重症监护护理质量标准

重症监护护理质量标准

一、重症监护一般护理

（一）工作目标。

完成生命体征监测及患者生活基础护理。

（二）工作规范要点。

1.严密监测生命体征，定时测量中心静脉压、意识、瞳孔等，发现病情变化，及时通知医

师。疼痛患者见疼痛护理。

2.保持静脉通路通畅，24h输液维持者每日更换输液器。长期输液者，应预防静脉炎发生。

3.使用微泵输入血管活性药物时，应严密观察并记录生命体征，尤其血压的变化，及时通

知医师并遵医嘱调整输液的速度和药物浓度。

4.定时根据医嘱监测血糖、尿糖、尿比重等，有异常及时通知医师

5.气管切开、气管插管患者，严格呼吸道管理，及时吸痰，保持呼道通畅。

6.按常规落实各项护理措施，保证各种导管通畅、固定、无菌、标识清晰，详细记录引流

量及色泽等情况。

7.病情允许时，给予半卧位或遵医嘱。保持患者的舒适和功能体位；根据病情定时翻身、

拍背（一般Q2h），鼓励清醒患者深呼吸、咳痰，对患者进行四肢被动活动和功能锻炼。

8.对行胃肠外营养者，应严格无菌操作，并作好相应的观察护理。

9.遵医嘱使用约束带患者见约束护理。

10.有专科特殊治疗和护理的患者，按各专科护理常规要求。

11.做好基础护理和生活护理。

（1）保持床单位整洁，一旦污染，及时更换。

（2）若病情许可，每日床上沐浴或擦身1次，包括洗脚及会阴护理。

（3）口腔护理每日2～3次，洗脸和头发护理每日2次。

（4）协助进食、服药。

12.按时认真书写危重护理记录单，正确记录出入量，各种化验数据和用药情况，准确反映

病情的动态变化、所采取的护理措施及效果评价。

13.了解影响患者心理的各种因素，给予心理，进行健康教育。

（三）结果标准。

1.患者安全。

2.护士积极配合医生进行有效的治疗，患者生命体征平稳。

3.基础护理落实到位。

4.护理操作规范、准确。

5.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。

二、多发伤

（一）工作目标。

完成各脏器功能监测，确保患者安全。

（二）工作规范要点。

【病情观察】

1.呼吸系统监护呼吸变化：应观察呼吸节律、频率、方式及困难程度，以及其与体位、

病情的关系。

（1）神志变化：患者出现神志改变，如烦躁不安、嗜睡等，提示存在缺氧和二氧化碳潴留。

（2）肤色变化：缺氧可使肤色暗淡、发绀。

2.循环系统监护

（1）意识：颅内轻度缺血缺氧时，患者可出现烦躁不安、胡言乱语；随着病情加重：脑灌注不良，可出现表情淡漠、反映迟钝、意识模糊甚至昏迷。

（2）皮肤色泽：皮肤色泽可反应外周循环状况。微循环灌注不足时患者口唇、甲床发绀，皮肤色泽暗淡。皮肤干燥、皱褶提示脱水，而表面张力高、发亮则提示水肿。

（3）体温：体表温度和中心温度相差较大时，一般认为是微循环灌注不足的表现。体表温度监测的部位是体表皮肤，中心温度监测部位是直肠，也可通过漂浮导管在血中直接测得。

（4）尿量：排除肾性或者肾后性原因后，尿量<30ml/h表示组织灌注不足。

（5）脉搏：了解脉搏的力度、频度可大致判断循环功能的状况。

3.肾功能监护：

（1）尿量的监测：应每15～30min监测并记录1次。如果心率快，脉搏细速，无创血压为10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，且脉压小于3.99kPa(30mmHg)并有进行下降的趋势，则应每5～10min测量1次，同时通知医师处理。尿量是估计肾流量和肾排泄功能的有效指标。24h尿量少于400ml称为少尿，少于100ml称为无尿。

（2）尿比重和尿渗透压：它们反映肾小管对水和钠的重吸收能力。尿渗透压正常值为600～800mmol/L，当肾功能衰竭时，尿渗透压大于正常。

（3）内生肌酐清除率：它可用于判断肾小球滤过功能。

（4）生化检验：主要是血尿素氮和肌酐，用以监测肾小球的滤过功能。血尿素氮正常值为3.213～7.14mmol/L，血肌酐的正常值为88.4～176.8μmol/L。

4.中枢神经系统监护

（1）观察意识的方法是呼叫患者、询问问题，了解患者回答问题是否正确。如呼之有反应但反应迟钝，为轻度意识障碍；呼之不应或唤醒又睡，则为较重的意识障碍。患者由昏迷转为清醒，由烦躁转为安静，表示病情好转；相反，患者由意识模糊转而入睡，或一度烦躁不安后突然转入昏迷，表示意识障碍程度逐渐加重，病情恶化。

（2）观察瞳孔大小（正常成人瞳孔成圆形，直径2～5mm）、双侧瞳孔是否等大对称、对光反应是否灵敏。一侧瞳孔散大伴对光反应消失和意识障碍，提示可能发生脑疝；双侧瞳孔大小多变、不等圆、对光反应差，提示有脑干损伤；双侧瞳孔散大、对光反射障碍，多为生命末期症状。

5.部分指标的监测。

（1）监测中心静脉压：中心静脉压监测是休克时的重要检测项目，正常值为6～12cmH2O，中心静脉压低提示可能血容量不足、血管扩张或血管收缩扩张功能失常，中心静脉压高则提示输液量过多或过快、右心衰竭、血管收缩、心包填塞、急性或慢性肺动脉高血压。

（2）漂浮导管血流动力学监测。导管路径为右颈内静脉→上腔静脉→右心房→喉心室→肺动脉分支，可以监测肺动脉楔压，能较准确地反映左房的变化。肺动脉楔压正常值为

1.064～1.596kPa(8～12mmHg)，肺动脉楔压>

2.66kPa(20mmHg)提示左心功能不全，肺动

脉楔压<1.064kPa(8mmHg)提示相对血容量不足。

（3）动脉内置管连续监测动脉压、平均动脉压。动脉压和平均动脉压可以迅速而直观地反应瞬时动脉压力，较无创伤压力监测更精确。

【专科护理】

1.保持呼吸道通畅，必要时立即给氧吸入，以减轻组织缺氧状况，严格无菌操作，定时翻

身、拍背，给雾化吸入，促进排痰，防止肺部感染。气管切开者按气管切开常规护理。

2.严密观察尿量，准确记录24h出入量，多发性损伤早期由于肾上腺皮质类固醇分泌急剧

增加，血钾常排泄过多，大量失血，不能进食和脱水剂的应用，使血钾丢失，为防止电解质紊乱，见尿补钾。必要时测尿比重。

3.使用升压药者，正确给药并加强观察,及时记录。

4.注意保暖，根据病情给予适宜体位。神志淡漠或昏迷者，见昏迷护理。

5.根据患者受伤的不同部位，密切观察相邻脏器的功能变化，对严重威胁生命的损伤应及

时发现病情变化，及时通知医师，及时处理，抓紧时机积极治疗；

6.减轻脑水肿，降低颅内压。

（三）结果标准。

1.患者安全。

2.护士积极配合医生进行有效的治疗，患者生命体征平稳。

3.及时发现患者病情变化，积极抢救。

4.护理操作规范、准确。

5.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。

三、多脏器功能衰竭

（一）工作目标。

完成各脏器功能监测，及时救治，挽救生命。

（二）工作规范要点。

【病情观察】

1.体温：MOSF多伴各种感染，当严重感染合并脓毒性休克时，口温可达40℃以上而皮温可

低于35℃以下，提示病情十分严重，常是危急或临终表现。

2.脉搏：了解脉搏快慢强弱，规则与否和血管充盈度及弹性常反映血容量、心血管功能状

态，应注意交替脉、短绌脉、奇脉等表现。尤其要重视次数和缓慢脉象其提示心血管衰竭。

3.呼吸：注意快慢、深浅、规则与否等。观察是否伴有发绀、哮鸣音、“三凹征”（即出

现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙内陷）强迫体位及胸腹式呼吸变化等。观察呼吸道是否通畅、有无呼吸困难。

4.血压：常发生心功能不全，使血压下降，造成微循环淤血，动静脉短路开放，血沉分布

异常、外周组织氧利用障。

5.意识：时出现脑受损时表现为嗜睡、意识朦胧、澹妄、昏迷等，观察瞳孔大小、对光

和睫毛反射，注意识别中枢性或其他原因所造成的征象。

6.注意尿量、色、比重、酸碱度、尿蛋白和尿肌酐的变化、警惕非少尿性肾衰。

7.皮肤：注意观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性、皮疹、出血点淤斑等，观察有无缺氧、

脱水、过敏、DIC等现象。

8.观察有无胃肠胀气、应激性溃疡、消化道出血等, 发现问题,及时通知医师,及时处理,

及时记录。

【专科护理】

1.呼吸系统功能障碍护理：

（1）保持良好的通气，维持足够的气体交换，有效清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅，必要时可以呼吸机辅助呼吸。

