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病案首页质控制度及质控考核细则

实用标准文案

病案首页质控制度及质控考核细则

根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策

提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建

立我院病案首页质控制度如下：

一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质

量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首

页及管理附页。

二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院

《病案首页管理规定》执行）：

1.患者基本信息填写要求完整无误

主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支

付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系

电话等。

2.主要诊断的选择规范、正确

主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健

康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。

主要诊断一般只填写一个疾病。

3.出院转归填写要求正确

出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。

4.手术操作名称填写完整

包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作

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名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医

师。

5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写

为意外、车祸、外伤等，中毒

原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。

6.医师签名要体现三级医师制度

三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各

自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成

查房的主治及副主任医师签名。

7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。

8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。

9.无内容填写的项目，应划上“—” ，不得空白。三、我院病案首页质量

控制实行院科两级负责制。

1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环

节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，

各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取

把缺陷控制在科室内。

2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质

控。

3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床

医生沟通，促进首页规范化填写。

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4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取。

5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。

四、病案首页质量考核

1.质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控

信息。

2.医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每扣 1 分值扣10 元。

本制度自下发之日起执行。

质控办

年月日

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附：住院病案首页质控考核细则

项目与分值

个人信息

（ 15.5 分）

基本信息（ 1

8.5 分）

联系信息

（3 分）

必填项条件必填项分值医疗机构是0.5组织机构代码是0.5医疗付费方式是0.5

住院次数

是（多次出入院病案号

0.5

唯一）

病案号是 1 姓名是 1 性别是 1 出生日期是 1 年龄

是（≥

1 岁）

0.5月龄

是（＜

1 岁）

国籍是0.5新生儿出生体重是（出生 <28 天）

0.5新生儿入院体重是（出生 <28 天）

出生地是0.5籍贯是0.5民族是0.5身份证件号码是 1 职业类别代码是0.5婚姻状况代码是0.5现住址是0.5电话号码是 1 现住址邮编是0.5户口地址是0.5户口地址邮编是0.5工作单位及地址是0.5工作单位电话是0.5工作单位邮编是0.5联系人姓名是 1 与患者的关系代码是0.5联系人地址是0.5电话号码是 1

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诊疗信息（ 5

3分）

入院途径是 1

治疗类别是 1

入院日期时间是 1

入院科别是 1 住院情

况入院病房是 1 （ 9.5 分）转科科别是（有转科）0.5 出院日期时间是 1

出院科别是 1

出院病房是 1

实际住院天数是 1

门急诊中医诊断名称是 1 门急诊诊断门急诊中医诊断编码是 1 （4 分）门急诊西医诊断名称是 1 门急诊西医诊断编码是 1

实施临床路径是 1

使用医疗机构中药制

是 1.5 剂

中医诊疗

（ 7 分）中医诊疗设备是 1.5 中医诊疗技术是 1.5

辨证施护是 1.5

疾病名称是 1 西医诊断

疾病编码是 1 （3 分）

入院病情是 1

中医主病名称是 2

中医主病编码是 2

出院诊

中医诊断

中医主证名称是 2 （9 分）

断

中医主证编码是 2 （ 14.

