文档库

最新最全的文档下载
当前位置:文档库 > 美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南_2009年版_

美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南_2009年版_

肝脏2009年6月第14卷第3期

临床研究正在进行。由于我国P L C 常见高发,大多数患者具有乙肝和肝硬化背景,起病隐袭、进展迅速,确诊时往往已达晚期,不能手术切除或T ACE 治疗的患者较多,生存期较短和预后极差,有必要去积极探寻高效低毒的新的系统化疗及其与分子靶向药物合理的联合应用。

十一、结语

综上所述,P LC 是我国的高发肿瘤,治疗难点在于: 大多数患者具有乙肝和肝硬化背景,常合并肝功能障碍; 发病年龄相对较低,进展迅速,容易发生肝内播散和远处转移; 仅部分患者可接受手术治疗,根治性切除率较低; 手术后复发率高。一般认为,影响疗效的重要因素包括肿瘤的大小和数目、肿瘤累及的部位和范围、门静脉癌栓与远处转移、肝功能代偿程度及全身状况。因此,必须重视P L C 的早期发现和早期诊断,强调实施规范化综合治疗。首先必须遵循循证医学的基本原则;其次应该广泛深入地开展多学科交流,为PL C 患者制定最佳的个体化治疗方案,避免不恰当或者过度治疗;第三,应该把肿瘤生物学基础研究与临床实践经验相结合。此外,专科医疗准入制度的健全和专业医师培训对于P LC 的规范化诊断治疗也是非常重要和必须的。由于时间限制,有关研讨会对于肝癌诊断治疗的某些方面未能深入讨论交流,如肝癌局部消融治

疗的其他方法、病毒性肝炎相关肝癌患者的抗病毒及其并发症治疗、切除术后辅助治疗等,以及综合应用多种治疗方法针对性的个体化治疗,均有待今后进一步探讨。

在对P LC 诊疗的实践经验和临床研究进行认真讨论后,本共识由若干专家执笔写作,虽经反复修改,仍难免局限性,因此,需要不断补充,动态完善。更有必要在上述多学科专家共识的基础上,积极借鉴国际指南和国内外的最新进展,主要依据循证医学的原则制定出符合我国国情的P LC 临床指南,那样必将有力地推动P LC 规范化诊疗和研究和提高水平,为我国人民和全人类的卫生健康事业作出积极贡献。

(杨秉辉、丛文铭、周晓军、陈孝平、杨甲梅、樊嘉、王建华、杨仁杰、李槐、蒋国梁、曾昭冲、陈敏华、陈敏山、梁萍、吕明德、罗荣城、刘鲁明、秦叔逵、叶胜龙等参与执笔。肝癌专家共识研讨会和有关工作得到了拜耳先灵医药保健有限公司的大力支持,国际医学信息服务公司(EM D)以及爱思唯尔国际出版集团给予了积极协助,特此致谢!)

叶胜龙 秦叔逵整理 吴孟超 汤钊猷 孙燕 管忠震审阅

(收稿日期:2009 03 17)

(本文编辑:陈成伟)

美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南(2009年版)

丁晓东 范建高

作者单位:200092 上海交通大学医学院附属新华医院消化内科

评估与诊断

1.首次发生腹水患者无论门诊或住院均应进行腹腔穿剌以明确腹水性质。( ,C )

2.因腹腔穿刺时出血非常罕见,腹腔穿剌前不推荐常规预防性应用新鲜冰冻血浆或单采血小板。( ,C )

腹水分析

3.腹水检测项目应包括:腹水细胞计数和分类,腹水总蛋白含量以及血清-腹水白蛋白梯度(SA A G)。( ,B )

4.疑有腹水感染时,推荐抗生素治疗前做腹水细菌培养。( ,B )

5.腹水的其他检验项目应根据疾病而定(见表1)。( a,C )

6.对各种类型腹水患者不建议作CA 125测定。( ,B )腹水的治疗

7.酒精性肝损伤腹水患者需戒酒。( ,B )

8.肝硬化腹水的一线治疗包括限钠饮食(88mmol/L ,相当于每天2g 氯化钠)和口服利尿剂(螺内酯单用或联用呋噻

米)。( a,A )

表1 腹水的实验室检查

常规项目

建议项目

不常用项目无价值项目细胞计数及分类血培养瓶中细菌培养抗酸杆菌涂片及培养酸碱度(pH)白蛋白葡萄糖细胞学检查乳酸总蛋白

乳酸脱氢酶甘油三酯胆固醇淀粉酶总胆红素

纤维粘连蛋白革兰染色

糖胺多糖

9.除非患者血钠<120~125mmol/L ,否则不应限制液体的摄入。( ,C )