（2）呼吸道充分湿化的基础上，应作好体位引流，定时翻身、叩背、吸痰,预防各种吸入性肺炎。

（3）严格无菌操作, 呼吸机管道每日更换消毒，医护人员操作前后洗手，防止交叉感染。（4）机械通气患者护理见机械通气护理。

2.循环系统功能障碍的护理：

（1）持续床边心电、血压及血氧饱和度监测，加强循环系统基础监测，重视心肌保护，防止心肌缺氧，确保心肌氧供需平衡，减轻心脏前后负荷。

（2）中心静脉导管的护理：中心静脉导管置管成功后，观察导管外露部分的长度，做好记录；保持管道通畅，必要时遵医嘱用肝素液冲洗管道，预防堵管；按时更换敷料，若敷料有渗血及污染应及时更换；观察穿刺处有渗血、感染，检查导管有无滑脱等。（3）胃肠功能障碍的护理：因胃肠道粘膜屏障功能损害导致粘膜充血、水肿糜烂、渗血、应激性溃疡，引起上消化道出血。创伤后48～72h是发生应激性溃疡的高峰，因此，在此期最好常规放置胃管，以便于观察胃液及出血情况，观察胃液量、色、pH值的变化，避免使用刺激性药物或食物。控制高糖血症，加强胰岛素的治疗和护理。

3.肾功能障碍的护理：

（1）准确严密记录出入量，肾功能障碍时，患者的饮食及进水量，输注液体量，呕吐物及大小便量均应正确记录，严格控制入液量。一旦出现肾功能衰竭，立即停用甘露醇及肾毒性药物，必要时进行血液透析治疗。

（2）观察腹水、水肿消退情况，每d测体重、量腹围，以量出为入，宁少勿多为原则，特别是用于利尿剂还无尿量增加，应减慢输液速度和控制输液量。

4.若患者出现循环系统衰竭时，需及时调整药物浓度和输注速度，注意观察血压、心率、

心律变化，保护心肌。有计划完成每d输液量，防止输液过多加重心力衰竭，适量使用强心利尿剂及血管扩张剂，如西地兰、多巴胺、酚妥拉明等，提高心肌收缩力，减轻心脏前后负荷，改善心功能，并注意用药后反应，如洋地黄毒副作用等。

5.给予营养支持，维持水、电介质平衡。

（三）结果标准。

1.患者安全。

2.监测各脏器功能并记录。

3.及时发现患者病情变化，积极抢救。

4.护理操作规范、准确。

5.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。

四、挤压综合征

（一）工作目标。

缓解急性期症状，确保生命安全，增加患者舒适度。

（二）工作规范要点。

【病情观察】

1.严密观察生命体征，心率、血压等的变化。

2.加强神经系统的观察：如神志及瞳孔的变化。

3.尿量，观察尿液的色、质、量。损伤肌肉渗出变性肌红蛋白与氧合肌红蛋白均自肾脏排

出，发生肾微循环障碍导致肾功能衰竭时，可表现为急性功能性少尿。

4.注意肿胀肢体的观察，检查足背或桡动脉搏动情况。

【专科护理】

1.患肢外固定处与身体受压处皮肤有无红肿、水疤、破溃，有无胶布过敏反应，骨牵引针

孔有无红肿、脓液渗出，外固定装置是否有效，夹板松紧度是否适宜，石膏有无断裂、石膏筒内肢体是否松动或挤压、牵引重量是否适宜、牵引滑轮是否灵活、牵引锤是否落地等。

2.肢端血液循环：密切观察患者患肢末梢血液循环情况。检查局部包扎有无过紧、牵引重

量是否过大。若局部出现青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛、运动障碍以及脉搏细弱时，应详细检查、分析原因并及时通知医师。注意评估“5P”征：疼痛（pain）、苍白（pallor）、感觉异常（paresthesia）、麻痹（paralysis）及脉搏消失（pulseless）。

3.疼痛护理见疼痛护理。

4.体位摆放与肢体固定。适当抬高患肢，如无禁忌应早期恢复肌肉关节的功能锻炼，促进

损伤局部血液循环，以利静脉血液及淋巴液回流，防止、减轻或及早消除肢体肿胀。5.手术后患者人除观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征外，还要注意伤口有无渗血、

出血及感染征象。

6.密切观察功能锻炼后的反应：锻炼时是否伴有疼痛及疼痛的性质，是否伴有肿胀、麻木

等不适。

7.按规定使用特殊药物：如20%甘露醇的使用，快速、准时、按量滴注，滴注前观察静脉

注射部位有无外渗红肿及疼痛主诉，使用后半小时观察尿量。

8.如需血液透析时见血液透析护理。

9.必要时遵医嘱控制输液速度和记录每h尿量和24h出入液量。

（三）结果标准。

1.患者安全。

2.护士积极配合医生进行有效的治疗，急性期症状得到控制。

3.及时发现患者病情变化，积极抢救。

4.患者疼痛得到有效控制。

5.护理操作规范、准确。

6.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。

【病情观察】

1.严密观察生命体征的变化

（1）体温：应定时测量体温，患者如出现畏寒、寒战，继而高热，热型不定，弛张热或稽留热，但是体弱、重症营养不良和小婴儿可无发热，甚至体温低于正常，应考虑患者是否出现感染中毒，同时应通知医师，及时处理。体温＞390C,应做到Q4h测量一次，并记录。

（2）呼吸：观察呼吸频率，若呼吸频率明显增快或减慢，提示有呼吸功能障碍可能。还可以观察呼吸节律、幅度及双侧胸廓是否对称来判断病情变化。

（3）脉搏：观察脉搏频率、节律，若脉搏细弱为病情恶化的表现。

（4）血压：定期测量，动态比较，严重者持续缺氧和二氧化碳潴留可损害心血管功能而使血压下降，血压进行性下降，应及时予以处理。

2.神志的观察：轻者神志无改变，重者患者可出现精神萎靡、头痛、嗜睡、多汗等症状。

3.观察有无胃肠胀气、应激性溃疡、消化道出血等症状, 严重者可出现中毒性肠麻痹或脱

水、酸中毒，发现异常，通知医师，及时处理,准确记录。

4.皮肤：注意观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性等情况，是否出现皮疹、出血点及淤斑。

关节：观察关节有无肿痛、活动障碍或关节腔积液等情况。

【专科护理】

1.保持呼吸道的通畅，清醒者指导进行有效咳嗽，鼓励患者自行咳痰，必要时遵医嘱雾化

治疗。昏迷者应定期翻身、拍背，根据病情及时吸净痰液。

2.加强机械通气的相关护理。

3.预防隔离措施：

（1）设置隔离病室时，应在门上放置隔离标识，床边放置快速洗手液。

（2）仪器、设备应专人专用。

1)听诊器、体温表或血压计等一般医疗器械应专人专用。

2)公用的器械、物品（如轮椅、担架）等在每次使用后必须进行消毒处理。

（3）污物的处理：患者用过的所有敷料、一次性医疗器械等医疗废物须放入专用黄色医疗废物袋内，扎紧袋口。锐利器具用后及时放入专用利器盒内,由专业的环卫公司统一收集，进行无害化处理。

（4）个人防护：

1)接触患者时必须戴手套，如与患者或其环境（包括家具、床栏杆等）有大面积接触，

或从事可能污染工作服的操作时，护士须加穿隔离衣。若进行可能产生气溶胶的操

作(如吸痰或雾化治疗等)时，应戴口罩和护目镜。

2)加强洗手：实施护理时，须严格执行手卫生规范。在接触患者前后；操作前后。

3)摘掉手套后；从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时；应当用皂液和流动水洗

手。

（5）患者转科或外出检查前，应向接收方说明针对该患者实施的隔离措施，并由工作人员陪同。

（6）遵医嘱进行细菌耐药性的监测。

（7）患者解除隔离、转床或出院后，应对环境、设备仪器等物体表面做终末消毒。（8）加强抗感染药物应用的管理，严格遵医嘱使用抗生素，以防发生菌群失调。

MRSA 耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌

VRSA 耐万古霉素的金黄色葡萄球菌

MDR 多重耐药

PDR 泛耐药

【一般护理】

1.限制患者出病房，同时还要限制陪客，减少人员出入。探视者应更衣、换鞋、戴口罩。

2.鼻饲护理：在鼻饲前30 min进行有效的吸引,清除口咽部及气管内分泌物。鼻饲时予患

者抬高床头，两次鼻饲间隔时间﹥2h，以减少误吸发生。如果患者出现明显呛咳、呼吸急促，应立即停止鼻饲，并进行吸引，进食后如有恶心，应头偏向一侧。

3.加强营养摄入：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食以保障营养。

4.药物副作用的观察：例如激素的副作用（感染中毒症状严重者可在足量应用有效抗生素

的同时给予肾上腺皮质激素短程治疗）。

【健康教育】

1.与患者及家属进行耐心的解释说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设

施或手消毒剂。

2.按时按量服药，严禁滥用抗生素。

3.定期开窗通风，注意保暖，防止感冒。

4.情绪稳定，保持心情的开朗。

5.坚持体育锻炼，增强自身免疫力。

6.定期随访，自觉症状加重应及时来院就诊。

五、多重耐药菌感染

（一）工作目标。

患者生命体征平稳，控制院内感染。

（二）工作规范要点。

【病情观察】

5.严密观察生命体征的变化

（1）体温：应定时测量体温，患者如出现畏寒、寒战，继而高热，热型不定，弛张热或稽留热，但是体弱、重症营养不良和小婴儿可无发热，甚至体温低于正常，应考虑患者是否出现感染中毒，同时应通知医师，及时处理。体温＞390C,应做到Q4h测量一次，并记录。

