隐匿性乙型肝炎及其治疗

隐匿性乙型肝炎及其治疗

摘要：在我国HBV感染率很高，是隐匿性乙型肝炎存在的基础。HBsAg阴性的隐匿性HBV感染是很多不明原因肝病的主要原因。治疗可以利用抗病毒药物作用于cccDNA以下的复制期，目前不同药物的联合使用是有效的疗法，这样能使不同药物的优势效果得到叠加，弥补彼此的不足。

关键词：隐匿性乙型肝炎治疗

正文：

1 概述

1978 年Hoofnagle等首次报告抗-HBc 阳性的供血者可导致受者HBV感染以来, 大量文献报道证明这种现象确实存在,是临床不明原因慢性肝炎的常见病因。早在1991年，骆抗先等应用超敏感的PCR技术研究发现,HBsAg 阴性的HBV感染我国普遍存在,单纯抗-HBc 阳性人群中有30%～35%血清HBV-DNA阳性。

随着分子生物学技术在病毒检测技术中的应用,近年来多项研究表明，由于自限性、急性或慢性HBV感染或由于成功的抗HBV治疗，一些病人HBsAg虽已清除，但血清和肝组织中仍能测到低水平的HBV-DNA。有些复制水平较低的乙型肝炎病毒携带者血清中检测不到HBsAg, 其血清或肝组织中仍可检测出低水平HBV-DNA(102～3 copy/ml血清或0. 01～0. 1 copy/肝细胞)，或肝组织中检测出HBsAg 或HBcAg ,这种患者被称为HBV隐匿性感染。HBsAg阴性的HBV 感染文献常称为隐匿性(occult)、沉默性(silent)或潜在性(latent)HBV感染。Brechot C 等对不明原因慢性肝病患者进行肝组织及血清荧光定量PCR 测HBVDNA ,发现隐匿性乙型肝炎是不明原因肝病的主要原因之一。我国的HBV 感染率高达62. 5 % ,是隐匿性HBV感染存在的基础。

HBsAg阴性的HBV 感染与许多临床情况有关,由于HBsAg阴性HBV感染难以用常规方法检出,成为较复杂的流行病学和临床问题。分为二类,其一,可检出血清HBV 标志, 包括抗-HBs(+)、抗-HBc(+)或抗-HBe(+);其二,所有HBV 标志物均阴性。因肝组织病理切片较临床更准确反映肝病变,对血清HBV-DNA 阴性的隐匿性乙型肝炎主张肝穿刺组织学检查。有研究表明,肝组织HBV-DNA 与血清的HBV-DNA 阳性率之比为 2.

5 ,两者差异显著(P<0.05)

虽然核酸测序表明，隐匿性HBV感染可能是由前S/S变异HBV株引起的，但绝大多数隐匿性HBV感染似乎是由一种野生型HBV感染引起的。在世界各地流行情况不同,与各国各地区的HBV 感染总流行率有关。此类感染多发生在先前暴露于HBV的人群中,特别是在抗-HBc阳性者中更高, 部分HBsAg 阴转的急性或慢性乙肝患者,及肝硬化中也占一定比例。诊断需用PCR法测定,对于隐匿乙肝病毒感染者是否需抗病毒治疗,研究尚需时日。

2. 隐匿性HBV感染的发生机制

隐匿性HBV 感染的发生机制目前仍不十分清楚,可能与病毒复制和表达水平过低、病毒基因组变异或宿主方面等的因素有关。

2.1 HBV 低水平复制

隐匿性乙型肝炎患者,虽然不能用常规血清学方法检测到HBV ,PCR 扩增法却能检出HBVDNA ,尤以近年来检测技术的进步,对HBV 的检测水平可达10的一次方～10的二次方拷贝/ ml 。2.2 HBV 基因变异

HBsAg 的第124～147 位氨基酸序列相对保守,构成“a”肽段,因半胱氨酸的二硫健作用而形成两个单克隆抗体的结合位点,具有完整的HBsAg 抗原性。常见的是S基因第145位密码子甘氨酸

被丙氨酸替代，它虽仍在复制HBsAg，但有变异，S 基因的变异导致HBsAg 与单克隆抗体的亲和力下降,从而导致现有试剂难以检测出HBsAg，呈阴性反应，但可出现其他乙肝病毒指标，甚至抗-HBs也可阳性，其主要区别是HBV-DNA复制水平仍较高，ALT/AST 升高。HBsAg 的缺陷可造成HBV 无症状携带者低水平的病毒复制。Takaguchi 等报道,部分血清HBsAg 阴性的病人,其HBV-DNA 仍在肝脏内继续复制,这与X 基因突变致使转录受抑制,HBsAg 不能在血循环中查出有关。在人口中HBsAg 阴性的HBV 变异株流行率为 1.9%～3.4%。

