《精神分裂症元认知功能与临床病理特征的相关研究》
《精神分裂症元认知功能与临床病理特征的相关研究》
科技计划项目可行性研究报告
一、立项的背景和意义
精神分裂症是一组病因未明的精神疾病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍，导致精神分裂症的确切病因仍不清楚，其发病机制有遗传因素、神经病理学及大脑结构的异常、神经生化方面的异常、社会心理因素等多种可能。临床上各种新型抗精神病药物对患者的阳性症状、情感症状有显著的疗效，但对于阴性症状和认知症状仍疗效欠佳，以致精神病患者的预后相对较差、复发率高、致残率高。有关研究认为精神分裂症患者的认知功能障碍与其额叶、海马等功能缺陷有明显的相关，是阻碍患者治愈、康复的一个重要因素，因此对分裂症患者的认知功能研究是近年来国际、国内较为热门的研究方向之一。
元认知(metacognition)是认知活动的核心，在认知活动中起着重要作用。研究发现精神分裂症患者普遍存在有元认知功能缺陷，Lysaker等提出精神分裂症元认知缺陷可能是精神病患者康复的一个重要屏障，其他文献也认为元认知功能缺陷可导致神经认知功能缺损，间接或直接影响患者将来的社会功能。因此，本课题以探讨精神分裂症患者的元认知功能缺陷特征为出发点，分析元认知与各种临床病理因素在治疗效果、康复中的相互作用及其影响，可以为提高治疗效果、促进康复提供新的途径，可以加深对分裂症发病机制的认识。
二、国内外研究现状和发展趋势
精神分裂症是常见的严重危害人类健康的重性精神疾病之一，多数起病于青壮年，主要有阳性症状、阴性症状、情感症状及认知功能损害等几方面临床表现，患者有不同程度的社会功能损害，而且病情的波动难以预测，复发率高。目前，抗精神病药物是治疗精神分裂症的主要手段，对待阳性症状、激越兴奋症状疗效确切，但对执行功能、工作记忆、警觉、言语记忆缺陷等认知损害无明显疗效，而认知功能对于精神分裂症患者日常社会应对是很重要的一方面，因此认知功能已经成为其疗效和社会功能转归预测的最主要指标之一【1】。
经过几十年的研究，学者们认为，认知障碍是精神分裂症最基本的临床表现之一，认知功能损害在精神分裂症病人的神经心理损害中有一定特征性。资料表明，精神分裂症的认知功能损害与额叶功能缺陷有关[1]。Rubin等【2】应用了WCST、韦氏智力测验、言语流畅测验，结果显示患者组测验成绩明显低于健康对照组，提示额叶功能，即执行功能的损害是神经心理缺陷重要的一环。最近关于精神分裂症的异常脑结构研究【3】结果表明：认知障碍的病理学基础是前额叶一纹状体一丘脑．颞叶（称为额．颞叶系统）相互之间的连接功能紊乱，其
中海马功能障碍起着重要作用，因为精神分裂症有明显的记忆和学习和学习功能的缺陷。
元认知(metacognition) 概念曾被广泛应用于教育界，近10余年来在国外渐被推向精神医学界，但在国内精神卫生研究，尤其是在精神分裂症患者中并没有被广泛研究和引用。所谓元认知就是“对认知的认知”，元认知研究的开创者 Flavell所作的定义（1981年）为：“反映或调节认知活动的任一方面的知识或认知活动”。A.Brown与L.Baker也认为，元认知是“个人对认知领域的知识和控制”。因此元认知功能可分为元认知知识、元认知监控、元认知体验等3个维度，这种分析方法大多为教育界所应用。Antonic Semerari（2003）分析了各种异常心理状态（包括神经症、人格障碍、精神病等），推出了新型元认知测查工具：元认知评定量表[4]（MetacognitionAssessmentScale，MAS）。MAS分别从“理解自己的心灵”、“理解别人的心灵”及“精熟（掌控）（Mastery）”等3个维度来测查，每个维度可分为基本要求、认同、分化、相关变量、整合等层次。国外较多文献引用了该量表，认为能较好地反映各种精神疾病患者的元认知状态，在精神分裂症的研究中该量表得到了广泛的认可。