（2）呼吸：观察呼吸频率，若呼吸频率明显增快或减慢，提示有呼吸功能障碍可能。还可以观察呼吸节律、幅度及双侧胸廓是否对称来判断病情变化。

（3）脉搏：观察脉搏频率、节律，若脉搏细弱为病情恶化的表现。

（4）血压：定期测量，动态比较，严重者持续缺氧和二氧化碳潴留可损害心血管功能而使血压下降，血压进行性下降，应及时予以处理。

6.神志的观察：轻者神志无改变，重者患者可出现精神萎靡、头痛、嗜睡、多汗等症状。

7.观察有无胃肠胀气、应激性溃疡、消化道出血等症状, 严重者可出现中毒性肠麻痹或脱

水、酸中毒，发现异常，通知医师，及时处理,准确记录。

8.皮肤：注意观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性等情况，是否出现皮疹、出血点及淤斑。

关节：观察关节有无肿痛、活动障碍或关节腔积液等情况。

【专科护理】

1.保持呼吸道的通畅，清醒者指导进行有效咳嗽，鼓励患者自行咳痰，必要时遵医嘱雾化

治疗。昏迷者应定期翻身、拍背，根据病情及时吸净痰液。

2.加强机械通气的相关护理。

3.预防隔离措施：

（1）设置隔离病室时，应在门上放置隔离标识，床边放置快速洗手液。

（2）仪器、设备应专人专用。

1)听诊器、体温表或血压计等一般医疗器械应专人专用。

2)公用的器械、物品（如轮椅、担架）等在每次使用后必须进行消毒处理。

（3）污物的处理：患者用过的所有敷料、一次性医疗器械等医疗废物须放入专用黄色医疗废物袋内，扎紧袋口。锐利器具用后及时放入专用利器盒内,由专业的环卫公司统一收集，进行无害化处理。

（4）个人防护：

1)接触患者时必须戴手套，如与患者或其环境（包括家具、床栏杆等）有大面积接触，

或从事可能污染工作服的操作时，护士须加穿隔离衣。若进行可能产生气溶胶的操

作(如吸痰或雾化治疗等)时，应戴口罩和护目镜。

2)加强洗手：实施护理时，须严格执行手卫生规范。在接触患者前后；操作前后。

3)摘掉手套后；从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时；应当用皂液和流动水洗

手。

（5）患者转科或外出检查前，应向接收方说明针对该患者实施的隔离措施，并由工作人员陪同。

（6）遵医嘱进行细菌耐药性的监测。

（7）患者解除隔离、转床或出院后，应对环境、设备仪器等物体表面做终末消毒。（8）加强抗感染药物应用的管理，严格遵医嘱使用抗生素，以防发生菌群失调。

VRSA 耐万古霉素的金黄色葡萄球菌

MDR 多重耐药

PDR 泛耐药

【一般护理】

1.限制患者出病房，同时还要限制陪客，减少人员出入。探视者应更衣、换鞋、戴口罩。

2.鼻饲护理：在鼻饲前30 min进行有效的吸引,清除口咽部及气管内分泌物。鼻饲时予患

者抬高床头，两次鼻饲间隔时间﹥2h，以减少误吸发生。如果患者出现明显呛咳、呼吸急促，应立即停止鼻饲，并进行吸引，进食后如有恶心，应头偏向一侧。

3.加强营养摄入：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食以保障营养。

4.药物副作用的观察：例如激素的副作用（感染中毒症状严重者可在足量应用有效抗生素

的同时给予肾上腺皮质激素短程治疗）。

【健康教育】

1.与患者及家属进行耐心的解释说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设

施或手消毒剂。

2.按时按量服药，严禁滥用抗生素。

3.定期开窗通风，注意保暖，防止感冒。

4.情绪稳定，保持心情的开朗。

5.坚持体育锻炼，增强自身免疫力。

6.定期随访，自觉症状加重应及时来院就诊。

（三）结果标准。

1.患者生命体征平稳。

2.及时发现患者病情变化。

3.消毒隔离措施到位。

4.护理操作规范、准确。

5.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。

六、机械通气

（一）工作目标。

患者有效呼吸，生命体征平稳。

（二）工作规范要点。

【一般护理】

1.准备简易呼吸装置，如遇突发停电或者呼吸机不能正常送气，又不能及时排除故障，立

刻松开管道，使用简易呼吸装置协助通气。

2.密切观察生命体征、SpO2、呼吸形式、胸廓和呼吸肌的活动度等，关注胸廓的起伏活动

和活动是否对称。

3.保持气道湿化，呼吸机加湿器温度符合机体的生理需求，及时添加蒸馏水，倾倒螺旋管

积水槽内积水。

4.呼吸机管道连接正确、紧密，保证管道通畅。翻身时注意避免管道扭曲和脱落。

5.观察运转节奏变化,保持呼吸机报警装置正常工作,及时处理高低压报警。

6.及时分析并处理报警,高压报警常为气道内痰液阻塞,管道扭曲折叠,人机对抗,体位不

当;低压报警常为管道脱落、漏气、气囊漏气或充气不够。机器故障报警常为氧气压力不足、湿化温度探头未接触好。

7.给予足够肠内肠外营养支持，肠内营养支持时注意避免营养液反流，防止误吸。

8.对神志清醒患者给予心理支持，解释使用呼吸机的重要性，提高患者耐受性。

9.搬运患者或翻身时防止管道脱落，扭曲。

10.更换呼吸机管道每周1～2次，发现管道污染严重，及时更换。

11.做好基础护理，按时给予口腔护理或口腔冲洗。

12.气管插管、气管切开见相应护理。

13.密切观察有无机械通气并发症，如过度通气，通气不足或者血液循环障碍等。

【无创机械通气护理】

1.见机械通气一般护理。

2.咽干、咽痛护理：加强湿化，及时向加温湿化器内添加蒸馏水，在患者病情允许时多饮

水,防止呼吸道干燥。湿化器水温控制在31 ℃～33 ℃，嘱患者不要张口呼吸和讲话，防止气流冲击加重咽痛。

3.防止胃肠胀气，指导患者在机器送气时避免张口,做闭嘴鼻吸气的腹式呼吸,做到人机配

合,防止过多的气体进入消化道引起胃部不适和腹胀。

4.保持气道通畅，鼓励患者主动咳痰,必要时采用适当排痰措施。

5.选择合适面罩,调节固定带的松紧度,经常观察面罩使用情况，防止鼻面部肿胀，可在鼻

梁、额部放少许薄棉垫或敷料, 必要时局部涂软膏以减少摩擦，定时放松面罩。

【有创机械通气护理】

1.见机械通气一般护理。

2.病情观察：观测痰量、性质及气味的变化，如痰量多呈脓性痰,提示感染加重,脓臭痰提

示厌氧菌感染等。

3.保持呼吸道通畅，清除呼吸道痰液,保证有效通气量。定时吸痰（Q2h）或遵医嘱,以免

痰液结痂而堵塞管道。

4.对躁动患者，遵医嘱给予镇静药物或予以适当约束，防止意外拔管。

5.撤机护理：

（1）停用呼吸机机时护士守护在床旁，监测呼吸情况，给予氧气吸入。观察患者呼吸、胸廓起伏、安静程度、末梢循环、肢体温度及出汗情况。若患者出现呼吸频率明显增快或减少,心率较前明显增加, 血压波动不稳,出冷汗烦燥不安等, 立即给予机械通气，避免呼吸肌群过度疲劳导致呼吸衰竭。

（2）给予清醒患者呼吸功能锻炼指导，告知患者正确呼吸方法，提起胸廓进行深而慢的呼吸，提高撤机成功率。

（3）做好撤机患者心理护理，尤其是长时间机械通气患者对呼吸机产生依赖，一旦停机，（4）心理上难以忍受, 认为脱机后会引起呼吸困难, 情绪容易波动。护士需耐心细致的解释

