国内常用椎弓根螺钉内固定技术

国内常用椎弓根螺钉内固定技术发布时间：2008-05-15 18:50:30 来源：浏览次数：57

一、Steffee椎弓根螺钉槽式钢板复位固定1986年，Steffee在Roy—Camille椎弓根螺钉钢板的基础上作了改良，钢板由螺孔式改为开槽式，更好的适应椎弓根间距的不同。

为消除钢板与脊柱间的松动，螺钉采用双螺帽把钢板与脊柱固定。螺钉前段为松质骨螺钉式样，后段为一般细螺纹式样。

【适应证】

(1)滑脱伴腰痛病史在半年以上，经非手术治疗无效者。

(2)有下肢神经根受损症状及体征者。

(3)有腰椎管狭窄症状或伴有腰椎间盘突出症者。

(4)滑脱虽<Ⅱ度，但有明显节段性不稳定者，或不同时期X线片对比滑脱有进行性加重者。

【蘩忌证】

(1)年龄较大，60岁以上，虽有腰椎滑脱但临床症状甚轻者。

(2)严重骨质疏松症患者。

(3)病史很长，已有骨桥形成，已形成自身稳定者。

(4)合并脊柱非细菌性炎症、结核等疾病。

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【手术步骤】

1．麻醉全身麻醉或持续硬脊膜外麻醉。

2．体位俯卧位，与腰椎及腰骶椎后侧手术途径相同。

3．切口与腰骶椎后侧全椎板显露途径相同。

4．显露椎板、关节突及横突与腰骶椎后侧全椎板显露方法相同。

5．确定病椎、椎弓根定点及植入螺钉用Kocher钳夹住病椎棘突，上、下活动，可见两侧峡部处有异常活动，椎板浮动，就可确定病椎节段。I～Ⅱ度滑脱在病椎及其上、下各一节段植入椎弓根螺钉，而Ⅲ～Ⅳ度滑脱螺钉植入需上、下各两节段，方法与器械使用基本上与椎弓根短节段脊椎内固定器相似。椎弓根螺钉植入必须与终板平行、椎体后缘垂直，与矢状面呈向内倾斜5。～15。。S1椎弓根定点和螺钉方向的掌握比较困难，一般应在第1骶孔上方7mm偏外7mm，紧贴sl上关节突的外缘或sl上关节突软骨面中点上方2mm，除与脊柱纵轴呈15。(TSA)外，同时向尾侧与S。终板平行，即矢状角(SSA)要求O。，约与躯干纵轴呈向尾侧35。左右植入。两侧螺钉在矢状面上尽可能植入在一直线上，以便钢板可顺利套人螺钉尾部。

钻孔后插入平头长克氏针，根据手感将克氏针平头插入椎弓根、椎体、直抵椎体前皮质测量其深度，选用合适长度的螺钉，腰椎一般螺钉长35～45mm，直径均为5mm。在C型臂X线监视器配合下，用椎弓根短节段脊柱内固定器中的T形复位杆内丝攻与长度适当的Steffee螺钉尾连接，将螺钉旋人椎弓根至椎体，使前段松质骨螺钉均进入椎弓根。

一般认为螺钉植人为螺钉通过长度的80％较为安全。也有人认为为了增加病椎植入螺钉的拉力，螺钉尖端深度可钻入前方皮质l～2mm，但宜慎重，或螺钉斜向终板下。在骨质疏松患者慎用椎弓根系统，必须用时需要在螺钉通道中注入骨水泥。

沿外露的后段螺钉旋入螺帽，螺帽的尖端向下旋紧，紧贴椎弓根，固定节段螺钉螺帽均旋人后，凿平关节突，为钢板植入做准备。

植入钢板前注意两侧各l排4枚螺钉尽可能在一直线上，以便钢板顺利的套入。将钢板弯成相应的脊柱弧度，两侧各1块钢板套入4枚螺钉，使钢板紧贴置放在螺帽上。

钢板上外露出的螺钉尾部，再旋入1枚螺帽，螺帽尖端向下旋紧，使嵌入钢板的沟槽内，并与钢板下螺帽对抗拧紧。这样可避免了如Roy—Camille钢板螺钉与螺孔间有“肘节toggle"运动，在螺钉钢板交界处产生高剪负荷，并发断钉。

6．全椎板切除减压及复位固定滑脱病人均可进行病椎峡部处纤维结缔组织及松动的椎板切除减压，小关节亦应部分切除以利神经根减压。I～Ⅱ度滑脱可依靠旋紧病椎椎弓根螺钉在钢板上方的螺帽时提拉复位；Ⅲ～Ⅳ度滑脱，需切除小关节突，切除椎间盘。以L5滑脱为例，用Cobb骨膜剥离器插入椎间隙撬起移位的L5椎体．松动软组织，以利复位。复位方法；待病椎上、下螺钉均已植入后，先将直的槽式钢板套入每一螺钉尾部的螺帽上。两侧同时逐渐旋紧L5钢板上的螺帽，使L5滑脱逐渐提拉复位。一旦复位后，将一侧直钢板先取下，弯成相应腰前凸弧度再次置人，螺帽旋紧固定后，再将对侧直钢板取下，同样弯成相应弧度，螺帽旋紧固定。

7．植骨取髂骨的方法，可直接延长原切口分离显露髂后上棘，切开骨膜进行髂骨外板剥离，用椎板拉钩牵开暴露后，骨凿取0．5cm×2．5cm×O．2cm大小髂骨外板骨条及刮取松质骨块备用。

I～Ⅱ度滑脱一般可行后外侧骶骨翼侧块、横突间植骨；若L5Ⅲ～Ⅳ度滑脱可行椎问植骨，需在上述钢板未置人前，凿除S。上部圆形的部分及L5终板，利用已植入的L。

及S1椎弓根螺钉尾部连接复位杆，向上、下分离，使后椎间隙张开，便于植骨块的置入，一般左右各置入一块，在体感诱发电位监测下进行更为安全，然后用钢板固定使植骨块得到稳定(图22—28，图22—29)。

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【注意事项】

(1)滑脱病人椎弓根定点较困难，因滑脱棘突椎板游离，其下关节突下移，上关节突也发育不良，峡部缺损，椎体及横突前移，腰骶椎夹角加大而深，关节突及关节间部均增生改变，使解剖关系紊乱。因此，定点是要根据横突、关节突、峡部及骨嵴诸多相邻关系而确定，并必须在C型臂X线监测下操作。

(2)由于腰椎前凸的原因，为了使矢状角(SSA)能达到O。，倾斜角度要适当，过大或过小均不能使SSA达到0。，由于个体差异，术中应根据病人的侧位X线征象，来决定螺钉倾斜的角度，以防损伤神经根或螺钉植入椎间隙。

(3)螺钉深度可根据术中克氏针引导抵至椎体前皮质骨直接测定的深度为准。S1螺钉不宜穿透前方皮质太多，以防损伤直肠，但如能穿透骶椎前皮质骨1～2mm，将会增加螺钉抗拔除力。

【术后处理】

术后24～48h拔除负压引流管，2～3周后在石膏或支具保护下起床活动，持续3个月。12个月左右可取出内固定器。

【疗效评价】

Steffee钢板内固定对有椎管狭窄及神经根性症状同时行椎板切除减压，透明质酸和胶原蛋白海绵覆盖防止粘连，术后症状均有明显改善。基于该病患者常常年龄较大病史较长，一般认为复位固定减压植骨应同时完成，若椎间盘突出明显则一并摘除椎间盘。年轻患者病史短轻度滑脱者，若侧影窝狭窄和黄韧带肥厚不明显，手术能达到完全或部分复位，改善椎管的解剖关系，可不必减压。由于复位后恢复了脊柱的正常解剖关系，重新建立并维持了脊柱的三柱结构，恢复了腰骶部生物力学功能，从而明显提高植骨融合率，较单纯植骨融合术假关节发生率为低。

二、胸腰椎滑脱和骨折复位固定胸腰椎滑脱(spondylolisthesis)和骨折([racture)复位内固定器系统(SF)专为治疗胸腰椎滑脱症和胸腰椎骨折所设计，简称sF内固定器。属于椎弓根螺钉系统的新型内固定器。由苏州医学院洪天禄、唐天驷等于20世纪90年代末设计研发。其提拉螺钉对前滑移脊椎有提拉复位作用，其余结构通过U形螺钉在连接杆上的移动，对U形螺钉之间的脊椎具有牵张或压缩的功能，适用于各种类型的脊柱骨折(T8以下)和腰椎滑脱症的复位内固定治疗。

(一)sF内固定器的基本构成和主要器械分为S形和F形。S形用于脊柱滑脱症，F形用于脊柱骨折。其主要部件由椎弓根提拉螺钉、U形螺钉、带孔弧形连接螺杆、螺帽、垫圈等。基本器械包括：开孔器、提拉钉旋入器、U形钉旋入器、单头扳手(直形、斜形)、提拉钉校正棒、套筒扳手、螺帽夹扁钳。

(二)SF内固定器的特点。

1．椎弓螺钉直径为6ram，内直径自尖端向尾侧由细逐渐增粗至螺纹消失，并有一段无螺纹段连续，可供全段螺纹部推进椎弓根骨结构中，使螺钉抗弯强度增强。螺钉长度按可供推进骨性结构内的长度分为35mm、40mm、45mm

三种。

2．带套筒螺帽用来悬吊U形螺钉于莲接杆上。此钉杆连接部件比RF所采用的微小螺钉做悬吊坚强可靠，在推动U形钉进行牵张(或压缩)复位时，此套筒接触有利于维持和带动U形钉。

3．连接杆由带有钢孔的中央部及两根侧杆组成，侧杆有长短之分，侧杆与中央部夹角即钉杆角有3。和5。两种。通过连接杆上的成对螺帽夹紧U形螺钉尾部，由于连接杆呈弧形，故形成类似脊柱前凸的钉杆角，被复位固定的脊椎产生节段性前凸，达6～10。。在正确选定钉杆角置人椎弓螺钉后，借此钉杆角的形成达到复位效果，恢复脊柱生理曲度。由于胸段和骶骨呈后凸，故在脊柱骨折时，短侧杆朝胸侧，腰椎滑脱时，短侧朝骶侧，以免过长的侧杆顶于皮下影响功能。

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4．提拉螺钉肩部的长方形结构是体内固定器重点创新之一。在螺钉尾部的“一”