10.对张力性腹水的患者,应作治疗性腹腔穿剌放液术。( a,C )

11.利尿剂敏感性腹水推荐限钠饮食和口服利尿剂治疗,其次为序贯性大量腹腔放液治疗。( a,C )

12.肝硬化腹水患者可考虑肝移植治疗。( ,B )难治性腹水

13.持续大量腹腔放液为难治性腹水患者的一个治疗选

245

Chinese H epatology,Jun.2009,Vol.14,No.3

择。( ,C)

14.单次排放腹水量小于4~5L者,不必在腹穿后输注白蛋白。( ,C)

15.大容量排放腹水的患者,建议每1L腹水输入6~8g 白蛋白。( a,C)

16.难治性腹水者,应优先安排进行肝移植治疗。( a, C)

17.符合经颈静脉肝内门-体分流术(T IPS)的随机对照试验入选条件的特定患者可考虑T I PS治疗。( ,A)

18.不适合行腹腔穿刺、肝移植或T IP S的难治性腹水患者可由有经验的外科医师进行腹腔静脉分流术。( b,A)肝肾综合征

19.静脉输注白蛋白联合血管活性药物(如奥曲肽和米多君)可用于 型肝肾综合征的治疗。( a,B)

20.合并 型肝肾综合征的肝硬化腹水患者应优先考虑肝移植手术。( ,B)

自发性细菌性腹膜炎

21.疑似自发性细菌性腹膜炎(SBP)的患者(如腹痛、肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰竭、酸中毒或外周血白细胞升高),应多次进行腹腔穿刺以明确诊断。( ,B)

22.腹水中性粒细胞计数 250/mm3,应进行经验性抗生素治疗,如静脉滴注三代头孢菌素,推荐头孢他啶(2g,8h一次)。( ,A)

23.对于之前没接触过喹诺酮类药物,且无呕吐、休克、2级以上肝性脑病或血清肌酐<3mg/dl的患者,口服诺氟沙星(400mg/次,每日2次)是除静滴头孢菌素类药物之外的一个替代治疗选择。( a,B)

24.腹水中性粒细胞计数 250/mm3并有感染症状和体征(体温>37.8 、腹痛或肌紧张)的患者,应在等待腹水培养结果出来前经验性抗生素治疗,如静脉滴注三代头孢菌素,推荐头孢他啶(2g,8h一次)。( ,B)

25.腹水中性粒细胞计数 250/mm3且高度怀疑继发性腹膜炎的患者,应测定腹水中总蛋白、乳酸脱氢酶、葡萄糖、革兰染色、癌胚抗原和碱性磷酸酶,以鉴别SBP与继发性腹膜炎。( a,B)

26.腹水中性粒细胞计数 250/mm3且临床怀疑SBP的患者,若血清肌酐>1mg/dl、尿素氮>30mg/dl或胆红素>4 mg/dl,应在发现后的6h内大量静脉滴注白蛋白(1.5g/kg),连续2d,从第3天起每日输注1g/kg白蛋白。( a,B)自发性细菌性腹膜炎的预防

27.对于肝硬化合并消化道出血的患者,应静脉滴注头孢曲松(每日1次)或口服诺氟沙星(每日2次),共7d。( ,A)

28.曾有SBP的肝硬化腹水患者应接受预防性诺氟沙星(每天1次)或复方磺胺甲口恶唑治疗。( ,A)

29.对无消化道出血的肝硬化腹水患者,若腹水白蛋白< 15g/L并有以下一项异常者:血肌酐>1.2mg/dl,尿素氮> 25mg/dl,血钠<130mmol/L,或Child-Pugh评分>9分且总胆红素>3mg/dl,应接受长期口服诺氟沙星或复方磺胺甲口恶唑治疗。( ,B)

30.每日应用抗生素的效果优于间断用药,因后者易产生细菌耐药,因此推荐每日一次给予抗生素。( b,C)

推荐意见分级

分类

类有证据表明或普遍认为治疗措施有益、有用、有效

类治疗措施的有用性、有效性证据和观点不一致

a类多数证据表明有用、有效;多数人认为有用、有效

b类多数证据表明无用、无效;多数人认为无用、无效

类有证据表明或普遍认为治疗措施无用、无效,甚至有害

证据水平

A级多个随机临床试验或荟萃分析

B级一个随机对照或非随机临床试验

C级仅为专家共识、病例观察或医疗标准

(原文参见:Runyon BA;AAS LD Practice Guidelines Comm ittee. M anagement of adult patients with ascites due to cirrhosis:an update.

H epatology,2009,49:2087-2107.)

(收稿日期:2009 06 01)

(本文编辑:赖荣陶)

246