（5）撤机的目的和可能发生的情况，取得患者理解，帮助其渡过危险期。

（三）结果标准。

1.患者呼吸平稳。

2.无人机对抗。

3.呼吸道通畅。

4.护理操作规范、准确。

5.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。

七、气管插管

（一）工作目标。

患者呼吸道通畅，改善呼吸功能。

（二）工作规范要点。

【术前护理】

1.对呼吸困难或呼吸停止者，插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而延长患者缺氧时。

2.协助患者取平卧位，头向后仰。

3.准备插管所需的各种器械、物品及药物。

【术中护理】

1. 放下床头板，遵嘱调节氧流量至8~10L/min。

2. 遵医嘱适当给予镇静药物或肌松药物。

3. 必要时予以简易呼吸气囊辅助呼吸。

4. 传递插管、石蜡油棉球、导引丝、喉镜，插管导引钳（鼻插管用）。

5. 密切观察患者的生命体征、血氧饱和度及皮肤黏膜的变化。

6. 插管成功后，应及时吸净插管内的痰液，防止因声门关闭不全所导致的上呼吸道痰液流入气管中。

7. 确认插管成功后，予以气囊内充气固定。

【术后护理】

1.固定导管，选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。

2.根据医嘱监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。

3.保持人工气道通畅、湿化，及时吸除气道分泌物。遵医嘱给予湿化、给药、雾化吸入。

4.监测气囊压力，气囊注气量一般为5ml，压力保持在25cmH2O～30cmH2O之间，遵医嘱

用测压表测气囊内压力；无条件测压时遵医嘱气囊放气（Q4h～6h一次，每次20min），以免气管内壁长期受压，导致局部黏膜变性坏死。

5.定时口腔护理，并更换固定的胶布，如有松脱迹象需及时更换。

6.使用呼吸机者，按机械通气护理。

7.一旦发生非计划拔管，立即通知医师，遵医嘱处理。

8.拔管后密切观察病情变化，有无缺氧，呼吸困难，紫绀。

9.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。

10.观察插管的插入深度并做好记录，如插管过深过浅及时与医师联系。

【健康教育】

1.更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。

2.插管期间，通过手势、纸笔等非语言方式与患者交流。

3.拔管前指导患者进行有效咳嗽训练。

（三）结果标准。

1.患者安全。

2.插管成功。

3.呼吸道通畅。

4.护理操作规范、准确。

5.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。

八、气管切开

（一）工作目标。

患者呼吸道通畅，有效呼吸。

（二）工作规范要点。

【术前护理】

1.评估患者呼吸困难程度，对意识清醒的患者做好心理安慰。

2.体位：取平卧位，用软枕垫高肩部，头向后仰，以暴露气管轮廓。

3.用物准备：气管切开包、气管套管（根据患者的气管口径大小选择）、吸引器、插灯、

局部麻醉药物（1％利多卡因）、消毒液、无菌石蜡油棉球、无菌手套、注射器、敷料等。

4.环境准备：环境安静，请家属离开病房，减少房间内人员流动，用屏风或床旁帘遮挡，

根据季节调节室温。

【术中护理】

1.根据需要调整插灯的光源。

2.密切观察患者的生命体征、血氧饱和度及皮肤黏膜的变化。

3.放入气切套管后应迅速予以气囊内充气，防止切口处积血以及因声门关闭不全所导致的上

呼吸道痰液流入气管中，并及时吸出气道中痰血混合液，以防止痰痂形成。

4.固定套管，一指松紧。在切口与套管间垫以敷料。

【术后护理】

1.环境：安静、清洁、空气新鲜，室温保持在20℃左右,湿度保持在60%～80%。

2.套管固定：套管固定带松紧适宜，以容纳一指为宜，并打死结。根据情况调节固定带松

紧度。翻身时，保护套管，以防滑脱。长期气管切开患者，保护颈部皮肤。

3.观察：术后24h内严密观察患者颈部伤口有无出血、皮下气肿等情况。气切垫被污染时

及时更换。

4.保持呼吸道通畅：及时清除气道内分泌物。吸痰间隔时间根据患者具体情况而定。吸痰

时，严格遵守无菌操作原则，一人一次一管。吸痰导管插入时，深度适宜，动作轻柔。

每次吸痰时间小于15s，同时观察痰液性质、颜色、量及粘稠度，做好记录。

5.充分湿化：

（1）吸入气体加湿：病室配湿化器，24h均衡湿化室内空气。

（2）间歇湿化:向气管内注入湿化液（生理盐水或遵医嘱）2～3ml，注入药物时，取下注射器针头，沿气管套管内壁在患者吸气时缓缓注入；遵医嘱超声雾化。

（3）持续气道湿化：用注射泵持续滴入湿化液，滴速控制在3～4滴/分或遵医嘱，24h 滴入量为250ml。

6.预防局部感染：更换气切垫每日4次，若有污染及时更换，金属气管内套管取出清洗煮

沸消毒每日4次。经常检查创口及周围皮肤有无感染、破损，发生上述情况通知医师及时处理。

7.监测气囊压力：气囊注气量5ml，压力保持在25cmH2O～30cmH2O之间，遵医嘱用测压

表测气囊内压力；无条件测压时遵医嘱气囊放气（每4～6h一次，每次20min），以免气管内壁长期受压，导致局部黏膜变性坏死。

8.口腔护理每日2次，保持口腔清洁预防感染。

9.告知清醒患者不能自行拔管，烦躁患者适当给予约束，防止意外拔管。

10.遵医嘱采集痰培养标本，及时送检。

11.拔管护理：

（1）拔管前，堵管24h～48h，堵管期间密切观察患者呼吸、面色、SpO2、咳嗽咳痰等情况，发现异常通知医师及时处理。

（2）拔管后，消毒伤口周围皮肤，用凡士林纱布覆盖伤口。密切观察患者呼吸、面色及SpO2等情况，发现异常通知医师及时处理。

【健康教育】

1.指导患者采用书面或肢体语言进行交流，以满足患者身心两方面的需求。

2.告知患者不能自行拔管。

3.告知带管出院的患者及家属相关注意事项。

（三）结果标准。

1.患者安全。

2.气管切开成功。

3.保持呼吸道通畅。

4.及时发现皮下血肿、出血等并发症。

5.护理操作规范、准确。

6.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。

重症监护室病房病人护理常规[1]

重症监护室病房病人护理常规 第一节呼吸系统 一、双鼻式鼻塞吸氧的应用 【目标】 病人经鼻塞吸氧后，低氧血症得到纠正 【标准程序】 1.向病人及（或）家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 2.注意一下容易出现的危险因素 （1）连接氧气流量表与氧源 （2）打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给鼻导管 （3）将鼻塞置入鼻孔。 （4）将两根塑料管分别固定在病人的耳朵上及下巴（颏）下。（5）轻柔调节塑料管上的滑片，固定好鼻导管。 3.观察病人以下的任何异常变化1)呼吸模式。2）SaO2/Spo2水 平。3）生命体征和总体状况。 4.在病历上记录下护理措施。 【结果标准】 1.正确給氧。 2.病人的PAO2或SAO2/SPO2水平提高 3.准确记录 二、氧气面罩的应用 【目标】

病人经氧气面罩吸氧后，低氧血症得到纠正。 【标准程序】 1.向病人及（或）家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 2.注意以下容易出现的危险因素 （1）连接氧气流量表与氧源 （2）打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给面罩。 （3）选择合适的面罩戴在病人的嘴巴及鼻子上。 3.观察病人以下的任何异常变化1)呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。 3）生命体征和总体状况。 4.在病历上记录下护理措施 【结果标准】 1．正确給氧。 2．病人的PAO2或SAO2/SPO2水平提高 3．准确记录 三、持续脉搏血氧含量监测 【目标】 病人经持续脉氧监测后准确测得动脉血氧含量，以反应氧合状况。 【标准程序】 1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2.注意以下出现的危险因素 （1）选择合适型号的感应器。

常见急危重症护理常规

第三章常见急危重症护理常规 第一节心搏骤停 心搏骤停（Sudden cardiac arrest,CA）是指由于多种原因引起心脏泵血功能突然停止。一旦发生，将立即导致脑和其他脏器血液供给中断，组织严重缺氧和代谢障碍。对心搏骤停者立即采取恢复有效循环、呼吸和大脑功能的一系列抢救措施，称为心肺脑复苏（cardio pulmonary cerebral resuscitation CPCR）. 1.准确、及时判断实施心肺复苏钱必须准确、及时判断病人有无突发意识丧失，有无自主呼吸，有 无大动脉搏动（颈动脉或股动脉）搏动消失。 2.紧急处理措施（1）人工循环：立即进行胸外心脏按压，按压部位在胸骨中下1/3交界处，按压频率 为至少100次／分，按压深度成人至少为5CM，婴儿和儿童至少为胸部前后径的1／3 （婴儿大约为4CM，儿童大约为5CM）,并让一人通知医生，如为目击者立即拳击心前区 1—2次,再行胸外心脏按压. (2)畅通气道人工呼吸:畅通气道是实施人工呼吸的首要条件.面罩球囊控制呼吸,连接氧气 8-10L/分,如有条件者立即气管插管,进行加压给氧,无条件时应行口对口人工呼吸,每 次吹气量为400—600ml. (3)迅速建立2条静脉通道:一般首选上腔静脉系统给药,如肘静脉、锁骨下静脉、颈外静脉或颈内 静脉,以便药物尽快起效. (4)心电监护:观察抢救效果,必要时除颤起搏. (5)脑复苏:头部置冰冒,体表大血管处,如颈、腹股沟、腋下置冰袋;同时应用脑复苏药物,如冬眠 药物、脱水药物及能量合剂等. (6)纠正酸中毒:可选用碳酸氢钠注射液. 3.病情观察 (1)察病人的通气效果:保持呼吸道通畅,吸氧(流量为5—6L/分),必要时行气管插管和使用人工 呼吸机.使用呼吸机通气的病人每小时吸痰1次,每次吸痰时间不超过15秒,同时定时进行血气分析,根据结果调节呼吸机参数. (2)观察循环复苏效果:观察有无窦性心律,心搏的频率、节律,心律失常的类型以及心脏对复苏药物 的反应;观察血压的变化,随时调整升压药,在保持血容量的基础上，使血压维持在正常高水平,以保证心、脑、肾组织的血供;密切观察瞳孔的大小及对光反射、角膜反射、吞咽反射和肢体活动等; 密切观察皮肤的色泽、温度. (3)观察重要脏器的功能:留置导尿管,观察尿量、颜色、性状,定时监测尿素氮、肌酐等,保护肾 功能. (4)复苏的有效指征:面色、口唇由发绀转为红润;自主呼吸恢复;能触及大动脉搏动,肱动脉收缩 压>60mmHg;瞳孔由大变小;有眼球活动或睫毛反射出现. (5)复苏终止指征:1)脑死亡:对任何刺激无反应;自主呼吸停止;脑干反射全部消失(瞳孔对光反 射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射);脑电活动消失.2)心脏停搏至开始心肺苏的时间超过30分钟,又坚持心肺复苏30分钟以上,无任何反应,心电图示波屏上呈一条直线. 4.一般护理 (1)预防感染,严格遵守各项无菌操作,做好口腔护理、皮肤护理、眼部护理等. (2)准备记录24小时出入液量,维持电解质酸碱平衡,防止并发症发生. (3)备好各种抢救仪器及药品,防止再次发生心搏骤停.