元认知是“关于认知的认知”，被认为是认知活动的核心，在认知活动中起着重要作用。精神分裂症患者由于病情本身或症状和现实检验能力的缺失（自知力缺乏），对自己的疾病缺乏再认识和洞察能力，严重影响其注意力、记忆力，使得执行能力、社会功能明显下降，在康复过程中他们对自己现实处境的理解能力、判断能力和处理能力的缺损也同样影响到他们的康复效果。Lysaker等提出精神分裂症元认知缺陷可能是其康复的一个屏障 (2007)，Lysaker【5】认为精神分裂症患者语词记忆和执行功能的损害影响了个人内心状态的形成和维持，其元认知缺陷直接影响到将来的功能，可导致神经认知功能缺陷并影响其功能。Lysaker 【6】还发现精神分裂症自知力缺乏的源头可能与其元认知能力的缺损有关，认为精神分裂症患者与自知力相关的元认知缺陷不依赖于同时存在的神经认知缺损。其他文献还发现精神分裂症患者的元认知功能缺陷与其自知力、自尊、社会功能等明显相关。因此，分析研究元认知功能可以帮助我们深入地了解精神分裂症患者认知功能、社会功能等缺陷的发生机制。
国内文献有对大学生等元认知能力及情绪障碍，如焦虑抑郁等方面的研究[7、8、9]，以及对元认知策略、元认知监控能力的训练[10,11]等，但国内对精神分裂症患者元认知功能方面测试尚少见有文献报道。
参考文献
[1]赵靖平，杨德森．精神分裂症认知功能研究进展．中华精神科杂志．1998，31(1)：58-60．
[2]Rubin P，Holm A，Moiler-Madsen S，et a1．Neuropsychological deficit in newly
diagnosed patients with schizophrenia or schizophreniform disorder．Acta Psychiatr Scand．1995，92(1)：35—43．
[3]D.A. Nathaniel-James, R. Brown, M.A. Ron . Memory impairment in schizophrenia: Its' relationship to executive function. Schizophr Res,1996;21(2):85-96
[4]Semerari A, Carcione A,Dimaggio G etal.How to evaluat metacognitive function in psychotherapy? The Metacognition assessment scale its applications. Clin Psycho Psychother2003;10:238–261
[5] Paul H. Lysaker, PhD*; Molly Erickson, M.A.*Metacognition in schizophrenia spectrum disorders: Methods of assessment and associations with neurocognition and function. Eur. J. Psychiat, 2010,24(4)
[6] Paul H. Lysaker, Giancarlo D, Kelly D B,et al. Poor insight in sch:
links between different forms of metacognition with awareness of
symptoms,treatment need and consequences of illness. Comprehensive Psychiatry, 52(3), 2011:253-260
[7] 关曦,刘海燕.治疗情绪障碍的元认知疗法.中国心理卫生杂志.2007,21(5)：356-358
[8] 赵月坤. 培养学生元认知能力的方法和途径.教育研究.2007,25(1),p45
[9] 程素萍，李敏，张睆.大学生拖延行为与元认知和情绪的关系.中国临床心理学杂
志.2010,18(2)：238-240
[10] 何比琪,张立力.元认知策略在护理本科生《健康评估》课程学习中的应用调查研究. 护理研究.2011,25(3)：767-768