字槽与连接杆轴线一致的状态下，在提升螺钉时，使其肩部长方形结构可套人连接杆钢孔内。一旦长方形结构进入连接杆中央部钢孔，就产生抗螺钉自旋效应，对保护钉道甚为重要。提拉螺钉尾部穿过连接杆长方形钢孔，通过螺钉尾部螺帽的旋进产生螺钉提拉复位效应，使脊椎滑脱得到复位。

5．防松螺帽每个螺帽尾端设有特殊的可供夹扁的边缘，有防止螺帽松动的功效；横向连接杆的使用，使成对的钉杆结构形成矩形整体结构，增加SF内固定器的旋转稳定性，有利于防止躯干旋转动作造成内固定器连接部的松动。因此，该器械强调务必使用横杆和术终夹扁所有螺帽的固锁边缘，确保SF内固定其本身的稳定性。

(三)椎弓根螺钉骨道准备按照椎弓螺钉定位要求选定进钉点。在遵循定点解剖规律的同时，应参照每一个体的X 线影像学特点，如椎弓根正位片上的投影位置与关节突关节间隙的关系，侧位片上椎弓根和椎体的位置角度关系，脊椎是否有旋转等。在进钉点处用钻孔器预钻孔10mm深，然后用l～I．5mm粗克氏针的平头经预钻孔靠手感推进，若在正常椎弓根内，应有穿过松质骨的松脆推进感觉，每推进一段(约10mm)后需将克氏针在此深度范围内反复退进，使克氏针周围阻力消失，然后再将针推进，这样操作手感准确，当推进抵达椎体前壁皮质骨时有打击皮质骨的实质性响音，此时上下移动克氏针时感觉到克氏针周围及前方均属骨性结构。然后根据克氏针进入骨道的长度选择相应的椎弓螺钉长度。

(四)曩钉置入脊柱骨折通常在病椎上下相邻脊椎采用两对U形螺钉，而腰椎滑脱症的前移脊椎加用一对提拉螺钉。在上述骨道准备完成后，将U形螺钉及提拉螺钉装在相应的螺钉固定杆上。适当扩大钉道口，正确掌握进钉方向，将螺钉分别置入椎弓根和椎体部。治疗腰椎滑脱症时务必使同侧三根螺钉在一直线上，以便连接杆顺利装置。

(五)装置连接杆及复位操作治疗脊柱骨折时，先将横杆的附件装置在连接杆钢孔部，在二根连接杆置入U形槽内之后，随即将横杆临时装在其附件上，在之后的操作中有控制连接杆旋转的作用。腰椎滑脱时将滑脱椎的提拉螺钉尾部穿过连接杆的钢孔内。

将连接杆置入U形螺钉的槽内，首先移动带套筒的螺帽，使此套筒结构进入U形螺钉的U形槽内，实现钉杆连接，然后靠拢U形螺钉两旁的配对螺帽，使螺钉轴线与侧杆垂直，再根据脊椎骨折类型复位需要，分别同步转动U形螺钉两侧的螺帽，以达到分离或压缩的作用。此时需注意，因为今后撤除内固定器时需将带套筒螺帽回旋退出U形槽外，方可使U形螺钉与连接杆分离，故此带套筒螺帽需留有回旋余地。

腰椎滑脱症治疗，需先利用上、下U形螺钉的分离性能，适度增宽滑脱平面的椎间隙，然后装置横杆和垫环，螺帽于提拉螺钉尾部。通过套筒扳手拧紧螺帽提拉前滑移椎体，提拉过程需间断观察提拉螺钉尾部“一”字槽是否保持与连接杆轴线基本一致。当提拉螺钉上升，其螺钉肩部方块结构进入连接杆钢孔内，在拧紧提拉螺帽过程可防止螺钉自旋。

保证螺钉骨道不受损坏，提拉结束后其过长的螺钉尾部予以剪除。术中应检查各螺帽是否拧紧，并予以夹扁固锁。

(六)临床应用1．治疗腰椎滑脱症腰椎滑脱好发于下腰段，其畸形包括病椎前移和病段的轴向挤压，而后者是在下腰段生理前凸情况下促使病椎前移的重力因素。若对病段施于牵伸应力，有利前移病椎的复位。因此，在使用SF 内固定器治疗腰椎滑脱时先借用U形螺钉对滑椎的上位和下位邻椎施以适当的牵伸力，力量大小以棘上韧带张力适度为限。解除对病椎的轴向挤压。然后利用提拉螺钉提拉滑移椎体。

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提拉操作时应保持螺钉尾部一字钢槽与连接杆纵轴一致，以利螺钉肩部的长方形结构套人连接杆钢孔，防止在螺帽已拧紧时出现螺帽带动螺钉原位旋转，造成螺钉骨道受损而丧失提拉复位效应。植骨融合仍是脊柱永久性稳定根本手段，不应忽视，多数伴下肢神经根症状是由于前移的椎弓峡部对同一平面神经根的牵拉所致。复位可获症状改善。脊椎滑脱如果合并滑脱段椎间盘突出可在连接杆安置之前进行椎管减压探查。

2．治疗胸腰椎骨折唐天驷等总结318例胸腰椎骨折，其中屈曲压缩型骨折154例，爆裂型骨折102例，此两型共256例，占80．5％，可见压缩损伤是常见的致病因素。椎体压缩损伤是脊柱畸形的主要因素，也是危及脊髓的重要原因，因此，恢复椎体的高度是多数胸腰椎骨折治疗的重要目的之一，其与恢复椎管形态和解除脊髓受压关系密切。体内固定器通过对U形螺钉抗弯强度和直径14mm的套筒结构螺帽的改进，使其矫正力度在PSSF基础上得到增强。任何钉杆结构的内固定器都有其设定的钉杆角，SF内固定器钉杆角的建立使连接杆的弧形与脊柱后部结构关节突和椎板相接触，增强了矫正力度和稳定性能。任何为术中复位而设计的钉杆角都要求有正确的进钉角，原则上应要求椎弓螺钉与终板平行，这符合椎弓结构的解剖方位，其进钉安全度也较大。椎弓根螺钉抗弯强度增加虽可减少断钉发生，但由于椎间盘的存在，使脊柱呈弹性结构，内固定器长时间负荷仍有少数断钉发生。一般主张术后一年左右可考虑取出内固定器。

(七)SF内固定器的撤除撤除SF内固定器时注意顺序。首先取出横杆，随即将套简螺母从U形钉槽内退出。取出连接杆，再旋出各种椎弓根螺钉。

因为椎弓根血供丰富，取出螺钉后钉口常有出血，通过填塞胶原蛋白海绵或骨蜡可达到止血目的。由于固定节段内存在椎间盘使脊柱呈弹性结构，故断钉不能绝对避免，在椎弓内残留医用螺钉不影响健康，若希望取出可采用特殊器械试行拔除。

三、协和钢板DRFS固定自20世纪80年代以来，北京协和医院骨科陆续引进国外脊柱复位内固定技术治疗了大量脊椎滑脱椎管狭窄病例，取得了满意的结果，改变了我国对本病治疗单纯植骨融合和长期卧石膏床的落后状况。然而在应用国外技术的临床实践中，发现它们均存在这样或那样的缺点：如双Hrrington复位法需过多固定正常椎体；Luque 技术固定节段虽然较短，但需在每个固定节段椎板下穿过钢丝，操作复杂，同时存在损伤脊髓神经的危险性，而且无撑开能力，复位效果较差，也不适用于需要广泛棘突椎板切除减压的病例。

Steffee方法为椎弓根螺钉钢板法，具有较好复位固定功能，但需先做直钢板复位，然后再取下钢板折弯后第2次上固定才能维持腰前凸，而且需上6枚椎弓根钉，增加了手术的困难。Dick和C—D引进后，也有不少人用以治疗脊椎滑脱，但这两种装置本身均无复位能力，需附加两枚椎弓根提拉螺钉才能进行复位，并无新意。RF技术具有撑开复位功能，且通过角度螺钉可重建和维持腰前凸，但矫正应力过度集中在角度螺钉成角部位，造成断钉者屡有报告，而且本法需紧固的螺钉、螺母太多，不易放置。基于上述方法缺点。

根据脊椎滑脱的典型病理变化特点，如椎体不稳向前滑移，椎间盘退化椎间隙变窄。

比较理想的复位内固定装置应能克服上述病理改变，①向后提拉前滑脱的椎体复位、恢复狭窄椎间隙一定宽度以利复位；②重建腰椎生理性前凸；③提供牢固的三维内固定；④而且还应容易放置，手术时间短。这四个特点也成为研制新型内固定装置的指标。

DRFS的功能由下达几项特殊设计产生：钢板尾端为一可调节距离以适应于不同椎体长度的槽式结构，槽底向上倾斜，使凸型螺母紧固时能使钢板上端后翘离开椎扳，增加后提拉复位的能力，槽的上表面带有多个等距离切迹，为调整固定距离后紧固螺母之用。钢板的上端的上下面均由滑动斜槽构成，当拧紧凸型螺母时．可产生二个方向作用力即能驱使上方螺钉向上移动0～5mm的距离，可根据需要撑开狭窄的椎间隙一定距离。另外还能同时向后提拉螺钉，使已向前滑脱的I～Ⅲ度椎体复位。下面的滑动斜槽除协助产生向上滑路及后提拉作用外，它的斜槽上端呈凹六角型结构并与矢状面呈15。

倾斜角，当最后紧固上方螺母时，螺钉上的六角型凸出结构与槽底凹六角型结构相匹配，驱使螺钉前方张开15。，重建腰椎生理性前凸，并以最牢固方式锁定上方螺钉，使之不易忪动，避免复位丢失(图22—37，图22—38)。[Page]