5 分）

入院病情是 1 损伤中毒外部原因是（主要诊断为损伤或0.5

（1 分）疾病编码中毒）0.5 病理诊断名称0.5 病理诊断

病理诊断编码是（送病理检查）0.5 （ 1.5

分）

病理号0.5

操作（ 5 操作手术 / 操作名称 1 ⒉有多条手术操作时0.5 手术与主要手术手术 / 操作代码 1 ⒈是（有手术操作）0.5

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分）

（5 分）手术 / 操作日期时

间正确选择主要手术操0.5 手术级别

作

0.5

手术者签名0.5

Ⅰ助签名0.5

Ⅱ助签名是（手术操作有助手）0.5

手术切口愈合等级0.5

麻醉方式

是（手术操作有麻醉）

0.5

麻醉医师签名0.5 药物过敏有无药物过敏是 1 （ 1.5 分）过敏药物是（有药物过敏）0.5 尸检

死亡患者尸检是（住院死亡）0.5 （ 0.5

分）

血型输ABO血型代码0.5 血反应

RhD血型代码

是（住院输血）

0.5 （1 分）

其他

（ 7离院方式离院方式是 1

分）（ 1.5

拟接受医疗机构名称是（有明确接受医疗机

0.5

分）

构）

再住院计出院 31 天内再住院

标

是 1

划志

诊疗信息

（ 1.5 出院 31 天内再住院目

（53 分）是（有再住院计划）0.5 分）的

颅脑损伤入院前昏迷时间0.5

昏迷

入院后昏迷时间是（颅脑损伤昏迷）

0.5

（1 分）

科主任签名是三级医院可由病区负

1 责医师代签

主任（副主任）医师

是 1 签名

签名

主治医师签名是 1 （6 分）

住院医师签名是 1

责任护士签名是 1

编码员签名是 1

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病案首页质控制度及质控考核细则

病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）： 1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。 2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。 3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。 4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作

名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。 5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。 6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。 7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。 8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。 9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。 1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。 2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。 3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。 4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写

病历质控制度

病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。一、病历质控责任 1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。 2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。 3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。 4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案，作为病历评比和奖惩的依据。 5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。

6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实施奖惩措施。二、病历质控关注的要点 1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认； 2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）。 3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。 4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。 5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。 6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上级医师查房水平，病程记录应记录病情进展、变化、辅助检查结果、病情相关分析，作何处理措施均应详细记录，包括用药调整、调整原因和药品名称。 7、七吻合。医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等）、票据和费用清单“七吻合”。

病案管理制度全套精选

病案管理目录一、管理组织二、医院各部门对病案和病案管理的职责三、病案保管制度四、病案归档、借阅和复印管理制度五、病案管理奖惩制度六、病案质控标准七、病案管理工作流程图八、相关法律法规和规定 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序九、相关表格 1、移交病历登记表

2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表深红医务字〔2009〕05 号关于成立病案管理委员会的通知各科室：为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。（一）成员如下：主任：副主任：委员：（二）职责（1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。（2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。（3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。（4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。（5）组织与病历书写有关的教育培训。（6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。（三)会议制度时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开参加人员：全体委员及有关人员参加主持：主任委员

召集：医务科内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度二〇〇九年一月一日各科室（部门）病案管理相关责任病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。（1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。 ⑦开展随访工作。（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任

有关病案首页填写规定

有关病案首页填写规定应三甲评审要求，统计病案科已上报2014-2016年历史病案首页数据，经省质控中心审核反馈的错误信息，暴露了我院目前首页填写存在的不少问题，给医院等级评审工作造成很大难处。为全面提高我院首页信息质量，确保顺利通过等级医院评审的信息评价工作以及重点专科评审工作，特对病案首页填写再次做如下要求，望各科质控员及医生务必传达与重视： 1、姓名、性别、出生日期、身份证号、户口地址等患者基本信息务必按照身份证上面信息准确填写；职业、婚姻、联系人、关系、联系电话询问患者或家属后如实填写。 2、产科分娩出院患者必须填写新生儿出生体重，多胞胎的只用填写任意一个胎儿体重。 3、新生儿科出院患儿必须填写新生儿出生体重和新生儿入院体重。 4、门急诊诊断、主要诊断、其他诊断疾病编码必须要从ICD—10编码库中选择，不能为空；入院病情、出院情况按照相关代码如实填写。 5、主要诊断疾病编码如果是S\T开头的，损伤中毒外部原因必须有损伤中毒编码W、X、Y、V。如主要诊断为S36.101，肝损伤，那么损伤原因编码必须要有相关编码W26.991，刀刺伤。 6、出院诊断不可出现重复编码情况。 7、有手术及操作的出院患者，手术及操作情况全部不能为空。（若操作无麻醉，麻醉医生与麻醉方式可为空）。 8、科主任、主任医师、主治医生、住院医师、责任护士、质控医师、质控护士必须在电脑上面填写，打印后手签。 9、质控日期必须在电脑上面填写，且大于或等于出院日期。 10、药物过敏按照代码如实填写，有过敏药物的必须填写过敏药物名称。 11、死亡患者尸检：死亡患者必须填写：1、是，2、否；非死亡患者，填写“-”。 12、血型、Rh，不能为空，如实填写。 13、离院方式必须与出院情况保持一致，前面出院情况为“4”，离院方式必须是“5”，有转院的须填写拟接受医疗机构名称。 14、是否有31天内再住院计划必须填写：1、无，2、有；为“2”时必须填写再住院目的。 15、医疗付款方式不能为空。 16、若有转科则转科科别不能为空。

