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哮喘病历模板

日期: 2013-12-14 主诉:患者以,反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状。活动不行(喘),走一会就上不来气,易感冒,夏天没事,冬天天冷不能受凉,痰很少,白痰,上午重,下午活动

后痰吐出就轻

现病史:患者自述于15年前无明显原因开始出现,咳嗽,咳痰,活动气喘等症状,当时病人打针,服药很多,从98年咳,闷,06年重,有痰就咳,我院本科就诊以“慢

性支气管炎,肺气肿,肺心病为初步诊断,病程中注意饮食及睡眠,二便通畅既往史:平素体健,,无结核病史,无药物,食物及花粉过敏史,无手术及外伤史。

体格检查

查体:T:36.5℃P:95次/分R:26次/分,神志清,精神差,发育正常,营养

可,体型正常,自主体位,鼻外形正常,鼻腔未见异常分泌物,口唇无发绀,

双侧扁桃体无肿大,咽部无充血,无颈静脉怒张,气管居中,呼吸音粗,双肺呼

吸可闻及干湿性罗音,心界无扩大,心率66次/分,心律齐,胸闷,心尖及各瓣

膜听诊区未闻及病理性杂音

辅助检查:暂缺

初步诊断:

1)慢性支气管炎 2)肺气肿(3)肺心病

医师签名:李主任

处理:1.按内科常规护理,

2.抗炎,止咳,对症处理。内疏外埋

深部热疗2,

(穴位)深部热疗2 ,

穴位小针刀8 。

穴位注射2

金咳息胶囊 2合喘嗽宁2合五味沙束片2合固本咳喘胶囊2合

1、患者存在肺内感染和心功能不全两个问题,两者互为影响,肺

内感染会加重心脏负担,使心功能不全加重,心功能不全亦可致肺淤血,使肺内感染加重且不易控制。

签名:李主任