应将运行病历的质控作为病历质量控制的重点.

应将运行病历的质控作为病历质量控制的重点

【关键词】病历

【摘要】目的通过对病历终末质量控制的弊端的研究，探讨确保病历质量的质控方法。方法随机抽取一年的出院病案164份，与终末质控时填写的《病历书写缺陷记录》做比对复查。结果原始记录缺陷733处，复查发现有325处缺陷因无法修改而未修改，占44.34%。结论病历终末质量控制并不能确保病历质量，建议以运行病历质控作为病历质控工作的重点。

【关键词】病历；终末质控；运行质控

病历质量是衡量医疗质量的重要指标，是医院管理关注的重要内容，因为病历是医护人员对病人诊疗过程的全部记载［1］。因此，病历书写质量的监控（以下称质控）是医疗质量管理的重要环节，是提高医院整体医疗质量的重点［2］。

患者出院时病历经整理、装订、归档后形成病案。病案是医疗信息的主要来源，是临床教学的最好教材，是医学科研的重要资料，也是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据。一经形成病案，任何人不得修改。可见病历质控是极其重要的。

为了加强病历质控工作，我院于2002年成立了病历质控小组，并由一名主任医师专门负责病历终末质控工作，各科主任负责病历的环节质控。在工作实践中，由于终末质控是按照北京市精神卫生防治所《住院病历质控评分标准》进行评定，并且每份病历都有查出缺陷的文字记录。此记录反馈给书写病历的医生，避免了同样的缺陷重复出现，使我院病历书写质量逐年提高。随之，终末质控无形中成了病历质控工作的重点，环节质控成了配角。随着时代的发展，我们发现这种以终末质控为重点的病历质控工作模式存在着一些弊病，束缚了病历质量的进一步提高。

1 资料与方法

对我院2004年6月～2005年5月期间出院的病案进行调查，总计165份，其中一份因无原始《病历书写缺陷记录》而筛出，故研究对象为164例。将这164例病案与它们的原始《病历书写缺陷记录》逐一进行比对复查，查看临床医生是否按原始《病历书写缺陷记录》的提示进行了相应的修改。

2 结果

164份原始《病历书写缺陷记录》中记录缺陷733处，其中有26处属空项，并且164份病历全无环节质控修改之处。复查发现有325处缺陷因无法修改而未修改，占44.34%，具体情况见表1。

表1 无法修改的缺陷情况调查表略

3 讨论

通过对164例病案与原始《病历书写缺陷记录》的对比研究，发现总计733处缺陷中仅有408处缺陷做了修改，而有325处缺陷因无法修改而未修改，占44.34%。反映了目前以终末质控作为病历质控工作的重点有许多不足。

3.1 存在的弊病

3.1.1 以终末质控为重点不符合新时期的要求卫医发（2002）193号文件“关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知”中第十二条规定，医疗机构应受理患者或其代理人、保险机构复印病历的申请。有些患者因需要，在办理出院手续时即要求复印病历；有的患者在住院期间因对医疗行为有疑义，要求立即复印或封存病历。根本容不得修改病历，使医疗机构处于被动地位。

3.1.2 以终末质控为重点使环节质控形同虚设在终末质控时发现有26处为空项，并且这些缺陷都是显而易见的，显然环节质控并未履行职责。依赖于终末质控的思想，也造成了在164份病历中全无环节质控的修改之处。说明目前的环节质控形同虚设。

3.1.3 以终末质控为重点不能确保病历质量在733处缺陷中有325处缺陷因无法修改而未修改，占4

4.34%，这些病历的缺陷在运行环节中是完全可以修改的。但当患者出院后，已事过境迁或机会已经错过则完全不能修改了，如诊断错误、护理级别不合理、需补充病史而未补充病史和药物常规治疗知情同意书无相关人意见等。可见，以终末质控为重点并不能确保病历的质量。

3.2 建议

3.2.1 以运行病历质控作为重点病案一旦形成依据法律规定是不能修改的，终末修改病历，一则不能确保病历的质量；二则在医疗纠纷情况下往往不能及时修改病历，使医疗机构处于被动地位。因此，建议病历质控工作重点应前移，应将运行病历质控作为病历质控的重点。

3.2.2 病历质控小组应定期到病房检查指导书写病历的医护人员水平参差不齐，病历质控小组每周到各病房检查指导，服务上门，解决疑难，必然会使他们受益匪浅，促进病历书写质量的提高。

