文档库 最新最全的文档下载
当前位置:文档库 › 重庆市医疗保险定点医疗机构申请书

重庆市医疗保险定点医疗机构申请书

重庆市医疗保险定点医疗机构申请书
重庆市医疗保险定点医疗机构申请书

附件1

重庆市医疗保险

定点医疗机构申请书

申请单位

───────────申请时间年月日

·重庆市社会保险局监制·

附表:

最近2年度医疗机构业务收支情况和服务量情况

大型医疗设备清单

大型医疗设备清单

医疗保险申请书范文(多篇)

医疗保险申请书范文(精选多篇) 第一篇:医疗保险申请书第二篇:医疗保险刷卡费用申请书第三篇:参加退休(职)回沪定居人员医疗保险申请书第四篇:工伤保险定点医疗机构申请书第五篇:医疗保险个人账户清算业务申请书更多相关范文 个人医疗保险申请书: 申请书其实也是以单位或者部门的名义写个证明,如“某某保险公司,我公司因某种原因的需要,需要办理某种医疗保险业务,请给予办理”既可以了。完后主要是填写各种表格,去了以后他们的业务人员会给你具体介绍的。 缴纳基本医疗保险基金程序 咨询→填写《参加社会保险登记表》→审核材料→缴纳保险费→签定《个人委托存档人员缴纳基本医疗保险和大额医疗互助资金协议书》→办理缴费情况认定手续→领取医疗保险手册 基本医疗保险的各险种的参保对象 医疗保险分综合医疗保险和住院医疗保险两种形式。 下列人员参加综合医疗保险: (一)具有本市户籍(含蓝印户口,以下同)的在职人员; (二)退休前具有本市户籍,由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员; (三)退休前具有本市户籍,参加原养老保险行业统筹并由广东省社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员;

(四)市政府规定的其他在职人员。 下列人员参加住院医疗保险: (一)非本市户籍的在职人员; (二)由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人 员; (三)具有本市户籍,领取失业救济金期间的失业人员。 经用人单位申请,非本市户籍的在职人员也可以参加综合医疗保险。 申请书 xx市社会保险事业管理局: 我单位现向贵局申请,将我店每月的职工医疗保险刷卡费用转入以下公户(见附注)。特此说明 附注: 开户机构:xx市区农村信用合作联社城站分社 户名:xx市xx药业有限公司xx药房 账号:xxxxxxxxxxxxxxxxxx xx市xx药业有限公司xx药房 xx年7月4日 工资预支条 职员现向药店负责人预支工资元。特此签名 月

基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇

基本医疗保险定点医疗机构申请书 五篇 篇一:XX县基本医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位: 申请日期: 填写说明 一、本表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。 二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数,其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时,要附以下材料: 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件; 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明; 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件; 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件; 5.卫生部门的书面意见; 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料;

7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片); 8.计算机设备及网络设备清单; 9.内部管理各项规章制度; 10.上两年度业务收支和服务量情况; 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分); 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; 13.人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下,请另附页。

记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误,并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收

医保定点申请书

绍兴市基本医疗保险定点零售药店申请书 申请单位: 申请时间:

一、申请表 二、《药品经营企业许可证》、《营业执照》、《药品经营企业 质量管理规范》(GSP)认证证书(核原件收复印件) 三、上年度市场监督管理部门公布药品质量信用等级情况; 四、经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同及产权证明复印件(核原件收复印件); 五、零售药店企业总部法定代表人及经营者身份证(核原件收盖章复印件)、法人授权委托书、代理人身份证原件、复印件; 六、单位银行账户信息的证明材料; 七、药店购进(连锁医药企业为配送)、验收、销售等三个环节信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件(至少6张); 八、《药学技术人员情况登记表》、《从业人员情况登记表》; 九、执业药师资格证、注册证、身份证; 十、《药店现销售的浙江省基本医疗保险目录内药品清单和统计表》 十一、近半年主营业务开展情况表;

十二、劳动(劳务)合同人员花名册及参保证明; 十三、工资表、排班表; 十四、承诺书 药店名称 注册地址 营业场所仓库使用面积m2 经营年限经营范围 执职称/ 电话药店负责人业资格药店质量负 /执职称电话责人业资格联系人联系电话 药品经营许可证 单位开户银行及帐 连锁公司或母公司名 执业(中)药师__人共___人,其药学技术人员高级职称__中级职称__初级职称_ 取得职业资格书的从业人员其他人员 合 申请单位印)法人代表签 绍市保印审) 意见. 附件二: 承诺书 本单位承诺所提交的绍兴市基本医疗保险定点医药机构服务申请相关材料真实、合法、有效,如有不实,愿意承担一切责任、后果。