2.3 HBV 与宿主染色体整合

HBV 在宿主肝细胞内复制时有一个逆转录过程,因此,HBVDNA 复制时可以与宿主细胞染色体发生整合。研究发现,部分HBV 隐匿性感染病例,虽血清中HBsAg 为阴性,肝组织中HBsAg、HBcAg 也呈阴性,但有时在肝实质细胞中可查见完整的病毒序列,提示HBV 整合到宿主染色体中,HBV-DNA 的整合可导致DNA 序列重排,进而影响HBsAg 的表达;而当机体的免疫系统被抑制时,HBsAg 等免疫学标志物可能再次出现。

2.4 HBsAg 的表达和分泌被抑制

HBV 复制及基因表达也可因肝细胞受到其他病原体重叠感染而受到抑制。丙型丁型肝炎病毒以及血吸虫的重叠感染能抑制HBV 复制,并已得到体外试验的证实。最近研究显示,导致DNA 损伤的化学物质能够抑制HBV 复制,这一过程是转录水平的P53 蛋白依赖性的。已有报道HCC 发生早期的局灶性糖原过度储积与胰岛素受体底物-1的过度表达有关，可见,肝细胞的某些表型的改变也可抑制HBsAg 合成,这些表型改变可能参与HCC 发生。

2.5 宿主免疫应答异常

宿主免疫应答异常也是HBV 隐匿性感染的一个因素。一般认为,有力的细胞免疫介导的免疫应答是终止HBV 病毒的主要机制,但在机体免疫功能底下或免疫耐受状态下,可能无法清除低水平的病毒而出现隐匿性HBV 感染。

2.6 国产试剂的灵敏度和质量问题

在我国,HBV血清学标志检测试剂的灵敏度较低可能是出现HBV 隐匿性感染的原因之一。

3. 隐匿性乙型肝炎的治疗

cccDNA(共价闭锁环状DNA)是乙肝病毒复制的模板，顽固地存在肝细胞核内，它的半衰期很长，可随着肝细胞的分裂进入新的肝细胞，HBV不断侵入肝细胞，形成新的核内cccDNA，不断增加cccDNA库，所以隐匿性乙肝很难根治。

至今尚无直接抗cccDNA的药物。现有的抗病毒药物，主要作用于cccDNA 以下的复制期，如干扰素、核苷类似物等。虽有报道某某药能减少cccDNA，但多为间接作用。近来报道当隐匿性乙肝少数患者HBsAg己清除，血清中HBV-DNA己不能测到，肝组织炎症已消失，但仍有3 7 % 的乙肝恢复者，肝组织内尚有低水平的cccDNA 表达，说明cccDNA的顽固性。当前治疗只能抑制病毒复制，减轻肝脏损害，促进修复，改善肝功。

3.1 抗病毒药物治疗

可分为核苷酸类和非核苷酸类。3.1.1 核苷酸类

3.1.1.1 核苷酸类以拉米夫定(贺普丁，LVD) 为主

化学名2￠，3￠- 双脱氧硫代胞嘧啶的左旋镜像体，口服吸收迅速，空腹口服1 小时血浆即达峰值，生物利用度大于82%，吸收后分布组织广泛，约70%以上以原型由肾排出，约10% 由肝脏代谢，细胞内的半衰期是17～19小时，所以1天只服1次，LVD进入肝细胞内经磷酸化，成为三磷酸LVD，竞争抑制HBV聚合酶，使HBV 的前基因mRNA 不能逆转录为负链DNA，同时又抑制负链向正链DNA复制，所以抑制了HBV-DNA复制，但它不能抑制mRNA 复制HBV 蛋白(HBeAg、HBsAg、HBcAg、HBxAg)，所以临床上HBV-DNA 的下降速度与HBeAg下降不同步。

LVD 的临床适应症是年龄大于12岁的慢性乙型肝炎病人（A L T 升高，HBsAg 阳性，HBeAg 阳性或阴性, HBV-DNA 定量>105cps/mL）。LVD的剂量为100 mg/次，每天1次，疗程1～2 年,疗程完成时隐匿性乙型肝炎HBV-DNA 部分病例可转阴,但长期治疗易发生病毒变异及产生耐药性,且发生率逐年增加。一般3～7天HBV-DNA 下降大于75%，2 周可下降95～99%，4周一般可达到血清HBV-DNA不能检测到,短期用药，停药后1个月，HBV-DNA抑制消除，又回至治疗前水平，ALT约在用药3个月后逐渐复常，同时肝组织炎症损害减轻，进行性的肝纤维化也可减轻，而临床不良反应轻微，安全性好，服用方便是本药的最大优点。