3.2.3 每年应集中两次讲解“目前病历书写问题”病历质控小组深入基层，必然会收集到一些相关问题，在结合终末质控时检查出的问题，应定期

集中讲解，引以为戒。既讲错误，又讲语法修辞，不断地提高医护人员的业务素质。这样，通过及时发现问题、解决问题、避免问题再现，就会使病案质量稳定地保持在良好的水平。

众所周知，病历书写质量的提高并非一蹴而就，只有日日抓、月月抓、持之以恒，才能见成效。只有以运行病历质控作为重点，才能适应这种质控模式，避免终末质控的许多弊端。因此，以运行病历质控作为病历质控的工作重点，是提高病历质量的保证。

【参考文献】

1 刘晋才.国外先进管理方法引申病案质量管理的理论探讨.中国病案，2005，6（3）：4-6.

2 吴秀兰.对病历终末质量监控的看法.中国病案，2005，6（7）：4-5.

作者单位： 102405 北京，房山区精神卫生保健院

(编辑：江枫)

2017年6月医疗质量分析与持续改进总结分析

2017年6月医疗质量分析与持续改进 本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份；门诊病历27份。检查项目包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安全专项、医保制度执行等。检查结果已于OA上发至各科室，并发放不合格质量反馈表11份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会上进行了通报及质量分析。 一、本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面： 共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范；医院评审资料准备不全。 较突出问题： 1、个别外科病历，手术安全相关制度执行不到位，不能按照规定执行三方核查（ID00061197，）；手术知情同意书未签署日期ID0025599。 2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。 3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊0例，常规会诊病例74例。完成常规会诊72例，因患者原因取消会诊2例。会诊超时14例：其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇产科2例，皮肤科1例，急诊1例，内二科1例，会诊合格率82%。 4、因病历资料打印不及时导致病历召回。ID00038309,00057770，

ID00006593，ID00011006. 5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题：知情同意书忘记签署沟通时间，ID00049180；有的医生忘记签字，患者先签字。 6、药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%； 二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析：本月质量目标已基本完成。床位使用率为68.9%，低于目标值85%-95%。主要是由于医院住院患者相对较少，导致床位使用率较低。药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；各科室临床医师药占比均不超标。其余各项指标均达到质量目标要求。 三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下： （一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少，且没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够注重沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强督导。（二）、针对手术安全管理方面，本月的检查结果不容乐观，存在手术科室临床医生对核心制度执行不到位的问题，特别是手术安全核查、手术风险评估、知情同意书的签署方面，分析原因：主要为外科临床医师责任心不强，风险意识及防范意识较差。改进措施：组织对外科系医务人员进行手术安全相关制度的培训，提高风险防范意识，并加强监督考核。 （三）关于会诊制度执行情况，存在的问题如下：

病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨

论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节： 将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。 制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。 二、质控方法 1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。 2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。

医疗质量分析与持续改进总结分析

2017年6月医疗质量分析与持续改进本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份；门诊病历27份。检查项目包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安全专项、医保制度执行等。检查结果已于OA上发至各科室，并发放不合格质量反馈表11份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会上进行了通报及质量分析。 一、本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面： 共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范；医院评审资料准备不全。 较突出问题： 1、个别外科病历，手术安全相关制度执行不到位，不能按照规定执行三方核查（ID00061197，）；手术知情同意书未签署日期ID0025599。 2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。 3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊0例，常规会诊病例74例。完成常规会诊72例，因患者原因取消会诊2例。会诊超时14例：其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇产科2例，皮肤科1例，急诊1例，内二科1例，会诊合格率82%。 4、因病历资料打印不及时导致病历召回。ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006. 5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题：知情同意书忘记签署沟通时间，ID00049180；有的医生忘记签字，患者先签字。 6、药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；