申请单位法人(签章)年月日 申请单位(签章)年月日 承诺书 本单位承诺在签约成为绍兴市基本医疗保险定点医药机构后,在绍兴市医疗保险服务协议存续期间,按医疗保险经办机构要求传送实时刷卡结算影像信息,如未能按要求传送,愿意解除定点服务协议并承担因此引起的其他一切责任和后果。 申请单位法人(签章)年月日

xx年医疗保险申请书范文

xx年医疗保险申请书范文 xx年医疗保险申请书范文 1.住院医疗救助对象 2.住院医疗救助范围。住院医疗就医医院、用药范围、诊疗项目参照城镇职工基本医疗药品标准和新型农村合作医疗药品目录标准,救助标准按住院医疗费用总额扣除城镇职工医疗保险或新型农村合 作医疗报销后个人实际支付部分80%给予救助。救助范围主要包括床位费、药品费、手术费、抢救费、常规护理费、检查费(单人单次限额500元)、治疗费(单人单次限额1000元)。年度内住院医疗救助最高额度为60岁以上的(含60岁)为4000元;60岁以下的为5000元。 3.住院医疗统筹救助程序。住院医疗救助根据量入为出、收支平衡的原则,城乡低保对象住院医疗统筹经个人申请、社区(村委会) 核实、街道(镇)民政办审核后,填写《江宁区城乡低保对象住院医疗经费统筹花名册》加盖公章后报低保科,同时输入电脑报盘,经确认后统一办理住院医疗统筹。每月5日、15日、25日三天为住院医疗救助结算日,由各街道(镇)民政办将填写的住院医疗救助审批表、住院病历、出院小结、发票原件或城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗报销发票复印件(需由医保或合疗部门载明已报销金额并盖章)、住院医疗用药明细清单、低保证复印件、转院治疗的相关材料

一同集中报送到低保科,低保科和计财科对上报的材料进行审查、审核,符合救助规定的,每月20日左右由计财科将各街道(镇)住院医 疗救助资金与低保资金一道汇入街道(镇)的低保金专户。各街道(镇)根据住院医疗救助发放表将相关人员的医疗救助资金打入个人低保 金帐户。 大病救助 1.大病救助对象。患有重大疾病且在治疗中的城乡最低生活保障 对象;因患大病造成基本生活特别困难又无自救能力的特殊困难对象。 2.救助标准。大病救助标准分类确定,对患尿毒症透析、恶性肿 瘤手术及放化疗、肾移植手术及抗排斥治疗的.一类人员救助最高限 额为5000元。患心肌梗塞、脑中风、冠状动脉手术、主动脉手术、 白血病的二类人员,救助最高限额为3000元。患肺气肿、糖尿病、 肝炎、高血压、活动性结核等慢性病的三类人员,最高救助限额为1000元。参加城镇基本医疗保险或新型农村合作医疗和低保对象住 院医疗统筹的,按报销后个人实际支付部分的30%给予救助;未参加的,按个人实际支付部分的50%给予救助。年度内住院医疗统筹救助和大病救助合计一类人员不超过10000元、二类人员不超过5000元、三类人员不超过3000元。

个人医保申请书

个人医保申请书 社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规,为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险。下面是个人医保,一起来看看! 个人医保申请书1尊敬的公司领导: 您好! 首先感谢公司领导对我的栽培和帮助。我是一名XXXX,于XXX 年X月进入公司工作,至今已有X年。公司的不断发展壮大,我个人的能力也在不断提升和进步。由于珍惜并且热爱这份工作,因此在自己的岗位上,我一直努力工作,认真负责。 在此,特向公司申请给予我购买社保的请求,希望公司能够批准为盼,谢谢! 申请人: XXXX年X月X日 个人医保申请书2深圳市社会保险基金管理局XX分局: 本人XXX系深圳市南山高新区居民(女,身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXX),系本地生育医疗保险参保人(社保卡号:XXXXXXX;电脑号:XXXXXXX),20**年X月X日登记结婚。因本

人家庭及工作单位地点目前均在XX省XX市,所以产前检查及住院分娩医院就近选择为XX市XXXXXX院。本人于20**年X月X日在XX省XX市XXXXX院异地就医剖腹生下一女,属于初婚初育,符合国家生育政策。 根据深圳市生育医疗保险有关管理,现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用,请予以办理为感! 申请人: 申请时间:20**年X月X日 个人医保申请书3蔡甸区医保办: 本人xxx,生于1958年7月6日,女,患风湿性心脏病已有32年。因为患病时间长且病情严重,被医生诊断为心脏病重症患者。虽然这三十年我长期坚持服药,但是后期仍然出现了腿脚水肿、不能平卧休息、咯血等症状,医生说不能再采取保守治疗,必须进行手术治疗。20**年2月,我在武汉市协合医院接受了主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换手术。手术虽然成功,但因为置换的瓣膜为金属瓣,所以需要终身服用抗凝药防止血栓形成和定期进行检查。 20**年7月份,我在武汉市协合医院接受复查的时候,被医生告知:因为长期受风湿侵害,心肌已经受到严重损害,要马上进行第二次手术置换三尖瓣,否则性命堪忧。三尖瓣置换手术在全国都没有几例,如果不是心脏受到严重损害,不到最后一步是不会置换三尖瓣。20**年11月份我带着博一把的心态接受了这次手术,虽然手术顺利,但是由于我的身体太差,又接受了两次这么大的手术,恢复很慢,后