【适应证】

(1)脊柱I～Ⅲ度的滑脱和脊柱骨折的复位和固定。

(2)脊柱稳定性重建：为脊椎肿瘤切除术后，脊柱截骨术后等内固定。

【禁忌证】

(1)二个椎弓根钉距离<5cm不能用。

(2)急性感染。

(3)先天畸形，解剖不正常或椎弓根缺失或骨骼有变异。

(4)对金属过敏者。

(5)僵硬脊柱侧凸。

(6)严重骨质疏松症。

【术前准备】

同Dick、Steffee手术。应有清晰的正侧位X线片，CT片可测量椎弓根的正确宽度。

【手术步骤】

(1)在气管插管全麻下进行，俯卧于特制脊柱外科手术架上。

(2)切口操作同一般脊柱手术。显露滑脱椎上下紧邻的各二个椎体节段，显露滑脱椎体及其下方相邻椎体的

小关节和横突，以利打入椎弓根螺钉。

(3)上椎弓根螺钉方法同Dick和Stef—fee，在C臂或X线照片监视下，上好两侧四个椎弓根钉，检查位置合适。本院进钉点及进针方向有特点。我们先进行狭窄椎管的彻底减压术，然后在滑脱椎体及其下紧邻的椎体两侧通过椎弓根打入椎弓根螺丝钉。注意钉上的六角型钉座应大部露在骨质外以利复位，然后套上钢板，如有椎间隙狭窄，将上方螺钉与钢板上槽孔下端紧贴，先拧紧两侧下方凸形螺母，使钢板上端后翘，再加用下方扁螺母固定，然后交替逐渐拧紧上方两侧凸形螺母，使产生后提拉复位并产生解剖角，重建腰椎生理性前凸，加用上方扁螺母固定，剪平过长的钉尾，做横突小关节后外侧植骨融合术，置入闭式引流和闭合切口，术后摄X线检查可见复位满意。

【术后处理】

(1)术后护理同一般脊柱外科手术。

(2)术后起床后应配带塑料支具至少6个月。

(3)避免做过度屈伸脊柱活动和做剧烈运动，可以游泳和慢跑，但过剧运动可使螺钉弯曲断裂或松动。

(4)术后每隔3个月返门诊照X线片检查1次，直至植骨融合好。

(5)术后至少1年当植骨块坚强后才可取去内固定，如无不适可以终生不取。

【疗效评价】

四、治疗总结(一)椎弓根曩钉的治疗作用在脊椎滑脱椎管狭窄治疗中的应用指征为脊柱不稳定，其表现有下述几种：双侧椎弓崩裂(峡部裂)滑脱，退行性脊椎滑脱，前屈后伸X线片显示椎体有滑移变化者，或椎体前缘有“牵拉骨刺”者；CT相显示椎间盘或小关节有“真空样变区”，手术切除小关节超过1／2以上者，可用椎弓根螺钉装置，重建脊柱稳定性，使病人能早期下地活动，以保证减压的效果和防止复发。

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(二)腰椎椎弓根定位点的探讨经椎弓根内固定手术成败的关键是螺钉能否准确地经椎弓根到达椎体，因此从后路正确地找到椎弓根标志，进而确定螺钉的人点及进入方向极为重要。目前文献中报道了以下几种定位方法：

(1)Roy—camille提出以下述两条线的交点为进入点：垂直线为关节突关节的延长线，水平线为横突中轴线。

(2)Magerl采用的进钉标志为沿固定椎l体上关节突外缘的垂线与横突中轴线交点。

(3)Krag对Magerl方法进行了改进，进入点较Magerl方法更靠外，其水平线为横夹上2／3与下l／3的交界线。

(4)“AO”推荐的腰椎椎弓根定位点为上关节突外缘的切线与横突中轴线的交点，该交点位于上关节突与横突基底之间的交角处。

(5)weinstein建议定位点应避损伤关节突关节，以免影响非固定阶段的运动，他推荐的进钉点为二分横突的水平线与下位椎体上关节突外侧缘的交点即上关节突的外下角，称其为“上关节突的项部”。

(三)定位方法我国学者通过对国人脊柱标本的研究，提出了以下几种定位方法：

(1)单云官的“十”字定位法，L1～4在上关节突的乳突后缘中点划垂直线，在横突的副突上方划水平线，两线的交点为进钉点；L5的进钉点则在上关节突的乳突和横突副突之间最深处的中点；(2)郑祖根等提出腰椎定位点为横突中心线与上下关节面纵向连线的交点；(3)陈耀然则提出，L1～3椎弓根进钉点以相应椎骨上关节突外下缘交点之下外lmm处为进钉标志，对于进针角度则强调呈矢状位拧入，与Roy—camille所述一致。但由于各家选择的进钉点不同，所以进钉角度及深度也不相同。

Roy—Camille建议螺钉与椎体上下终板平行拧入椎弓根，螺钉不向内侧成角，与矢状面平行，即“直线朝前”法(straight—ahead)。

螺钉进入约50％～60％的椎体前后径的深度；Magerl提出螺钉与椎体终板平行，螺钉与矢状面呈15。的夹角，向内侧斜经椎弓根进钎至椎体前皮质下Krag则提出方向朝内上，上界以不穿破上终板为限；“AO”推荐在胸腰联合部，螺钉应向中线倾斜5。，L2～5则倾斜10。～15。；单云官提出进钉向内侧倾斜2。～5。(L2～4)；L5则向内倾斜15。，进钉深度为40～S0mm。侯树勋等对40具上胸椎及腰椎椎弓根的形态学特点进行研究，发现不同的椎体应选择不同的方向。在水平面的倾斜角，T9～5逐渐增大，自3．8。土2．3。至30．5。

士10．4。。而T11、T12则不应倾斜进行，进入点偏向椎弓根中点外侧，并垂直于椎体前缘进钉。

从以上资料可以看出，不管哪一种定位方法，均以横突和关节突为定位标志，大多数以横突中轴线与关节突垂线的交点作为定位点，然而Ebraheim等通过对干燥骨标本研究却发现腰椎椎弓根的中心点并不在腰椎横突的中轴线上，L、2、3的椎弓根中心点分别位于横突中轴线上方3．9mm，2．3mm和解剖学定位标志，以便更准确地拧入椎弓根螺钉是一个需深入研究的重要课题，叶启彬教授等在临床实践中发现以横突的副突和蛱部嵴形成的。八”嵴的顶点更接近椎弓根的中心点，而且极少有变异。

以此点为进钉点，钉尾向外倾斜与矢状面呈50。，钉平行于椎体上下终板拧入，成功率高，叶启彬教授近几年用此法打钉几百枚，几乎无一例失败。在T11和T12处，则在小关节线下方的横突内斜坡的中下1／3界处打孔，钉尾向外倾斜与矢状面呈5。～10。，进钉较易成功。而在S1处，其经验是先切除L5下关节突下1／2，显露S1的椭圆形关节面，左右侧在S1关节面的“5点”处(按钟表刻度法表示)，左侧S1关节面的“7点”处进钉，钉尾向内倾斜与矢状面呈15。～20。，向头端倾斜30。～35。进钉进入较易进钉且危险性较小。如用神经剥离子紧贴S。的关节面外缘向下滑移探查，可见进钉点正好在骶骨翼和S，关节突交界处内下缘。

(四)脊椎滑脱椎管狭窄治疗原则依其重要顺序，依次是彻底的减压、固定及植骨融合、复位。叶启彬教授等

比较研究证明，只要彻底减压，不管用哪种内固定方法，均可获得大致相同的满意的临床效果．但良好的复位有助于恢复椎管的容积，减少滑脱复发的应力和有利于植骨融合。

(五)DRFS装置的效果该装置为钛钢制品，钢板强度大，硬度高，螺钉粗螺距宽，因而把持力大，复位固定效果好。和其他短节端固定器械一样，DRFS仅固定两节椎体，最大限度的保留了脊柱的功能活动，减少了人为的破坏，国内多位学者报道该固定装置是一种比较理想的腰椎滑脱复位器械。

经皮椎弓螺钉内固定与常规椎弓根螺钉内固定比较

经皮椎弓螺钉内固定与常规椎弓根螺钉内固定比较 发表时间：2016-10-08T14:58:25.523Z 来源：《医药前沿》2016年9月第27期作者：何杰勇杨新科 [导读] 后路切开复位短节段椎弓根螺钉内固定术自上世纪70年代来已成为治疗胸腰段椎骨折的主要方法[1]。 （云南保山市人民医院骨一科云南保山 678000） 【摘要】目的：比较经皮椎弓螺钉内固定与常规椎弓根螺钉内固定疗效。方法：选取我院2014年1月～2015年12月收治无神经功能损害的腰胸段骨折患者80例，根据手术方式不同，将患者分为微创组和开放组，每组40例。开放组患者采用传统后路开放切开复位短节段椎弓根钉棒内固定术，微创组采用微创经皮椎弓根螺钉内固定术。结果：微创组与开放组在手术切口长度、术后引流量、术中出血量、术后并发症、住院时间相比较差具有统计学意义（P＜0.05），而两组的手术时间、术前与术后伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb角和矢状面指数恢复及随访矫正度丢失情况相比较均无明显差异，不具有统计学意义（P＞0.05）。微创组术后疼痛缓解3个月内更明显，两组相比较具有统计学意义，但术后1年后两组趋于一致，相比较不具有统计学意义。结论：采用微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰段骨折具有出血少、疼痛缓解快、创伤小、并发症少、恢复快等优点，两种手术方式的矫形效果和手术时间相当。 【关键词】椎弓根螺钉内固定；胸腰椎骨折；经皮椎弓螺钉内固定术 【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）27-0135-02 后路切开复位短节段椎弓根螺钉内固定术自上世纪70年代来已成为治疗胸腰段椎骨折的主要方法[1]。但这种传统方法存在诸多不足之处，随着研究的发展，近年来开始使用微创经皮椎弓螺钉内固定术，很好的避免的传统方式的不足。我院选取了40例患者行经皮椎弓螺钉内固定、骨折复位治疗，并与40例患者行常规椎弓根螺钉内固定相比较，效果满意，现报道如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 选取我院2014年1月～2015年12月收治无神经功能损害的腰胸段骨折患者80例，根据手术方式不同，将患者分为微创组和开放组，每组40例。微创组：男22例，女18例，年龄23～50岁，平均年龄（39.2±7.4）岁；开放组：男23例，女17例，年龄20～47岁，平均年龄（37.8±8.1）岁。受伤原因：重物压伤4例，交通事故26例，高处坠落50例。受伤节段：L1骨折32例，L2骨折8例，T11骨折10例，T12骨折30例。80例患者均是A型骨折，椎管占位≤椎管矢状径1/3，无神经症状、无需椎管减压的单节段椎体骨折。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 1.2 影像学资料 为具体了解患者骨折类型和椎管占位情况，手术前所有患者均行胸腰段正侧位X线、CT平扫+三维重建、MRI检查。 1.3方法 1.3.1开放组手术方式开放组40例患者采用传统后路开放切开复位短节段椎弓根钉棒内固定术。经后路以伤椎为中心切开，使伤椎上、下椎体的棘突、推板、上下关节突及横突显露，切口10～12cm，逐层剥离肌肉和软组织，暴露受损脊椎。通过伤椎两侧椎弓根植入4枚椎弓根螺钉，金属纵棒根据患者情况预弯至合适弧度后进行安装，借助内固定的力量初步复位伤椎。根据患者伤椎的具体情况切除全部椎板、半侧椎板或者不切除，撑开椎弓根钉后利用特殊器械推顶凸入椎管内的骨块至复位。 1.3.2微创组手术方式微创组40例采用微创经皮椎弓根螺钉内固定术，气管插管麻醉，俯卧过伸位，悬空腹部，利用C型臂X线机定位伤椎，用克氏针在其上、下椎标记椎弓根中心点的体表投影，顺所做标记做4处1.5cm长纵切口，切开皮肤、皮下及深筋膜，从多裂肌与最长肌间隙钝性分离达关节突及横突。将定位导针插入椎弓根点，经过透视确认定位准确后，通过导针依次插入扩大管和保护套管，通过导针将椎弓根螺钉拧入椎体，然后将导针取出，最后利用C型臂透视确认位置无误。将内固定棒经皮下肌肉依次置入上、下椎弓根螺钉尾槽中，固定并旋紧上方螺帽，最后利用透视撑开复位，伤椎高度复位满意后紧固所有固定螺帽，逐层缝合切口。 1.4 疗效评价 记录分析手术时间、手术切口长度、术中出血量、术后引流量以及住院天数等。采取视觉模拟评分法对术前、术后1、3、6、12个月及末次随访时患者的疼痛情况进行评估。测量并记录伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb角和矢状面指数恢复和随访时丢失情况。 1.5 统计学分析 用SPSS 17.0统计学分析软件进行统计分析和处理。当计量资料为正态分布时用x-±s描述，并采用t检验；计数资料采用χ2检验。 P≤0.05为两组间差异有统计学意义。 2.结果 2.1 两组术中、术后情况比较 微创组和开放组的手术时间相比较差异无统计学意义（P＞0.05），术中出血量、术后引流量、手术的切口长度以及住院时间，微创组均优于开放组，比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表。 表组术中、术后情况比较 2.2 术前、术后影像学参数比较 微创组和开放组术前、术后的伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb角和矢状面指数恢复，组内相比较，均有显著差异，具有统计学意义（P