病案质控人员职责

病案质控人员职责集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]

病案质控人员职责 1、1负责住院病历的质量控制工作。对病案整理的病历及时根据医院病案质量平分标准检查。 2、根据质量标准具体检查。 3、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。 4、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，在规定的时间内完成及时反馈信息，更改错误病案质量检查与编目完毕，将有错误的病历分科放置，同时通知医生来更改，每月可综合查询出每个科、每个人累计错误有多少条，应扣多少分，并每月通报 5、学习ICD-9，ICD-10编码知识;学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》;并熟练把握病案书写规则。 6、每月5日以前对病历质控结果归纳汇总报质量监督。 7、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要不定期进行病历书写知识讲座和病历质控情况分析通报。 8、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报医务部以便及时协商制定解决方案。 9、与各科医疗质控员保持密切的联系与沟通，不定期召开医疗质控员会议，通报病历质控情况。 10、每季度协助统计人员进行质量分析。 11、负责每年新分配大学生和新调入医师病历书写基本知识的培训。科室质控员职责 1各科质控员须由主治医师或主治医师以上职称医师担任，由科室指派，报医务部审核备案。 2质控员可轮流担任，任期至少半年。任期内如遇非凡情况需更换质控员，须报医务部批准。

3负责检查科室住院病历的日常书写情况，内容包括书写人员资格是否符合要求、病历内容是否符合规定、书写是否及时等。 4对发现的问题立即予以纠正，必要时报科主任协助解决。 5对每份出院病历进行全面检查并在首页上签名，检查的内容有：首页填写是否齐全、准确；病历资料是否齐全，各级医师是否签名等。 6、时参加病案室召集的医疗质控员会议，了解病案质控信息和动态，反馈科室对病案治理的意见和建议。

病案首页质控制度及质控考核细则

. 病案首页质控制度及质控考核细则》根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）： 1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。 2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。

3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。 4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作. . 名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。 5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。 6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。 7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。 8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。 9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。 1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负

病案首页书写管理制度

病案首页书写管理制度为进一步规范病案首页的填写，确保病历质量和医疗信息的及时准确收集，根据卫建委及河南省病案首页填写规范及二级医院评审要求，制定病案首页书写制度：一、部门职责（一）住院处：负责病案首页患者基本信息的收集、录入及住院费用提供。住院处应设立明显的告示，提醒患者提供真实信息。如患者急诊入院或因其他特殊情况，无法采集患者全部基本信息时，住院处有责任提醒患者或其家属在住院后向主管医师提供相关信息。基本信息一但录入未经医务科审批不得更改，如患者姓名、性别、年龄、外伤原因等。（二）临床医师：如住院处无法采集患者基本，有主管医师负责在患者入院后补录。如果没有及时录入患者身份证，将影响麻醉处方开具和手术医嘱的下达。如果属于“三无病人”，可在身份证号栏目中临时填写“三无病人”并尽早完成身份证的补录。患者出院或死亡 24小时内，主管医师负责完成住院病历首页中其他医疗信息，按规定审签，归入出院病历。（三）病案科负责确认疾病、手术病理等编码工作，并录入审核不完整的在录入补齐。

（四）信息科：负责有关的技术支持。（五）医技科室：应在规定时间内发出检查报告，一般在送检48小时内送到科室，特殊复杂病理报告在一周内送到临床科室。二、病历首页书写质量规定（一）病历首页填写按照2018年病历首页填写规范要求及符合病历书写规范，真实、准确、完整、规范填写。（二）统一使用中文和医学术语，按照ICD-10国际疾病分类、手术操作分类准确填写诊断，分类准确。（三）体现三级医师负责制，各级医师签名完整。（四）没有的在空白处填写：“—”横杠。（五）病历首页作为专项检查，体现持续质量检查改进。