社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料大全

社会医疗保险定点医疗机构资格 申请资料提交说明 申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料: 1、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》书面材料(交原件)及电子文档; 2、医疗机构执业许可证正、副本(验原件,交复印件); 3、医疗机构的等级审评文件及相关证明,或卫生行政管理部门的相关证明材料(验原件,交复印件); 3、上年度医疗机构基本情况(含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况)书面材料及电子文档; 4、已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录(格式详见《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录》,书面资料和电子文档各一份); 5、医疗服务场所产权和租赁合同相关材料(验原件,交复印件); 6、申请单位为企业事业单位对内服务的卫生所(室)的,须《社会保险基金征收核定单》(验原件,交复印件); 7、申请单位所在地理位置的分布图,标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离; 8、所在街道办事处社区工作站的证明,证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区; 9、市卫生监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、既往2年内是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明。

深圳市社会医疗保险 定点医疗机构申请书 (2010年版) 申请单位 申请时间

填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写,要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式,分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构(门诊部)及社康服务中心各自为单位分别填写。

定点医疗机构申请书

定点医疗机构申请书 导读:定点医疗机构是通过劳动保障行政部门资格审定,并经医疗保险经办机构确定,为参保人员提供医疗服务的医疗机构。接下来要给大家分享的是定点医疗机构申请书,欢迎大家的借鉴阅读! 定点医疗机构申请书篇一 尊敬的卫生局领导: 你们好! 我是大通乡卫生院,在市卫生局和乡政府的领导下,我院自20XX 年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构,多年来我院始终坚持: 1、遵守国家有关医疗服务的'法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定,建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策,建立健全控制医药费用的各项措施,专人负责,定期检查,加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室,配备专职管理人员,配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是:依据新型农村合作医疗有关政策规定,对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理,按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好

新型农村合作医疗医药费用信息管理工作,及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展,也为广大农民的健康提供保障,我院自愿申请继续从事合作医疗工作,并作出以下承诺: 1. 积极宣传新农合各项政策,引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。 3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证,不经营非医药用品,不非法执业,合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查,跟踪落实。 新农合得民心,利民益,为了能积极配合上级领导做好今后的工作,我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺,任凭处罚。 特此申请 申请单位: 20XX-1-15 定点医疗机构申请书篇二 尊敬的县合医局领导: 你们好!

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书深圳市职工基本医疗

医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料:(一)《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料(交原件)及电子文档; (二)医疗机构执业许可证正、副本(验原件交复印件); (三)医疗机构的等级审评文件及相关证明,或卫生行政管理部门的相关证明材料(验原件交复印件); (四)上年度医疗机构基本情况(含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况)书面材料及电子文档; (五)已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档; (六)医疗服务场所产权或租赁合同相关材料(验原件交复印件)。

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间

填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写,要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式,分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构(门诊部)及社康服务中心各自为单位分别填写。 七、申请需提交的材料参考深圳市社会医疗保险配套管理办法《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》中的要求。 八、需附上申请单位所在地理位置的分布图,标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离。

医保转移申请书

竭诚为您提供优质文档/双击可除 医保转移申请书 篇一:医疗保险申请办理和转移接续 想学法律?找律师?请上 https://www.wendangku.net/doc/ee6972834.html,医疗保险申请办理和转移接续核心内容:医疗保险的办理和缴费是怎样的?医疗保险中个人缴费多少?流动人员跨省就业时如何转移自己的医保关系和个人账户?法律快车小编通过以下介绍为您解答以上问题。 如何参加医疗保险及缴费? 城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都要参加基本医疗保险。合同制农民工参加单位所在地的社会保险,社会保险经办机构为职工建立基本医疗保险个人账户,合同制农民工在终止或解除劳动合同后,社会保险经办机构可以将基本医疗保险个人账户储存额一次性发给本人。这是目前我国社会保险制度中覆盖范围最广的险种之一。社会医疗保险经办机构为每一参保