椎弓根钉棒内固定术

椎弓根钉棒内固定术 一．适应症 1.胸腰椎的各种不稳定性骨折脱位或合并截瘫者。 2.脊柱畸形，如椎间盘的退行性变、脊柱滑脱及脊柱后凸等患者。 3.脊柱肿瘤，包括部分或全部椎体切除者。 二．麻醉方式 全身麻醉。 三．手术体位 俯卧位。两手放于头侧，膝关节下垫软枕，但应防止膝关节过伸，踝关节下垫一软枕，但应防止踝关节背伸过度。静脉通路建立在上肢。保护头面部，避免眼部受压。 四．手术切口 以病变脊椎为中心做背侧正中切口。 五．手术步骤及护理操作配合 1.常规消毒、铺单。递擦皮钳夹小纱布蘸碘酒、乙醇消毒皮肤。递治疗巾及手术单协助铺单，贴手术膜，铺腹口。 2.显露椎板、横突及上下关节突。①切开皮肤、皮下组织、深筋膜及骨膜。置2块干纱布置于切口两侧，递22号刀切开皮肤；递电刀、中弯血管钳切开皮下组织、深筋膜及骨膜，递甲状腺拉钩拉开切口。 ②剥离骶棘肌，显露椎板及上、下关节各一个脊椎的椎板。递Cobb 剥离器剥离两侧骶棘肌，同时递骨膜剥离器、纱布填塞止血；递单齿椎板牵开器牵开。③显露两侧横突及上、下关节突。递5mm双关节咬骨钳、3mm咬骨钳交替咬去横突及上、下关节突处软组织。 3.确定椎弓根螺钉的进钉点及方向。递3mm双关机咬骨钳咬去进钉点处部分骨皮质，递开口器钻孔，递定位针插入孔内定向，带两侧钻孔定点及定位针插入定向完成后，递中单遮盖手术野，进行C性臂机透

视确认。 4.置入椎弓根螺钉。递中弯血管钳取出定位针并测量定位针进针长度，递“T”形杆套筒扳手连接合适长度的椎弓根螺钉尾部置入螺钉，需要时递丝锥攻丝扩大钻入孔，递中单遮盖手术野再次透视确认螺钉位置。 5.安放内固定装置，并复位固定。递螺母、棒、扳手、套筒扳手安装内固定装置，复位并拧紧螺母固定钉棒。递中单遮盖手术野，透视检查复位情况。 6.植骨，融合（必要时）。按常规配合区髂骨，修剪骨块并植骨，或用人工骨植骨。 7.缝合伤口。①冲洗、检查伤口。递生理盐水冲洗伤口，电凝止血；清点器械、纱布、缝针；②放置引流管。递11号刀、中弯血管钳，置入骨科引流管，递9×28角针、4号丝线固定，递0号可吸收线、有齿镊连续或间断缝合。③缝合腰背筋膜。递0号可吸收线，中弯血管钳有齿镊连续或间断缝合。④缝合皮下组织。递9×28圆针、1号丝线或2-0号可吸收线缝合，递乙醇棉球消毒切口周围皮肤，清点器械、纱布、缝针。⑤缝合皮肤，覆盖切口。递有齿镊、9×28角针、1号丝线间断缝合，或4-0号可吸收线皮内缝合，递乙醇棉球再次消毒切口，递敷料覆盖伤口。

脊柱椎弓根螺钉系统内固定术后迟发性感染的处理2700字

脊柱椎弓根螺钉系统内固定术后迟发性感染的 处理2700字 【摘要】探讨脊柱后路椎弓根螺钉内固定系统术后深部感染的特点与治疗方法。［方法］对36例脊柱内固定术后感染患者的临床表现、生化和细菌学检查及治疗进行分析。根据发生感染时间的不同分为早期感染12例，迟发性感染24例。［结果］早期感染一般伴有全身症状，白细胞计数及红细胞沉降率(ESR)升高，脓液培养主要为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等致病力强的细菌，迟发性感染一般无全身症状，白细胞计数不升高，ESR升高，脓液培养主要为类白喉杆菌、表皮葡萄球菌等致病菌力较弱的皮肤正常菌群。早期感染患者予以清创、持续冲洗引流。除3例反复清创无效，将内固定取出以外，其余内固定均予保留。迟发性感染者予以内固定取出、清创、持续冲洗引流。经上述治疗后仅1例患者早期深部感染迁延不愈致椎体骨髓炎，术后3个月伤口再次出现流脓，其余均愈合。［结论］脊柱后路椎弓根螺钉内固定系统术后早期感染及迟发性感染的发生机理可能存在差异。早期感染由致病力强的细菌引起，累及范围广。而迟发性感染由致病力弱的细菌引起，发展慢且较局限。对早期深部感染可以保留内固定行病灶清除，持续冲洗引流，多次清创无效，感染控制不佳则需要早日将内固定取出，以免炎症扩散。而迟发性感染则需取出

内固定，否则难以消除炎症。1资料与方法1.1一般资料自1999年10月～2021年10月，作者共收治胸腰段脊柱骨折后路AF内固定术后迟发性感染患者28例，腰椎滑脱RF内固定术后迟发性感染8例。男28例，女8例，年龄18～62岁，平均34岁。窦道发生的时间距第1次手术的时间为10～36个月，平均14个月；窦道出现后距第2次手术的时间为20d～2个月，平均1个月。1.2治疗方法36例患者一般情况良好，均无发热，原手术切口和窦道处无红、肿、热、痛，有较稠的灰白色脓性物不断由窦道排出，未见内固定物顶压磨破皮肤。血常规白细胞在4～8×109／L，中性粒细胞为50％～75％，血沉为15～30mm/h。脊柱X线片未见椎体破坏，椎间隙正常。36例患者在术前及术中分别取样行细菌培养及药敏实验，培养时间延长为7d以上，12例为微球菌，16例为粪链球菌，8例无菌生长。起初的6例病人通过抗炎、引流或持续冲洗的方法控制感染、闭合窦道而能继续保留内固定物。其中2例经抗炎、窦道搔刮治疗15d，脓性物无减少而行切开清除肉芽组织和脓性物，并置双管持续冲洗引流，术后半月窦道仍不闭合而转行内固定取出术，2周后窦道闭合，随访半年无复发，另外4例行抗炎、窦道搔刮治疗20d，窦道闭合出院，但分别在1、3个月后复发，取出内固定后窦道闭合，随访10个月无复发。在前6例治疗经验基础上，作者对以后遇到的30例此类感染患者均采取积极地先期手术取出内固定物，术后并置双管持续冲洗引流3～7d，取伤口分泌物送检细菌培养和药物敏感实验。同时应用广谱抗生