重症监护病房护理质量考核标准

重症监护病房护理质量考核标准 项目标准内容与要求分值评分标准 布局与设备25 分室内布局合理，物品陈列有序，保持室内清洁、 整齐、安静、舒适 3 一项做不到扣1分 监护室内床与床之间应有屏布相隔。每床占有面 积不应少于9.5m2，便于观察及抢救工作的进行。 5 不符合要求不得分 避免交叉感染，室内分清洁区与非清洁区，标记 清楚，流程合理 4 区域不清扣2分，流程不合 理扣2分 有必要的抢救设备即：心电记录监护仪、有创与 物创血压监护仪、氧气、吸痰器、气管切开包等 6 抢救用物缺1项扣1分 监护室内有空调设备，保持室温有20~22℃，室 内光线柔和 3 达不到标准扣2分 每张床应配有可移动的强光源照明装置，床头上 方设放置监护仪的框板及轨道式输液吊钩 4 设施不全扣2分 人员素质20分护理人员的配置以保证病人24h内均能获得最佳 护理服务，病人与护士之比应按1：2.5---3 5 人员配置不合理扣2分，做 不到24h监护不得分 护理人员必须具有广泛的医学基础知识及临床经 验、心电图知识，并熟悉掌握抢救复苏技术和抢 救药品的使用 10 抽考一人次不合格扣2分严密观察病情，做到监护正确，并能应急处理 5 观察病情不仔细扣2分 管理质量55 分监护室应有一套完整的规章制度，如岗位职责， 消毒隔离制度，交接班制度，抢救工作制度，仪 器使用、保管、维修制度，抢救程序与原则等 12 缺一项规章制度扣2分 组织分工严密，做到各级人员职责明确，有工作 程序、工作质量标准及考核办法 10 一项做不到扣2分 抢救工作组织严密，分工明确，护理技术熟练， 配合及时准确 8 抽查一人次护理技术不熟 练扣2分 监护仪器设专人保管，保持性能良好，抢救用物 及药品保证供应 8 一项做不到扣2分 各种护理记录书写及时、准确、完整、符合要求 5 抽查护理记录一项不合格 扣2分 特护、一级护理合格率≥90% 8 达不到不得分 严格执行监护病房的清洁消毒隔离制度 4 未执行制度扣2分

重症监护护理质量标准

重症监护护理质量标准 一、重症监护一般护理 （一）工作目标。 完成生命体征监测及患者生活基础护理。 （二）工作规范要点。 1.严密监测生命体征，定时测量中心静脉压、意识、瞳孔等，发现病情变化，及时通知医 师。疼痛患者见疼痛护理。 2.保持静脉通路通畅，24h输液维持者每日更换输液器。长期输液者，应预防静脉炎发生。 3.使用微泵输入血管活性药物时，应严密观察并记录生命体征，尤其血压的变化，及时通 知医师并遵医嘱调整输液的速度和药物浓度。 4.定时根据医嘱监测血糖、尿糖、尿比重等，有异常及时通知医师 5.气管切开、气管插管患者，严格呼吸道管理，及时吸痰，保持呼道通畅。 6.按常规落实各项护理措施，保证各种导管通畅、固定、无菌、标识清晰，详细记录引流 量及色泽等情况。 7.病情允许时，给予半卧位或遵医嘱。保持患者的舒适和功能体位；根据病情定时翻身、 拍背（一般Q2h），鼓励清醒患者深呼吸、咳痰，对患者进行四肢被动活动和功能锻炼。 8.对行胃肠外营养者，应严格无菌操作，并作好相应的观察护理。 9.遵医嘱使用约束带患者见约束护理。 10.有专科特殊治疗和护理的患者，按各专科护理常规要求。 11.做好基础护理和生活护理。 （1）保持床单位整洁，一旦污染，及时更换。 （2）若病情许可，每日床上沐浴或擦身1次，包括洗脚及会阴护理。 （3）口腔护理每日2～3次，洗脸和头发护理每日2次。 （4）协助进食、服药。 12.按时认真书写危重护理记录单，正确记录出入量，各种化验数据和用药情况，准确反映 病情的动态变化、所采取的护理措施及效果评价。 13.了解影响患者心理的各种因素，给予心理，进行健康教育。 （三）结果标准。 1.患者安全。 2.护士积极配合医生进行有效的治疗，患者生命体征平稳。 3.基础护理落实到位。 4.护理操作规范、准确。 5.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。 二、多发伤 （一）工作目标。 完成各脏器功能监测，确保患者安全。 （二）工作规范要点。 【病情观察】 1.呼吸系统监护呼吸变化：应观察呼吸节律、频率、方式及困难程度，以及其与体位、 病情的关系。

重症监护护理评分系统在ICU护理资源配置中的应用效果研究

重症监护护理评分系统在ICU护理资源配置中的应用效果研究 发表时间：2016-03-29T11:00:29.170Z 来源：《中国医学人文》2015年第11期供稿作者：任扬扬曹青 [导读] 郑州大学附属洛阳中心医院所谓“重症监护护理评分系统（ICNSS）”，是基于最大程度节省人力资源与成本核情况下提出的。任扬扬曹青 (郑州大学附属洛阳中心医院 ,河南 471000) 【摘要】目的探讨重症监护护理评分系统（ICNSS）在临床ICU护理资源配置中的应用与效果。方法采取数字随机法将我院收治的92例ICU患者分成甲乙两组各46例，分别给予其常规护理管理与基于ICNSS的护理管理，对比分析两组护理效果。结果两组在医疗费用、ICU住院时间与护理质量检查评分、护理满意度方面比较，差异显著（P<0.05）。结论基于ICNSS合理分配ICU护理资源，对提高ICU患者护理质量，效果显著，值得推广。 【关键词】ICU；ICNSS；资源配置；住院时间；护理满意度 所谓“重症监护护理评分系统（ICNSS）”，是基于最大程度节省人力资源与成本核情况下提出的，在其评分系统中主要涵盖了同患者相关的健康问题、因病症、治疗诱发的相关问题等，通过对每个问题的护理干预进行评分评估，来预估其总护理工作量，合理优化人员配置[1]。故为探讨该评分系统在ICU人力资源配置中的优化作用，笔者抽选了我院收治ICU患者作为观察对象，现报告如下。 1.资料与方法 1.1临床资料 抽选我院于2013年4月~2014年12月收治的92例ICU患者作为观察对象，男54例，女38例，年龄均在20~78岁间，平均年龄为（48.5±4.2）岁。采取数字随机法将患者分成甲乙两组各46例，且两组一般资料上比较，无显著差异，有可比性（P>0.05）。 1.2方法 甲组被给予常规护理管理，即在患者入院后，将其分配给各管床护理，直接由各管床护理展开常规护理干预；而乙组患者则在入院后，结合ICNSS对其护理需求情况加以科学评估，以制定出对应护理方案，即采用ICNSS量表科学评估护理干预措施，评估项目有16个，而每个问题则结合患者实际所需求的护理干预水平进行评分，分值在1~4分间[2]。其中，一级干预为预防性宣教，涵盖了卫生宣教、心理诱导与身体活动管理、营养支持等内容，若患者只需接受一级干预，则给予1分；二级干预，为支持性护理，即基于一级护理干预加上胸部理疗、药物治疗与排痰护理等内容，若患者需接受二级护理干预，则为2分；三级干预，为缓解性护理，即涵盖了气道护理、引流护理等内容，若患者需三级干预，则给予3分；四级干预，为救助性护理，涵盖了呼吸支持护理、电除颤等干预措施，若需四级护理，则给予4分，整个量表总分为16~64分。同时，具体结合患者评分情况，基于护士工作分层管理原则，合理分配床位管理，即评分在16~22分的患者，其护患比例为0.5:1,直接由护士级分管，分值在23~32分间，其护患比例为1:1，直接由护师级分管，分值在33~40分间，其护患比例为1.5:1，直接由主管护师级分管，分值超过40分，其护患比例为2:1，直接由主管护士与以上人员管理[3]。 1.3观察指标 观察记录两组患者医疗费用与ICU住院时间，并采用统一问卷调查形式调查两组患者与家属对护理的满意度情况与ICU护理工作质量情况。 1.4统计学分析 本次研究所得数据均采取统计学软件SPSS18．0分析处理，采用 ( ±s)代表计量资料，且用t检验；用百分比表示计数资料，用χ2检验，若P＜0.05，则表示差异存在统计学意义。 2.结果 两组在医疗费用、ICU住院时间与护理质量检查评分方面比较，差异显著（P<0.05），且乙组护理满意度高达95.65%，也显著高于甲组的73.91%，比较差异显著（P<0.05），如表1。 表1 两组护理效果比较分析（n=46） 组别医疗费用（万元）ICU住院时间（d）护理质量检查评分（分）护理满意度（%） 甲组 3.8±0.7 8.1±3.6 82.1±4.3 34（73.91） 乙组 1.7±0.6 4.1±1.5 91.2±4.3 44（95.65） T/X2 4.589 5.927 8.385 10.274 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 3.讨论 ICU作为临床重症监护病房，普遍工作量比较大，且对护士本身素质与职业技能要求也比较高。而在传统护理中，其人力资源分配多采用的是平均分床法，即结合整体床位数对每位护士工作量进行评分分配，但是因每位患者病情有所不同，若这样分配，必然会使一部分护士工作任务繁重，而另一部分护士工作较轻松，不便于调动护士工作积极性[4]。为此，优化配置人力资源，就成为了临床护管工作中的重点与难点所在。而ICNSS则是借助重症监护护理评分量表对护士工作量加以评估，后对护士工作加以分配，有着较高的信度与效度，能够更好地发挥出每个护士的作用，能够具体结合护理工作量来适当增减护士人员数量，让护士工作时间安排弹性更大，不仅可有效确保护理质量，还能更好地迎合护士对工作与休息时间的要求[5]。 本次研究中，乙组均基于ICNSS分析基础上合理分配了护士资源，结果显示，该组患者医疗费用与ICU住院时间显著低于接受常规护理管理的甲组，而护理质量检查评分与对护理的满意度则显著高于甲组。可见，基于ICNSS对ICU护士资源加以优化配置，进而给予患者相应护理干预，可明显缩短患者ICU住院时间，减少住院费用，提高护理满意度，整体效果显著，值得推广。 【参考文献】 [1]彭巧云.重症监护护理评分系统在ICU护理资源配置中的应用效果研究[J].中国医学创新,2015,12（7）:98-100. [2]王春凤.应用重症监护护理评分系统评价ICU护理人力资源配置状况[J].护理实践与研究,2013,10（1）:79-80. [3]杨满梅. ICU护理评分系统在护理人力资源配置中的应用及效果评价[J].泰山医学院学报,2014,35（7）:636-637. [4]陈嘉.重症监护护理工作量评分系统在重症监护室护理人力资源配置中的应用研究[J].延边大学医学学报,2013,36（3）:202-203.