LVD抗病毒疗效主要看HBeAg的阴转和血清转换为抗HBe阳性，治疗前ALT高的转换率高。最近在亚太胃肠周中Guan报道，LVD治疗5年的观察，其HBeAg血清转换率从1～5年分别为22%、29%、43%、45%、50%。其中产生YMDD变异者转换率较低，分别为10%、18%、28%、30%、38%。而无YMDD 变异者中转换率较高，分别为50%、56%、78%、78%、78%。

LVD治疗中HBV DNAP发生变异，主要为YMDD(酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸) 段的蛋氨酸被其他氨基酸取代，有三种组合变异，一种是单纯YMDD 中M 被Ⅰ取代成为YIDD，第二种是YMDD中M被V取代成YVDD，第三种是YMDD 变异为YLDD，同时有B 区528密码子L取代M，这三种是LVD 治疗中最常见的YMDD区变异。

近来也有报道YMDD变异株引起肝炎加重者，应引起临床重视，及时改用其他抗病毒药，不应立即停用LDV，使野生株反弹而加重病情,如加用ADV 等，应联合用药2 个月，待HBV DNA 下降后再停LDV。目前发现有个别原来就耐LVD者，应用LVD3～6个月HBV DNA定量无明显影响，这类病人不必继续用药，可改其他药物治疗。

3.1.1.2 泛昔洛韦(Famciclovir即FCV)

系鸟嘌呤核苷类似物,可特异性干扰脱氧鸟苷三磷酸依靠转录步骤,其活性代谢产物尚可抑制HBV 基因组在肝细胞内形成共价闭锁环状结构,即cccDNA。

3.1.1.3 阿地福韦(adefovir, ADV)

是一种新的核苷类抗病毒药物,在体内外实验中具有很强抑制HBV 增殖的作用。它进入肝细胞内成ADV三磷酸盐，与HBV-DNA聚合酶竞争抑制，可阻止DNA复制，因每日30～100 mg 可引起肾衰竭，曾一度被否决，目前改为每日10 mg对肾毒性很小，对LVD治疗中出现YMDD变异者应用ADV有效，但应该和LVD联合治疗2个月后，视HBV-DNA已有下降后再停LVD。现有报道，应用ADV1年未发现耐药变异，2年耐药变异发生率为 1.6%，3年为3.1%，主要耐药变异在多聚酶D区236位的天门冬酰胺取代了苏氨酸。ADV 10 mg/d 1年无肾损发现，2年血清肌酐升高≥0.5 mg/dL为2.5%，一般症处理能改善。

3.1.1.4 恩替卡韦(entecavir, ECV)

是环戊酰乌苷类似物，正在临床试验，也是抑制HBV-DNA聚合酶，每日1 mg即可使HBV-DNA显著抑制，如应用4周HBV-DNA载量下降(log10 cps/mL)，ECV 快速下降接近 3 个log;LVD 100 mg，每日1次，4 周下降接近2 个log。应用22 周ECV 下降4.31 个log;LVD 为3.36个log。提示抑制HBV-DNA比LVD强。ECV与LVD 的作用位点不同，所以对LVD治疗中YMDD变异者有效。ECV 1 mg/次/日，24周HBV-DNA载量下降平均4.2个log，48周可达5个log，提示对LVD 耐药变异者有效。ECV治疗慢性乙肝1年，未发现有耐药变异,无明显毒副作用。但ECV 治疔LVD 耐药YMDD变异者中，1年发生耐药变异5.8%。

3.1.1.5 Telbivudine(LdT)

化学名β-L-2￠-deoxythymidine(β-L-2￠-去氧胸腺嘧啶): 抑制HBV-DNA 聚合酶去复制HBV-DNA，与LVD作用位点不同，临床试验看,LdT 400～600

mg，每日1 次和LVD100 mg，每日1次，52周治疗HBeAg阳性隐匿性乙肝病人，HBV-DNA载量下降(log10 cps/mL)LVD为4.57，LdT为6.09，P < 0.05, LdT下降率明显高于LVD。ALT复常率LVD63%, LdT 86%; HBeAg 转阴率LVD 28%，LdT 33%;HBV DNA反弹率LVD 21.1%，LdT 为4.4%;在M204I 的变异两者各 2 例(LVD 10.6%, LdT 2.2%)，提示有交叉耐药，LdT的耐药变异发生率明显低于LVD。

3.1.1.6 洛布卡韦(lobucavir) 、环氧羟碳脱氧鸟苷(BMS2Z00475)

均为鸟嘧啶核苷类似物,前者可抑制病毒HBV 多聚酶和逆转录酶而具有抗HBV2DNA 作用,后者在细胞内磷酸化后成为三磷酸盐发挥类似作用。

3.1.2 非核苷酸类

3.1.2.1国内已有大量应用的是单磷酸阿糖腺苷(Ara2AMP) ,一般用量为体重≥60kg 者0. 2g 肌注,每日2 次, <60kg 者,头10 天0. 2g 肌注,每日2 次,后20 天0. 2g肌注,每日1 次,如果在应用过程中,患者无任何副反应, 在休息7 ～10 天后可进行第2 个疗程(30天)。