二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析：本月质量目标已基本完成。床位使用率为68.9%，低于目标值85%-95%。主要是由于医院住院患者相对较少，导致床位使用率较低。药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；各科室临床医师药占比均不超标。其余各项指标均达到质量目标要求。 三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下： （一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少，且没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够注重沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强督导。 （二）、针对手术安全管理方面，本月的检查结果不容乐观，存在手术科室临床医生对核心制度执行不到位的问题，特别是手术安全核查、手术风险评估、知情同意书的签署方面，分析原因：主要为外科临床医师责任心不强，风险意识及防范意识较差。改进措施：组织对外科系医务人员进行手术安全相关制度的培训，提高风险防范意识，并加强监督考核。 （三）关于会诊制度执行情况，存在的问题如下： 1、本月各科会诊情况，从下图可以看出：参加会诊较多的科室主要为康复医学科、中医科，其次为口腔科、皮肤科，内科系较少，这与我院收治病人的病种结构特点有关，我院收治病人以内科病人为主，跨专业科室间会诊，也会表现为内科系以外的科室，如康复及中医理疗科室。 2、本月各科会诊完成情况，从海泰电子病历系统统计的数据来看，本月统计数据不是很好，详见下图。主要表现为常规会诊不能及时完成，经向各相关科室调查分析，得知主要原因为，我院目前刚开始使用海泰病历系统传输会诊信息的1月，个别医生对会诊病例系统操作不熟练，在实际完成会诊后，没有及时从病历系统上提交会诊意见导致，导致全院常规会诊合格率为82%。会诊次数越多的科室，合格率越高，

病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点,希望对新入门的同仁有帮助！ 病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节： 将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。

制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制 度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者 病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进 行检查，计算达标率。 二、质控方法 1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特 殊治疗病人。 2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。 3、重点环节： (1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素， 采用能够体现医疗时效性指标进行控制。 (2)查房质控点：三级医师查房制度完成情况，出诊会诊制度落 实情况，三日内确诊率等。 (3)手术质控点：术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、 手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。 (4)麻醉质控点：麻醉术前访视、麻醉记录。 (5)会诊质控点：请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊 医师职称、专业等。 (6)抢救质控点：抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。 (7)输血质控点：输血(全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输 血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作 记录、输血双查对制度等。 4、抗生素合理使用：实施抗生素分级管理落实情况，限制性及非 限制性使用药物情况，病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素 时限及品种。 5、现场处理：对环节质控每份病历存在缺陷记录在册，当事人在 现场立即修正，当事人不在现场，由上级医师及科主任确认，转告

运行病历质控目标和持续改进措施

急诊科运行病历质控目标和持续改进措施 质控目标：为加强病历质量管理，减少病历书写问题而导致的纠纷等情况，对运行病历环节质量控制显得尤为重要，现经科室质量考核小组成员研究决定，运行病历纳入环节质量检查，主要注意书写时效性，格式、内容规范化，无逻辑错误，无复制粘贴现象，经治医师签字、医患沟通等相关质资料齐全、及时记录签字，各项临床治疗（包括药物、检查合理）科学合理等。科室质控主要还是科主任、护士长负责制。 一、发现问题： 我院临床科室通过先是经治医师自查，一级质控科室质控即科主任和科室质控人员进行，发现问题（或缺陷）及时通知科室主管医师进行修改； 二、成立改进小组： 组长：科主任 副组长：副主任、护士长 组员：科室质控人员 三、运行的病历质控流程： 病人入院 ↓ 主管医生完成病历书写 ↓

主管医师自己审签 ↓ 科主任、护士长或科室质控医生和护士审签 ↓ 发现问题通知经治医师整改 四、质控内容： ※病房（住院）运行病历环节质量控制： 1、整份病历书写字迹难以辨认，扣0.5分； 2、住院入院记录未按时完成（24小时内）延迟一天扣1分； 3、住院记录错字、医嘱错、别字、中英混写每一处扣0.2分，不规范（涂改、刮改、粘贴等），每处扣1分（进入归档病历按终末质量归档病历考核标准考核）； 4、上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签，一般文书应72小时内审签，延迟签名每处扣0.5分。对学生的书写病历，带教老师未及时修改的扣1分； 5、病程记录完成不及时，延迟一天扣0.5分； 6、第一诊断依据不充分，扣1分； 7、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分； 8、科室未按规定进行教学查房，上级医师未及时查房，

2015第一季度病历质控分析

心内一科第一季度病历质控总结分析 一、计划（Plan） 1、根据《三级综合医院评审细则》的要求对病历质控工作进行质量管理及原因分析，提出整改措施。根据《病历书写基本规范》，对科室住院病历进行质控。 2、质控对象：2015年1月1日至2015年3月31日期间住院病历。 3、目标：根据《三级综合医院评审细则》要求，住院病历质控例数占总住院病例数70%以上。 二、实施（Do） 1、质控员涂颉洪对每一份欲归档病例进行最后的审核，有问题者及时修改。 2、固定每周五下午为病历质控日，其余时间为机动质控日。 3、每周一早上七点半由科主任组织对所有运行病历进行整理，补签名，各治疗组二线医师对本组病历进行初步质控，及时提出问题，并整改。 4、邓雨晴辅助涂颉洪对住院病历进行质控。 三、检查（Check） 1、因涂颉洪管理病人、手术、门诊等日常事务繁多，一、二月抽检率远低于目标值70%，病历质量无明显改进，于三月更换质控员为邓雨晴，三月抽检率明显提高，并达到目标水平。 2、3月份在抽检率明显提高的情况下，缺陷率仍呈现下降趋势，说明病历质量在逐渐改进。

