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体温、脉搏、呼吸监测技术规范

生命体征监测技术规范

一、工作目标

标准安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、为疾病诊疗和制订护理措施提供依据。

二、规范要点

1、①评估患者病情、意识及合作程度;②评估测量部位和皮肤状况;③观察患者发热状况,判断热型;④了解患者用药情况。

2、告知患者做好准备。测量生命体征前30min避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因素。

3、对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者,护士应采取恰当的体温测量方法或在床旁协助患者测量体温。

4、测腋温时,应当擦干腋下汗液,将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤,防止脱落。测量10min后取出。

5、测口温时应当将体温计斜放于患者舌下,用鼻呼吸,闭口3min后取出。

6、测肛温时应先在肛温表前端涂润滑剂,将肛温计轻轻插入肛门3~4cm,3min 后取出。用消毒纱布擦拭体温表。

7、发现体温和病情不相符时,应当重测体温。

8、体温计消毒方法符合要求。

9、评估测量脉搏部位的皮肤情况,避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏。

10、测脉搏时协助患者采取舒适的姿势,以食指、中指、环指的指腹按压桡动脉或其它浅表大动脉处,力度适中,以能触及脉搏搏动为宜。

11、一般患者脉搏可以测量30s,脉搏异常的患者,测量1min。

12、发现有脉搏短绌者,应两人同时测量,分别测心率和脉搏。

13、测量呼吸时患者取自然体位,护士保持诊脉手势,观察患者胸部或腹部起伏,测量30s。危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量1min。

14、观察患者的呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。

15、危重患者呼吸微弱不易观察时,可用棉花少许置鼻孔前,观察棉絮吹动情况,并计数。

16、将结果准且记录在护理记录单或绘制在体温单上。

17、将测量结果告诉患者或者家属。如果测量结果异常,观察伴随的症状和体征,及时与医师沟通并处理。

三、标准

1、护士测量方法正确,测量结果准确。

2、记录准确,对异常情况处理及时。

四、指导要点:

1、告知患者测量体温、脉搏、呼吸的必要性和配合方法。

2、告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠;如患者测量前如有剧烈活动或情绪激动,应先休息15-20 min。

3、指导患者处理体温表意外损坏后,防止汞中毒的方法。

4、指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮,以免引起爆破。

五、注意事项

1、婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时,护士不宜离开。

2、婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者,禁忌测量口温。

3、进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。

4、腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者,不宜腋下测温;沐浴后需待20min后再测腋下温度。

5、腹泻、直肠或肛门手术,心肌梗死患者不宜用直肠测量法。

6、体温和病情不相符合时重复测温,必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。

7、当脉搏细弱难以触诊时,可用听诊器听诊心率1 min代替。

8、偏瘫患者选健侧肢体测量脉搏。

9、除桡动脉外,可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、腘动脉、足背动脉等。

10、测量呼吸时宜取仰卧位。

11、不可用拇指诊脉。