经皮与开放椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折对比研究

经皮与开放椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折对比研究 【摘要】目的：探讨经皮与开放椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的临床应用效果；方法：选取我院2010年3月至2011年8月利用经皮椎弓根螺钉内固定治疗无神经症状腰椎骨折患者共计25例，同时利用开放椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎骨折患者25例，并对这同期两组患者进行对比研究。结果：两组患者经治疗后，腰椎各项指标均有所恢复，两组疗效数据差异不符合统计学意义（P＞0.05），但从治疗手法以及手术应用效果来看，经皮手术具备微创优势，其手术的切口、手术时间、患者出血量以及恢复时间较短，其临床应用效果要优于开放性手术组，两组数据差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：经皮椎弓根螺钉内固定治疗的临床效果较好，具备手术切口小、出血量少、术后恢复时长短且痛感较小等特点，符合临床推广的特点。 【关键词】经皮；椎弓根螺钉；无神经损伤；胸腰椎骨折；微创手术 引言： 在脊椎骨折案例中，超过一半的患者是无神经损伤胸腰椎骨折。而在传统治疗中，利用开放性椎弓根螺钉内固定来治疗胸腰椎骨折，其疗效显著，符合临床应用标准。但是，开放性疗法对患者造成的创伤面大、危险系数较高、恢复时间较长，并且出血量无法保证。而微创经皮椎弓根螺钉内固定在治疗无神经损伤胸腰椎骨折中具备损伤面积小、出血量少、患者恢复时间短等优势，值得在临床进行应用推广[1]。详细报告如下： 1.资料与方法 1.1一般资料 选取我院2010年3月至2011年8月共治疗无神经损伤胸椎骨折患者50里，依照随机分配原则将两组分为观察组和对照组，每组患者为25例，所有患者的住院资料以及病症均符合本次研究标准。观察组为经皮微创疗法，其中男性患者有18例，女性患者有7例，年龄在19至66岁，平均年龄为（43.6±3.5）岁。对照组为开放性手术疗法，其中男性患者有20例，女性患者有5例，年龄在18至62岁，平均年龄为（42±3.1）岁。所有的病人均符合以下患病特征：①胸腰椎单节段骨折，且属初次骨折，无其他骨折症状，以往无骨折史；②所有患者均属无神经损伤胸腰椎骨折；③无因其他病理原因造成骨折。所有经手术治疗的患者在治疗前需进行常规检查，并依照检查结果以及影像资料制定相应的治疗方案。两组患者的基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），符合可比性原则。 1.2手术方法 观察组患者在治疗的过程中，需保持俯卧位，并使用软垫将胯部两侧垫高，保持腹部处于悬空状态。然后对其需手术部分进行消毒处理，利用专业医疗措施确定患者的进针点，并对其进行标记。对需固定的胸腰椎骨折部位进行1.5至2cm的切口，利用手指分开多裂肌和最长肌中间的无血管区，切勿伤及关节囊[2]。并在透视下放入空心手椎，并放入探针，确定所固定位置符合要求后开始拧入5枚椎弓根螺钉，并沿工作通道放入连接棒。然后利用撑开器撑开需拧入椎弓根落定的部位，然后对螺钉进行固定，并将钉尾折断，依次缝合创面。而传统开放性手术组则需采用传统开放椎弓根螺钉对骨折部位进行固定。 1.3检测指标 依照围手术期的手术创伤面积、出血量、手术时长、恢复时间为参数标准。同时比较两组患者的影像资料，确定手术前后患者椎体的高度、Cobb角、椎间间隙等重点部位的恢复状况。所谓Cobb角特指后凸Cobb角，是以伤者患处椎体的上下位的上下终板线为主线，作垂直线，两条垂直线的交点所形成的夹角就是后凸Cobb角[3]。

下颈椎椎弓根螺钉固定的方法与技巧

下颈椎椎弓根螺钉固定的方法与技巧 颈椎内固定的手术方法主要分为前路和后路两类。前路方法有AO带锁钢板螺钉、Orion钢板螺钉、Windows钢板螺钉等。后路方法有钢丝棘突间固定、钩形钢板固定、侧块螺钉钢板固定等。这些方法主要固定颈椎的前中柱或后柱，术后稳定性的获得均需要加用外固定，而颈椎椎弓根螺钉则固定了前中后三柱。尽管除C2和C7以外的颈椎椎弓根螺钉固定被认为对神经血管结构存在巨大风险，但生物力学研究显示，颈椎椎弓根螺钉固定的稳定作用优于包括侧块螺钉固定在内的其他固定技术，因此临床应用范围十分广泛。以往生物力学研究已证实，较其他固定方式相比，颈椎椎弓根螺钉不但骨-螺钉界面的松动率极低，而且在疲劳测试方面表现出更大的把持力。尽管存在生物力学上的优势，可能发生的神经血管并发症包括椎动脉和神经根损伤也应受到足够 重视。上海市同济医院脊柱外科贾永伟日本北海道大学医学部的Kuniyoshi Abumi等学者通过回顾相关文献并总结应用颈椎椎弓根螺钉固定术治疗颈椎不稳和/或颈椎畸形的经验，对颈椎椎弓根螺钉固定术的术前评估，手术操作细节和并发症进行了详尽论述。这篇综述即将在Spine杂志发表。作者指出，椎弓根螺钉提供了良好的三维固定模式，可用于颈椎不稳和颈椎畸形等多种颈椎疾患的重建。然而，由于椎弓根

和椎动脉的解剖学变异，颈椎椎弓根螺钉的置入容易导致相关并发症的发生。直接与椎弓根螺钉相关的神经血管并发症包括向头侧或尾侧误置螺钉损伤神经根，向外侧误置造成椎动脉损伤或激惹，向内侧误置损伤硬脊膜或脊髓。在矫正后凸畸形和脱位过程中造成的医源性神经根管狭窄是一种与 螺钉置入无直接关系的少见神经根并发症。尽管与颈椎椎弓根螺钉固定相关的并发症不能完全避免，但可通过充分的术前影像学检查、彻底掌握局部解剖关系和精准的置钉技术降低并发症的发生。作者建议术前应进行椎弓根薄层CT扫描，如果椎弓根外径不足4mm，则建议改用其他固定方式。而术前对椎动脉的评估也是不可或缺的，如果CT或MR图像证实或怀疑存在解剖学变异，应加做MRA检查。该综述表明，在生物力学上，椎弓根螺钉固定进行颈椎重建最为稳定。由于颈椎椎弓根、椎动脉、神经根等结构存在较大的个体差异，术前评估应做到个体化。只有进行充分的术前影像学检查和术中严格控制螺钉的位置才能将神经血管并发症的发 生率降至最低。此外，借助现代计算机导航系统和新研发的瞄准装置有望进一步增加螺钉置入的准确性。附：术前影像学评估：椎弓根形态学：-术前进行薄层CT扫描以精确评估椎弓根直径。-如果椎弓根外径不足4mm，建议变换其他固定方式。-如果左右椎弓根直径不同，直径小的一侧椎动脉为主导动脉，置钉时应特别注意该侧。-由于椎弓根皮质最薄弱

椎弓根螺钉内固定系统治疗腰椎滑脱

椎弓根螺钉内固定系统治疗腰椎滑脱 发表时间：2011-12-26T15:00:55.650Z 来源：《医药前沿》2011年第20期供稿作者：张国宝汪海波 [导读] 腰椎滑脱是顾客常见疾病之一，由多中腰椎病变和继发性病变引起。 张国宝汪海波（重庆市江北区第一人民医院骨科重庆江北 400020） 【中图分类号】R687.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）20-0084-02 【摘要】目的探讨椎弓根螺钉内固定系统在治疗腰椎滑脱患者中的疗效。方法应用椎弓根螺钉内固定治疗腰椎滑脱37例，滑脱程度根据Newman分型标准：I度22例，II度11例，III度4例，用Asher疗效评定标准进行术后功能评定。结果 37例均获得随访，最短7个月，最长2年，平均15个月。按Asher疗效评定标准：优29例，良5例，中2例，差1例，功能恢复优良率达91.9%。结论椎弓根螺钉内固定系统治疗腰椎滑脱患者，具有固定牢靠，减压彻底等优点，能帮助患者在早期进行功能恢复，是一种较好的手术治疗腰椎滑脱的方式。 【关键词】腰椎滑脱内固定椎弓根螺钉 腰椎滑脱是顾客常见疾病之一，由多中腰椎病变和继发性病变引起。虽然大多数患者经过非手术治疗可以缓解，但大约有20%的患者需要进行手术治疗。近年来，随着人们对疾病的认识不断加深以及椎弓根螺钉内固定技术的进步，手术效果有明显提高。自2006年9月以来，笔者应用椎弓根螺钉系统手术治疗腰椎滑脱患者37例，效果满意。现报告如下。 1 临床资料与方法 1.1 一般资料 本组37例，男21例，女16例，年龄23岁～68岁，平均53岁。其中真性滑脱29例，假性滑脱5例，外伤性3例。滑脱程度根据Newman 分型标准[1]a:I度22例，II度11例，III度4例，其中I度患者多有较为严重的椎间盘突出，表现为下肢麻木，疼痛；II度以上的病人均有不同程度的腰痛和间歇性跛行。滑脱部位：L5滑脱19例，L4滑脱14例，L3滑脱4例。术前均摄腰椎正位片，左右斜位片及过伸过屈侧位片，腰骶椎CT及MRI以理解腰椎滑脱的程度以及神经根受压状况。 1.2 手术方法 采用全麻或持续硬膜外麻醉成功后，取俯卧位，胸前和耻骨联合处垫高。常规消毒、辅巾。以滑脱椎体为中心作后正中切口，常规骨膜下剥离两侧椎旁肌至横突外缘，充分显露包括上下各1-2个椎节的椎板、横突及关节突。确定关节突外侧缘与横突中线的交点位进钉点，经椎弓根在滑脱椎体内置入2枚提拉螺钉，其上下椎体内各置入2枚椎弓根螺钉。C臂透视椎弓根螺钉无误后，行滑脱椎体全椎板减压，彻底切除肥厚的黄韧带及瘢痕组织，扩大神经根管，松解神经根。减压后，安装纵向连接棒，将椎间隙撑开，然后拧紧提拉螺钉螺丝，使滑脱椎体复位。用绞刀彻底清除椎间盘髓核组织，保留软骨板下骨。取长度适当、装满骨粒的2枚Cage平行置入椎间隙，在C型臂透视下观察Cage的位置及深度合适后，将两椎体间隙加压并锁死连杆。术中复位应注意动作轻柔，不能过于用力，将横图及关节突外侧间软组织清除，将骨面咬成粗糙面，以大量生理盐水及甲硝唑冲洗术野，把减压骨块置于横图及关节突出外侧间，植骨必须充分，若骨量不够可取后侧髂骨植骨。再次检查确认两侧神经根已充分松解，C臂透视证实内固定物位置好。冲洗切口，止血。置负压引流管1根，逐层闭合切口。 1.3 术后处理 术后常规引流48h，注意观察引流液的数量、颜色、性质。常规应用抗生素3～5d预防感染，静滴脱水剂和糖皮质激素5d减轻脊髓水肿，密切观察脊髓神经功能。卧硬板床休息4W。4W后腰围保护下地活动，腰围佩戴4～6个月为宜，其间避免过度弯腰。每月随访观察，定时复查X片。 2 结果 所有患者切口均I期愈合。复位质量17例完全复位，18例较术前明显好转，2例改善不明显。37例均获得随访，时间7～24个月，平均15个月，所有患者均可恢复日常活动，无血管、神经损伤及感染发生，无螺钉折断，无复位丢失。按Asher疗效评定法标准[2]：优29例，良5例，中2例，差1例，功能恢复优良率达91.9%。 3 讨论 3.1 腰椎滑脱的病因及手术指征 腰椎滑脱的病因主要分为峡部蹦裂性，退行性，发育不良性，创伤性，医源性和病理性六种，其中峡部崩裂和退变行滑脱在现在的患者中最为常见。患者的症状和体征取决于滑脱程度及加重速度、脊柱不稳定程度和继发椎管狭窄的程度。并非所有类型的腰椎滑脱患者都需要手术治疗，只有滑脱较重或逐渐加重，症状较为明显，保守治疗无效者须行手术治疗。指症如下[3] :1、椎体滑脱程度达到或接近II 度，明显失稳，并没有继续加重倾向。2、腰椎屈曲位、过伸位、侧位X光片显示椎体滑脱程度>5mm。3、持续性腰痛及神经压迫、刺激症状，包括下肢放射疼痛、麻木，肌肉降低或二便功能障碍。4、影像学检查与临床症状相吻合，有椎管狭窄、侧隐窝、神经根管狭窄，椎间孔狭窄等。5、经1～3月保守治疗无效。 3.2椎弓根螺钉系统在腰椎滑脱中的应用 近年来，随着脊柱内固定器的不断改进，椎弓根螺钉系统凭着其可信的强度，理想的三维固定等优点，在临床的应用越来越广泛。滑脱腰椎减压时，无需破坏椎体及椎弓根，可去除椎板增生的黄韧带、纤维疤痕等。笔者建议将病人滑椎与下位椎体间的椎间盘均尽可能干净地摘除。因为即使患者椎间盘末突出，亦必定存在严重的蜕变，在治疗上要求融合上下椎体，若留下可能尚有一定弹性的椎间盘，则不利于椎体的融合稳定[4]，而只有良好的滑脱椎体的融合，才是手术获得成功，维持脊柱长久稳定的关键[5]。 既往对腰椎滑脱后是否需要复位还存在较多的争议[6]，笔者认为，如使用椎弓根螺钉系统，无论滑移程度及神经受压症状的存在与否，均应尽量予以复位。因为复位能使用神经根和硬膜囊松弛，可恢复脊柱的正常解剖关系，改善其功能，更重要的是，复位符合腰骨部生物力学的要求，可恢复椎管的形态及容积，有利于椎体的融合。椎弓根内固定系统以其精妙的结构，合理的设计，在腰椎脱位的复位治疗中脱颖而出。在正确植入椎弓根螺钉系统的基础上，腰椎滑脱复位并非难事，起复位效果令人满意。 当然，椎弓根螺钉系统与其他内固定系统一样，知识滑脱脊椎复位固定的一种手段，对复位的脊椎只起到暂时的稳定作用，故复位后任有再滑脱的可能，解决此问题的可靠方法就是致骨融合（自体骨植骨），将横突和小关节突外侧完全钻去皮质，取髂骨后上脊骨块，等同两个横突之间距离的骨条植入，外加减压后的碎骨以促进植骨。复位固定结合植骨融合科室脊椎结构连续性及正常的解剖结构得以进一