3、第一季度病历缺陷的主要内容在以下五方面： 1) 签名：包括医嘱签名、知情同意书缺医师、患者签名等； 2) 化验单：包括缺漏（尤其是三大常规）、化验单异常值未标识、不按时间 顺序黏贴、诊断未填写； 3) 首页缺项，尤其是操作名称、户口地址、第几次住院未更改； 4) 内涵复制黏贴：主要体现在主治、主任查房内容雷同； 5) 危重病人APPACHE II 评分不规范； 第一季度病历质控分析 20406080100120140签 名 化 验 单 首 页 内 涵 复 制 A p p c h e I I 评 分 缺 失 授 权 委 托 书 病 程 记 录 缺 陷 住 址 不 详 细 体 格 检 查 欠 缺 会 诊 记 录 心 电 图 风 险 评 估 单 修 正 诊 断 缺失术前 小 结 0.00% 10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00% 数量 累及比例

2019年全年病历质控检查总结

2019年全年医疗质量总结 一、运行病历： 2019年1-11月全院各病区共抽查运行病历2710份，对其书写质量评价汇总情况如下： （一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述、缺触诊及一些有辅助意义的阴性体征等；5、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。 （二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结；2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。4）遗漏诊断如：有高血压病史，入院时血压达高血压标准，未诊断。 2、病程记录：1）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。2）病历签字不及时。3）部分病历对检查结果无分析，病程中抗生素换药无分析。 （三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院、授权委托等记录签字不及时；2、个别手术病历手术时间医护麻不一致，手术记录主刀医师签字不及时；3、患者年龄、婚姻状态、既往史医护不一致；4、部分病历出、入院记录、首页的出、入院时间及住院天数有误；5、部分病历婚育史不详细；6、部分病历缺检查结果，未在检验结果上做标示；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。二、归档病案

2019年全院出院归档病案份2752份。抽查率100%。返修710份，缺结果26次，无丙级病历，本年度归档病历质量控制总体较好。全院病历书写普遍存在共性的问题： 1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。 2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。 3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等，婚育史不详细，出入院时间、住院天数有误。 4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。 5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别病历手术记录无医师签字等。 6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。 7、上级审核把关：长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。 8、各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字。 三、2019年各科室出院病历归档情况 2019年归档病历总的情况较去年有所好转，全院10日归档率100%。 2019年1月20日

病历质控制度

病历质量控制制度 为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。 一、病历质控责任 1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二 级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。 2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量， 并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。 3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容 的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。 4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案， 作为病历评比和奖惩的依据。 5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返 回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。

6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实 施奖惩措施。 二、病历质控关注的要点 1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成 入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认； 2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质 控科）。 3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病 历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。 4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语 使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。 5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖 手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。 6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上级 医师查房水平，病程记录应记录病情进展、变化、辅助检查结果、病情相关分析，作何处理措施均应详细记录，包括用药调整、调整原因和药品名称。 7、七吻合。医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含 医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等）、票据和费用清单“七吻合”。

病历质量监控评价反馈制度

病历质量监控评价反馈制度 病历质量监控评价反馈制度 一.运行病历评审 运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及 时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人以及可能存在医疗纠纷的病人作为重 点对象实施监控。监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业，规范医疗行为入手，严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救 制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基 本规范与管理制度、交接-班制度、技术准入制度等医疗核心制度在 内的医院规章制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与 规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度与三级 查房制度是否落实到位，以及对急 诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等7个方面。 对运行病历的监控采取科主任或科室医疗组长检查及质控科每月环节质量抽查相结合的方法，对病历质量按照卫生部《病历书写基 本规范》和四川省病案质控中心《病历评分标准》的规定进行检查，注重病历的内涵质量，发现问题及时纠正，不断提高医疗质量。 在分管院长带领下，质控科主任协同相关质控人员至少每月检查一次，抽查各临床科室、门急诊运行病历，每位医生每次被抽查的 病历不得低于2份。对检查中发现的问题，逐一记录在《环节质量 检查督导意见书》中，每一位检查人员签名，再交由被检查科室主 任填写整改意见、并签名。环节质量检查书一式两份，被查科室与 质控科各留一份。