3.1.2.2膦甲酸钠(foscarnet，PFA)

有国产商品，是焦磷酸盐类似物，通过非竞争性结合而抑制聚合酶活性，从而抑制病毒复制。国外曾报道治疗重型乙肝有效，静脉应用4周，能明显降低HBV DNA，但停药后和其它核苷类似药相似，HBVDNA回升到原来水平。

3.1.2.3百赛诺(bicyclol)

体外实验也能抑制HepG 2.2.15细胞分泌HBsAg、HBeAg、HBV DNA，可保护细胞膜。临床双盲对照试验，口服25 mg，每日3 次，治疗6 个月和停药 3 个月随访，ALT复常分别为53.5%、43.1%;AST复常48.7%、48.7%;HBeAg阴转20.8%、29%;HBeAg 血清转换15.6%、20.1%,HBV DNA阴转41.4%、49.4%;对治疗前ALT >200 u/L者HBeAg血清转换为25.4%、38.1%。其对抗乙肝疗效尚待进一步临床试验证实。

3.2 免疫调节剂治疗3.2.1 胸腺素、胸腺素α1及国产胸腺肽

能调动机体免疫,破坏受病毒感染的肝细胞,促进病毒清除,但尚处于研究阶段。胸腺素是最早发现能促进T 细胞成熟的胸腺因子,属复合胸腺制剂;胸腺素α1 是第一个从胸腺素F5中分离纯化的含28 个氨基酸的酸性多肽,为人工合成的胸腺素α原制剂,其能加强人体免疫系统,目前认为其作用机制可能和增强T细胞及天然杀伤细胞的应答功能有关,临床应用对隐匿性乙型肝炎HBV-DNA 有一定的转阴率;有的国产胸腺肽含有1 %左右的胸腺素α1 ,所以大剂量应用也有可能取得类似胸腺素α1的疗效;胸腺血清因子、胸腺因子D、胸腺素原α(ProTα) 亦有类似作用。3.2.2 细胞因子

已获准临床应用有望试治的细胞因子(cytokine 即CK) 有IL21、IL22、IL212 、IL215 、IL210 等。IL21 能增强NK细胞杀伤病毒感染细胞并对免疫应答起调节作用; IL22、IL215 能促进机体对HBV 产生应答以溶解受染的肝细胞,并能降低DNA多聚酶(DNAP) 活性,抑制HBV 复制; IL212 能抑制病毒的复制,使HBV 复制中间体完全消失而不引起或几乎不引起炎症改变; IL210 能抑制淋巴细胞血管内细胞粘附分子的表达,从而抑制肝内粒细胞介导的炎症过程, 减轻肝细胞的损伤。

3.2.3 过继性细胞免疫治疗(adoptive cellular immunotherapy 即ACI)

是转输具有生物活性的效应细胞,诱导机体产生特异性或非特异性的免疫应答,打破免疫耐受,清除病毒。可将ACI 的生物活性效应细胞分为二类:其一,非特异性效应细胞:LAK、CD3AK、CIK、TIL 等,其二,特异性效应细胞:细胞毒T 淋巴细胞(CTL) ,肿瘤抗原活化的杀伤细胞(TAK) ,树突状细胞(dendritic cell 即DC)等。

3.3 导向治疗

可使肝细胞局部药物浓度增高疗效增加,而全身药物浓度极低,使毒副作用减轻。用于导向治疗的载体主要有脂质

体和半乳糖化白蛋白,选择携带的药物多为免疫调节剂和抗病毒药物。脂质体可直接镶于病毒药物与双分子层中,细胞通过吞噬融合摄取。半乳糖化白蛋白能与肝细胞膜半乳糖受体特异性结合。导向治疗正渐进入基因水平,脂质体与反义寡核苷酸结合导向肝内是值得探索的新途径。

3.4 基因治疗

是将具有正常功能的基因臵换或校正患者体内缺陷或致病的基因,通过对个体细胞的基因进行修饰,对基因表达进行调控,从而达到治疗疾病目的的一系列技术和方法。从基因水平阻断、抑制、清除病毒是治疗中非常重要的思路,所用的技术包括反义寡核苷酸、核酶等。反义寡核苷酸包括反义寡聚脱氧核糖核苷酸(oligodeoxynucleoide 即ODN)和反义RNA 两种;反义DNA 已成功地在体外实验系统抑制HBV 的复制,反义RNA 以碱基配对方式结合,阻断其细胞内的转运,剪切加工,与核糖体结合,激活内源性的核酸酶,将其分解,以抑制或阻断某一基因的表达和功能;核酶是一种具有酶催化作用,能使GUC 等特定的核苷酸序列下游,切断RNA分子的一类小RNA 分子,核酶裂解底物RNA 高度特异性,高效裂解RNA 底物的性质,作为抗病毒基因治疗的新型分子,受到了广泛的重视,核酶技术是基因治疗重要的探索方向。