人员建立基本医疗保险个人账户,以本人身份证号码作为终身医疗保险号码。 城镇职工医疗保险由企业为员工统一进行办理,各统筹地区要确定一个适合当地职工负担水平的个人基本医疗保 险缴费率,一般为工资收入的2%;个人缴费基数应按国家统计局规定的工资收入统计口径为基数,即以全部工资性收入,包括各类奖金、劳动收入和实物收入等所有工资性收入为基数,乘以规定的个人缴费率,即为本人应缴纳的基本医疗保险费;个人缴费一般不需个人到社会保险经办机构去缴纳,而是由单位从工资中代扣代缴。个人账户的注入资金来自于个人缴费和单位缴费两部分:个人缴纳工资收入的2%,企业缴纳工资收入的10%。个人缴费的全部记入个人账户,单位 缴费的一部分记入个人账户,单位缴费一般按30%左右划入 个人账户。确定单位缴费划入个人账户的具体比例,由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。统筹基金的注入资金主要来自单位缴费部分,单位缴费用于划入个人账户后剩余的部分即为统筹基金的资金。 在基本医疗保险之外,各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度,以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度,为贫困人口提供基本医疗保障。

医保申请书范文(精选多篇)

医保申请书范文(精选多篇) 目录 第一篇:医保申请书 第二篇:重症医保申请书 第三篇:慢性病医保申请书 第四篇:自愿放弃大学生医保申请书模板 第五篇:关于恢复医保资格的申请书更多相关范文 正文 第一篇:医保申请书医保定点零售药店申请报告桂林市四季堂药房成立于2020年7月,原来名称为桂林市四序大药房,位于桂林市北辰路51号7栋35-36号门面现在变更地址到桂林市大河乡乌石村委会下塘村33号,对面有南洲湾商务酒店距离50米左右,大河乡派出所100米,希望小学120米,附近有乌石街菜市距离大约180米,桂林工商局叠彩分局300米,桂林气象台350米左右,广信大药房170米(不是医保定点药店),春和堂药房200米(不是医保定点药店),龙昌医药连锁药店200米(不是医保定点药店),桂南药店10米(不是医保定点药店),百业物流批发城200米,距离火车始发站有约800米,由于中北菜市以北都没有医保定点药店,

所以服务对象有附近所有单位和居民还包括居住在八里街的桂林市有医保的住民,上年度的收支情况:总收支1.262万,一年药品销售额118000元,利润5.3万,税金1980元,工资3万,房租7800元,水电费600元:注册资金叁万元。业务用房:营业面积65.7平方米,进药情况:在桂阳医药有限公司,湖南万通医药有限公司,有药品谋划许可证等,证件齐全。医保目录药占经营药品的85%。医保目录药品品种备药率95%及 医保目录中非处方药的备药率94%。已经成立医保办理专门布局,医保定点刷卡办理组,由组长唐琳,组员李社香、唐植文卖力医保。管理制度完善,全天24小时营业,营业必须有一 名药师在岗。本药房药品销售实行计算机全品种数目,金额 管理。积年没有药品谋划,价格等方面的违法违规环境出现。本药房如作为医保定点零售药店,有医保卡的主顾比力多,营业员办事热情态度好,而且营业员都有富厚的临床经验,可以很好的给主顾引导购药,如今药品还不是很全,以后逐步完善。申请单位:桂林市四季堂药房 申请时间: 2020年10月18日 第二篇:重症医保申请书重症医保申请书蔡甸区医保办: 本人梁慧,生于1958年7月6日,女,患风湿性心脏病 已有32年。因为患病时间长且病情严重,被医生诊断为心脏 病重症患者。虽然这三十年我恒久对峙服药,但是后期仍然出现了腿脚水肿、不能平卧休息、咯血等症状,医生说不克不及再接纳守旧治疗,必须举行手术治疗。2020年2月,我在武

医保申请书范文(精选多篇)