每月，由质控科对运行病历检查中发现的问题进行分析、评价、提出整改意见。对存在缺陷的病历均要求及时整改，对问题病历进 行全院通报，并将结果报各分管院长，按《内部管理办法》相关规 定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。各科室应及时将《病历整改反馈单》交质控科汇总。 二.出院病历评审 1.每月由医务科将核准的各科室医生名单提供给质控科,质控科 按名单在病案室接手病历,每月每位医生抽查至少2份病历进行评审，尽可能抽取全部死亡病历。 2.从2017年12月起,每月抽评一次，由质控科派专人评 审。 3.评审标准：按《病历书写基本规范》、四川省病案质控中心的《病历评分标准》进行评审。 4.评审人员必须每月及时按标准评审每份病历，并认真填写《住院病历质量监查评审表》。 5.评审人员工作程序: (1)对照四川省病案质控中心《病历评分标准》,首先查找单项否决项目,经单项直接否决为丙级病历的病历或一份病历中有2处单项 否决为乙级病历的病历,直接登记、传送给质控科. (2)对除上述第(1)款外的其它病历,监查人员应对照《病历评分 标准》逐项监查，对病历中存在的缺陷项目将其对应的序号逐一填 写在《住院病历质量监查评审表》中，评审结束后将病历和《住院 病历质量监查评审表》一并送达质控科。 6.质控科复核审查： （1）对一票否决为丙级的病历或一份病历中有2处均否决为乙 级病历的病历,质控科必须重新复核，复核属实后再下丙级病历的结论。

医院病历质控工作

医院病历质控工作 医院病历质控工作 医院病历质控工作医院病历质控工作为了更好地提高北京大学第一医院医师书写病历的水平、把好病历质量关，禁止不合格病历归档，北大医院把201X年8月份定为“病历质控月”。院长刘玉村亲自参加病历质控员培训和“病历质控月”动员大会，会议由副院长金杰主持，院长助理、党院办主任潘义生主讲，纪委书记、人事处处长马兰艳、医务处处长王平出席。全院主管医疗工作的主任、副主任21人以及各科由副高或高年资主治医师组成的第二届病历质控员总计72人参加了培训。 刘玉村指出，面对目前不利的医疗大环境和医患矛盾突出的情况，临床大夫把病历写得真实、准确、规范就是对自己最好的保护。刘玉村强调，今年下半年北大医院的主要工作任务就是病历质量控制，并举例阐述了病历质量和医疗质量的关系，以及写好病历的重要性，在对大家提出期望的同时，刘玉村要求医务处、人事处奖励检查病历的质控员并将此项工作作为职称晋升的加分指标。 潘义生对以往病历质量评价标准和现行的北京市病历质控标准做了详细的对比和说明，新的标准更加强调把病历作为法律文书管理和强调医疗责任意识，占到了评价项目的44%，体现病历格式及核心制度的内容占45%，重要医疗记录和检查欠缺的内容占11%。潘义生强调，北京市对病历的最低要求是90%甲级率，严格讲北大医院据此要求还有差距。

会后，对因医疗任务未能参加培训的质控员，王平亲自到科室上门培训或在医务处办公室利用大夫出诊中午休息时间培训。至此，北大医院60名质控员全部完成培训，质控员们在完成繁重的医疗工作后，加班加点在病案室认真检查病历，刘玉村、金杰先后到病案室慰问质控员，对他们的工作给予充分肯定。 温州市病历管理质控中心工作会议在我院胜利召开。 本次会议，由温州市病历管理质控中心主任、温州市二医贺亚东副院长主持，全市4家三级乙等医院和12家二级甲等医院负责医疗质量管理的人员参加，还特邀到浙江省病历管理质控中心李伟前来授课。 会上，贺亚东副院长先介绍了质控中心成立至今的情况，关重汇报09年工作情况，宣读了病历管理质控中心成员调整的通知。浙江省病历质控中心的李伟做了题为《解读08版住院病历质理检查评分标准》的精彩讲座。部分医院的代表就病历质量的标准、病历质理的督查方法、电子病历的法律地位等热点问题提出了意见、建议。大会气氛热烈，发言踊跃。 会后，贺亚东副院长表示，近期中心准备开展二级综合医院的病历检查工作，旨在加强医疗机构病历质量管理、提高病历书写质量和确保医疗质量及医疗安全。 【扩展阅读篇】 格式一般分为：标题、主送机关、正文、署名四部分。 标题。一般是根据工作总结的中心内容、目的要求、总结方向来定。同一事物因工作总结的方向——侧重点不同其标题也就不同。工作总结标题有单标题，也有双标题。字迹要醒目。单标题就是只有一