3.5中医治疗

以辨证为主,目前研究较多、作用较为肯定的中药有苦参、苦味叶下珠、山豆根、天花粉和虎杖等。

3.5.1 代表性药物是苦参,氧化苦参碱注射液是其内提取的一种有效成分。氧化苦参碱(oxymatrine, OM): 是从苦参中提取的生物碱，在体外试验，应用HBV 基因转染的HepG2.2.15细胞，经加OM 50～2 000ng/mL 时皆可抑制HBsAg、HBeAg 的分泌，并与浓度/ 时间正相关，在62.5～1 000 ng/mL 时可有抑制HBV-DNA 分泌，体外试验有抗HBV 作用。王勤环等报道，用博尔泰力(98%氧化苦参碱)对无明显母婴传播史的慢性乙肝设随机对照临床治疗研究，治疗组每日肌注博尔泰力6 mL，共24 周，ALT复常36.5%，HBeAg 转阴36.5%，HBeAg 血清转换25%，HBVDNA 转阴42.3%，停药随访6 个月，疗效巩固，HBeAg 阴性40.8%，HBeAg 血清转换26.5%，HBV DNA 阴性41.7%。不良反应轻微。因肌肉注射每次6 mL 和每日注射不易坚持，目前已有口服制剂，但疗效是否和肌注相似，尚缺乏严格对照的研究报道。

3.5.2苦味叶下珠是近年来发现有显著疗效的天然药用植物,其含有大量的生物活性成分,如三十烷醇、三十烷酸、β谷甾醇、正十八烷和槲皮素等,据报道其有较高的HBV2DNA 转阴率,但尚存在争议,需临床进一步证实。

3.5.3山豆根注射液主要成分是山豆根及黄芪提取物,临床应用已10 余年,对HBV-DNA 有明显抑制作用,且长期应用无明显不良反应。

3.5.4中药复方是中医治疗肝病重要手段,如抗乙肝病毒胶囊由黄芪、丹参、柴胡、首乌、白花蛇舌草、虎杖、柞蚕蛹提取物等中药组成,每粒胶囊0133g ,用法:口服每次 5 粒,1 日 3 次,3 个月为 1 疗程,临床观察治疗效果,将受试者随机分为实验和对照组,发现实验组HBV-DNA转阴率为38. 3 % ,对照组为6. 6 % ,差异显著( P < 0. 01)。

3.6 普通干扰素治疗

隐匿性乙肝应用干扰素α如果无禁忌，应作为首选药物之一，剂量每次 5 MIU,3 次/周,皮下注射，疗程6 个月，可提高e抗原转换率至30%～40%;如治疗6个月，HBeAg和HBV DNA量有明显下降或接近转阴，疗程可适当延长。干扰素治疗8周左右，有的在12 周左右，ALT上升是免疫应答效应，应继续治疗，如ALT过高，超过350 u/L 以上，可减量或暂停数次注射，待ALT稍下降后再继续用药至1个疗程。

干扰素α的不良反应较多，如常见的流感样综合征，白血球、血小板下降，如白血球下降达3×109/L以下，中性多核细胞降至1 ×109/L 以下，应减量或

暂停药1周观察，有上升可续用。其他如原有自身免疫性疾病会加重或显露、精神抑郁症、儿童长期应用会影响生长发育等等。

特别要提出的是肝储备能力问题，因干扰素治疗会增强免疫，去清除已感染HBV的肝细胞，如肝损伤已达维持人体代谢的临界水平，可能会造成重症肝炎。

3.7聚乙二醇（P o l y e t h y l e n eGlycol，PEG）和干扰素结合成聚乙二醇干扰素α(peg-interferonα)

PEG和IFN分子结合，有线性或多点式捆邦结合，延长体内半衰期，PEG 与水分子结合，体积增大，形成保护“屏障”，保护IFN不被蛋白酶快速降解，减少肾小球滤过，延长药效，减少免疫原性，普通INF α注射后半哀期4～6 小时，峰值期3～8 小时，24小时血清中已不能测到，PEG与IFN结合，延长半衰期，有效峰值达1 周，1 周注射1 次，持续抗病毒疗效提高。PEG 干扰素比普通干扰素抗病毒疗效有显著提高，e 抗原血清转换率提高10%～15%，不良反应和普通干扰素相似。

总结：各种抗病毒药物中，单独治疗慢性乙肝的药物疗效都十分有限，今后联合治疗应是必然趋势，可有以下几种组合:①IFNα和核苷类似物联合应用;

②各种核苷类似药联合应用;③IFNα或核苷类似物和免疫增强剂联合应用;

