特 种 行 业 许 可 证 审 批 表

特种行业许可证审批表

最新首营企业和首营品种审核制度

首营企业和首营品种审核制度 1为确保经营行为的合法性，保证药品的购进质量，把好药品购进质量关，根据《药品管理法》及《药品经营质量管理规范》等法律、法规，特制定本制度。 2首营企业，是指与本企业首次发生药品供需关系的药品经营企业。首营品种，是指向某一药品生产企业首次购进的药品，包括药品的新品种、新规格、新剂型、新包装等。 3药店应对首营企业和首营品种进行质量审核，确保供货单位和所经营药品的合法性。 4购进首次经营药品或首营企业开展业务关系前，业务部门应详细填写“首营品种企业审批表”，连同规定的资料及样品报质量管理部。 5审批首营企业和首营品种的必备资料： 5.1首营企业应提供加盖首营企业原印章的合法证照复印件； 5.2与本药店进行业务联系的供货单位销售人员，应提供药品销售人员身份证复印件、首营企业质量认证的有关证明、加盖委托企业原印章和企业法定代表人印章和签字的法人委托授权书，并标明委托授权范围及有效期； 5.3购进首营品种，应提供加盖生产单位原印章的合法证照复印件、药品质量标准、药品生产批准证明文件、首营品种的药品

出厂检验报告书，以及药品包装、标签、说明书实样及批文等资料。 6质量管理部对业务部门填报的“首营品种企业审批表” 及相关资料和样品进行质量审核后，报质量负责人审批。 7首营品种及首营企业的审核以资料的审核为主，对首营企业的审批如依据所报送的资料无法作为准确的判断时，业务部门应会同质量管理部门对首营企业进行实地考察，并由质量管理部根据考察情况形成书面考察报告，再上报审批。 8首营企业和首营品种必须经质量审核批准后，方可开展业务往来，购进药品。 9首营品种或首营企业的审批原则上应在1天内完成。 10质量管理部负责收集审核批准的“首营企业审批表”和“首营品种审批表”及报批资料，建立质量档案。

排污许可证申请表

附2 排污许可证申请表 （试行） （首次申请□延续□变更□） 单位名称： 注册地址： 行业类别： 生产经营场所地址： 组织机构代码： 统一社会信用代码： 法定代表人（实际负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： 申请日期：年月日 —19 —

一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表1排污单位基本信息表 注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。 （2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投—20—

产并产生排污行为的，选“是”。 （3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。 （4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的 GIS 系统点选后自动生成经纬度。 （6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。 （7）列出环评批复文件文号或备案编号。 （8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。 （9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56 号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。 （10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。 （二）主要产品及产能 表2主要产品及产能信息表 注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。 （2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。 （3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。 （4）指相应工艺中主要产品名称。 （5）、（6）指相应工艺中主要产品设计产能。 （7）指设计年生产时间。 —21 —

排污许可证申请表

排污许可证申请表（试行） （首次申请） 单位名称：灵石县鑫鑫混凝土搅拌有限公司 注册地址：灵石县翠峰镇河洲村 行业类别：砼结构构件制造 生产经营场所地址：灵石县翠峰镇河洲村 组织机构代码： 统一社会信用代码：91140729MA0HKTTM5N 法定代表人：胡忠林 技术负责人：肖魁 固定电话：0354-******* 移动电话：133******** 申请日期：2018年07月23日

一、排污单位基本情况 表1 排污单位基本信息表 是否需整改否许可证管理类别简化管理 单位名称灵石县鑫鑫混凝土搅 拌有限公司 注册地址灵石县翠峰镇河洲村 生产经营场所地址灵石县翠峰镇河洲村邮政编码（1）031300 行业类别C3022 是否投产（2）是 投产日期（3）2016-03-01 生产经营场所中心经度（4）111.0°45.0′18.0 ″ 生产经营场所中心纬 度（5） 36.0°52.0′57.0″ 组织机构代码统一社会信用代码91140729MA0HKTTM5N 技术负责人胡忠林联系电话0354-******* 所在地是否属于大气重点控制区（6）否 所在地是否属于总磷 总氮控制区（7） 否 是否位于工业园区否所属工业园区名称 是否有环评审批意见（8）是 环境影响评价审批意 见文号（备案编号） 灵环管函[2012]209号 是否有地方政府对 违规项目的认定或 备案文件（9） 否认定或备案文件文号是否有主要污染物 总量分配计划文件（10）是 总量分配计划文件文 号 灵环总控函[2012]43 号 烟尘总量控制指标 （t/a） 0.16 / 氮氧化物总量控制 指标（t/a） 0.44 / 粉尘总量控制指标 （t/a） 4.69 / 二氧化硫总量控制 指标（t/a） 0.64 / 注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