危重病人的护理常规

急诊科危重病人护理常规 1、危重病人有专人护理，护士了解病情，做到知道：床号、姓名、年龄、诊断、饮 食、治疗、存在护理问题、心理、主要化验指标。 2、新入院或新转入的病人要做入室评估。 3、严密观察生命体征变化，出现下列情况时应立即通知医生：心率高于120次分或 低于60次分或较前有明显变化时；突发心律不齐，频发早搏；血压低于90/60mmHg或高于160/90或较前有明显变化时；病人出现明显呼吸困难、紫绀、鼻翼煽动,自己无法解释无法处理时；呼吸低于10次分或高于40次分时；SpO2低于90%或下降5%排除仪器故障、接触不良时；体温高于39度或短时间上升2度时。 4、保证监护仪正常工作，电极片、指套接触良好，各种波形、数据清晰显示。各监 护线路整齐。 5、如病人使用冰帽，应每1小时检查仪器是否正常工作，耳部保护情况，每班检查 所垫毛巾是否潮湿，枕部是否受压。 6、气管插管病人，注意检查气囊压力每班1次，记录插管深度每班一次。 7、气管切开病人，注意检查气囊压力每班1次，检查固定带每班1次。对于气管切 开初期，随时观察伤口渗血情况，在窦道形成（5-7天）之前严防管路脱出，并于床头备气管切开包。 8、使用呼吸机病人，每小时检查管路一次，及时添加湿化罐内蒸馏水，及时倾倒积 水瓶内的积水，保证气管插管末端或气管切开口处于管道最高处，防止冷凝水逆流入气道内引起窒息或肺炎。 9、带有胃管、尿管、中心静脉导管、动脉留置针患者，按相应护理常规进行护理。

10、躁动病人做好保护性约束，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证镇静剂持续泵入。 11、做好晨晚间护理，做到“三短”：指（趾）甲短、胡子短、头发短；“六洁”：口 腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位的清洁整齐。做到病人全身无异味，无血、痰、便、胶布等渍迹。 12、皮肤护理：患者病情允许者，每天上、下午各一次为病人擦洗全身；每两小时 翻身拍背、按摩受压部位皮肤一次；进行无创血压监测者，根据病人病情选择合适的时间间隔，必要时袖带内垫两层纱布，防止患者上臂皮肤损伤。压疮高危患者及时填写评估表，并与家属沟通。皮肤完整性破坏者，及时填写压疮报告，并给予处理措施。 13、为患者翻身时，至少2名护士分立于患者两侧。首先整理管道，保证所有管道 足够长1名护士负责头肩、呼吸机管路，另一名负责协助病人翻身、看监护仪。 翻身结束后，整理所有管道，使病人处于舒适体位，监护线、输液管、尿管夹子等不得被压于身下。 14、积极促进患者排痰：定时翻身拍背后，应为病人吸痰；雾化结束后应为协助病 人翻身拍背，鼓励咳痰或为病人吸痰。 15、吸痰用盐水、气管内滴药每24小时更换一次。 16、做好护理记录，及时准确记录病人的病情变化。护理记录字迹清楚，描写确切， 记录及时。病情相对平稳者，每1小时记录一次生命体征、尿量。 17、正确执行医嘱，除抢救外，不得执行口头医嘱。执行医嘱后，及时在医嘱单上 签字。

(ICU)基本标准

医院重症监护病房（ICU）基本标准 一、ICU设置基本原则 ㈠ICU床位一般按全院总床位的3～5%设置。 ㈡ICU设置应与各医院功能要求相一致。一级医院不设ICU；二级医院设置综合性ICU，不设置专科ICU；三级综合性医院设置综合性ICU，或设重症监护中心下的专科ICU。综合性和专科性ICU应集中管理，资源共享。综合性和各专科ICU床位总数不超过全院床位总数的5%。 ㈢ICU应有固定的医护人员。ICU医护人员应按标准配备，并经相关的专业培训。二级医院（包括二级医院）以下医院医护人员应在三级甲等医院ICU进修学习三个月以上。 ㈣综合性ICU和专科ICU，均应符合ICU建设的基本标准。 二、ICU基本标准 ㈠ICU床位及单元设置 二级医院一般设置4—8张ICU床；三级医院ICU应分隔单元设置或分组管理，每个ICU 单元设置8—12张床位，或每组设置8—12张；ICU床应分隔成单间或双间；每张ICU床位面积不小于15M2；电源、负压吸引、空气和氧气等应设置在吊塔或电、气源隔离带上。 ㈡仪器设备 1、监护仪：每张ICU床位配置1台监护仪，至少具有监测心电、呼吸、无创和有创血压、氧饱和度的功能。 2、呼吸机：每张监护床配1台呼吸机，其中有兼有无创模式的有创呼吸机一台，或另有无创呼吸机（仅有无创模式）一台，呼吸机应具有压控和容控下：A/C、SIMV、PSV、PEEP 等基本模式，每张ICU床配备1套简易呼吸器。 3、体外除颤仪1台。 4、输液泵和微量注射泵每床均应配备,其中微量注射泵每床2套以上.另配备一定数量的肠内营养输注泵。 5、心电图机1台。 6、肠外营养配置净化装置1台。 7、临时心脏起搏仪1台。 8、降温毯1台。 9、设有6张床位的ICU要求配备1台血气生化分析仪。 10、设有6张床位的ICU要求配备1台血液净化机（CBP）。 11、设有8张床位的ICU要求配备1台支气管镜。 12、设立重症监护中心（科）并下设两个及两个以上ICU单元（专科ICU）的要求配备1台床边X光机和床边B超。 13、设有8张床位的ICU要求配备中央输液管理系统一套。 14、设有8张床位的ICU要求配备心肺功能监测仪一台。 15、SICU和MICU要求配备神经肌肉电生理功能监测仪一套。 ㈢ICU的感染控制 医院院感控制部门要定期和不定期地对ICU感染控制工作进行检测和管理。ICU一旦发现耐药菌感染如：MRSA等,应立即进行隔离治疗，所有操作均需穿隔离衣、戴手套。每床边应设一套洗手盆和干手装置。ICU生活办公区、病房非污染区、病房污染区必须分开设置洗拖把池和洗抹布盆，各池（盆）不得混用。 ㈣ICU的噪音控制

神经外科重症监护病房的管理

神经外科重症监护病房的管理 一、概述 随着人们经济条件的改善和发展，医疗水平也日益提高，为了适应现代神经外科的发展要求，神经外科重症监护病房（ NICU ）的建立和发展越来越为医院管理者所重视。 NICU 是危重病人进行集中治疗抢救的场所，其特点是病人病情重，昏迷病人多，病情变化快，治疗复杂，生活自理能力差，应用多种监护和抢救仪器设备，需要进行床旁的严密监护。 重症监护室（ intensive care unit ICU ） , 又称重症加强监护治疗病房，是集中救治急性危重患者的单位。它集中了一些具有抢救危重患者经验的专业团队，利用先进的监测和治疗仪器设备，对危重患者进行连续与动态的监测与治疗，以力求及时地阻断和逆转危重患者的进展，为治疗原发病提供机会。 神经疾病重症患者的护理是指对神经系统疾病引起的危重患者进行连续的床边病情观察，密切监测重要器官的功能，及时实施有效的治疗，为患者实施高技术的护理服务，以最大限度地挽救患者的生命，减轻残疾。 专科 ICU 应建立在本专科病房内，与其它相应的科室如：化验室、血库、手术室、急诊室、造影室、放射科、电梯等临近。神经重症监护病房分为神经外科重症监护病房和神经内科监护病房。它既具有 ICU 的特点，又具有神经疾病的专业特点，隶属于神经内、外科。 神经重症监护病房的收治标准有其特色 , 如神经外科手术后的患者；术后严重并发症者，如多脏器功能衰竭；重型颅脑损伤患者；待手术治疗的危重患者；脑部引流或需颅内压监测的患者；亚低温治疗的患者以及呼吸机支持的患者均属于其收治范围。 神经重症监护病房在各大医院的配置有所不同。其合理实用的基本配置是神经外科重症监护病房功能得以充分发挥的基本条件。神经外科重症监护病房的设置包括硬件和人员设置两部分。

ICU护理常规

危重患者护理常规 一、危重患者的一般护理 1. 环境保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；室内温度20~24度为宜，相对湿度60~70%。 2. 抢救设置备齐一切抢救物品、药品和器械，室内各种抢救设施处备用状态。 3 及时评估包括基本情况、主要症状、各种管路、阳性辅助检查和治疗用药等。 4、按医嘱及时、准确留送各种检验标本，了解化验结果以加强相关的病情观察。 5. 卧位与安全根据诊断和病情采取适当卧位，确保舒适与安全。 6. 监测护理监测生命体征及有关检查的生化指标。 7. 病情观察观察患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射、皮肤颜色和肢体活动。 8. 气道护理保持气道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，给予气道湿化及吸氧。 9. 静脉管路护理保持静脉管路通畅，按医嘱给予输液、输血和注射药物。 10. 各种引流管的护理保持其正确位置和引流通畅：观察引流液的颜色、性状及量。 11. 营养支持根据医嘱及病情给予饮食。 12. 保持大小便通畅定时观察尿量变化；便秘者根据医嘱予以灌肠。 13. 基础护理根据病情协助病人翻身和四肢活动。