④国产抗病毒药和以上联合应用。近年拉米夫定与其他核苷类似物联合治疗是研究重点,其可降低变异率及耐药性产生,更具意义的是短期内可获明显相加性效益。如拉米夫定并不能清除肝细胞内的cccDNA ,但和另一类核苷类似物(如peniclover) 并用却可清除cccDNA;有报道α1胸腺素联合拉米夫定的效果有协同性;山豆根注射液联合拉米夫定治疗的初步结果良好,但还需更大规模的研究;拉米夫定亦可与苦参碱注射液及中药复方联用,效果亦有叠加作用。

从大量临床实践分析,干扰素如能完成疗程,并获得疗效(如血清HBeAg 转换,HBV DNA < 104 拷贝/ml) ,停药后复发率低,但其适应证相对较窄,对肝硬化和严重的肝炎为禁忌,不良反应多。拉米夫定疗效稳定,安全性高,但停药后如未达HBeAg血清学转换复发率高,长期应用则会发生耐药变异。阿德福韦的优点是对拉米夫定耐药的患者有效,可作为一种有效的补救办法,其缺点是潜在肾毒性,停药后可发生反弹,抑制病毒活力和治疗后HBeAg血清转换率略低于拉米夫定。目前倾向阿德福韦用于拉米夫定耐药患者的治疗,能否代替拉米夫定作为首选药物有待进一步研究。许多报道进一步验证了聚乙二醇干扰素α22a治疗慢性乙型肝炎的疗效优于普通干扰素,如国家药品管理部门批准,可纳入共识,作为首选药物之一。无论干扰素或核苷类似物的抗病毒治疗,均能阻止或延缓隐匿性乙肝向肝硬化和肝癌的进展。

4. 与隐匿性乙型肝炎相关的一些临床后果

HBV 隐匿性感染不仅对患者本身的诊断和治疗造成一定的困难,还可引发临床一系列不良后果,包括HBV 母婴垂直传播、输血后肝炎、器官移植失败等。

4.1HBV 垂直传播

HBsAg 阳性孕妇生产婴儿均要进行主动与被动免疫,而HBsAg 阴性孕妇生产婴儿主要被动免疫,有报道HBsAg 阴性HBV 自然感染孕妇也可发生宫内感染,高达52167 %。因此,HBV隐匿性感染者是HBV 母婴传播途径的重要传染源。

4.2 输血后HBV 肝炎

隐匿性HBV感染可通过输血传播HBV。自从筛除HBsAg 阳性供血后,HBsAg 阴性输血后肝炎仍时有发生。在HBsAg阴性健康献血员中,血清HBV-DNA检出率高达8.8 % ,单一高滴度抗-HBc ,以PCR 检出血清HBV -DNA 阳性者(30 - 35) %;在HBsAg 阴性HBV - DNA阳性的献血员中,超过30 %可检出抗HBc ,近70 %HBVM全部阴性。

4.3 器官移植失败

肝移植是当今肝病治疗的最热门话

题,植入HBV 潜在感染的供体组织或已是HBV 感染的受者移植后接受大剂量的免疫抑制剂,可能导致同种异体移植肝HBV感染并使免疫功能低下病人的慢性乙肝急性恶化。

4.4 可导致肝癌的发生。很多研究发现，隐匿性HBV感染和肝细胞癌的发生呈正相关，尤其合并慢性HCV 感染者。

4.5隐匿性HBV感染在暴发型乙型肝炎和原因不明肝病发病机制中是否起作用或是否影响慢性丙型肝炎的进展和疗效仍有争议。

4.6 重叠H CV 感染

H BV 与H CV 均由胃肠道外途径传播，国内外研究结果一致认为，H BV ／H CV 重叠感染可使肝炎重症化、慢性化，肝组织损伤加重，肝硬化发生率增加。病毒混合感染过程中出现相互干扰是众所熟知的现象。隐匿性乙型肝炎重叠H CV 感染时可抑制H BV-DNA

复制，H BsA g 清除率明显提高。据某研究结果显示，重叠H CV 感染者血清H BV -D N A 含量显著低于单纯H BV 感染者，但H A I记分显著高于单纯H BV 感染者（均P<0.01），与上述结论相符。同时他们也发现：血清H BV -D N A 阳性者纤维化记分显著高于阴性组，肝内H BcA g表达阳性组H A I记分显著高于表达阴性组。胞浆型分布者HAI显著高于核型分布者，均P<0.05。提示H CV 对H BV 复制的抑制作用是一过性的，重叠感染可加重肝组织损伤。