病案首页常规上报质控规则

病案首页常规上报质控规则一. 必填项检查医疗机构名称、医疗付款方式、病案号、住院次数、年龄、性别、身份证件类别、职业、婚姻状态、出生地（省、市、县区）、籍贯（省、市）、现住址（省、市、县区）、户口地址（省、市、县区）、入院途径、入院时间、入院科别、入院病房、出院时间、出院科别、出院病房、实际住院（天）、门（急）诊诊断、主要诊断、主要诊断编码、主要诊断入院病情、血型、RH血型、病案质量、住院总费用、一般医疗服务费、一般治疗操作费、护理费住院费、是否有出院31天内再住院计划手术情况。填写要求来自鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明。其他诊断填写后，对应编码，入院病情需要填写。现住址如实填写，且应该填写到街道或门牌号。门（急）诊诊断编码需要填写。二. 关联必填项检查主诊断为肿瘤诊断C00-D48，病理诊断及病理诊断编码需要填写。主诊断为损伤中毒诊断S00-T98，损伤中毒的外因及编码需要填写。入院途径是其他医疗机构转入时，需要填写转诊医疗机构名称。离院方式如实填写，离院方式填写的是医嘱转院或者转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，那么对应的拟接收医疗机构如实填写。病人发生药物过敏，首页上的药物过敏应当如实填写，并填写过敏药物。临床路径入径情况如实填写，进入路径的，如实填写完成情况和变异情况。妊娠分娩活产的病案首页，填写新生儿出生体重。入院时年龄小于等于28天的新生儿，新生儿出生体重和入院体重需要填写。手术操作记录中，类别为手术的，对应的手术等级、切口类别、愈合等级需要填写。手术操作记录中，类别为手术和介入治疗的，术者需要填写。切口类别为Ⅰ,Ⅱ, Ⅲ类切口，愈合等级需要填写，0类切口不需要填写愈合等级。颅脑损伤昏迷的患者，需要如实填写入院前后昏迷时间。三. 值域检查出生地、籍贯、现住址、户口地址、工作单位地址、联系人地址的省、市、区县行政区划代

医院病历书写质控管理制度

医院病历书写质控管理制度关于印发《XX医院病历书写质控管理制度》的通知各科室: 为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据卫生部关于印发《病历书写基本规范》而制定《医院病历书写质控管理制度》印发给你们，请各科室医务人员认真贯彻落实。 XX医院医务科 7>2013-04-09 附件: XX医院院病历书写质控管理制度一、监控组织 (一)设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责: 1(负责确立病历质量管理目标; 2(对全院病历质量进行全程监控; 3(对重大病历质量问题进行研究处理; 4(病历质量进行督促检查并提出改进意见; (二)各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，3-4名高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责: 1(确立本科室病历质量管理目标 2(对本科室病历质量进行全程监控 3(对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范

(一)严格执行《病历书写基本规范》(最新版)的有关要求。 (二)病历中纸张要统一，检查报告单等一律为A4纸，宋体打印，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求打印，不得自行更改格式。 (三)打印病历应符合卫生部《病历书写规范》(最新版)的相关要求。 (四)医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。 (五)电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发[2010]24号)文件的相关要求。三、病历质量控制标准执行《病历书写基本规范》(最新版)中的住院病历质量评价标准。四、病历质量控制范围: 包括:门(急)诊病历，运行病历、终末病历。五、病历质量全程监控流程 (一)基础教育质量控制 1(新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。 2(各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。 3(各科室每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。 (二)环节质量控制:主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

住院病案首页

附件1 医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□ 1.未婚2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日

手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助 / / / / / / / / 离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：） 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：） 7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