椎弓根螺钉(钉棒系统)内固定的手术配合

椎弓根螺钉（钉棒系统）内固定的手术配合 摘要目的:介绍椎弓根螺钉内固定治疗胸、腰椎不稳定、压缩、骨折、爆裂骨折或椎体滑脱的手术配合。方法运用手术护士严谨的工作作风,丰富的专业知识、娴熟的专科技术能力,达到准确有效的配合手术。结果:36例椎弓根螺钉内固定患者的手术均顺利进行,达到了术前评估的效果,未出现任何意外。结论:准确、熟练的手术配合可以缩短手术时间,减轻病人痛苦,降低手术伤口感染机率,是保证患者安全和提高手术成功率的关键。 关键词椎弓根螺钉;内固定;手术护理 胸、腰椎轻度骨折,滑脱的病人都采取平卧硬板床上保守治疗,对一些不稳定的爆裂型骨折或伴有神经、脊髓损伤的病人一般都采用手术治疗。近年来,治疗胸、腰椎骨折、滑脱的内固定村材料不断发展更新。由于椎弓根螺钉器械结构简单,并具有三维空间的可调节性,可使骨折复位,从而使神经通道获得最充分的减压,以利截瘫恢复。另外,由于其最小的内固定节段,减少手术创伤及保留更多的正常节段,最重要的是固定稳定,患者可早期活动,以利机能恢复,缩短卧床时间,减少或避免并发症的发生,康复快。我院自2006年1月至2008年12月对36例患者实施椎弓根螺钉内固定手术,获得满意疗效,现将手术配合报告如下: 1临床资料 本组患者36例,其中男24例,女12例,最大年龄74岁,最小年龄26岁,平均年龄50岁,T12.L1椎体骨折8例,L1椎体骨折12例,L2椎体骨折10例,L4、L5椎体骨折2例,L4椎体滑脱4例。随访术后切口均达到Ⅰ期愈合。 2手术方法 病人在气管插管全身麻醉下取俯卧位,采用胸或腰椎后路正中切口,向两侧剥离脊柱后方椎旁肌群主横突,显露伤椎及最少上下各一椎体,使用定位器定点,植入四枚显影探保针上、下各两支,C-臂X线机准确定位后,植入椎弓根螺钉、椎板切除减压,需植骨的再植骨融合,或放入融合器,手术结束时,放置胶管引流,按常规关闭切口,手术时间一般为120～150min。

手术技巧：经皮胸、腰椎弓根螺钉置入技术

手术技巧：经皮胸、腰椎弓根螺钉置入技术

手术技巧：经皮胸、腰椎弓根螺钉置入技术 2014-08-15 12:58 来源：丁香园作者：jianmolanyin 字体大小 -|+ 目前脊柱微创手术越来越流行，微创技术的一个重要组成部分便是经皮椎弓根螺钉（percutaneous pedicle screw ，PPS）的置入。经皮微创椎弓根螺钉置入技术不需要传统后路 大的手术切口、不需要广泛剥离和牵拉椎旁肌肉、避免术后疼痛并缩短恢复时间。 据报道传统的开放置钉技术椎弓根螺钉错置率 高达40%，但仅5.7%穿透了椎弓根内侧壁造成了严重后果。由于神经根经根过椎弓根的内侧及下侧，因此螺钉错置尤其是穿透内侧壁或下壁时会造成严重的神经症状。如果椎弓根螺钉误入椎弓根外侧则会影响到固定的稳定性导致固定不 确切。 先前一项尸体研究表明经皮置钉的椎弓根总体 穿透率为10%，该作者的的另一项研究中利用计算机断层扫描（CT）来验证螺钉置入情况，结果发现螺钉误置率为6.6%（主要影响到S1）。

目前对椎弓根螺钉误置的定义不明确，评价方法多种多样，导致文献中螺钉误置发生率差异较大。 尽管经皮置钉已广泛应用于传统的脊柱退行性 变疾病，但在创伤方面的应用仍然较少。Verlaan 等人注意到创伤患者更易术中出血或感染，所以他们认为经皮置钉更适合于创伤患者。Daniel 等人对此进行了专题研究，并介绍了手术技巧。本研究的首要目的是描述一种在二维透视下对 创伤患者行经皮置钉技术并评估其临床准确性，其次是通过对无脊柱骨折患者的椎体进行研究 来确定该技术的有效性。患者行手术内固定的指征：脊柱存在力学不稳定的患者，如脊柱过伸性损伤、屈曲压缩损伤、因创伤发现的病理性骨折、无神经压迫症状的不稳定性的爆裂骨折或因爆 裂骨折而行椎体切除等前路手术后需要360°融合的患者。 手术操作过程： 患者以标准的方式置于Jackson手术台上，前后位透视确认并标记后正中线切口，在每个置钉点的3点钟位置或者9点钟位置置入Jamshidi针，Jamshidi针应靠椎弓根的外侧部分。通过前后位

椎弓根钉技术

Chaise: 我来说说腰椎椎弓根螺钉 一.进钉点的定位： 1.交点法：横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点为进针点； 2.人字嵴顶点法。 二.进钉角度： 在L1-L3椎弓根螺钉应与矢状面呈5-10度的内侧夹角，在L4-L5椎弓根钉应与矢状面呈10-15度的内侧夹角。 在L1-L4椎弓根螺钉应与水平面平行，即垂直脊柱重心线方向，由于L5椎体本身是倾斜的，进入方向应向下与水平面呈10度夹角。 本人的经验：术前X线估计椎弓根倾斜角度，术中先插入定位针，透视下调整角度。 三.进钉深度和直径： 一般情况为40-45mm，侧位X线检查，定位针深度不超过椎体前后径的80%为宜。直径一般为6mm。 骶椎椎弓根钉 一进钉点的定位：上关节外缘切线和上关节下缘水平线的交点。

二进钉角度： 内倾25°，俯卧位时向头侧偏向25-30°，瞄向骶骨岬，进入软骨下骨。 三进钉深度和直径： 深度30-35mm，直径6.5-7.0mm。 Dming: 个人认为，各种进钉点都可以，将各种进钉点画在一起能出现一个进钉区域。我们可以称之为进钉区。只要在此区域进钉在不在椎弓根里只剩一个角度的问题了。所以说进钉点有时并不是很重要了。具有一般的知识，在一般的病号上面进钉点不是主要问题。个人习惯问题。在此区域确定了自己习惯的进钉点后，置入定位针，透视，确定方向，OK了。 进钉区域自己画画就行了。 stillshine2000: 一.进钉点的定位 1.腰椎椎弓根定点标志：用固定椎得上关节突外缘垂直延长线与横突中轴水平线的交点，该处椎板外缘有一典型骨嵴，定点标志也相当于紧靠骨嵴外上方的凹陷处。 2.胸椎椎弓根定点标志：位于小关节的下缘与小关节中线交点的外侧3mm。 二.进钉角度 1.椎弓根钉与矢状面的夹角：一般是T10~L1为5度，L2~L4为5度到10度，L4~L5~S1 为10度到15度。 2.腰椎椎弓根钉与水平面的夹角：基本为水平位L5稍向下与水平面成5到10度角 skylin2046: 在腰椎，椎弓根螺钉的入钉点定位在椎板峡部，横突的中线和上关节突的交界处。最头端的进钉点要适当调整，以避免损伤到临近的融合范围以外的小关节。进入点可选择在横突基部稍偏外侧。S1的进钉点S1上关节突的基部。