施工许可证申请书

施工许可证申请书 建筑工程施工许可 申请表 编号 1 表一工程简要说明建设单位名称所以制性质建设单位地址电话法定代表人领证人 工程名称 建设地点 合同价格建设规模 结构类型 合同开工日期合同竣工日期施工总包单位施工分包单位 申请单位 法定代表人（签章）单位（盖章） 年月日 2 表二建设单位提供的文件或证明材料情况 建设工程用地批准手续 (土地使用证等) 建设工程规划许可证 拆迁许可证、施工现场是否具备 施工条件的踏勘情况 证明 中标通知书或承接业务通知书及施工合同、分包合同

已备案的发（分）包方案 施工图审查合格证书、抗震设防审查合格证书 施工图纸及技术资料 施工组织设计 监理合同、建设单位工程技术人员情况 质量监督通知书、安全监督通知书 注册建造师(项目经理)资格证 书及安全生产考核合格证书 (B类) 资金保函或证明 建设单位工程款支付保证金协议及银行进帐单 施工单位民工工资支付保证金协议及银行进帐单 外地进市单位进市备案登记表 其他资料 审查意见 （发证机关盖章） 经办人：审查人：年月日 注：此栏中应填写文件或证明材料的编号。没有编号的，应由经办人审查文件或资料 是否完备。 3 一、建筑工程施工期间，危及临近建筑物和其他设施安全时应 当立即自行停止施工，并及时向有关部门汇报。建设单位应当会同 工程施工、设计、监理等单位采取有效措施，妥善解决问题，并报

有关管理部门备案后，方可继续施工。因施工损坏其他建（构）筑物或设施（含绿化），建设单位或施工单位应当负责处理。 二、建筑工程施工时，发现地下工程、管线、文物古迹、测量 标志或电力设施等应当立即自行停止施工，并采取保护措施，同时报相关部门妥善处理后，方可继续施工。 4

排污许可证申请表

排污许可证申请表 （试行） （首次申请□延续□变更□） 单位名称： 注册地址： 行业类别： 生产经营场所地址： 组织机构代码： 统一社会信用代码： 法定代表人（实际负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： 申请日期：年月日 1 / 19

一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表1排污单位基本信息表 注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。 2 / 19

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。 （3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。 （4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。 （6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。 （7）列出环评批复文件文号或备案编号。 （8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。 （9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。 （10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。 （二）主要产品及产能 表2主要产品及产能信息表 注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。 （2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。 （3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。 （4）指相应工艺中主要产品名称。 （5）、（6）指相应工艺中主要产品设计产能。 （7）指设计年生产时间。 3 / 19

兽医师执业注册申请表

兽医师执业注册申请表 执业兽医师资格证书编号 姓名性别 身份证号 毕业院校 所学专业学历照片健康状况手机号码 家庭住址 执业范围执业机构 执业机构类别执业机构注册地址 执业机构法人法人联系电话 邮编执业机构电话 1．本表所填写的信息必须真实、有效。 2．经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在注 册地点和注册执业范围内从事相关活动。 3．经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师，不得从事其他动物 疫病诊疗。 4．执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定 的兽药和兽医器械，使用规范的处方笺、病历册，不得伪造诊断结果，出 具虚假证明文件。 5．执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的，应当按照本人承诺国家规定立即向有关部门报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫情扩散。 6．执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。 7．执业兽医应当定期接受继续教育，提高执业水平。 8．执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理注册。 9．执业兽医应当于每年 3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报 告。 签名： 年月日注册部门审批 意见 年(盖章 ) 月日

填表说明： 1．本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写； 2．姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书 编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。 3．执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4．执业机构应填写单位全称。 5．执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。 6．执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。 7．提交该表时应同时提交下列材料： (1)执业兽医师资格证书和复印件： (2)医疗机构出具的健康体检证明； (3)身份证明原件和复印件； (4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人( 负责人 ) 的，提供动物诊疗许可证复印件。

排污许可证申请表(模板)

附件2 排污许可证申请表 （试行） （首次申请□延续□变更□） 单位名称： 注册地址： 行业类别： 生产经营场所地址： 统一社会信用代码： 法定代表人（主要负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： —3—

企业盖章： 申请日期：年月日—4—

一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表1 排污单位基本信息表 —5—

注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。 （2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。 （3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。 （4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。 （6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。 （7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。 （8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。 （9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。 （10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。 （11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方人民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。 （12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。 （13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。 （14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。 —6—

排污许可证申请表(试行)