病历环节质量管理方案

临床科室病历环节质量管理实施方案 为了进一步加强医疗质量管理，特别是加强病历环节质量，强化临床诊疗规范，降低医疗风险，保障医疗安全，提高医疗水平，为患者提供更优质的服务，根据《四川省住院病历质量评分标准》，特制定本方案。 一、组织管理 成立医院病历环节质量管理小组 组长：副院长 副组长：医务科科长 质控部主任 工作职责与工作内容： 1、管理小组负责对全院临床科室运行病历质量进行督导检查，并对发现的问题做出整改和奖惩决定，管理小组办公室设在质控部，办公室主任由某某担任。 2、各临床科室成立相应病历环节质量管理小组，组长为科室主任，成员应包括医疗组长、质控员、护士长。科主任为科室医疗质量负责人，科主任、质控员负责对本科室运行病历进行日常监控，各科室必须严格按照《四川省住院病历质量评分标准》对运行病历进行逐项自查，发现问题及时整改。 3、质控部、医务科、护理部负责院级层面的病历书写培训，科室病历环节质量管理小组负责做好科室内病历书写二级培训。 二、总体要求： 1、为便于管理，目前我院仅限于本院医师有权进入电子病历系统，进修医师、研究生、规培生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作，上级医师必须对相关医疗文书要进行审核签字。 2、要求每位医师要高度重视病历书写，严格审核，避免拷贝、粘贴错误，确保病历质量。 3、全院病历模板格式不得私自创建或更改，保证全院病历格式的统一。 4、各科室应建立本专业常见病的标准电子病历模版，以规范医师书写。 5、打印纸张一律采用A4规格。 6、鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确，我院要求凡涉及签名的项目，医师必须手写签名。 7、凡手写内容一律要求使用蓝黑墨水笔书写（包括住院证签名）。 三、医嘱单、体温单打印及签字要求： 1、电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范，医嘱单在患者出院后统一打印，体温单满页后及时打印。 2、打印出的医嘱应由开具医嘱的医生、执行医嘱的护士及时手写签名。 四、病历书写、打印要求 1、入院记录要求在24小时内完成，并及时打印，打印字迹必须清晰。入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属及时签字予以确认， 2、一般项目必须填写完整。 3、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等符合书写规范。 4、女性患者的月经史书写按照医院模板统一格式书写 5、体格检查、专科检查符合书写规范，不漏项。 6、辅助检查要求书写检查日期、检查医院、检查结果。 7、如入院后诊断与初步诊断不一致，应在初步诊断下方书写修正诊断或补充诊断，并及时

医院运行病历质量检查表60516.pdf

清苑区人民医院运行病历质量检查表 被检查科室：检查时间：检查科室： 项目检查内容 病历1 病历 2 病历 3 住院号 入院时间 存在问题存在问题存在问题 入院记录是否在患者入院后24小时内完成 主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断 是否按要求及时打印，医师签名是否齐全 病程记录首次病程记录是否在8小时内完成 上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成 是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天） 是否书写主治医师查房记录（≥2次/周） 是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周） 重要的检查结果病程中是否有记录 有创诊疗操作当天病程有无记录 交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成 转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成 住院超过1月者是否有阶段小结 抢救记录是否在抢救后6小时内完成 抢救记录与抢救医嘱是否一致 抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务 人员及职称 病程记录是否按要求及时打印，医师签名 有无术前小结 手术类 病历有无术前讨论记录（中等及以上手术） 手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字

项目 检查内容病历 1 病历 2 病历 3 有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录手术类 病历 有无术前麻醉医师查看病人记录 知情同意书手术类有无手术知情同意书 手术类有无麻醉知情同意书 输血类有无输血知情同意书 有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。 患者或家属及医师签名是否齐全 医嘱类医嘱有无涂改现象 每项医嘱内容是否按要求规范书写 是否按要求及时打印，医师签名是否齐全 申请单及化验单质量患者一般项目是否齐全 对患者病史、体征描述是否缺重要项目对患者拟检查部位是否填写清楚无误是否有申请科室和医师签名 申请单是否有拟诊诊断 化验单粘贴是否张冠李戴 粘贴的化验单是否有结果标示 书写问题有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名有无错别字 有无病历记录内容前后不一致 是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误

