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附表1食源性疾病病例监测信息表病例基本信息横线上填写

附表1-1 食源性疾病病例监测信息表

一、病例基本信息(横线上填写相关内容,或相应选项的“□”中打√)病例编号:

二、主要症状与体征*(在相应症状或体征的“□”中打√,至少填写一项)

就诊前是否使用抗生素:是抗生素名称:否

三、初步诊断*:

四、既往病史:

五、暴露信息

是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状:是否,如果“是”请于表格中填写食品信息,可填写多个。购买地点和进食场所至少填写一项

六、生物标本采集

是否采集生物标本:是否,如果“是”请于表格中填写标本信息

八、病例附件

九、填报机构信息

医疗机构名称*:填表人:填写时间:年月日

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