5. 遇到的问题与解决策略

慢性隐匿性HBV 感染在诊断、治疗和控制传播等方面均存在一定困难。目前不少大的医疗机构已经开展了定性或定量PCR 来检测肝功能异常者外周血HBV 或HCV 的病毒载量,但对于检测结果阴性者,仍不能排除体内HBV 的存在。研究显示,免疫组织化学法检测肝组织中HBV 对于HBVM 阴性或仅有HBV 抗体阳性的肝功能异常者具有重要的诊断价值。

由于无论是干扰素抑或拉米夫定,均将HBsAg、HBeAg 和抗HBc 阳性的慢性HBV 感染作为抗病毒治疗的指征,而对于HBsAg 和HBeAg 阴性的隐匿性HBV 感染一般不作为抗病毒治疗对象。目前认为,HBV cccDNA 是HBV 不断复制的根源,HBV 在肝细胞内复制,其抗原在肝细胞表面表达后,激活HBV特异性T 细胞,抑制HBV 复制。HBV 慢性持续感染状态有两方面因素:一是机体对HBV 抗原识别、加工和递呈环节存在障碍,二是病毒感染使宿主细胞免疫信息传递发生障碍,或病毒变异,使得免疫攻击效应减弱甚至丧失。因此,强化细胞免疫应答,可能是治疗慢性HBV 隐匿感染的一条出路。强化细胞免疫应答包括提高抗原呈递细胞对病毒抗原的识别加工效率,启动免疫应答过程;治疗性疫苗的研究和应用;采用抗原寡肽直接诱导T 细胞活化;免疫潜能细胞体外诱导活化以及非特异性免疫促进剂的应用等。

6. 讨论：

就Conjeevaram所定义的“隐匿性HBV 感染”概念:在HBsAg 阴性的个体用PCR 或基因扩增等方法检出HBV-DNA 而言,其多见于HBV 高流行区、HBV 血清学抗-HBc 阳性、伴或不伴抗-HBs 阳性个体。但目前对其流行病学、临床意义、检测手段、诊断以及治疗等尚需作进一步的研究。而对临床医师而言,有必要对HBsAg 阴性的HBVM 模式作出重新评价,尤其是在伴有肝脏生化学异常同时又有HBV 既往感染证据时,在除外其它病毒性肝炎的同时,应考虑到存在隐匿性HBV 感染可能,这或许能够为临床相当一部分隐源性肝病提供病因学解释。

HBsAg阴性的形成原因主要在于：

①HBsAg滴度低，常规方法不能检出；

②H BsAg 陷匿于H BsA／抗-H Bs 复合物中；③病毒整合后S 基因替代突变。

H BsA g 向抗-H Bs 转换后，肝内仍可存在H BV -D N A 复制，与既往研究相符。H BcA g 是H BV 核心区基因产物，也是机体特异性细胞毒性T 细胞（CTL）攻击的主要靶抗原，依据肝内H BcA g 的表达来判断慢性肝病患者H BV 呈低或无复制状态时，胞浆型表达

提示病毒复制活跃，核型表达多为整合状态。

病毒保持极低水平复制: HBV 感染时细胞内HBsAg 的输出与病毒复制呈正相关,血清HBsAg水平与病毒活跃复制标志物(HBVDNA、肝内HBeAg) 相一致,而与肝内HBsAg 含量呈负相关;随着感染的慢性化,细胞内HBsAg 增加,而其血清水平与肝组织含量呈反比。

血清H BV -D N A 含量与肝纤维化关系密切，肝内H BcA g 表达与肝组织损伤程度关系密切，其原因可能在于：当血清H BsA g 阴性而H BV -D N A 阳性时，机体长期处于免疫压力下，病毒易于发现突然袭击使肝内H BcA g 更易受到CTL攻击而加重肝损害。随着病变作用时间的延长，肝细胞内纤维组织增生同时细胞外基质亦过度增生和沉积，导致肝纤维化形成和发展。血清H BV -D N A 含量及肝内H BcA g 表达与肝组织损伤程度的关系。血清H BV -D N A 阳性者纤维化记分显著高于阴性组。肝内H BcA g表达阳性组H A I记分显著高于表达阴性组。胞浆型分布者HAI显著高于核型分布者，均P<0.05。重叠H CV 感染对慢性乙肝患者血清H BV -D N A 含量及H A I记分的影响。重叠H CV 感染的慢性乙型肝炎患者血清H BV -D N A 含量显著下降，但H A I记分显著高于单纯H BV 感染者（均P<0.01）。

HBV-DNA 持续阳性可见于抗-HBc 和抗-HBs 阳性的急性HBV 感染,慢性肝炎和HCC 等不同类型的患者,且肝组织中HBV-DNA 的阳性率显著高于血清中。抗-HBc 和抗-HBs 均阴性而有肝炎的临床和生化表现者,也证实有HBV-DNA 持续阳性;但HBV-DNA 的阳性率不如抗-HBc 和抗-HBs 阳性组高。HBsAg阴性伴有或不伴HCC 的慢性肝炎患者30 %～35 %血清HBVDNA 阳性。在HBV 高暴露人群中阳性率在7 %～60 %;这类人肝组织里的阳性率也显著高于血清中,分别为40 %～50 %和13 %～71 % ,与伴或不伴HCC 无关。随访急性HBV 感染康复者,临床生化持续10～30a 均正常,但其中55 %的患者血清HBVDNA 持续阳性。