医保申请书范文(精选多篇) 桂林市四季堂药房成立于2014年7月,原来名称为桂林市四季大药房,位于桂林市北辰路51号7栋35-36号门面现在变更地址到桂林市大河乡乌石村委会下塘村33号,对面有南洲湾商务酒店距离50米左右,大河乡派出所100米,希望小学120米,附近有乌石街菜市距离大约180米,桂林工商局叠彩分局300米,桂林气象台350米左右,广信大药房170米(不是医保定点药店),春和堂药房200米(不是医保定点药店),龙昌医药连锁药店200米(不是(来源说明:,桂南药店10米(不是医保定点药店),百业物流批发城200米,距离火车始发站有约800米,由于中北菜市以北都没有医保定点药店,所以服务对象有附近所有单位和居民还包括居住在八里街的桂林市有医保的居民,上年度的收支情况:总收支1.262万,一年药品销售额118000元,利润5.3万,税金1980元,工资3万,房租7800元,水电费600元:注册资金叁万元。业务用房:营业面积65.7平方米,进药情况:在桂阳医药有限公司,湖南万通医药有限公司,有药品经营许可证等,证件齐全。医保目录药占经营药品的85%。医保目录药品品种备药率95%及医保目录中非处方药的备药率94%。已经成立医保管理专门结构,医保定点刷卡管理组,由组长唐琳,组员李社香、唐植文负责医保。管理制度完善,全天24小时营业,营业必须有一名药师在岗。本药房药品销售实行计算机全品种数量,金额 管理。历年没有药品经营,价格等方面的违法违规情况出现。本药房如作为医保定点零售药店,有医保卡的顾客比较多,营业员服务热情态度好,而且营业员都有丰富的临床经验,可以很好的给顾客指导购药,现在药品还不是很全,以后逐步完善。 申请单位:桂林市四季堂药房 申请时间: 2014年10月18日 第二篇:重症医保申请书 重症医保申请书 蔡甸区医保办: 本人梁慧,生于1958年7月6日,女,患风湿性心脏病已有32年。因为患病时间长且病情严重,被医生诊断为心脏病重症患者。虽然这三十年我长期坚持服药,但是后期仍然出现了腿脚水肿、不能平卧休息、咯血等症状,医生说不能再采取保守治疗,必须进行手术治疗。2014年2月,我在武汉市协合医院接受了主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换手术。手术虽然成功,但因为置换的瓣膜为金属瓣,所以需要终身服用抗凝药防止血栓形成和定期进行检查。 2014年7月份,我在武汉市协合医院接受复查的时候,被医生告知:因为长期受风湿侵害,心肌已经受到严重损害,要马上进行第二次手术置换三尖瓣,否则性命堪忧。三尖瓣置换手术在全国都没有几例,如果不是心脏受到严重损

定点医疗机构申请书

定点医疗机构申请书 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-

附件 4 六盘水市城镇基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 填写说明 一、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实准确。 二、“医院等级”一栏由医院填写,其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。 五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。 六、提交本申请书时,须附以下材料: (一)《医疗机构执业许可证》正、副本,《收费许可证》,《营业执照》、《组织机构代码证》副本、《税务登记证》或其他“证照合一”证明材料(营利性医疗机构提供); (二)食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合格的证明材料,卫生计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料; (三)法定代表人和负责人的身份证(存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议); (四)申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附近定点医疗机构相邻关系的位置图; (五)工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证(退休人员提供退休证); (六)医(药、护)卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料; (七)等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置

情况; (八)医疗设备清单; (九)各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或认可的医疗、护理、医技操作规程。 上述资料复印件以A4纸张为标准,按顺序附于《申请书》后,并装订成册。 医疗机构情况表

医保定点单位申请书总结

荆州普爱康复医院申请城镇基本医疗保险服务定点医疗机构的请示 荆州市劳动和社会保障局: 荆州普爱医院,是武汉同仁康健医疗投资管理有限公司在荆州投资创办的一所非营利性专科医院。位于荆沙大道马河渔场处,全院占地面积9990平方米,建筑面积6700平方米,业务用房面积3400平方米,固定资产达500万元,设病床40张。现有在职员工60人,副高职称5人,中级职称10人,初级职称35人,医院开设有内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室,医疗人员技术力量雄厚。 我院预计每年业务量500万,收住院病人4000余人次,门诊病人30000余人次,为了更好的为城镇居民提供医疗服务,本着“便民、高效、规范”的服务宗旨,认真贯彻学习上级文件指示,扎实开展各项工作,不断完善工作机制,提高服务水平,切实为城镇居民解决看病难的问题。 我们的服务宗旨就是以人民群众的健康为中心,需要为导向,使每位公民都能获得优质卫生服务。做到无病早防,有病早治。鉴于我院特色突出,设备先进,收费合理,医德高尚,服务方便等优势,但由于没有成为城镇基本医疗保险定点单位,不能更好的为广大群众服务,特别是城镇居民,前来就诊的病人受到很大限制,为了更好的为病人服务,完善城镇医疗保险的普及和推广,推进医疗改革,切实搞好城镇基本医疗保险服务工作,解决城镇居民“看病难,看病贵”的问题,我院特申请成为城镇基本医疗保险服务(门诊、住院)定点医疗机构。 如果我院成为城镇基本医疗保险服务定点机构,将加强城镇医保信息系统建设,严格遵守物价收费标准,坚持因病施治,合理检查,合理用药,提高医疗服务水平,接受物价等有关部门监督。 特此申请,请审批。 荆州普爱康复医院2014年1月16日资料