排污许可证申请表（试行） （试行） （首次申请延续□变更□） 单位名称：山西通洲工程质量检测有限公司 注册地址：沁源县郭道镇棉上村 行业类别：砼结构构件制造 生产经营场所地址：沁源县郭道镇棉上村 组织机构代码： 统一社会信用代码： 法定代表人：王艳武 技术负责人：郭海寿 固定电话： 移动电话： 申请日期：年月日

一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表排污单位基本信息表 单位名称山西通洲工程质量检 测有限公司 注册地址沁源县郭道镇棉上村 生产经营场所地址沁源县郭道镇棉上村邮政编码（） 行业类别砼结构构件制造是否投产（）□是 否投产日期（） 生产经营场所中心经度（）°′″ 生产经营场所中心纬 度（） °′″ 组织机构代码统一社会信用代码技术负责人郭海寿联系电话 所在地是否属于重点控制区域（） 是□否 是否有环评批复文件（） 是 □否 环境影响评价批复文 号（备案编号） 沁环函字〔〕号 是否有竣工环保验收批复文件（）□是 □否 “三同时”验收批复文 件文号 是否有地方政府对违规项目的认定或备案文件（）□是 □否 认定或备案文件文号 是否有主要污染物总量分配计划文件（） 是 □否 总量分配计划文件文 号 沁环发〔〕号 二氧化硫总量指标（）氮氧化物总量指标（） 化学需氧量总量指 标（） 氨氮总量指标（） 其他污染物总量 指标（如有） 粉尘总量指标（） 注：（）指生产经营场所地址所在地邮政编码。 （）年月日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。 （）、（）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的系统点选后自动生成经纬度。 （）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。 （）须列出环评批复文件文号或备案编号。 （）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。 （）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发[]号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。 （）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（）”处填写内容为“，包括自备电厂”。

办理动物诊疗许可证须知

办理《动物诊疗许可证》申请材料清单 为进一步贯彻落实《中华人民共和国动物防疫法》，按照农业部《动物诊疗机构管理办法》和北京市农业局的工作要求，凡在大兴辖区内从事动物诊疗活动的固定场所都应办理《动物诊疗许可证》。 办理动物医院许可证须提交如下材料： 1、书面申请报告：抬头为大兴区动物卫生督管理局并到管辖镇兽医站盖章。 2、工商营业执照原件、复印件一份 3、法定代表人（负责人）身份证（护照）原件、复印件一份 4、场地有效使用面积证明复印件一份； 5、动物医院地理方位图一份； 6、动物医院室内平面图一份（出口朝向的单位或建筑物、场地）； 7、动物医院各功能区布局图一份；（诊疗室、手术室、药房等）销售宠物用品和提供宠物美容服务的房间应单独设置； 8、执业兽医师资格证书原件及复印件（应具备三名 ．．以上执业兽医师诊所一名以上执业兽医师） 9、执业兽医和服务人员的健康证明材料 10、设施设备清单；（诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验污水处理等器械设备） 11、管理制度文本（诊疗服务、疫情报告、卫生消毒、兽药处方、药物和无害化处理等管理制度）； 12、与具有相关资质的医疗废物处理企业签定的（医疗废物处理协议书）；

动物诊疗许可证申请表 动物诊疗机构情况 机构名称 地址 法人代表身份证号 场所使用 面积（㎡） 联系电话 申请事项□新申请□变更 人员情况 管理人员执业兽医其他人员总计 诊疗活动范 围 □动物疫病预防、诊疗、治疗和绝育手术 □动物疫病预防、诊疗、治疗和绝育手术（不含颅腔、胸腔和腹腔手术） 申请人 （签章） 年月日 申请材料审核情况动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图（ ) 动物诊疗场所使用权证明 ( ) 法定代表人（负责人）身份证明 ( ) 执业兽医师资格证书原件及复印件 ( ) 设施设备清单 ( ) 管理制度文本 ( ) 执业兽医和服务人员的健康证明材料 ( )工商营业执照或企业预先核名通知书原件及复印件（）审核人：年月日 现场审核 意见出现场人员（签名）： 年月日 主管领导 审定 年月日 领导审批 年月日（公章）许可证编号 发证日期 大兴区动物卫生监督管理局制

广东省排污许可证申请表

广东省排污许可证申请表 □申领□换证□变更一、申请单位基本情况（申请单位填报） *单位名称(公章) 组织机构代码□□□□□□□□-□(□□) 中心位置经度□□□°□□′□□″ 中心位置纬度□□°□□′□□″ 单位地址市区镇（街道）号联系电话邮政编码 法定代表人环保负责人及联系电话 *行业类别 排污种类1、废水□； 2、废气□； 项目类型1、新建项目□； 2、现有项目□； 3、改、扩建项目□ *新鲜用水量（万吨/年）*能源消耗量（万吨标煤/年） 废水排放量（万吨/年）废气排放量（万标立方米/年） 主要生产工艺 （可附页） 注：*指标填报请参考表格后附“服务指南摘要”。 —1 —