病历书写质控管理持续改进

病历书写质控管理持续改进措施 一、建立科学合理的组织机构 建立三级病历质量管理体系。第一级：科室质控小组负责本科病历质量全面管理。第二级：医院病案质控小组，医务科主任任组长并任命成员。第三级：病历质量管理委员会，分管院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。 二、明确各级质控组织的职能 科室各质量管理小组对本科所有病历进行考核，科主任负责所有出科病历的质量审查签字。 医院病历质控小组每月不定期对各科运行病历进行跟踪考核，当场进行反馈整改，并列入月考评。 医院每月由副主任医师及以上职称人员定期抽查出院病历进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。 病历质量管理委员会每季度召开会议，对出现的问题进行整改，并提出下季度的工作重点。 三、明确病历质控内容及标准 按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。 明确检查标准的法律依据：

1、《中医病历书写基本规范》 2、《中医住院病历书写质量评估标准》 3、《医疗机构病历管理规定》 4、《中华人民共和国执业医师法》 5、《医疗机构管理条例》 6、《医疗事故处理条例》把握检查的重点和难点，立足工作实际、突出医院特色，充分结合本医院的实际情况确定标准。 1 .检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度； 2. 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况； 3. 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录。 四、建立合理的质控流程 合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。 医院病历质控小组制定实施病历质控标准实施方案，制定当月检查计划。 五、明确评价奖惩措施 1、病历分级标准 2、病历奖惩标准 六、及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。 （1）建立科学合理的反馈表，内容包括所属科室、主管医生、病历号、病历缺陷。 （2）发现的问题现场反馈，每月以简报形式下发各个科室。

电子病历质控方法与流程

电子病历质控方法与流程 要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 下面从三个角度分析病历质控的需求。①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。②监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。 电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。 病历质控的流程管理 （一）、建立科学合理的组织机构 机构组织建立四级病历质量管理体系。 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。 第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。 第四级：医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。 （二）、明确各级质控组织的职能 （1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 （2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。 （3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 （4）医教科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医教科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 （三）、明确病历质控内容及标准 （1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。

病历质控

住院病历质量控制方案 住院病历质量控制方案 一、目的:提高医疗水平，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。 二、质控范围:临床各科室出院病历(病案)和在院病人架上病历(运行病历)。 三、质控程序 1、基础环节质量控制由科室质控小组对运行病历进行每周一次的检查，发现问题及时整改。 2、环节质量控制，每月由院病历质控专家组到科室对架上病历进行抽查，对发现的问题及时向科室质控小组反馈。 3、终末质量控制，由医务部质控科组织每月病历质控人员按各科出院病人数 10%-20%的比例进行质控检查，对各项内容量化评分、评级。检查情况按月向院医疗质量管理委员会及科室反馈，责令限期整改。 四、考核重点 1、病历书写基本规范； 2、体现医疗质量核心制度的内容； 3、关系到医疗安全和病人知情同意权的内容； 4、新技术、新项目的申报、审批情况。 五、考核标准 (一)住院病历考核标准由医务部质控科根据卫生部、卫生厅相关规定，结合医院实际制定，并在实际工作中持续改进加以完善。 (二)住院病历重大缺陷即单向否决标准如下： 1、以下项目直接扣 11 分评判为乙级病历 (1)无首次病程记录或未在患者入院后 8 小时内完成。 (2)无上级医师首次查房记录或未在患者入院后 48 小时内完成。 (3)无有创操作检查(治疗)操作记录或未在操作结束后 24 小时内完成。 (4)择期 3、4 级手术无术前讨论记录。 (5) 无手术记录或未在患者术后 24 小时内完成。 (6)无麻醉记录或缺手术记录。 (7)缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(死亡)后 24 小时内完成。 (8)首页医疗信息未填写。 (9)手术病例缺手术安全核查表。 (10)手术病例缺手术风险评估表。 (11)普通病人入院 72 小时内无医患沟通记录。 (12)危重病人入院 12 小时内无医患沟通记录。 2、以下项目直接扣该项目总分(25 分)判为丙级病历： (1)已输血病历无输血前九项检查，手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书，直接扣 25 分。 (2)无入院记录；或入院记录未在患者入院后 24 小时内完成；或非执业医师书写入院记录，直接扣 25 分 (3)系拷贝行为导致的严重错误，直接扣 25 分。 (4)病历中有涂改或伪造行为，直接扣 25 分。 (5)缺整页病历记录造成病历不完整，直接扣 25 分。 (6)对病历中严重不符合规范(严重违反卫生部《病历书写基本规范》、相关法规或卫生行政主管部门规定的行为)，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 3、以下项目直接扣该项目总分 10 分，为乙级病历。 (7)非患者(具有民事行为能力)授权委托人签署知情同意书(10 分)。 (8)缺术后连续三天的病程记录(10 分)。(9)无麻醉记录(10 分) 。 (10)无手术记录或未在患者术后 12 小时内完成(10 分)。 (11)无术前小结 (10 分)。 (12)无有创操作检查（治疗）操作记录或未在操作结束后本班内完成(10 分)。 (13)入院后连续 3 天无相应的病程记录(10 分)。 (14)所有医疗文书无相应的执业医师资格的医师手写签名视为缺相应的的记录。 (15)医嘱无执业医师资格的医师手写签名(10 分)。 (16)医嘱涂改或打印医嘱出现手