医保定点机构申请书模板

医保定点机构申请书模板 医保定点机构申请书模板 随着社会在进步,我们会经常使用申请书,我们可以将自己的愿望和请求写进申请书里。一起来参考申请书是怎么写的吧,下面是小编整理的医保定点机构申请书模板,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。医保定点机构申请书1尊敬的卫生局领导:你们好! 我是大通乡卫生院,在市卫生局和乡政府的领导下,我院自20XX年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构,多年来我院始终坚持: 1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定,建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策,建立健全控制医药费用的各项措施,专人负责,定期检查,加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室,配备专职管理人员,配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是:依据新型农村合作医疗有关政策规定,对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理,按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作,及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的.计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展,也为广大农民的健康提供保障,我院自愿申请继续从事合作医疗工作,并作出以下承诺: 1. 积极宣传新农合各项政策,引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。 3. 对患者反映的.问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证,不经营非医药用品,不非法执业,合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查,跟踪落实。新农合得民心,利民益,为了能积极配合上级领导做好今后的工作,我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺,任凭处罚。特此申请申请单位:洮南市大通乡卫生院 20XX-1-15 医保定点机构申请书2尊敬的县合医局领导:你们好! 我是XXX村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心,农民得实惠,卫生得发展”的利民政策,

医保报销申请书

医保报销申请书 尊敬的兰坪县民政局领导: 本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张红莲,女,白族,初中文化,现龄28岁。我于20xx年5月结婚后,由于家庭经济状况较为困难,并一直随爱人进城务工,根据家庭经济收入的能力,结婚后几年来一直不要小孩,在农村我已是高龄已婚妇女。直至20xx年初,与爱人考虑成熟后,决定准备生育要小孩。 20xx年4月7日,一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下,前往万和医院做产前正常检查,却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂,这在万和医院手术治疗还是风险与考验,并且根据我和爱人在丽江的打工情况,为了便于相互照顾和治疗的安全性,最后在相关专家医生的建议下,结合我们的实际情况,商定在丽江就地手术治疗。 因此,20xx年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗,于20xx年4月17日初步治愈出院,手术治疗时间共9天,花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难,加上我本人身体需要长时期的调养,短时期内无法做工。为此,特向上级民政部门相关领导提出申请,望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢! 特此申请

申请人:金龙村委会四组村民张红莲 20xx年6月8日 医保报销申请书二:医保报销申请书 ***市医保中心: 本人为城镇职工医疗保险的参保人,于去年#月#日办理了参保手续,并按时缴费。按照本市有关规定,本人应于#月开始享受医保住院统筹资格。在医保卡领到手之前,本人因###疾病,在####医保定点医院住院治疗,现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。 申请人### 申请时间:xx年xx月xx日 医保报销申请书三:生育医疗保险报销申请书 深圳市社会保险基金管理局xx分局: 本人xxx系深圳市南山高新区居民(女,身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxx),系本地生育医疗保险参保人(社保卡号:全文结束》》xxxxx;电脑号:xxxxxxx),20xx年x月x日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在xx省xx市,所以产前检查及住院分娩医院就近选择为xx市xxxxxx院。 本人于20xx年x月x日在xx省xx市xxxxx院异地就医剖腹生下一女,属于初婚初育,符合国家生育政策。

重症医保申请书模板

重症医保申请书模板Critical care insurance application template

重症医保申请书模板 前言:合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。依法成立的合同,受法律保护。本文档根据合同内容要求和特点展开说明,具有实践指导意义, 便于学习和使用,本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。 __________ 医保办: 本人xx,生于________年____月____日,女,患风湿性 心脏病已有________年。因为患病时间长且病情严重,被医生诊断为心脏病重症患者。虽然这三十年我长期坚持服药,但是后期仍然出现了腿脚水肿、不能平卧休息、咯血等症状,医生说不能再采取保守治疗,必须进行手术治疗。________年____月,我在武汉市协合医院接受了主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换手术。手术虽然成功,但因为置换的瓣膜为金属瓣,所以需要终身服用抗凝药防止血栓形成和定期进行检查。 ________年____月份,我在武汉市协合医院接受复查的 时候,被医生告知:因为长期受风湿侵害,心肌已经受到严重损害,要马上进行第二次手术置换三尖瓣,否则性命堪忧。三尖瓣置换手术在全国都没有几例,如果不是心脏受到严重损害,不到最后一步是不会置换三尖瓣。________年____月份我带着

博一把的心态接受了这次手术,虽然手术顺利,但是由于我的身体太差,又接受了两次这么大的手术,恢复很慢,后期仍需大量的时间、金钱来恢复,再加上上次置换双瓣需要终身服用抗凝的药,特此向医保办提出重症医保申请。 申请人:xx ________年____月____日 -------- Designed By JinTai College ---------

基本医疗保险定点医疗机构申请书

编号苍南县基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位: 申请日期: 苍南县人力资源和社会保障局印制

填写说明 一、本表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。 二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数,其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时,要附以下材料: 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件; 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明; 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件; 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件; 5.卫生部门的书面意见; 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料; 7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片); 8.计算机设备及网络设备清单; 9.内部管理各项规章制度; 10.上两年度业务收支和服务量情况; 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分); 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; 13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下,请另附页。

说明: 所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的"社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误,并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收 年月日年月日