废水治理设施处理能力 (吨/日) 废水处理工艺 （可附页） 废气治理设施处理能力(标立方米/时) 废气处理工艺 （可附页） 变更内容及原因（变更类别填写） 其他 —2 —

二、水污染物排放情况（申请单位填报） 排污口数量自动监测装置数量 排放去向 1、直接进入江河、湖、库等水环境□2、进入城市下水道（再入江河、湖、库）□ 3、进入城市污水处理厂□ 4、直接进入污灌农田□ 5、进入地渗或蒸发地□ 6、进入其他单位□ 7、工业废水集中处理厂□8、其他□ 受纳水体 排污口信息排污口 编号 排污口 名称 是否安装自动 监测装置 自动监测 污染物种类 年废水排放量限值（万吨/年） 年度污染物排放量限值（吨/年）化学需氧量：氨氮： 总镍：总铬：其他： 废水排放执行标准 污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值注：排污口、污染物可附页。 —3 —

三、大气污染物排放情况（申请单位填报） 排污口数量自动监测装置数量 排污口信息排污口 编号 排污口 名称 是否安装自 动监测装置 自动监测 污染物种类 年废气排放量限值（万标立方米/年） 年度污染物排放量限值（吨/年）二氧化硫：氮氧化物： VOCs：颗粒物（烟粉尘）：其他： 废气排放执行标准 污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值注：排污口、污染物可附页。 —4 —

首营审核所需资料大全

首营审核所需资料大全 一、药品生产企业 （一）、首营企业审批资料 1、生产企业许可证（副本）复印件。 2、营业执照（副本）复印件。 3、GMP认证证书复印件。 4、质量保证协议书。 5、法人授权委托书（包括委托权限：区域、时间、品种及相应规格）。 6、被委托销售人员身份证复印件。 7、销售人员购销资格证书复印件（中、西药购销员证） 8、组织机构代码证复印件。 9、税务登记证（副本）复印件（国税、地税、一般纳税人登记表）。 10、质量体系调查表或合格供货方档案。 11、开票资料（须有财务部门红色印章） （二）、首营品种审批资料 1、药品生产批件或药品注册标准。 2、药品质量标准。 3、同批号药品检验报告书。 4、生物制品须有生物制品批签发合格证。 5、药品最小包装盒及及说明书实样。 6、物价批文。 7、药品包装及说明书批件。 ★首营品种在更换包装、规格、剂型时应视为首营审批。 ★传真件除供货方质量体系调查表可以先传真再邮寄外，其它内容传真一律视为无效。（传真件经过一段时间后，字迹会变模糊，甚至消失） ★首次经营品种一律上网查询。

管部印章） ★审批程序：1、采购部洽谈，同意后填写《首营企业审批表》 2、经质管部审核签名后，签订质量保证协议书。 3、验收员进行实物验收，无检验报告书者视为证件不全，由相关部门出具相关证件并签字后方可进货。 二、药品经营企业 （一）、国产品种 1、经营企业许可证（副本）复印件。 2、营业执照（副本）复印件。 3、GSP认证证书复印件。 4、质量保证协议书。 5、法人授权委托书（包括委托权限：区域、时间、品种及相应规格）。 6、被委托销售人员身份证复印件。 7、销售人员购销资格证书复印件（中、西药购销员证） 8、组织机构代码证复印件。 9、税务登记证（副本）复印件（国税、地税、一般纳税人登记表）。 10、质量体系调查表或合格供货方档案。 11、开票资料（须有财务部门红色印章） （二）、进口药品 1、进口药品注册证或医药产品注册证（港、澳、台）复印件，并盖有经营公司质管部红章。 2、生物制品须有生物制品批签发合格证。 3、进口药品检验报告书的复印件，并盖有经营公司质管部红章。 （三）、保健食品 1、卫生许可证复印件。 2、《营业执照》复印件上应有所食品、化妆品的经营范围。 ★传真件除供货方质量体系调查表可以先传真再邮寄外，其它内容传真一律视为无效。 ★以上证件，国内企业均应加盖公司红色公章，外企为公司蓝色公章。 ★首次经营品种一律上网查询。