电子病历质控内容和方法

住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法 1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。 2、住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法 （1）包括病人性别与个人史是否相符（如男病人有月经史记录）；疾病诊断与体检记录是否矛盾（如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3 或TT4 检验报告是否高于正常值；诊断房室传导阻滞，心电图报告的PR 间期是否大于0.20 秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。这些问题依靠传统的病历质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。 （2）实现对病历内容信息的全面动态监控，包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。 （3）实现医务科、科室、医生三级监控管理，医务科、科室主任、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。 （4）进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。 （5）进行缺项监控，在输入电子病历的同时，对于需要输入的病历项目，自动检测缺项，提示和要求医，务人员按要求完成病历项目输入。实现病历无缺项，无须事后检查。 3、时限监控的内容和方法 病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容。电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。 时限监控控制的方法时限以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成；规定时限监控起始和结束时间：以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间，而不能以病人开入院证或到达护士站作为起始时间（因病人不一定能够马上入院或接受主管医生的处理）；以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间；以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控；每个相关的医生都必须在电子病历系统中，设置住院医师及其上级医师；医院可以增加或修改时限监控的内容。 时限监控的内容、起始和结束时间见下表：

病历质控核心重点提示

质控核心重点提示 一、有下列情形之一者直接判为丙级病历： 1.不具备资格人员书写的病历； 2.入院记录、首次病程记录、抢救记录、手术记录未在规定时限内完成； 3.手术病人病历中缺手术记录、麻醉记录、知情同意书； 4.特殊检查、特殊治疗、实验性临床治疗缺知情同意书； 5.现病史、体格检查、首次病程记录、上级医师查房记录每 项扣分超过应得分； 6.主诉与第一诊断不符、主诉与现病史严重脱节、诊断与治疗脱节； 附：现病史、体格检查、首次病程记录、上级医师查房记录扣分标准： 4 现 病 史 记录本次疾病发病到就诊之前发生发展及诊治的详细过程。要求内容准确具 体。语言符合医学用语要求，按时间顺序书写 （1）起病情况：发病的时间、地点、起病的缓急、前驱症状、可能的病因和 诱因。 （2）主要症状、特点及演变情况：准确具体的描述症状的发生、发展及其变 化。 （3）伴随症状：记录伴随症状的特点及其与主症的关系。 （4）疾病发展变化情况：入院前诊治经过，要按时间顺序详细记录与本病有 关的重要检查结果及所接受的主要药物治疗（包括药物名称、用量、用法、 效果）。诊断名称应加引号。入院前检查治疗情况要求简明扼要，重点突出。 （5）结合中医十问，记录患者目前症状、饮食、睡眠情况及与鉴别诊断有关 的阳性或阴性资料等。 （6）与本次疾病无关，但仍需治疗的其他疾病，应分段记录。 8分 与主诉不一致扣 5分 缺乏条理性扣3 分 记录内容欠准确 扣2分 有伴随症状未记 录扣1分 未结合中医十问 记录者扣2分 有仍需治疗的其 他疾病未记录者 扣2分 9 体格检查记录系统条理 无遗漏重要体征 无遗漏与鉴别诊断有关的阴性体征 必须书写专科检查的科别应有专科检查 8分 遗漏重要体征、相关阴性体征及检查 结果每处扣1分 缺乏条理性扣1分 体征记录错误每处扣2分 专科检查应记录未记录扣2分