职工医疗保险申请书

职工医疗保险申请书 “某某保险公司,我公司某某人因某种原因的需要,需要办理某种医疗保险业务,请给予办理”既可以了。完后主要是填写各种表格,去了以后他们的业务人员会给你具体介绍的。 咨询→填写《参加社会保险登记表》→审核材料→缴纳保险费→签定《个人委托存档人员缴纳基本医疗保险和大额医疗互助资金协议书》→办理缴费情况认定手续→领取医疗保险手册 医疗保险分综合医疗保险和住院医疗保险两种形式。 (一)具有本市户籍(含蓝印户口,以下同)的在职人员; (二)退休前具有本市户籍,由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员; (三)退休前具有本市户籍,参加原养老保险行业统筹并由广东省社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员; (四)市政府规定的其他在职人员。 下列人员参加住院医疗保险: (一)非本市户籍的在职人员; (二)由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员; (三)具有本市户籍,领取失业救济金期间的失业人员。 经用人单位申请,非本市户籍的在职人员也可以参加综

合医疗保险。 1.住院医疗救助对象 2.住院医疗救助范围。住院医疗就医医院、用药范围、诊疗项目参照城镇职工基本医疗药品标准和新型农村合作医疗药品目录标准,救助标准按住院医疗费用总额扣除城镇职工医疗保险或新型农村合作医疗报销后个人实际支付部分80%给予救助。救助范围主要包括床位费、药品费、手术费、抢救费、常规护理费、检查费(单人单次限额500元)、治疗费(单人单次限额1000元)。年度内住院医疗救助最高额度为60岁以上的(含60岁)为4000元;60岁以下的为5000元。 3.住院医疗统筹救助程序。住院医疗救助根据量入为出、收支平衡的原则,城乡低保对象住院医疗统筹经个人申请、社区(村委会)核实、街道(镇)民政办审核后,填写《江宁区城乡低保对象住院医疗经费统筹花名册》加盖公章后报低保科,同时输入电脑报盘,经确认后统一办理住院医疗统筹。每月5日、15日、25日三天为住院医疗救助结算日,由各街道(镇)民政办将填写的住院医疗救助审批表、住院病历、出院小结、发票原件或城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗报销发票复印件(需由医保或合疗部门载明已报销金额并盖章)、住院医疗用药明细清单、低保证复印件、转院治疗的相关材料一同集中报送到低保科,低保科和计财科对

医疗保险的申请书-

医疗保险的申请书? 怎么写医疗保险的申请书? 怎么写医疗保险的申请书“某某保险公司,我公司某某人因某种原因的需要,需要办理某种医疗保险业务,请给予办理”既可以了。完后主要是填写各种表格,去了以后他们的业务人员会给你具体介绍的。缴纳基本医疗保险基金程序咨询??填写《参加社会保险登记表》??审核材料??缴纳保险费??签定《个人委托存档人员缴纳基本医疗保险和大额医疗互助资金协议书》??办理缴费情况认定手续??领取医疗保险手册基本医疗保险的各险种的参保对象医疗保险分综合医疗保险和住院医疗保险两种形式。下列人员参加综合医疗保险:(一)具有本市户籍(含蓝印户口,以下同)的在职人员;(二)退休前具有本市户籍,由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员;(三)退休前具有本市户籍,参加原养老保险行业统筹并由广东省社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员;(四)市政府规定的其他在职人员。下列人员参加住院医疗保险:(一)非本市户籍的在职人员;(二)由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员;(三)具有本市户籍,领取失业救济金期间的失业人员。经用人单位申请,非本市户籍的在职人员也可以参加综合医疗保险。 一、医院医保补助申请书怎么写 ****医保中心:

因本人***某种疾病需要住院,在***医院*天的治疗期间,用掉费用****元,我购买了医疗保险,现申请社保中心审核并进行报销。 特此申请 申请人:xxx 申请时间:x年x月x日 二、能够报销的医疗费用包括哪些? 医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时,由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。其中医疗费用是病人为治病而发生的各种费用,它不仅包括医生的医疗费和手术费,还包括住院、护理、医院设备等的费用. 三、医疗保险不予支付的费用主要包括以下几类: 1、服务项目类。 (1)挂号费、病历工本费。 (2)会诊费、出诊费(含家庭病床巡诊费)、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、陪护费、自请特别护士费等特需服务费用。 2、非疾病治疗项目类。 (1)各种美容、健美项目以及一些非功能性整容、矫形手术的费用。 (2)各种减肥、增胖、增高项目。

