肠外营养(PN)的路径、方法及制剂选择
肠外营养（PN）的路径、方法及制剂选择
置管方式：
中心静脉营养(CPN)：多由上腔静脉穿刺置管
周围静脉营养(PPN)：多由外周静脉穿刺置管
周围静脉营养在病人肠内营养摄入不足情况下应用，病人可以经肠道摄取一定量的营养物质，不足部分由静脉途径补充。其优点是对机体全身代谢的影响较小，并发症也少。
肠外营养的选择：
一、病人的选择
对于无法经胃肠道途径获得必需营养需要的病人，必需及时采用恰当的肠外营养支持方法，以避免或纠正营养不良，促进疾病康复。二、肠外营养输注途径的选择
中心静脉置管途径：导管末端位于中心静脉，通常在上腔静脉与右心房交汇处周围静脉置管途径：导管位于周围静脉
（一）中心静脉营养
适用于预计肠外营养治疗需2周以上的病人
由于选择管径较粗、血流较快的上/下腔静脉做为营养输注途径，可用高渗溶液（＞900mOsm/L）和高浓度营养液
经腔静脉置管输液不受输入液体浓度和速度的限制，而且能在24h内持续不断地输注液体，能最大限度地依据机体的需要，较大幅度地调整输液量、液体浓度和输液速度。
1.静脉选择
多选用上腔静脉，可穿刺锁骨下静脉、锁骨上静脉、颈内静脉、颈外静脉，将静脉导管送入上腔静脉。或切开这些静脉的属支插入导管，一般插入13～15cm即达上腔静脉。当上腔静脉不能进行时，可采用下腔静脉。
2.导管
硅胶管刺激性小、保留时间长，正常维护可用三个月甚至更长时间。
必要时，可用X线透视检查导管位置。
3.穿刺
患者平卧，双肩后垂，头后仰15°，使静脉充盈，头转向对侧。常规手术消毒铺无菌巾
穿刺途径
?锁骨下静脉锁骨上入径
?锁骨下静脉锁骨下入径
?颈内静脉颈前下方入径
?颈内静脉颈后方入径
4.导管护理护理内容
（二）周围静脉营养
周围静脉营养疗程一般在15天以内，主要是改善病人手术前后的营养状况，纠正营养不良。所用营养液的渗透压应小于900mOsm/L（以600mOsm/L以下为宜），以避免对静脉造成损害。
1.静脉选择采用浅表静脉，多为上肢末梢静脉。
2.导管应选择质地较软、管径较细的导管。
3.穿刺可在病房内操作。
操作时注意事项
①尽可能采用手背静脉
②宜选择管径较粗的静脉
③选择静脉分叉处穿刺
④不宜选择紧靠动脉的静脉
⑤插管不要跨关节
⑥尽量避免选用下肢静脉
鉴于CPN和PPN的局限性，近年来临床上开始使用一种新的肠外营养支持途径，即经周围静脉穿刺至中心静脉导管(PICC)这种方法操作比较简单，并发症低，且适用于长期肠外营养。
?重力滴注
?泵输注---危重病人
在肠外营养早期，营养液的输注多采用多瓶输液系统（MB），即使用
0.5～1.0L输液瓶同时或相继输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。工作量
大、易错漏、易污染。
现普遍应用“全合一”（AIO）输液系统，就是将所有肠外营养成分混合在一个容器中。节省费用、吸收好，减少代谢性并发症（如高血糖和电解质紊乱）。
肠外营养液一般采用持续输注，速度不宜过快，否则容易刺激血管内壁，并可能发生代谢紊乱。可由1ml/min开始低浓度、小量、慢速输注，根据耐受程度逐渐递增。一般全天营养液在8～12h内输完即可。
如不耐受，可适当延长或减速。但输注时间越长、应用时间越长，静脉的损伤就越大，可能导致或加重相应的并发症。
改变配方或输注速度应谨慎。忌突然去除某一成份或使某一成份浓度明显改变亦或明显改变滴注速度、更不能突然停止输注。尤其是应用肠外营养1周以上者。以上操作均可能导致代谢并发症。整个肠外营养支持过程中，必需让病人逐渐适应浓度和渗透压的变化，开始PN时要逐渐递增，拟停时也要逐渐递减。
肠外营养的组成和特殊营养素的摄入必须根据病人代谢状况和实际需要准确计算给予。
碳水化合物制剂包括可溶性单糖和由多个单糖组成的大分子可溶性多聚体，主要功能是提供能量。人体对葡萄糖代谢的最大利用率一般约为6mg/kg.min，超量后易引起高血糖和糖尿，长期过量会转化成脂肪沉积在肝脏等内脏组织。
葡萄糖是肠外营养主要热能来源，葡萄糖输入血液后，很快被代谢供能，同时产生CO2和H2O，剩余的则以糖原形式储存在肝或肌细胞内。葡萄糖最符合人体生理的需求，能被所有器官利用。人体的大脑每天约需120～140g葡萄糖作为能量来源，如不能自外源获得，机体则可通过糖原分解和糖异生保证能量供应。
静脉输入的脂肪乳及在血液中分解成甘油三酯，再由脂蛋白酶水解成甘油、脂肪酸和其他甘油酯等，供组织吸收利用。同时给予葡萄糖有利于游离脂肪酸氧化，并显著增加游离脂肪酸的清除速度。
静脉输入脂肪乳剂在血液中清除，并不完全表示为人体所利用，但从输入脂肪乳剂后氮利用增加、必需脂肪酸缺乏得到纠正和体重增加的情况看，人体确能充分利用输入的脂肪乳剂。
静脉输入脂肪乳剂，脂肪可能蓄积于网状内皮系统，肝和脾内发现有脂肪色素沉着，还可明显增加血清脂类，但一般不影响肝功、血液凝固及纤溶系统，也不改变血液渗透压，不影响心肌收缩力。
病人肠道耐受性的限制，肠内营养支持时不会出现能量过度的问题。而肠外营养支持不经过胃肠道途径，因此容易经静脉途径输入过
度营养，尤其是在支持初期。过度营养会导致代谢并发症的出现，也会造成静脉损伤。
蛋白质、液体的需要量可参见肠内营养一节，能氮比一般为150kcal:1g。
家庭接受肠外营养，但必须有足够的技术支持。家庭肠外营养中尤其应注意的问题是减少感染，主要是导管的护理和营养液的安全性问题。