乙肝疫苗接种人群,一般先作HBVM 筛选,但不能除去HBsAg 阴性的潜在HBV 感染。正常人群疫苗无应答占 6 % - 12 % ,可能HBsAg 阴性HBV 感染是HB 免疫失败的主要原因之一。此外,隐匿性HBV 感染病情恶化已有诸多报道,在重型或暴发型肝炎患者HBVM及HBV - DNA 阳性率明显低于慢性肝炎,部分患者HBV 水平复制状况远低于慢性乙肝患者甚至全阴性,HBV 复制活跃不一定是重型肝炎发生的因素之一。不论HBsAg 阴性或HBsAg 阳性,病变越向慢性,病毒越趋向肝内潜伏,HBsAg 阳性的慢性肝病经长期病变活动,HBsAg 可能阴转,抗HBc 滴度可能下降,但病毒仍可低水平复制,炎症仍可低水平活动,部分病例病变可发展至HCC ,尤其与HCV 重叠感染时。

参考文献

[1]江红,汤正好综述;臧国庆审校. 隐匿性乙型肝炎. 临床肝胆病杂志, 2004, 20(5) 311-312.

[2]徐小娟. 隐匿性乙型肝炎抗病毒治疗的研究现状. 杭州医学高等专科学校学报, 2003, 24(3) 121-122.

[3]李馥珍. H B sA g 阴性的慢性乙型肝炎患者病毒血症水平与临床的关系. 基层医学论坛. 2005, 9 (5) 427-428. [4] 徐道振. 慢性病毒性乙型肝炎当前诊断治疗中的几个问题. 中国处方药, 2005, 36 27-31.

[5]王贵强, 斯崇文. 应重视对隐匿性乙型肝炎的诊断. 中华内科杂志, 2002, 41 (10) 649-650.

[6]唐芯, 陈建杰.隐匿性乙型肝炎病毒(HBV) 感染.胃肠病学和肝病学杂志, 2004 ,13 (2) 197-199.

乙型肝炎病毒检测技术的研究进展

乙型肝炎病毒检测技术的研究进展 吴淑秋 [关键词] 乙型肝炎病毒检测技术 乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染是世界范围内严重的公共卫生问题之一,约5%的世界人口现行慢性感染，在我国乙型肝炎是常见的传染病和多发病之一，主要通过血液、血制品、性传播及母婴传播，是引起肝硬化和肝癌的常见病因。我国一般人群中HBsAg阳性率约为10％左右，乙型肝炎其传染性和病死率均居高不下[1]，已经成为现在最为严重的社会公共卫生问题，严重影响着人们的身体健康。所以乙型肝炎病毒的早期、准确、定量检测对乙型肝炎临床诊断、疗效观察及预防具有重要的意义。随着检测技术的不断发展，对乙型肝炎血清标记物的认识也在不断深入和更新。到目前为止, 乙型肝炎病毒病原学检测主要是电子显微镜技术、免疫学技术和分子生物学技术和基因芯片技术, 现将乙型肝炎病毒几种检测技术作一综述。 1电子显微镜技术 电子显微镜技术主要包括常规电镜法(electron micros-copy, EM)和免疫电镜法(immune electron microscopy,IEM)。 1.1 常规电镜法1970年英国学者Dane等在电镜下发现了完整HBV颗粒即Danes颗粒[2],R De V os等随后用电子显微镜观察18例HBsAg阳性的慢性肝炎患者的肝组织,发现了直径约25 nm的核心抗原(HBcAg)颗粒[3]。常规电镜法的优点是标本用量小、制样速度快、观察比较直观,不过因其观察灵敏度较低而要求病毒在标本中大量存在,所以本检测技术在观察HBV方面的应用受到限制。 1.2免疫电镜法免疫电镜技术是免疫化学技术与电镜技术结合的产物,是在超微结构水平研究和观察抗原、抗体结合定位的一种方法学。Takashi等[4]对96例HBsAg阳性患者的肝组织进行免疫电镜观察,发现在肝细胞胞浆和胞核中存在HBcAg和HBeAg。胡莲美等[5]在HBV转基因小鼠血清中发现直径约22 nm的球形HBsAg,以及少量直径约42 nm的Danes颗粒。免疫电镜法较常规电镜法的敏感性高,从而可增加HBV的检出率,但该检测技术的样本制备过程较复杂,对操作者的技能要求较高。 2 免疫学技术