国家排污许可证申请表试行

国家排污许可证申请表（试行） (示范文本) （首次申请□延续□变更□） 单位名称： 注册地址： 行业类别： 生产经营场所地址： 组织机构代码： 统一社会信用代码： 法定代表人（实际负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： 申请日期：年月日 —1—

一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表1 排污单位基本信息表 —2—

注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。 —3—

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。 （3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。 （4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。 （6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。 （7）列出环评批复文件文号或备案编号。 （8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。如有多个环评批复文件，应填写全部文件号。 （9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。 （10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须—4—

列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。 （二）主要产品及产能 表2 主要产品及产能信息表 —5—

兽医师执业注册申请表

兽医师执业注册申请表

填表说明： 1．本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写； 2．姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书 编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。 3．执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4．执业机构应填写单位全称。 5．执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。 6．执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。 7．提交该表时应同时提交下列材料： (1)执业兽医师资格证书和复印件： (2)医疗机构出具的健康体检证明； (3)身份证明原件和复印件； (4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人)的，提供动物诊疗许可证复印件。

助理兽医师执业备案申请表

填表说明： 1．本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写； 2．姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书 编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。 3．执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4．执业机构应填写单位全称。 5．执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。 6．执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。 7．提交该表时应同时提交下列材料： (1)助理执业兽医师资格证书和复印件： (2)医疗机构出具的健康体检证明； (3)身份证明原件和复印件； (4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人)的，提供动物诊疗许可证复印件。

附件1： 兽医师执业证和助理兽医师执业证 填写规范 一、关于证书编号 兽医师执业证和助理兽医师证书编号由各级行政区域简称和流水号构成。兽医师执业证和助理兽医师证流水号分别编排。 例：开封市新区颁发的证书编号为“豫汴新兽医001号”或者“豫汴新助理兽医001号” 二、关于印制单位 兽医师执业证由省畜牧局统一印制，证件第二页右下角处注有“河南省畜牧局印制”字样。 三、关于执业机构 执业机构是指持证者正在执业的动物诊疗机构，不得涂改。持证者变更执业机构的，应按照规定到发证机关换领新证。 四、关于执业范围 《执业兽医管理办法》规定，经注册和备案专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师和助理执业兽医师，不得从事其他动物

动物诊疗许可证申请表

《烟台市动物诊疗管理暂行办法》 二○○六年二月二十七日 第八条动物诊疗机构共分二级： （一）一级动物诊疗机构包括动物医院、动物诊疗中心等，必须具备下列条件： 1、场所要求：使用面积不少于100平方米； 2、布局要求：必须独立设置注射室、解剖室、化验室、手术室、隔离室、药房等，诊疗场所不得设置卧室、伙房、非药品储藏室等生活区域，不得存放与诊疗活动无关的物品和器械，不得与其他经营场所直接相通； 3、设备要求：具有动物诊疗活动所必需的仪器设备和隔离设施，例如手术台、X光机、B超、血液分析仪、雾化仪、显微镜、培养箱、无害化处理设施等； 4、人员要求：有4名以上取得动物诊疗从业资格的兽医人员，其中，具有兽医师以上技术职称的兽医人员2名以上。 （二）二级动物诊疗机构包括动物诊疗所、动物门诊部等，必

须具备下列条件： 1、场所要求：使用面积不少于60平方米； 2、布局要求：必须独立设置注射室、化验室、手术室、隔离室、药房等，诊疗场所不得设置卧室、伙房、非药品储藏室等生活区域，不得存放与诊疗活动无关的物品和器械，不得和其他经营场所直接相通； 3、设备要求：具有动物诊疗活动所必需的仪器设备和隔离设施，例如手术台、X光机、B超、雾化仪、无害化处理设施、显微镜等； 4、人员要求：有2名以上取得动物诊疗从业资格的兽医人员，其中，具有兽医师以上技术职称的兽医人员1名以上。 第九条符合下列条件的兽医人员，可以申请动物诊疗从业资格： （一）有助理兽医师以上技术职称的； （二）有兽医专业中专以上学历，且有三年以上从事本专业实际工作经历的； （三）自学兽医课程，经过省级以上畜牧兽医行政管理部门或其认可的单位进行兽医专业三年以上培训，取得培训合格证书，并有五年以上从事本专业实际工作经历的。 符合上述条件的兽医人员，经县级畜牧兽医行政管理部门培训，经市级畜牧兽医行政管理部门考试、考核合格，并取得市级畜