国内常用椎弓根螺钉内固定技术

国内常用椎弓根螺钉内固定技术发布时间：2008-05-15 18:50:30 来源：浏览次数：57 一、Steffee椎弓根螺钉槽式钢板复位固定1986年，Steffee在Roy—Camille椎弓根螺钉钢板的基础上作了改良，钢板由螺孔式改为开槽式，更好的适应椎弓根间距的不同。 为消除钢板与脊柱间的松动，螺钉采用双螺帽把钢板与脊柱固定。螺钉前段为松质骨螺钉式样，后段为一般细螺纹式样。 【适应证】 (1)滑脱伴腰痛病史在半年以上，经非手术治疗无效者。 (2)有下肢神经根受损症状及体征者。 (3)有腰椎管狭窄症状或伴有腰椎间盘突出症者。 (4)滑脱虽<Ⅱ度，但有明显节段性不稳定者，或不同时期X线片对比滑脱有进行性加重者。 【蘩忌证】 (1)年龄较大，60岁以上，虽有腰椎滑脱但临床症状甚轻者。 (2)严重骨质疏松症患者。 (3)病史很长，已有骨桥形成，已形成自身稳定者。 (4)合并脊柱非细菌性炎症、结核等疾病。 [Page] 【手术步骤】 1．麻醉全身麻醉或持续硬脊膜外麻醉。 2．体位俯卧位，与腰椎及腰骶椎后侧手术途径相同。 3．切口与腰骶椎后侧全椎板显露途径相同。 4．显露椎板、关节突及横突与腰骶椎后侧全椎板显露方法相同。 5．确定病椎、椎弓根定点及植入螺钉用Kocher钳夹住病椎棘突，上、下活动，可见两侧峡部处有异常活动，椎板浮动，就可确定病椎节段。I～Ⅱ度滑脱在病椎及其上、下各一节段植入椎弓根螺钉，而Ⅲ～Ⅳ度滑脱螺钉植入需上、下各两节段，方法与器械使用基本上与椎弓根短节段脊椎内固定器相似。椎弓根螺钉植入必须与终板平行、椎体后缘垂直，与矢状面呈向内倾斜5。～15。。S1椎弓根定点和螺钉方向的掌握比较困难，一般应在第1骶孔上方7mm偏外7mm，紧贴sl上关节突的外缘或sl上关节突软骨面中点上方2mm，除与脊柱纵轴呈15。(TSA)外，同时向尾侧与S。终板平行，即矢状角(SSA)要求O。，约与躯干纵轴呈向尾侧35。左右植入。两侧螺钉在矢状面上尽可能植入在一直线上，以便钢板可顺利套人螺钉尾部。 钻孔后插入平头长克氏针，根据手感将克氏针平头插入椎弓根、椎体、直抵椎体前皮质测量其深度，选用合适长度的螺钉，腰椎一般螺钉长35～45mm，直径均为5mm。在C型臂X线监视器配合下，用椎弓根短节段脊柱内固定器中的T形复位杆内丝攻与长度适当的Steffee螺钉尾连接，将螺钉旋人椎弓根至椎体，使前段松质骨螺钉均进入椎弓根。 一般认为螺钉植人为螺钉通过长度的80％较为安全。也有人认为为了增加病椎植入螺钉的拉力，螺钉尖端深度可钻入前方皮质l～2mm，但宜慎重，或螺钉斜向终板下。在骨质疏松患者慎用椎弓根系统，必须用时需要在螺钉通道中注入骨水泥。 沿外露的后段螺钉旋入螺帽，螺帽的尖端向下旋紧，紧贴椎弓根，固定节段螺钉螺帽均旋人后，凿平关节突，为钢板植入做准备。 植入钢板前注意两侧各l排4枚螺钉尽可能在一直线上，以便钢板顺利的套入。将钢板弯成相应的脊柱弧度，两侧各1块钢板套入4枚螺钉，使钢板紧贴置放在螺帽上。 钢板上外露出的螺钉尾部，再旋入1枚螺帽，螺帽尖端向下旋紧，使嵌入钢板的沟槽内，并与钢板下螺帽对抗拧紧。这样可避免了如Roy—Camille钢板螺钉与螺孔间有“肘节toggle"运动，在螺钉钢板交界处产生高剪负荷，并发断钉。

国内常用椎弓根螺钉内固定技术复习过程

国内常用椎弓根螺钉内固定技术 发布时间：2008-05-15 18:50:30 来源：浏览次数：57 一、Steffee椎弓根螺钉槽式钢板复位固定1986年，Steffee在Roy—Camille椎弓根螺钉钢板的基础上作了改良，钢板由螺孔式改为开槽式，更好的适应椎弓根间距的不同。 为消除钢板与脊柱间的松动，螺钉采用双螺帽把钢板与脊柱固定。螺钉前段为松质骨螺钉式样，后段为一般细螺纹式样。 【适应证】 (1)滑脱伴腰痛病史在半年以上，经非手术治疗无效者。 (2)有下肢神经根受损症状及体征者。 (3)有腰椎管狭窄症状或伴有腰椎间盘突出症者。 (4)滑脱虽<Ⅱ度，但有明显节段性不稳定者，或不同时期X线片对比滑脱有进行性加重者。 【蘩忌证】 (1)年龄较大，60岁以上，虽有腰椎滑脱但临床症状甚轻者。 (2)严重骨质疏松症患者。 (3)病史很长，已有骨桥形成，已形成自身稳定者。 (4)合并脊柱非细菌性炎症、结核等疾病。 [Page] 【手术步骤】 1．麻醉全身麻醉或持续硬脊膜外麻醉。 2．体位俯卧位，与腰椎及腰骶椎后侧手术途径相同。 3．切口与腰骶椎后侧全椎板显露途径相同。 4．显露椎板、关节突及横突与腰骶椎后侧全椎板显露方法相同。 5．确定病椎、椎弓根定点及植入螺钉用Kocher钳夹住病椎棘突，上、下活动，可见两侧峡部处有异常活动，椎板浮动，就可确定病椎节段。I～Ⅱ度滑脱在病椎及其上、下各一节段植入

椎弓根螺钉，而Ⅲ～Ⅳ度滑脱螺钉植入需上、下各两节段，方法与器械使用基本上与椎弓根短节段脊椎内固定器相似。椎弓根螺钉植入必须与终板平行、椎体后缘垂直，与矢状面呈向内倾斜5。～15。。S1椎弓根定点和螺钉方向的掌握比较困难，一般应在第1骶孔上方7mm偏外7mm，紧贴sl上关节突的外缘或sl上关节突软骨面中点上方2mm，除与脊柱纵轴呈15。(TSA)外，同时向尾侧与S。终板平行，即矢状角(SSA)要求O。，约与躯干纵轴呈向尾侧35。左右植入。两侧螺钉在矢状面上尽可能植入在一直线上，以便钢板可顺利套人螺钉尾部。 钻孔后插入平头长克氏针，根据手感将克氏针平头插入椎弓根、椎体、直抵椎体前皮质测量其深度，选用合适长度的螺钉，腰椎一般螺钉长35～45mm，直径均为5mm。在C型臂X线监视器配合下，用椎弓根短节段脊柱内固定器中的T形复位杆内丝攻与长度适当的Steffee螺钉尾连接，将螺钉旋人椎弓根至椎体，使前段松质骨螺钉均进入椎弓根。 一般认为螺钉植人为螺钉通过长度的80％较为安全。也有人认为为了增加病椎植入螺钉的拉力，螺钉尖端深度可钻入前方皮质l～2mm，但宜慎重，或螺钉斜向终板下。在骨质疏松患者慎用椎弓根系统，必须用时需要在螺钉通道中注入骨水泥。 沿外露的后段螺钉旋入螺帽，螺帽的尖端向下旋紧，紧贴椎弓根，固定节段螺钉螺帽均旋人后，凿平关节突，为钢板植入做准备。 植入钢板前注意两侧各l排4枚螺钉尽可能在一直线上，以便钢板顺利的套入。将钢板弯成相应的脊柱弧度，两侧各1块钢板套入4枚螺钉，使钢板紧贴置放在螺帽上。 钢板上外露出的螺钉尾部，再旋入1枚螺帽，螺帽尖端向下旋紧，使嵌入钢板的沟槽内，并与钢板下螺帽对抗拧紧。这样可避免了如Roy—Camille钢板螺钉与螺孔间有“肘节toggle"运动，在螺钉钢板交界处产生高剪负荷，并发断钉。 6．全椎板切除减压及复位固定滑脱病人均可进行病椎峡部处纤维结缔组织及松动的椎板切除减压，小关节亦应部分切除以利神经根减压。I～Ⅱ度滑脱可依靠旋紧病椎椎弓根螺钉在钢板上方的螺帽时提拉复位；Ⅲ～Ⅳ度滑脱，需切除小关节突，切除椎间盘。以L5滑脱为例，用Cobb骨膜剥离器插入椎间隙撬起移位的L5椎体．松动软组织，以利复位。复位方法；待病椎上、下螺钉均已植入后，先将直的槽式钢板套入每一螺钉尾部的螺帽上。两侧同时逐渐旋紧L5钢板上的螺帽，使L5滑脱逐渐提拉复位。一旦复位后，将一侧直钢板先取下，弯成相应腰前凸弧度再次置人，螺帽旋紧固定后，再将对侧直钢板取下，同样弯成相应弧度，螺帽旋紧固定。 7．植骨取髂骨的方法，可直接延长原切口分离显露髂后上棘，切开骨膜进行髂骨外板剥离，用椎板拉钩牵开暴露后，骨凿取0．5cm×2．5cm×O．2cm大小髂骨外板骨条及刮取松质骨块备用。 I～Ⅱ度滑脱一般可行后外侧骶骨翼侧块、横突间植骨；若L5Ⅲ～Ⅳ度滑脱可行椎问植骨，需在上述钢板未置人前，凿除S。上部圆形的部分及L5终板，利用已植入的L。