员工医保申请书

员工医保申请书 导语:员工医保申请要写申请书,怎么写?要申请报告,就如实写就行,看看下面员工医保申请书范文吧! 员工医保申请书范文【1】深圳市社会保险基金管理局XX分局: 我是XXX系深圳市南山高新区居民(女,身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXX),系本地生育医疗保险参保人(社保卡号:XXXXXXX;电脑号:XXXXXXX),20XX年X月X日登记结婚。因我家庭及工作单位地点目前均在XX省XX市,所以产前检查及住院分娩医院就近选择为XX市XXXXXX院。我于20XX年X 月X日在XX省XX市XXXXX院异地就医剖腹生下一女,属于初婚初育,符合国家生育政策。 根据深圳市生育医疗保险有关管理规定,现申请报销我异地产检及异地分娩等相关费用,请予以办理为感! 申请人: (签字) 申请时间:20XX年X月X日 员工医保申请书范文【2】尊敬的XX县工会: 我叫XXX,是XXXXXXXXXXX公司一名驾驶员,今年XX岁,没有妻子和子女,只有两位XXX多岁的年迈父母。我在XXX 年X月X日入厂,月平均工资XXXX元,其工资收入在省吃俭用的情况下,基本能维持一家人的生计,然而不幸的是在XXXX年XX月X日,我因病入住XX市第一人民医院,经医院

确诊为急性淋巴型白血病,至今还躺在医院的病床上,由于家庭无积蓄,短短的一个多月里,为了治病,我已欠下了XX 万多元的债务。 近期,医院将安排化疗治疗,挽救生命,治疗期至少四个疗程,每一个疗程需X至X万元的费用,共计需XX多万元,这个天文数字我一个工人实在难以支撑呀,但我只有咬牙设法渡过难关,亲戚朋友那里几乎借了一圈,在他们的帮助下,只筹到几千元,漏洞实在太大,有如杯水车薪,我知道他们已竭尽各自所能。目前我在医院进行的治疗,为了维持身体基本营养,每天要注射一瓶医院配置的营养液,每瓶300元左右,还有日常基本用药、都非常昂贵,公司见我如此的窘迫,给我提供了帮助,工资可以照常发放,但整个家庭的全部费用均靠我XXXX元工资,巨大的开支,使家庭基本生活费用已经入不敷出。为节省开支,我父母坚持自己拖着年迈的身体日夜守护、亲自照料我的生活起居。 相对于其他家庭,我的家庭是一个再普通不过的家庭,工人兢兢业业的作风和自律精神,使我参加工作以来,在困难的时候从没有向工会开过口。目前,家里经济负担已经实在过重,希望在我最困难的时期能得到我们工会的集体温暖,拿到一些困难补助,以此来挽救我的生命,所以特此提出申请,望能核查批准。 此致

医疗保险申请书格式(完整版)

医疗保险申请书格式 医疗保险申请书格式 。 七、申请书一式三份,劳动保障行政部门、工伤保险经办机构和定点医疗服务机构各一份。 第五篇: 医疗保险个人账户清算业务申请书 医疗保险个人账户清算业务申请书 天津市社会保险基金管理中心()分中心: 参保人员()公民身份号码()因()终止参保,需办理医疗个人账户清算业务。() 1、该人员已办理医保卡、社保卡 () 2、无医保卡或社保卡,请将清算资金划入以下银行账户: ①开户银行: ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ ②开户名称: ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ ③开户银行行号: ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ ④银行账号: ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍本申请人或代办人声明: 所提供的银行账户信息真实有效,否则所造成的一切后果由本申请人或代办人承担。 注: 代办人()公民身份号码()与参保人员为()关系。

需附凭证: 1、保险关系转入外地: 本人及代办人身份证复印件;保险关系转移凭证。 2、外国人回原籍: 外国人台港澳人员就业证注销(迁移)申请表;护照复印件;代办人身份证复印件。 申请人或代办人(签字): 单位公章: 年月日 好 附送: 医疗保险申请书范文 医疗保险申请书范文 。 七、申请书一式三份,劳动保障行政部门、工伤保险经办机构和定点医疗服务机构各一份。 第五篇: 医疗保险个人账户清算业务申请书 医疗保险个人账户清算业务申请书 天津市社会保险基金管理中心()分中心: 参保人员()公民身份号码()因()终止参保,需办理医疗个人账户清算业务。()

1、该人员已办理医保卡、社保卡 () 2、无医保卡或社保卡,请将清算资金划入以下银行账户: ①开户银行: ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ ②开户名称: ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ ③开户银行行号: ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ ④银行账号: ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍本申请人或代办人声明: 所提供的银行账户信息真实有效,否则所造成的一切后果由本申请人或代办人承担。 注: 代办人()公民身份号码()与参保人员为()关系。 需附凭证: 1、保险关系转入外地: 本人及代办人身份证复印件;保险关系转移凭证。 2、外国人回原籍: 外国人台港澳人员就业证注销(迁移)申请表;护照复印件;代办人身份证复印件。 申请人或代办人(签字): 单位公章: 年月日 您可能对以下相关范文感兴趣: 城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书 徐州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书

相关文档
相关文档 最新文档