药品首营企业和首营品种的资料

药品首营企业和首营品种的资料 （1）定义 首营企业是指购进药品时与本企业首次发生供需关系的药品生产或经营企业。 首营品种是指本企业向某一药品生产企业首次购进的药品，包括新产品、新规格、新剂型、新包装。 （2）质量审核目的 对首营企业与首营品种的质量审核可以确认供货企业的合法资质和质量保证能力，保证所购进药品的质量及合法性，从而有效地把好药品购进质量关，防止假药、劣药流入药品流通领域，保证消费者的切身利益。因此GSP将首营企业与首营品种的审核放在非常重要的位置。 （3）质量审核的作用 通过对首营企业和首营品种的质量审核，全面、准确地收集首营企业和首营品种的相关资料，并建立档案，充分了解首营企业的质量保证能力，掌握首营品种的质量信息，保证企业购进行为的合法性。（4）质量审核的资料内容 首营企业的审核要求必须提供加盖首营企业原印章的合法证照复印件；药品销售人员须提供加盖企业原印章和企业法定代表人印章或签字的委托授权书，并标明委托授权范围及有效期；药品销售人员身份证复印件，还应提供首营企业质量认证情况的有关证明； 购进首营品种时，应提供加盖生产单位原印章的合法证照复印件；药品质量标准、药品生产批准证明文件；首营品种的药品出厂检验报告书；药品包装、标签、说明书实样以及价格批文等。 （5）质量审核的程序 ①首营企业审核程序： 根据GSP要求，企业对首营企业应进行包括合法资格和质量保证能力的审核： A. 业务部门按规定将审核资料收集齐全后，填写“首营企业审批表”，报质量管理机构进行质量审核； B. 首营企业的审核以资料的审核为主，如依据所报送的资料无法作出准确的判断时，业务部门应会同质量管理部门对首营企业进行实地考察，并由质量管理部根据考察情况形成书面考察报告，再上报审批； C. 质量管理部将“首营企业审批表”报分管质量负责人审核批准后，业务部门方可从首营企业进货。 ②首营品种审核程序： A. 业务购进部门按规定将审核资料收集齐全后，填写“首营品种审批表”，报质量管理机构进行质量审核； B. 质量管理机构将“首营品种审批表”报分管质量负责人审核批准后，业务部门方可购进首营品种； C. 质量管理机构负责建立首营品种质量档案。 首营企业和首营品种审核制度 一、为确保企业经营行为的合法〃保证药品的购进质量〃把好药品购进质量关〃根据《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》及《GSP实施细则》〃特制定本制度。 二、“首营企业”指与本企业首次发生药品供需关系的药品生产企业或药品经营企业。“首营品种”指本企业向某一药品生产企业首次购进的药品〃包括药品的新规格、新剂型、新包装等。 三、审批首营企业和首营品种的必备资料： 1?首营企业的审核要求必须提供加盖首营企业原印章的合法证照复印件；药品销售人员须

排污许可证申请书(2份)

污染物排放许可证申请书 ______________________________ （排污许可证审批单位）： 我（单位）______________________________________________________ 根据《中华人民共和国大气污染防治法》、《中华人民共和国水污染防治法实施细则》、《河北省排污许可证管理办法》等相关法律法规规章的规定，我（单位，个人）予申请排污许可证，并已经准备了所需的相关材料。特报送你局申请批准，请你局予以查收。 附件：1、_______________________________________________________ 2、______________________________________________________ 3、______________________________________________________ 4、______________________________________________________ 5、______________________________________________________ 6、______________________________________________________ 7、______________________________________________________ 8、______________________________________________________ 9、______________________________________________________ 10、_____________________________________________________ 11、_____________________________________________________ 12、____________________________________________________

动物诊疗申请表

动物诊疗许可证申请表、 & 申请单位（盖章）： 申请时间：年月日#

申报动物诊疗许可机构基本情况

动物诊疗许可证的申领与核发 一、动物诊疗许可证核发权限 （一）申领动物诊疗许可证应当向县级畜牧兽医行政管理部门提出，由设区的市畜牧兽医行政管理部门审核同意后核发，并报省畜牧兽医行政管理部门备案。 （二）动物诊疗许可证由省畜牧兽医行政管理部门统一印制。 二、申请动物诊疗许可证条件 （一）有符合《江苏省动物防疫条例》规定的专业技术人员。动物医院应当具备3 名以上取得《执业兽医师》资格证书、3 名以上取得《执业助理兽医师》资格证书的专业技术人员。动物诊所应当具备2 名以上取得《执业兽医师》资格证书，1 名以上取得《执业助理兽医师》资格证书的专业技术人员。专业技术人员必须经市畜牧兽医行政管理部门考核合格，取得上岗证书。 … （二）符合动物防疫条件，取得《动物防疫合格证》。 （三）有固定的与动物诊疗活动相适应的诊疗室、处置室、手术室、药房、化验室。动物医院还应当具备符合卫生和环保规定的X 光室和B 超室。农村开设动物诊疗机构，应当具备30 平方米以上使用面积的场所；城市开

