嘱定期检测血清白蛋白、血红蛋白、肌酐等水平,以了解患者的营养状况。

(2)鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素饮食,指导家属为患者准备可口的食物,必要时请营养师共同制定饮食计划。

(3)遵医嘱经静脉输注营养物质。

(4)为患者创造良好的进食环境,保证室内空气清新,减少环境中的不良刺激,包括视觉、听觉、嗅觉。

(5)患者如果出现口腔炎或口腔疼痛时,应指导患者勿食过硬过热的食物,避免刺激性强的调味品或饮料。

12、知识缺乏:病人及家属对相关疾病不了解

护理措施:

(1)关心体贴患者,耐心与患者交谈,通过交谈了解患者对疾病的认识程度((2)采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教。

(3)创造一个相互尊重、和谐信任的氛围,认真倾听患者的述说,并认真解答,鼓励患者及家属自学有关疾病的知识。

(4)请患有相同疾病且恢复良好的患者进行现身说法,帮助患者树立战胜疾病的信心。

13、口腔黏膜受损::与机体抵抗力降低有关

护理措施:

(1) 保持口腔清洁,三餐后及临睡前漱口。

(2) 嘱病人不要进过热食物,勿进对口腔黏膜有刺激的食物。

(3) 进软食,禁辛辣、油炸之食、禁刷牙、给予口腔护理。

14、排尿异常:与血容量不足,肾血管损伤有关

护理措施:

(1)定期检查肾功电解质。

(2)定时记录尿液的量及颜色,准确记录24小时出入水量。

(3)遵医嘱给予碳酸氢钠静脉滴注及利尿药物应用。

15、心输出量减少:与体液过多,电解质紊乱有关

护理措施:

(1)必要时吸氧,限制活动,减少耗氧量。

(2)适当限制液体入量。

(3)遵医嘱给药,纠正电解质紊乱。

(4)遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物,并注意用药反应。

16、预感性悲哀:与疾病久治不愈有关

护理措施:

(1)安慰和鼓励病人,与病人谈心,了解其心理变化。

(2)向病人讲述有关疾病方面的知识

(3)指导病人按时用药,并注意观察药物不良反应,使病人产生安全感,信赖

感,以达到最佳心理状态。

17、自尊紊乱:与患者长期卧床,身体功能丧失有关

护理措施:

(1)与病人多谈心,找出自尊紊乱的原因。与病人共同探讨减少这些顾虑的方法。

(2)鼓励病人正确面对疾病,消除悲观情绪,积极配合治疗。

(3)安排同类病人之间进行交流,共同承担对疾病的感受。

(4)帮助病人争取家庭与社会的经济支持。

18、焦虑:与治疗费用高、预后不清楚及新农合报销事项不了解

护理措施:

(1)向患者及家属讲解白血病相关知识及配合事项,鼓励病人提出问题,耐心给予解答;

(2)关心体贴患者,耐心与患者交谈,通过交谈了解患者对疾病、生活的顾虑。(3)学会采用量表对患者进行焦虑或抑郁的评估。

(4)讲解M2目前治疗预后新进展,鼓励病人提出问题,耐心给予解答。

(5)讲解新农合报销政策,并提供帮助。

19,、化疗药物的不良反应

护理措施:

(1)选择合适进餐时间,可少食多餐,减轻胃肠道反应。

(2)避免在化疗前后两小时内进食,当出现恶心呕吐时,暂停进食,遵医嘱给予止吐碱化尿液等药物,减慢化疗药物的滴速。

(3)定期监测生化、肝、肾功能,多饮水,多排尿,1-2L/d。

20、潜在并发症:有加重出血的危险,与血小板减低有关

护理措施:

(1)病情观察:注意观察病人出血发生的部位、发展,及时发现新的出血、重症出血。结合相关辅助检查结果,做出正确判断,防止自发性出血(颅内),高热可增加病人出血的危险。

(2)一般护理:①减少活动。血小板﹤20×109/L,须绝对卧床休息,②协助做好各种生活护理,勤剪指甲等。③各项护理操作轻柔。减少注射次数,避免用力拍打,止血带过紧和时间过长,拔针后适当延长按压时间。④皮下注射及采血后局部按压时间要长,有硬结、淤血可用喜疗妥局部涂敷每日2-3次。⑤防止鼻出血,室内空气湿润,避免用手捂鼻。少量出血时可用1%肾腺填塞,并局部冷敷。

⑥防止口腔、牙龈出血,忌剔牙,食煎炸、带刺质硬食物。⑦颅内出血的预防:病人突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促,提示有颅内出血,预防性输注血小板,一旦发生,及时与医生联系,并做好相关急救工作。⑧给予患者流质或者半流质饮食,保持患者大便通畅,防止大便干结引起出血不止,必要时给予开塞露灌肠。

21、潜在并发症:有窒息的危险,与咯血有关

护理措施:

(1)心理安慰

(2)安静休息宜卧床休息,保持安静。

(3)药物应用

○1止血药物:咯血量较大者常用脑垂体后叶素5~10U加入10%葡萄糖液40ml缓慢静脉推注,或继续用脑垂体后叶素10~0U加入10%葡萄糖液250ml 静脉滴注。该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用,因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。注意观察用药不良反应。

○2镇静剂:对烦躁不安者常用镇静剂,如地西泮5~10mg肌注。,禁用吗啡、派替定,以免抑制呼吸。

○3镇咳剂:大咯血伴剧烈咳嗽时用可待因口服或皮下注射,年老体弱、肺功能不全者慎用。

(4)饮食大咯血者暂禁食,小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食,避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物,以保持大便通畅。(5)窒息的预防及抢救配合应向病人说明咯血时不要屏气,否则易诱发喉头痉挛,出血引流不畅形成血块,造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出,以防窒息。准备好抢救用品。密切观察病情变化,注意有无窒息先兆。一旦出现窒息,立即置病人于头低足高位,轻拍背部以利血块排出;或迅速用负压机械吸引,以清除呼吸道内积血,必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道通畅后,若病人自主呼吸未恢复,应行人工呼吸,给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。同时仍需密切观察病情变化,警惕再窒息的可能。