椎弓根螺钉固定的方法与技巧

最稳定的下颈椎重建技术： 椎弓根螺钉固定的方法与技巧 2011-11-06 17:02 来源：丁香园作者：qibaoyin 颈椎内固定的手术方法主要分为前路和后路两类。前路方法有AO带锁钢板螺钉、Orion钢板螺钉、Windows 钢板螺钉等。后路方法有钢丝棘突间固定、钩形钢板固定、侧块螺钉钢板固定等。这些方法主要固定颈椎的前中柱或后柱，术后稳定性的获得均需要加用外固定，而颈椎椎弓根螺钉则固定了前中后三柱。 尽管除C2和C7以外的颈椎椎弓根螺钉固定被认为对神经血管结构存在巨大风险，但生物力学研究显示，颈椎椎弓根螺钉固定的稳定作用优于包括侧块螺钉固定在内的其他固定技术，因此临床应用范围十分广泛。以往生物力学研究已证实，较其他固定方式相比，颈椎椎弓根螺钉不但骨-螺钉界面的松动率极低，而且在疲劳测试方面表现出更大的把持力。尽管存在生物力学上的优势，可能发生的神经血管并发症包括椎动脉和神经根损伤也应受到足够重视。 日本北海道大学医学部的Kuniyoshi Abumi等学者通过回顾相关文献并总结应用颈椎椎弓根螺钉固定术治疗颈椎不稳和/或颈椎畸形的经验，对颈椎椎弓根螺钉固定术的术前评估，手术操作细节和并发症进行了详尽论述。这篇综述即将在Spine杂志发表。 作者指出，椎弓根螺钉提供了良好的三维固定模式，可用于颈椎不稳和颈椎畸形等多种颈椎疾患的重建。然而，由于椎弓根和椎动脉的解剖学变异，颈椎椎弓根螺钉的置入容易导致相关并发症的发生。直接与椎弓根螺钉相关的神经血管并发症包括向头侧或尾侧误置螺钉损伤神经根，向外侧误置造成椎动脉损伤或激惹，向内侧误置损伤硬脊膜或脊髓。在矫正后凸畸形和脱位过程中造成的医源性神经根管狭窄是一种与螺钉置入无直接关系的少见神经根并发症。

全脊柱椎弓根螺钉技术

全脊柱椎弓根螺钉技术 张文玺1 王斌2 溧阳市人民医院骨科1 南京市鼓楼医院脊柱外科2 一、简史 boucher[1]于1959 年首先将椎弓根螺钉固定应用于腰椎的融合。1969年Ｈａｒｒｉｎｇｔｏｎ和Ｔｕｌｌｏｒ运用经椎弓根螺钉内固定使2例高位脊柱滑脱患者得以复位。1970年法国和瑞士的医生开始把椎弓根螺钉用于临床,ＣｏｔｒｅｌａｎｄＤｕｂｏｕｓｓｅｔ、Ｄｉｃｋ、Ｒｏｙ—Ｃａｍｉｌｌｅ和Ｌｏｕｉｓ相继报道了临床成功的病例。随着上世纪80年代以后椎弓根螺钉器械经过不断的改善得到广泛的接受，应用椎弓根螺钉结合植骨融合逐渐成为相关疾病的治疗金标准。Whitecloud[2]认为，椎弓根是脊椎上最为坚强的部分，是对脊柱进行操作和制动的有效作用点。通过椎弓根器械的正确安放，就可以免除脊柱的钩-杆系统中的固定钩或luque系统中的椎板下钢丝对腰椎管造成的医源性的狭窄。而且与前代固定系统相比，椎弓根器械可以在获得有效固定的同时，维持脊柱的正常解剖，最大限度地保留脊柱的运动节段。在同一器械的不同节段，可以分别进行牵开、压缩、旋转、恢复前凸以及椎体的向前和向后平移。Vanden- berghe[3] 等在尸体研究中发现，与先前的其它器械如harrin gton、hartshill 框架及luque 技术相比，椎弓根器械的力学优点更胜一筹。在控制各个方向的异常活动包括旋转活动方面作用明显，并且由于椎弓根器械对于三柱均有良好的稳定作用和其自身的通用性，在保持和重建腰椎生理前凸方面的作用也非常可靠。 二、基础研究 1、解剖学研究 a、颈、胸、腰段的椎弓根形态各异，腰段椎弓根髓腔宽均小于相应的髓腔高,故应以髓腔宽确定螺钉直径,Ｌ1、Ｌ2髓腔宽不足其高的1/2。Ebraheim.测量认为椎弓根内侧至硬膜囊间距离，椎弓根至邻近上下神经根的距离分别为1.5、5.3、1.5mm，神经根上下径3.8-4.6mm，神经根走行33.7-3

椎弓根螺钉内固定系统生物力学研究进展

椎弓根螺钉内固定系统生物力学研究进展 齐明1，刘建1，李春树2 （1 内蒙古巴彦淖尔市医院骨科，巴彦淖尔 015000；2 大连医科大学附属第二医院骨科，大连 116027） 【关键词】椎弓根螺钉，生物力学 【中图分类号】R681.5 【文献标识码】 A 【文章编号】1009-0959（2009）03-0370-04 椎弓根螺钉固定是一种重要的脊柱稳定技术，1963年Roy-camille[1]第一次应用此技术治疗胸腰椎骨折并取得了成功。几十年来，随着脊柱外科技术和生物力学的发展，极大地促进了椎弓根螺钉内固定技术的临床应用，出现了许多新的椎弓根螺钉内固定系统。而新的内固定系统用于临床前需要进行全面的生物力学评价和测试，以了解该固定系统的生物力学性能，并为今后的研究设计提供一定的借鉴。内固定系统的生物力学评价已成为目前脊柱外科重要的研究内容，各国学者单独或借助脊柱模型，对相关的椎弓根螺钉内固定系统进行了许多的生物力学研究。内固定系统生物力学研究主要包括：强度研究、疲劳研究、稳定性研究及有限元研究，本文拟对这些研究结果进行以下综述。 1 强度研究 椎弓根螺钉的固定强度主要指骨—螺钉界面的结合强度及固定系统的屈服强度。 1.1 椎弓根螺钉的轴向拔出力 目前，研究者多用轴向拔出力评价椎弓根螺钉固定强度，因为轴向拔出力主要由螺钉和其周围的骨组织之间的剪切应力所决定，可以较好地反映骨—螺钉界面结合的初始强度。椎弓根螺钉的轴向拔出力受许多因素影响，包括：螺钉的自身结构、骨密度及置钉方法等。 1.1.1 椎弓根螺钉的自身结构，如直径、长度、杆形等均会影响螺钉轴向拔出力。Polly等[2]研究认为单纯增加螺钉长度不能明显增加固定强度,但如同时增加直径和长度,则两者会发生协同作用增加固定强度。Abshire等[3]及Inceoglu等[4]研究显示不同杆形的螺钉，固定的初始强度不同，圆锥形螺钉的拔出力比圆柱形螺钉的大。Lei等[5]比较4种螺钉的生物力学性能，结果表明，可膨胀螺钉的最大轴向拔出力显著大于其他三种螺钉；在翻修试验中，膨胀螺钉的最大拔出力也大于其他三种螺钉。Lill等[6]设计了一种新型螺钉，这种螺钉的内轴心有2个圆柱形区域，2个区域间是圆锥形的过渡区，外径为圆柱形，试验显示与常规的圆柱形螺钉相比，这种螺钉的拔出力较大，具有更好的锚定作用。 1.1.2 骨密度和置钉方法也影响椎弓根螺钉固定的强度。Halvorson等[7]研究骨密度与椎弓根螺钉固定强度之间关系，结果表明，正常骨质组平均轴向拔出力为(1540±361)N，骨质疏松组为(206±159)N；螺钉的轴向拔出力与骨密度有显著的相关性。对于骨质疏松的患者，骨水泥（PMMA）可提高螺钉的拔出力[8]，其他骨填充材料[9～11]如：羟磷灰石、磷酸钙骨水泥、硫酸钙骨水泥等也可提高螺钉的拔出力。Linhardt等[12]对两种不同的置钉方法进行评价，与常规置钉技术相比，计算机辅助电视透视下植入的椎弓根螺钉的抗拔出力较大，认为计算机辅助电视透视下置钉能增加螺钉的拔出力。对于安装螺钉前孔道攻丝是否影响拔出力的研究较少。有研究[13]显示骨质疏松的腰椎攻丝后能降低螺钉的拔出力，但攻丝对胸椎椎弓根螺钉的拔出力没有影响。Pfeiffer等[14]在合成材料上的研究也显示骨密度接近20 lb/ft3（相当于松质骨或骨质疏松的骨质）孔道攻丝后不能增加螺钉的拔出力，孔道攻丝后的螺钉拔出力低于未攻丝的螺钉。 1.1.3 椎弓根螺钉扭力矩是否可以反映椎弓根螺钉的固定强度，这一直是许多学者所关心的问题。有研究显示，椎弓根螺钉术中扭力矩的大小不能客观地反映术后螺钉的固定情况及临床结果的好坏。Okuyama等[15]观察62名椎弓根螺钉固定患者术中的扭力矩，平均随访 2.7年，发现术后螺钉松动的患者的扭力矩为(1.28±0.37)Nm，螺钉未松动的患者的螺钉扭力矩为(1.50±0.40)Nm，两者之间没有统计学意义。Ozawa等[16]为了确定老年患者椎弓根螺钉的术中扭力矩是否可以预测术后螺钉的固定强度及临床结果，记录了术中螺钉的扭力矩，随访2.8年，发现术中扭力矩与螺钉松动没有显著相关性，而且术中高扭力矩患者的临床结果与术中低扭力矩患者的临床结果没有区别。Mizuno 等[17]推测扭力矩可能与椎弓根螺钉早期的固定强度有关，但两者之间没有统计学意义。 2 疲劳研究 疲劳试验是人为的对试件施加一定量预负荷，在一定的频率下，周期性作用于内固定系统直至断裂。所需周期数表示系统在该负荷强度下的疲劳寿命。 Cunningham等[18]对植入聚乙烯柱的不同椎弓根螺钉内固定系统进行了评价。600N、5Hz条件下，纵棒固定系统的断裂平均周期数明显高于钢板系统。Stanford等[19]研究万向螺钉的疲劳特性，结果显示，在75％的极限负荷下，螺钉疲劳的周期数为42ⅹ103～4719ⅹ103；在静态和循环加载的情况，疲劳断裂多发生在万向螺钉的头部连接处。Fogel等[20]也得出了相似的结论，100N/s的条件下，万向螺钉的第一个疲劳点多为万向头与螺钉的连接部分。Lei 等[5]对可膨胀螺钉进行体外生物力学评价，结果显示，1500000次的循环负荷后，可膨胀螺钉没有断裂或弯曲；可膨胀螺钉与其他三种螺钉的抗疲劳性能相似。Akbay等[21]研究显示在胸椎上采用经关节突螺钉固定与椎弓根螺钉固定相比，刚性及疲劳负荷相似，认为在治疗胸椎损伤时，经关节突螺钉可以代替椎弓根螺钉。Luk等[22]研究两种双皮质骶椎椎弓根螺钉固定效果：一是向上穿过S1终板，二是向前内穿过S1的前皮质，结果显示，20 000次循