设宠物诊疗机构，应当具备60 平方米以上使用面积的场所。开办的动物诊疗机构应当距离动物饲养、交易场所500 米以上，能够提供房屋产权证明或承租合同；城市宠物诊疗活动，还应提供居委会出具的证明。居民小区内不得开设动物诊疗机构。动物诊疗机构出入口不得朝向居民楼内或院内，不得与同一建筑物的其他用户共用通道。 （四）有保定、手术、消毒、冷藏、常规化验及无害化处理等动物诊疗设施。包括诊断台、保定器、开口器、开膣器、听诊器、体重秤、体温计、显微镜、输液架、手术台、手术器械、器械柜、电冰箱、紫外消毒灯、药品柜、喷雾消毒器、高压灭菌设备、消毒灭菌密闭器械柜等设施设备。动物医院还应当具有B 超仪、X 光机、生化仪、血液分析仪、尿液分析仪等设施设备。 （五）具备传染病动物隔离区。 （六）具备无害化处理设施或暂存污水、污物、病死动物及其它医疗废弃物的用具，并委托或由指定的医疗废弃物及病死动物等无害化处理单位定期处理。 （七）开办动物诊疗机构应当符合环保要求。 （八）建立病历处方管理制度、药品管理制度、卫生消毒制度、无害化处理制度、诊疗设备管理制度、重大疫情处置与报告管理制度等内部动物诊疗管理制度。 三、申请受理及审核审批程序 （一）从事动物诊疗活动的单位和个人，应当向畜牧兽医行政管理部门提出申请。 （二）畜牧兽医行政管理部门收到领取动物诊疗许可证申请后，应当依法进行审查，对经营场所和设备设施进行现场查验。符合条件的，核发《动物诊疗许可证》；不符合条件的，应当书面通知申请人。 （三）已经取得《动物诊疗许可证》的动物诊疗机构变更诊疗地点和诊疗项目的，应当重新申请办理《动物诊疗许可证》。动物诊疗机构变更法定代表人或负责人的，应当及时向发证机关提出换证申请。变更专业人员的，应当向发证机关备案。 （四）《动物诊疗许可证》有效期为三年，期满前一个月内必须向发证机关提出换证申请。未经审核或者审核不合格的，不得继续从事动物诊疗活动。 四、申请领证需提供的有关证明材料 （一）书面申请。

动物诊疗许可证审批办事指南.doc

.. 动物诊疗许可证审批办事指南 1 编号：上海市动物诊疗许可证申申请表申请单位（盖章）： 上海市 *** 公司填表日期： 2017 年 11 月11 日上海市畜牧办公室制 1 填表注意事项 1、填写时请使用钢笔或圆珠笔，字迹工整、清晰； 2、申请表填写内容必须真实、有效，封面加盖单位印章； 3、申请所需材料复印件请统一使用 A4 纸复印； 4、新办诊疗机构应当签署所在区（县）兽医行政管理部门意见。 1 动物诊疗许可证申请表企业名称（或业主）上海市***公司地址上海市***区***路***号经营地址上海市***区***路***号法人代表张三电话 123456789 邮政编码 200001 经济性质□国有私营□个体□中外合资□外商独资□其他注册资金 100 万经营范围动物诊疗□宠物用品经营□宠物美容执业兽医师姓名性别年龄学历所学专业执业兽医资格证书编号兽医师执业证编号张三男 35 硕士兽医 A000012345601 沪兽医师***号李四男 22 本科兽医 A000012345602 沪兽医师***号 王五女 26 大专兽医 A000012345603 沪兽医师***号执业助理兽医师 场所条件一、诊疗场所面积 ***平方米二、周边环境{周围 100 米内有无学校、医院、饭店、影剧院、体育场（馆）、居民住宅区，有的需注明距离}：周围 100 米内有无学校、医院、饭店、影剧院、体育场（馆）、居民住宅区三、仪器设备（可附表） 1 审核情况及结果兽医行政管理部门审核意见区县兽医行政管理部门意见年月日市级兽医行政管理部门验收意见年月日领导批示年月日证书编号发证日期 2013 年 6 月印制 ..