[11] 赵继英，马文义元认知计划监控习惯的培养.教育管理与评价.2006,24(18)：40
三、研究开发内容和技术关键
1、研究内容：
随机选择符合《国际疾病分类》（ICD-10）精神分裂症诊断标准的患者，分设2组，急性期精神分裂症组（A）及慢性稳定期患者组（B）；选择人口学资料接近的正常对照组（C）。利用自制一般情况调查表、大体评定量表（GAS）、阳性和阴性症状量表（PANSS）、重复性神经心理测查系统(RBANS)、元认知评定量表（MAS) 及个人和社会表现量表（PSP）等评定工具，分别在入组时进行评定（正常对照组不进行GAS和PANSS评定）；A、B组在药物治疗1、3、6个月后重复上述评定。获取相应数据后应用计算机统计软件（SPSS）进行数据处理。
分析不同病程、临床病理特征精神分裂症患者的认知功能、元认知功能特点及其与正常对照之间的差异；分析分裂症患者元认知功能缺陷特征与临床病理、认知功能、社会功能等维度间的相互关系；分析疗效或康复效果差患者的各种特征及其相关因素。
2、技术关键：
1）．在省内率先应用元认知评估量表，初步研究精神分裂症患者元认知功能及其特征；
2）．分析分裂症患者元认知功能缺陷及其与其他相关因素之间的关系；
3）．分析精神分裂症患者与正常人元认知功能的差异，提出针对性的改善措施，促进精
神病人的康复。
四、预期目标（主要技术经济指标、知识产权申请情况、应用前景）
1、主要技术经济指标：
本研究如获得有价值的结果将在国内、省内有关精神分裂症元认知功能方面的研究具有领先地位，为精神分裂症患者的治疗效果、康复提供更深入、有力的科学数据。
1）在国内首次引用元认知评估量表进行研究
2）发现精神分裂症患者元认知功能的特点
3）通过与正常人比较、与其他临床病理特征的相关性研究，发现分裂症患者认知功能障碍、社会功能障碍的可能机制
4）可发表高质量文章2-3篇。
2、知识产权申请情况：
元认知评估量表（MAS）为意大利心理学家Antonic Semerari所创，目前为英文版，我们已在进行中文版的翻译和信度、效度的测试，可以在省内、国内具有知识产权。
3、应用前景：
MAS可推广应用到各种神经症、心身疾病、人格障碍等方面的研究，可以为将来进一步引进Steffen Moritz的元认知训练（Metacognitive Training for Patients with Schizophrenia ，MCT）作准备。
五、研究方案、技术路线、组织方式与课题分解
（一）、研究方案、课题分解
1.研究对象的选取：病例主要来源于本课题负责单位及协助参加单位的精神科住院病人，拟收集急性期住院精神分裂症患者30例，慢性稳定期住院精神分裂症患者40例，以及性别、年龄等因素匹配的健康对照组40例，收集各项临床研究资料。
经各单位伦理委员会批准，全部研究对象签署知情同意书。
1.1患者组纳入标准
1）符合国际疾病分类第十版（ICD-10）和中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）精神分裂症或分裂样精神病的诊断标准。
2）急性发作、病程在三年以内为急性发作组；慢性组为病程超过3年，住院时间大于6个月的患者.
3）年龄在１６—４０岁、性别不限、教育年限不低于６年。
4）征得患者和／或法定监护人或直系亲属的知情同意，并签署知情同意书。
排除标准：
1）无脑器质性疾病或头部外伤史，意识丧失超过ｌ小时；无明显智力低下；无癫痫发作史；2）患者无其他严重的或尚未控制稳定的躯体疾病，如肝、肾、呼吸、心血管、内分泌、神经及血液系统疾病等：
3）当前（３个月）无酒精和药物滥用，无既往依赖史；
4）筛选前１个月未参加过其他药物临床研究者；
5)无筛选／基线实验室检查结果异常（除肝肾功能外，实验室检查结果大于正常值1.5倍），除非研究者认为该种异常无临床意义；其他辅助检查无明显异常；
6）非妊娠或哺乳期的妇女；
7）无听力问题（正常交谈情况下不能听清或理解检查者的言语）；
8）无红、绿、蓝或黄色盲或色弱；
9）无影响快速书写或上肢周围神经受损。
1.2正常对照组纳入标准：