2020年2月病案首页质控

2020年1-2月病案首页质控 2月份质控科开展病案首页质控，抽查全院13个临床科室130份病案首页，分别对病案首页的患者信息、诊疗信息、住院过程信息进行质控。抽查结果显示病案首页填报完整率75% ，病案首页项目填报完整率99.7%，主要诊断选择正确率98%，主要手术及操作选择正确率78%，首页信息填写正确率99%。具体情况如下：表1:各科室病案首页质控明细表2：1-2月抽查130份病案首页质控汇总统计科室病案首页抽查份数填写不正确项目未填写项目数填写不全病历份数主要诊断正确数主要手术及操作正确数每份病案首页填写项目首页项目填写正确数首页必填项目完整填报的病案份数病案首页填报的必填项目之和病案首页全部必填项目总数病案首页填报完整率病案首页项目填报完整率主要诊断选择正确率主要手术及操作选择正确率首页各项信息的正确率肾内科19910 10 19776142591444143447%99%100%37%99%芭蕉病区1029 9 1076749176075110%99%100%99%儿二科1010 0 107675910760760100%100%100%100%儿一科1020 0 107675810760760100%100%100%100%妇产科1030 0 10107675710760760100%100%100%100%100%骨科1012 4 4 101076744676075660%99%100%100%98%康复理疗科1040 0 97675610760760100%100%90%99%内二科1080 0 107675210760760100%100%100%99%内一科103 5 5 1076752576075550%99%100%99%普外科106 2 2 101076752876075880%100%100%100%99%新生儿科1010 0 107675910760760100%100%100%100%眼科84 2 2 7776602660860675%100%88%88%99%重症医学科 3 4 21 3 3 76 222 2 228 226 67% 99% 100% 100% 97% 全院130 59 34 33 128 47 988 9787 97 9880 9846 75% 99.7%98% 78% 99% 备注：图

病案首页填写规范要求

住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10, 手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3 。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10 和临床版 ICD-9-CM-3 。第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，

确保住院病案首页数据质量。第二章填写规范第一条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。第二条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。第三条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。第四条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症

病案首页质量检查制度

病案首页质量检查制度一、为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页质量，根据国家卫生计生委《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(2016版)和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》(二级综合医院评审标准2012年版)》等文件精神，结合我院实际，制定病案首页质控制度。二、医生填写住院病案首页应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。如首页质控组在检查过程中发现有任何与事实相悖的信息错误，有权要求相关医生在规定时间内修正错误。三、首页质控组主要检查住院病案首页中规范的疾病诊断和手术操作名称等对住院病案首页填报完整率、主要诊断选择正确率、主要手术及操作选择正确率、其他诊断填写完整正确率、主要诊断编码正确率、其他诊断编码正确率等重要指标质控。四、在进行病案首页质控中，首页质控人员负责对病案主要诊断编码、其他诊断编码、病理诊断、损伤中毒编码、手术操作编码等诊断信息进行核查，检查其是否合乎编码规则，是否与患者实际住院病情相符，如发现有任何编码问题或与实际情况不相符的情况将记为错误。负责病案患者者基本信息与住院信息是否与病案内容实际相符，如家庭住址、户口、身份证号码、入院病情、出院转归等，如发现与实际情形不符，将病案记为错误病案。五、疾病诊断编码一律使用临床版ICD-10,手术和操作编码应当

一律使用临床版ICD-9-CM-3。编码员按照规范要求准确核查编写疾病分类与手术操作代码。临床医师己作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。六、首页质控组应当按照规定的时间和要求及时、完整和准确质控病案首页。首页质控人员应在当日工作日内，将上工作日收集病案全部质控完毕，如有周末或节假日造成收集病案滞留应在第一工作日将滞留病案全部质控完毕，并且签字。七、首页质控结束后，应当将质控后正确无误的病案于第二天及时装订；而将有错误登记的病案置于指定地点，通知相关科室病案质控员前来修改遗留病案。八、信息科每月对各临床科室病案首页填写质量进行检查。录入人员对病案发现的问题，及时通知管床医生。管床医生及时修改病案首页并重新打印交由首页质控组。信息科每月对各临床科室病案首页进行统计，对科室病案首页数据质量进行分析总结。临床医师在接到电脑短信通知或电话通知修改后，应在3个工作日内将遗留病案首页修正，如逾期未来修改首页的，每超过1天按照0.5分/天进行综合质量专核扣分处罚。并对科室进行通报批评。

医院病历书写质控管理制度50674

病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责： 1．负责确立病历质量管理目标； 2．对全院病历质量进行全程监控； 3．对重大病历质量问题进行研究处理； 4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。主要职责： 1．确立本科室病历质量管理目标 2．对本科室病历质量进行全程监控 3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）的有关要求。（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017]8号）文件的相关要求。三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）中的住院病历质量

评价标准。四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制 1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。 2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。 1．严格执行三级医师负责制。（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）要求书写病历。（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。 2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写