动物诊疗申请表

动物诊疗许可证申请表 申请单位（盖章）： 申请时间：年月日

申报动物诊疗许可机构基本情况

动物诊疗许可证的申领与核发 一、动物诊疗许可证核发权限 （一）申领动物诊疗许可证应当向县级畜牧兽医行政管理部门提出，由设区的市畜牧兽医行政管理部门审核同意后核发，并报省畜牧兽医行政管理部门备案。 （二）动物诊疗许可证由省畜牧兽医行政管理部门统一印制。 二、申请动物诊疗许可证条件 （一）有符合《江苏省动物防疫条例》规定的专业技术人员。动物医院应当具备3 名以上取得《执业兽医师》资格证书、3 名以上取得《执业助理兽医师》资格证书的专业技术人员。动物诊所应当具备2 名以上取得《执业兽医师》资格证书，1 名以上取得《执业助理兽医师》资格证书的专业技术人员。专业技术人员必须经市畜牧兽医行政管理部门考核合格，取得上岗证书。 （二）符合动物防疫条件，取得《动物防疫合格证》。 （三）有固定的与动物诊疗活动相适应的诊疗室、处置室、手术室、药房、化验室。动物医院还应当具备符合卫生和环保规定的X 光室和B 超室。农村开设动物诊疗机构，应当具备30 平方米以上使用面积的场所；城市开设宠物诊疗机构，应当具备60 平方米以上使用面积的场所。开办的动物诊疗机构应当距离动物饲养、交易场所500 米以上，能够提供房屋产权证明或承租合同；城市宠物诊疗活动，还应提供居委会出具的证明。居民小区内不得开设动物诊疗机构。动物诊疗机构出入口不得朝向居民楼内或院内，不得与同一建筑物的其他用户共用通道。 （四）有保定、手术、消毒、冷藏、常规化验及无害化处理等动物诊疗设施。包括诊断台、保定器、开口器、开膣器、听诊器、体重秤、体温计、显微镜、输液架、手术台、手术器械、器械柜、电冰箱、紫外消毒灯、药品柜、喷雾消毒器、高压灭菌设备、消毒灭菌密闭器械柜等设施设备。动物医院还应当具有B 超仪、X 光机、生化仪、血液分析仪、尿液分析仪等设施设备。 （五）具备传染病动物隔离区。 （六）具备无害化处理设施或暂存污水、污物、病死动物及其它医疗废弃物的用具，并委托或由指定的医疗废弃物及病死动物等无害化处理单位定期处理。 （七）开办动物诊疗机构应当符合环保要求。

施工许可申请书3篇

施工许可申请书3篇 施工许可申请书一：建筑工程施工许可证申请书编号 中华人民共和国建设部制 表一 工程简要说明 建设单位名称所有制性质 建设单位地址电话 法定代表人领证人 工程名称 建设地点 合同价格万元；其中外币（币种）万元建设规模 结构类型 合同开工日期合同竣工日期 施工总包单位施工分包单位 申请单位 法定代表人（签章）单位（盖章） 年月日 表二建设单位提供的文件或证明材料情况 建设工程用地许可证 建设工程规划许可证

拆迁许可证或施工现场 是否具备施工条件 中标通知书及施工合同 施工图纸及技术资料 施工组织设计 监理合同或建设单位工 程技术人员情况 质量、安全监督手续 资金保函或证明 其它资料 审查意见 （发证机关盖章） 经办人：审查人：年月日施工许可申请书二：公路建设项目施工许可申请书（505字）交公路发［xx］258号 各省、自治区交通厅，xx、xx市交通委员会，天津市市政工程局，xx市市政工程管理局，xx生产建设兵团交通局： 依据《公路法》和《行政许可法》的有关规定，公路建设项目实行施工许可制度。现将实施公路建设项目施工许可的有关事宜通知如下：

（一）、公路建设项目施工许可的申请、受理、审查和决定严格按照《交通行政许可实施程序规定》(交通部令xx年第10号)和《公路建设市场管理办法》(交通部令xx年第14号)的规定执行，施工许可程序和有关要求见附件1。 （二）、申请人(公路建设项目法人)应填写《公路建设项目施工许可申请书》(见附件2)，并按要求准备相关的申请材料，报相应的施工许可实施机关审批。施工许可实施机关应严格按照规定的程序和要求开展许可工作，并按照《交通行政许可实施程序规定》规定的有关格式实施。 （三）、各级交通部门要高度重视公路建设项目施工许可的实施工作，制定相关的实施细则，确保该项制度的贯彻落实。要通过实施施工许可制度，规范项目管理，实现依法建设。 此前实行的公路建设项目开工报告制度同时废止。 附件：1．公路建设项目施工许可程序和有关要求 2．公路建设项目施工许可申请书 xx年六月十四日 施工许可申请书三：公路工程施工许可申请书公路工程施工许可申请书（517字）项目名称：申请人（项目法人）名称 申请人地址及 邮政编码