15. 记录及时填写特护记录单，准确记录出入量。 16. 心理护理向患者解释监测的目的及重要性，稳定患者情绪。 二、危重患者的监护 （一）、体温监护 （二）、循环功能监护 1. 心电监测经床旁监护仪实施持续心电监测，严密观察患者心率、心电图波形及节律的动态变化。 2. 血压监测 1）保持测压管道通畅。 2）正确掌握测压方法。 3）严密监测与准确记录监护仪屏幕上所显示的血压数值。 4）必要时记录压力波形变化。 3. 条件允许的情况下行血流动力学监测 4. 皮肤颜色、温湿度监测外周灌注是否良好是反应心排出量的有效指标，故应随时观察患者的四肢皮肤有无湿冷、苍白和出现花斑等症状。 （三）、呼吸功能监护 1. 严密观察有无呼吸困难以及呼吸的频率、节律和深浅度。 2. 监测经皮血氧饱和度（正常值：95%~98%）。 3. 注意观察有无烦躁不安、意识模糊等表现。 4. 观察周围循环状态：皮肤色泽、有无发绀等。 5. 机械通气过程中的监护 （1）呼吸机的工作状况：包括吸气压、潮气量、分钟通气量、呼吸频率和节律、吸入氧气浓度等。若与设置参数有差异应及时与医生报

icu评分系统评分

1. MODS评分(多器官功能障碍综合征评分) MODS评分由6个脏器系统的评分组成: a）呼吸系统，氧分压与吸入氧浓度比值（PaO2/FiO2）； b）肾脏（血清肌酐浓度CRE）； c）肝功能（血清胆红素浓度BIL）； d）血液系统（血小板计数Pt）； e）神经系统（格拉斯哥昏迷评分GCS）； f）心血管系统［压力调整的心率pressure-adjusted heart rate,PAHR,PAHR=心率×右房压（或中心静脉压）/平均动脉压］。 每个脏器系统的分值为0～4分，0分代表脏器功能基本正常，ICU病死率<5％；而4分代表显著的脏器功能失常，ICU病死率达50％以上。MODS评分的总分为0～24分。 2.APACHE(acute physiology and chronic health evaluation) 评分 APACHEⅡ：APACHEⅡ评分系统是由急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和。理论最高分71分，分值越高病情越重。 其中APS将APACHE的34项参数中不常用或意义不大者如血浆渗透压、血乳酸浓度、BUN、GLu、ALb、CVP及尿量等删去，变为12项参数(均为入ICU后前24小时内最差者),每项分值仍为0～4分，总分值0～60分。年龄分值0～6分,CPS2～5分。 APACHE 的总分值为0～71分。 与APACHE 不同的是，APACHE 要求12项APS必须全部获得，以排除因将所缺数项视为正常所带来的误差。此外，APACHE 还提出了计算每一个患者死亡危险性(R)的公式n(R/1-R) =-3.517+(APACHE 得分×0 .146 ) +0 .603 。 APACHE III与APACHE II相同，也是由APS，年龄评分和CHS三部分组成，但每一部分的评分细则（或项目）和分值权重都做了比较大的改进，主要有以下几方面： （1）每项参数的分值及总分值均较APACHE II高，且各项参数的最高分值不相等，同一个参数不同变化程度见的分值差异大。 （2）扩大了急性生理学评分的项目，增加了尿素氮（BUN）、总胆红素（TB）、血糖（BS）、血清白蛋白（ALB）动脉二氧化碳分压（PaCO2）和尿量。 （3）对中枢神经系统功能的评定，未采用传统的GCS法，而是根据患者对疼痛或语言刺激能否睁眼以及其语言和运动功能损害程度进行评分。 （4）APS中pH和PaCO2两项不能单独计分，而是由二者的组合共同决定分值。 （5）为排除入ICU后因治疗和认为因素的影响，APS参数不取前24h内的最差值，而强调使用到达ICU时的最原始数值。 （6）年龄评分和CHS进一步细化，且分值较APACHE II有较大提高。CHS具体列出某一疾病的分值，不再区分手术与非手术的情况，为了增加对机体健康贮备评定的准确性，不仅要记录这些疾病的严重损害，而且要记录中等程度的损害，并给予计分。 （7）APACHE III患者死亡危险性预测公式：Ln（R/1-R）=APACHE III总分x0.0537+患者入ICU主要疾病分值+入ICU前接受治疗的场所分值。其中疾病分值与APACHE II 的病种风险系数相似，只是APACHE III将疾病种类及其对应的分值（风险系数）增加到75项。 APACHE IV 已经发布，网上尚没有详细内容可下载，但可以通过在线评分网站评估，

危重病人护理常规流程及操作流程

危重病人护理常规、操作流程 危重病人护理常规: 1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。 2、立即测量生命体征，给予氧气吸入、心电监护必要时留置导尿。 3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。 4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15--30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。认真做好护理记录，准确记录液体出入量。 5、保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开。 6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。 7、确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤。 8、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。 9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生： （1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。 （2）口腔护理：每天2--3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎

症、口腔溃疡等并发症。 （3）皮肤护理：每1--2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。 （4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。 （5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。 10、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂， 11、做好心理护理，限制探视人员。 12、严格执行交接班制度，做到床头交接班。 危重病人护理操作流程：

ICU护理常规护理

一、ICU护理常规 1、首先保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节室温在22~24，湿℃度在50%~60%之间；定期消毒环境，减少环境对病人的不良刺激。 2、严格遵医嘱进行各项治疗。一般情况下不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），抢救时护理人员应分工明确、团结协作、保持镇静，配合医生进行抢救，口头医嘱在执行前必须复述一遍，确保无误后方可执行，并保留空安以备抢救后查对。 3、所有治疗及药物使用时必须三查七对，严格执行无菌操作、 4、持续24小时心电监测，动态观察病人的病情变化，如有异常情况，应及时报告医生。 5、给予吸氧，并保持呼吸道通畅。 6、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，并确保抢救用物时刻处于备用状态。 7、置有各种引流管的病人要妥善固定、标识明确并保持引流通畅，观察并记录引流液的量及性状。 8、烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察。 9、做好各项基础护理，保持病人三短六洁。 10、及时准确记录危重患者护理记录单。 11、给病人以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪。 12、有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。 二、全麻术后护理常规 一、概念： 在医学上，全麻是全身麻醉的简称。将麻醉药通过呼吸道吸入、静脉注射、肌肉注射或直肠灌注等途径进入体内，使之产生对中枢神经系统的抑制作用，从而可逆地改变中枢神经系统中的某些功能，达到神志消失、(手术时)无痛的目的，称之为全身麻醉，简称全麻。 二、护理： 1 / 22 1、参见ICU一般护理常规。 2、禁饮食。 3、麻醉未清醒的患者应置于侧卧位或去枕平卧位头偏向一侧，防止误吸。 4、严格床旁交接，ICU护理人员应向手术室护士及麻醉师详细了解术中情况，及时监测生命体征，观察呼吸频率及深度，检查输液、伤口、各种管道的情况，认真做好床旁交接，并详细记录。 5、密切观察生命体征。 6、术后疼痛患者可遵医嘱给予镇痛药，手术后给予留置止疼泵。 7、术后的病人注意保暖。 8、保持呼吸道通畅，必要时可留置咽通气导管或连接呼吸机。

重症监护护理评分系统在ICU病区中的应用分析

重症监护护理评分系统在ICU病区中的应用分析 目的分析重症监护护理评分系统（ICNSS）在ICU病区中的应用效果。方法选取于2013年1月～2014年1月住我院ICU病房的150例患者作为本次研究对象，采用随机数字表法，分为对照组（n=75例）和观察组（n=75例），对照组根据患者具体数量采用平均分床法，观察组应用ICNSS量表对患者的护理工作量进行评估，并根据评估结果对护士进行弹性排班。结果观察组住院时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组基础护理合格率为100%，高于对照组的78.67%，观察组并发症发生率为4.00%，低于对照组的21.33%，观察组护理满意度为97.33%，高于对照组的77.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论重症监护护理评分系统了实现对护士的弹排班，充分利用人力资源，做好ICU病区护理工作，可提高护理工作质量。 标签：ICU病房；重症监护护理评分系统；护理质量 重症监护护理评分系统（ICNSS）是由芬兰护理专家Pyykko提出的护理干预措施，主要包括护理诊断、护理干预工作、护理工作质量等3个方面的内容。在护理工作中，通过应用ICNSS量表，不仅可对该科室的整个护理过程进行评估，同时也可用于比较不同监护病房的护理工作量[1]。ICU病房作为医院的重要科室，其护理工作质量直接关系着整个医院的护理水平。由此，笔者在ICU 病房管理中，应用ICNSS量表对护理工作量进行评估，并提出相应的护理措施，效果令人满意，现将所得结果进行如下汇报： 1 资料与方法 1.1 一般资料2013年1月～2014年1月住我院ICU病房的患者150例，采用随机数字表法，分为对照组和观察组，每组各75例，其中观察组男43例，女32例，年龄22～75岁，平均（5 2.3±2.4）岁；疾病类型：脑外伤18例，多发伤12例，外科大手术后10例，心力衰竭8，脑出血8例，消化道大出血10例，急性呼吸衰竭6例，重症胰腺炎3例。对照组男42例，女33例，年龄23～75岁，平均（5 3.5±2.6）岁；疾病类型：脑外伤19例，多发伤11例，外科大手术后9例，心力衰竭9，脑出血10例，消化道大出血8例，急性呼吸衰竭5例，重症胰腺炎4例。两组患者基线资料比较具有可比意义，研究结果无明显差异（P>0.05）。 1.2 方法对照组：护士长根据ICU病房患者的具体数量及床位数，将所有患者平均分配给每组护士，由每位护士负责患者的护理工作。观察组：首先应用ICNSS量表对ICU病房的护理干预措施进行评分，总共16个评估项目，包括心律改变、营养失调、疼痛、疲劳、不良情绪、组织灌注改变、气体交换受损、排泄清除改变、无效呼吸改变、容量改变、清理呼吸道无效、皮肤完整性受损、躯体活动改变、社会支持缺乏等护理问题，直接反映了ICU护理工作的各个方面[2]。根据患者的实际需求给予护理干预分级，一级：即预防性护理，包括心理护理、健康教育、营养指导、运动指导、排泄护理等，每一项护理工作为1分；