病案首页填写要求与质控内容

病案首页填写规范与质控要求引言病案首页就是整个住院病案最重要内容得浓缩，首页数据就是医院管理得基础，通过分析首页数据能够体现医院得诊疗技术水平. 病案首页得数据关系到卫生统计分析，医院病种分析,科硏数据检索，医院等级评审，临床路径管理，单病种管理，疾病诊断相关分组（DRG s ）,医院服务质量评价，医疗保险付费，医院绩效考核等，就是非常重要得原始数据。举个例子：病案首页疾病诊断得主要编码，如果一个外伤疾患被当作非创伤性疾病或后遗症或陈旧性损伤作为主要诊断，再如果一个重症I C U超长住院患者最后因为编码不当被当作低风险死亡处理,DRG得权重上不去，相应得点数也得不到,医保付费时将会导致医院极大得亏损。 1基本要求 1—签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠得电子签名。2—凡栏目中有"□”得，应当在"□“内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容得，填写"-"（注意"一"就是英文状态下得短横线）. 如：联系人没有电话，在电话处填写“"。 3—疾病编码：指患者所罹患疾病得标准编码。目前按照全国统一得IC D—10编码执行。 4-病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

亠2年龄规范要求:指患者得实足年龄，为患者出生后按照日历计算得历法年龄?年龄满1周岁得，以实足年龄得相应整数填写；年龄不足1周岁得，按照实足年龄得月龄填写，以分数形式表示:分数得整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30,分子为不足1个月得天数，如"2 15/30月?代表患儿实足年龄为2个月又15天。质控检查：年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄，病历中各处年龄应前后一致 3新生儿体重规范要求:从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得得重星，要求精确到10克；新生儿入院体重:患儿入院时称得得重星，要求精确到10克。产妇病历应当填写"新生儿岀生体重"；新生儿期住院得患儿应当填写"新生儿出生体重"与"新生儿入院体重" 质控检查:新生儿出生体重与新生儿体温单相一致。新生儿入院体重与新生儿入院记录与体温单一致 4出生地/籍贯/现住址/户口地址

病案首页质控制度及质控考核细则.doc

百度文库病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）： 1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。 2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。 3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。 4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作

名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。 5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。 6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。 7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。 8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。 9.无内容填写的项目，应划上“—” ，不得空白。三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。 1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。 2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。 3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与医生沟通，促进首页规范化填写。

中医住院病案首页数据质量管理与质控指标(2017年版)

附件8 中医住院病案首页数据质量管理与控制指标（2017年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。计算公式：病案首页填报完整率= 病案首页项目填报完整率= 意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。二、治疗类别准确率定义：病案首页中的治疗类别与该病案实际类别一致的病案数占抽查病案总数的比例。

计算公式：治疗类别准确率= 意义：反映中医医疗机构判断治疗类别的准确程度和填报数据的真实性。三、医疗机构中药制剂使用填报正确率定义：正确填报医疗机构中药制剂使用情况的病案数占同期出院病案总数的比例。医疗机构中药制剂使用填报正确率= 意义：反映医疗机构中药制剂使用情况和填报数据的真实性。四、出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证诊病辨证准确的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式：出院中医诊断中医主病辨病正确率=

出院中医诊断中医主证辨证准确率= 意义：出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，是反映中医临床医师的临床能力及诊治水平及中医病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行绩效评估的重要依据。五、出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式：出院中医诊断中医主病编码正确率= 出院中医诊断中医主证编码准确率= 意义：出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率是反映中医病案编码质量的重要指标，是统计中医病、证和进行中医治疗综合评价的基本数据元，对正确统计医院及地区疾病谱、对医疗机构进行绩效评估具有重要意义。

病案首页质控制度及质控考核细则

病案首页质控制度及质控考核细则

病历质控制度

病案管理制度全套精选

有关病案首页填写规定

病案质控人员职责

病案首页质控制度及质控考核细则

病案首页书写管理制度

病案首页常规上报质控规则

最新中医病历质控指南(1病案首页)

医院病历书写质控管理制度

住院病案首页

2020年2月病案首页质控

病案首页填写规范要求

病案首页质量检查制度

医院病历书写质控管理制度50674

病案首页填写要求与质控内容

病案首页质控制度及质控考核细则.doc

最新病历质量质控管理制度

中医住院病案首页数据质量管理与质控指标(2017年版)