1）与首发精神分裂症患者组在性别、年龄、受教育程度等总体匹配；年龄和受教育年限可上下浮动２年，年龄范围１６－４０岁。
2）一级亲属中无精神障碍或遗传性神经系统疾病。
3）从未用过任何抗精神病药物、抗抑郁药、苯二氮卓类或其他影响中枢神经系统的药物。
排除标准
1）脑器质性疾病或其它有临床意义的并发躯体疾病。
2）头部外伤史，意识丧失超过１小时，或明显智力低下。
3）当前（３个月内）有酒精和药物滥用或有既依赖史。
4）无听力问题（正常交谈情况下不能听清或理解检查者的言语）；
5）无红、绿、蓝或黄色盲或色弱；
6）无影响快速书写或上肢周围神经受损
2、重复性神经心理测查系统(RBANS)的应用
国内北京回龙观医院已经将本测验方法进行翻译、信度效度的测试评估，结果系统测试和临床试验的信度和效度较好。
3、引进并应用元认知评定量表（MAS）
引进元认知评定量表（MAS）：先由一名精通英语的中国精神科医师将英文版元认知评定量表（MAS）翻译成中文版，然后在不知道原版的情况下，由另一名以英语为母语的英、汉
双语精神科医师将中文版再回译成英文，并进行信度效度的测试（该项工作已由本单位另一项课题在操作中）。
4、评定患者组精神病性症状、社会功能、认知功能及元认知功能；评定正常对照组社会功能、认知功能及元认知功能；
5、应用计算机统计软件（SPSS）进行数据分析。
（二）技术路线
六、计划进度安排
本项目按年度研究计划安排如下：
2012.6-2012.12
完成元认知评估量表信度效度的测试；完成部分分裂症患者的入组和健康对照组的临床资料收集，完成临床症状量表、神经认知功能、社会功能及元认知功能的测试。
2013.1-2013.12
完成所有病例及健康对照组的资料收集；观察并复评所有量表。完成数据分析，初步完成论文书写
2014.1-2014.5
进一步的资料分析，论文书写及发表；完成课题总结，着手进行成果鉴定。
七、现有工作基础和条件
（一）、现有工作基础：
1、自2011年起本课题组开始关注精神分裂症元认知方面的文献，与省内心理、教育专家学习、交流元认知方面的各种知识，目前已初步完成元认知评估量表(MAS)的中文版翻译工作，有待进一步的信度、效度的测试。
2、本研究组已开始就本课题对分裂症患者认知功能、社会功能等方面进行预试验，在本课题各相关领域研究积累了部分经验。
（二）、工作条件
1、本课题承担单位为浙江省精神病专科三级乙等医院，具有雄厚的医疗技术力量和相当的科研水平，拥有床位700张，目前收治各种精神病人900余人，因此病例的选择是可行的。
2、本课题负责人曾担任医院精神科、心理科、康复科主任，有多年的临床、科研经验，曾在《中华预防医学杂志》、《上海精神医学》、《浙江医学》等专业杂志上发表论文10多篇；曾参加温州市科委基金资助项目：“温州地区7-16岁人群抽动障碍的患病率调查及病因研究（S2000A16）”，荣获“温州市科技进步三等奖”等荣誉。
3、本院心理评估室目前拥有成套上海惠诚心理测验软件及多种认知功能测试工具，已开展工作10余年，因此对于本研究中的认知功能测试具有一定的经验。
4、本院常年与国内多家大型精神病专科医院、大学院校合作，完成多项市级以上科研项目，有较好的科研工作能力；拥有多名精通英语的科研人员，因此翻译并应用国外文献、量表工具是可行的。
5、本课题承担单位承诺给予1:1的课题经费，并予增加科研时间。
综上所述，本申请项目研究内容可在温州市科技局基金资助的强度和资助的时间内完成。
八、经费预算
项目名称：精神分裂症元认知功能与临床病理特征的相关研究金额单位：4.0万元
注：支出概算按照经费开支范围确定的支出科目和不同经费来源编列，同一支出科目一般不同时在财政拨款经费和自筹经费中概算。
经费概算说明：
1、材料费：量表工具添置、文件印刷纸张费用。
2、实验费：实验设计及数据统计费。
3、差旅费（万）：会议交流来回路费
4、会议费（万）：参加国内、省内相关会议费
5、合作、协作研究与交流费（万）：量表翻译、协作测试费
6、出版/文献/信息传播/知识产权事务费：论文发表版面费
7、人员劳务费：人员劳务费用。
8、管理费：课题管理、验收费。
2012年5月20日