危重患者护理常规

危重病人护理常规 危重病人病情重、复杂、变化快，随时可能发生病情变化而出现生命危险，护士应全面、仔细、慎密地观察病情，认真执行专科护理常规，预防并发症的发生，减轻病人的痛苦，促进早日康复。 护理措施 一、将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。 二、护士长将危重病人作为重点管理内容，监督检查和指导护理措施的实施，并每日进行效果评价。护理部督促检查危重病人护理质量。 三、专业护士运用护理程序的工作方法，认真评估病人病情与护理需要，熟悉危重病人病情、主要治疗，制定护理计划，认真落实护理措施，为病人提供优质的整体护理。 四、认真执行分级护理制度、查对制度、护理交接班制度、危重患者抢救护理工作制度等护理核心制度，分级护理措施到位，准确及时执行医嘱，及时正确完成各种治疗，严格执行口头、书面、床旁交接班，保证抢救药品器材备齐、功能完好。 五、严密观察病情变化 1、根据病情和医嘱做好病情观察，包括神志、精神状态、、面色、瞳孔、生命体征、皮肤、引流、症状及体征等，出现病情变化，及时通知医生处理，至少15分钟内应重新测量、观察一次，并做好观察处理记录。 2、每日至少测量4次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测

量。 3、观察病人尿量，病情危重的一级护理病人记录出入量，各班按时小结和24小时总结，不足24小时按实际时间记录。 4、按需做好抢救准备，抢救物品处于完好应急备用状态。 六、保持呼吸道通畅 1、神志清楚的病人，鼓励其咳痰，定时翻身叩背，促使痰液引流。痰液不易排出时，可遵医嘱行超声雾化吸入，使痰液稀释易于排出。不能自行排痰者，及时吸痰，每次吸痰时间不超过15s，防止缺氧窒息。 2、昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减退或消失，应将病人的头偏向一侧，以防发生吸入性肺炎。 七、基础护理落实到位 1、做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。 2、口腔护理：指导或帮助病人进行口腔护理，使病人舒适，保持口腔卫生，增进食欲。 3、眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意保护，应定时眼药水及涂金霉素眼膏，可用湿纱布覆盖双眼，以防眼球干燥及角膜溃疡。 4、根据病情酌情采取适当的给予卧位，使病人舒适，肢体处于功能位。 5、评估危重病人压疮危险因素，高危压疮病人及时填报“压疮防治申请表”，认真落实“压疮预防管理制度”及预防护理措施，做好告

重症监护病房医院感染预防与控制规范修订版

重症监护病房医院感染预防与控制规范修订版 IBMT standardization office【IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18】

附59重症监护病房医院感染预防与控制规范(WS/T 509-2016) Regulation for Prevention and Control Healthcare Associated Infection in Intensive Care Unite 2016-12-27发布 2017-06-01实施 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会?发布 前言 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《医院感染管理办法》制定本标准。 本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。 本标准起草单位：首都医科大学宣武医院、中南大学湘雅医院、北京大学人民医院、山东省立医院、北京大学第一医院、北京协和医院。 本标准起草人：王力红、吴安华、安友仲、李卫光、赵霞、张京利、李六亿、杜斌。 1 范围 本标准规定了医疗机构重症监护病房(intensive?care unit，ICU)医院感染预防与控制的基本要求、建筑布局与必要设施及管理要求、人员管理、医院感染的监测、器械相关感染的预防和控制措施、手术部位感染的预防与控制措施、手卫生要求、环境清洁消毒方法与要求、床单元的清洁与消毒要求、便器的清洗与消毒要求、空气消毒方法与要求等。 本标准适用于各级综合医院依据有关规定设置的ICU。 传染病医院ICU及儿科和新生儿ICU医院感染的预防与控制可结合专业特点，参照本标准执行。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

重症监护病人护理常规

重症监护病人护理常规 一、ICU一般护理 1.备好床单为及所需物品和药品。交接病人及其携带的物品，了解病情；手术病人了解术中情况。 妥善安置病人，采取适当的体位，保证舒适安全。 2.遵医嘱给予因生活及特级护理，做好护理记录，病危者制定护理计划。专科疾病按专科疾病护理 常规护理。 3.多功能监护仪持续监测生命体征，调节适当报警上下限。经常巡视病人，观察神智瞳孔变化，病 人生命体征每15分钟监测一次，每小时记录一次，病情有变化时随时记录。 4.保持呼吸道通畅，及时吸除呼吸道分泌物，根据病情予鼻导管吸氧、面罩加压给氧或接人工呼吸 机辅助呼吸。根据病情调节输氧浓度或流量，记录输氧时间。遵医嘱给予雾化吸入或气管内滴药，鼓励病人做深呼吸并下协助其咳嗽排痰，预防肺部感染。对人工气道者，按气管插管或气管切开护理常规执行。 5.遵医嘱及时准确用药，根据病情调节输液速度，必要时予输液泵、微量泵控制输液并及时调整。 6.病人入院时测体温一次，以后每4小时测量一次。体温不升者注意保暖，2小时后复测体温；高 热病人按高热护理常规进行护理，物理或药物降温处理30分钟后复测体温同时做好降温记录。 7.留置导尿管，记录每小时尿量。维持各引流管通畅，观察引流液的色、量及形状，发现异常及时 报告配合处理。准确记录24小时出入量。按时总结，及时汇报，协助处理。 8.每2小时为病人翻身拍背1次，按摩受压部位；进行肢体被动活动每天1—2次，每次10—20 分钟；床上擦浴每天1次，口腔护理每天1—2次，会阴擦洗或尿道口擦洗每天1—2次。 9.使用呼吸机的病人，配合医师设定适当的呼吸模式：各工作参数及报警上下限；严密观察并记录 个参数，发现报警及时处理；及时添加湿化水，倾倒回路和积水罐内冷凝水；遵医嘱按时监测血气。 10.病人行动脉、深静脉置管时配合医师操作，妥善固定，确保连接牢固，及时记录监测数据；定时 用稀释肝素液冲洗管路，加强穿刺点及周围皮肤的护理和观察，每天消毒穿刺部位皮肤，更换敷料。输液过程中严格无菌操作，每日更换输液器。 11.按医嘱准确及时留取各种检验标本，联系床边检查或护送病人外出检查，及时追回检查报告。 12.熟悉病情，掌握病人的“七知道”，做好皮肤护理等基础护理，预防并发症；完成所有生活护理， 满足病人需要；清醒病人做好心理护理。 13.做好健康宣传工作，出院病人做好出院指导。

ICU常用评分系统

ICU的评分系统 重症患者病情危重，时间紧迫，需要医生早期发现、早期识别，尽快采取干预措施，以免延误病情。ICU的评分系统可以给临床提供量化、公平的指标，用以评价疾病严重程度。 ICU常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如APACHE II，TISS；多脏器功能障碍病情评分，如MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分，如RANSON，RAMSAY等。 一、APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)急性生理与慢性健康评分： 此评分是由Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHE II因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。APACHE II由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分，共12项。B项：即年龄评分，从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。C项：即慢性健康评分。APACHE可动态评价医疗措施的效果，评估病情，预测预后。 二、TISS治疗干预评价系统（therapeutic intervention scoring system） 是由Cullen 1974年建立，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。每日同一时间由一名观察者收集资料，确认是否为前24小时内完成的治疗措施，总分应与病情一致，如与APACHE等没有一致，应检讨是否治疗措施适当，不得重复记分，对同一目的进行的多项干预，记录最高分。 三、MODS评分（multiple organ dysfunction score）多脏器功能障碍评分 Marshall于1995年提出，Richard 2001年改良。其参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确。但其只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态，对其它影响预后的因素没有考虑。 四、SOFA（sepsis related organ failure assessment）全身性感染相关性器官功能衰竭评分 1994年欧洲重症医学会提出，强调早期、动态监测，包括6个器官，每项0-4分，每日记录最差值。目前研究显示最高评分和评分差值对评价病情更有意义。此评分方法后来也被称之为序贯器官功能衰竭评分。 五、LODS(logistic organ dysfunction system)器官功能障碍逻辑性评价系统 1996年由Le Gall创建，其中每个变量都经过logistic回归筛选，权重经过logistic回归方程计算，包括6个器官，每项0-5分，最高22分，每日记录单个器官中的最差分值，其总分数与病情严重程度密切相关。 六、特定器官功能障碍评分 是指对特定器官功能进行评价。如：肺损伤评分，肺部感染评分，心力衰竭评分，重症胰腺炎评分，DIC评分，肾功能衰竭评分，镇静评分等。 熟练掌握ICU的评分系统，不仅可以识别高危患者，指导治疗，而且可以评价新药及新治疗措施的有效性，或者用来进行质量控制，促进ICU病房医疗质量持续改进。