白内障病历模板范文.doc
长期医嘱记录单
姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号
开始
长期医嘱终结
日期时间处方者执行者
执行
时间
日期
时间
处方者执行者
执行
时间
眼科护理常规
三级护理
普通饮食
冲洗双眼结膜囊bid
0.25%氯霉素眼液点双眼qid
眼白内障术后护理常规
二级护理
普通饮食
裂隙灯检查qd
检眼镜检查qd
测眼压qd
测视力qd
前房深度测量qd
冲洗双眼结膜囊bid
妥布霉素地塞米松眼液点眼qid
托吡卡胺滴眼液点眼bid
琥乙红霉素片0.25g tid
肾上腺色腙片5mg tid
贝诺酯片0.5g tid
长期医嘱记录单
姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号
开始
长期医嘱终结
日期时间处方者执行者
执行
时间
日期
时间
处方者执行者
执行
时间
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临时医嘱记录单
姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号
月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间
全血分析
血凝检查
尿液分析
肝功
肾功
血脂
血糖
乙肝两对半
梅毒螺旋体抗体
丙型肝炎抗体
人类免疫缺陷病毒抗体
胸片
心电图
泪道冲洗
裂隙灯检查
检眼镜检查
测眼压
测视力
前房深度测量
色觉检查
眼位、眼球运动检查
双眼FVEP、FERG、30°视野
眼角膜曲率、内皮细胞计数
眼A、B超，人工晶状体度数
临时医嘱记录单
姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号
月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间
拟定于明日在局麻下行眼白内障超声乳
化、进口折叠型人工晶状体植入术
术前冲洗术眼结膜囊
术前用复方托吡卡胺滴眼液散大术眼瞳孔
直径约8mm
2%利多卡因注射液5ml 术中备用
绵 阳 万 江 眼 科 医 院
眼科入院病历（一） X 片号：
姓名： 性别： 年龄：岁 职业： 婚姻：婚 民族：族 籍贯： 省 市（县） 现住址或单位： 联系电话：
入院日期：年月日时 记录日期：年月日时 病史叙述者： 患者
病史记录内容真实准确，病人（或委托人）签字：
年 月 日
病 史
主诉：
现病史：病员入院 无明确诱因出现 无眼红痛不适
今日到我院求治，门诊以“”收入我科。
自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。
既往史：既往健康状况： 良好 一般√ 较差（疾病： ）
外伤史：无 传染病史： 无 手术史：无 药物过敏史：无 输血史：无 预防接种史：无
个人史：嗜烟： 无√ 有（ 支/日 年）嗜酒： 无√ 有（ ml/日 年）
其他：无
婚姻史： 婚； 配偶身体状况：
月经及生育史：无此项√ 月经（ 岁来潮； 持续时间： 天；周期： 天；末次月经 ） 生育：子女数：— 家族史：同类病史 ： 无
体 格 检 查
Ｔ：℃ Ｐ：次／分 Ｒ：次／分 ＢＰ：/ｍｍＨｇ 一般情况：发育（良好 中等√ 不良） 营养（良好 中等√ 不良） 神志：清晰 皮肤粘膜：无黄染 淋巴结：未扪及淋巴结肿大
头面部：头颅：无畸形 耳：外耳道无疖肿 鼻：通气畅 口腔：无溃疡 扁桃体：无肿大 咽喉：无充血
颈部：外形：对称气管：居中甲状腺：未扪及肿大血管：未见异常搏动
胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。
心脏：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：肋下未扪及肝脾肛门外生殖器：未查
脊柱、四肢：无压痛神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。
绵阳万江眼科医院
姓名：眼科入院病历（二）住院号：
右眼左眼
视力远近—矫正—远近—矫正—
光辨向、色觉辨色不准辨色不准
眼睑无内翻倒睫无内翻倒睫
泪器泪道冲洗通畅泪道冲洗通畅
结膜睑无充血无充血球无充血无充血
巩膜无黄染无黄染
角膜透明，KP（—）透明，KP（—）前房清晰，深度正常清晰，深度正常虹膜纹理清晰纹理清晰
瞳孔圆，居中，直径约3mm，光反
射存在。
圆，居中，直径约3mm，光反
射存在。
眼
别项
目
晶状体
混浊分级：C0N0P0
核硬度分级：ⅠⅡⅢⅣⅤ级混浊分级：C0N0P0
核硬度分级：ⅠⅡⅢⅣⅤ级
玻璃体轻混浊轻混浊
绵阳万江眼科医院
姓名：眼科入院病历（三）住院号：
眼底视盘边界清，未见黄斑中心凹光
反射。
视盘边界清，未见黄斑中心凹光
反射。
眼压mmHg mmHg
眼肌眼球运动不受限不受限眼位映光正位映光正位
特殊检查房角检查未查未查角膜内皮未查未查角膜曲率未查未查超声波未查未查
眼底
荧光血管造影
未查未查其它无
治疗计划：诊断：
1、完善相关辅助检查，如角膜曲率、人白内障
工晶状体度数计算、心电图、血液生化等；
2、择日行白内障超声乳化联合人工
晶状体植入术。
医师签名：
首次病程记录
2013-05-05 10:02
患者姓名,性别,年龄岁,因“左眼雾视半年”收入我院。其病例特点如下：
1. 病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。
2. 以“左眼雾视半年”为主症。
3. 既往史：患“胃病”10余年。
4. 体格检查：T:36.9oC P:78次/分R:20次/分BP:110/60mmHg。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；
头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
5.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，双眼角膜透明，前房清晰，
深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。
6. 辅助检查：眼B超：。
综上所述，入院诊断：入院诊断
诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；
2.病员以“左眼雾视半年”入院；
3.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，
右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。
鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。
诊疗计划：1、完善辅查（角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血生化检查等）。
2、择日行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。
医生手签：
2013-05-06 09:00 罗忠主治医师查房记录
今日罗忠主治医师查房，经过仔细询问病史及体格检查，指出患者入院诊断为“入院诊断”，诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。诊断明确，有手术指征。患者视力下降，暂不能排除同时合并有其他疾病的可能性，如正常眼压性青光眼、眼底病变、视神经病变等，需术后完善检查后明确。指示：继续完善术前检查，做好医患沟通，向患方介绍病情、治疗方案，手术方式及人工晶状体类型，由其自愿选择。按指示执行。
医生手签：
2013-05-06 09:30 主任医师查房记录
今日主任医师查房，总结并归纳病史特点如下：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。诊断“入院诊断”明确，保守治疗无效，有手术指征，拟定手术方式为左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。需向患方着重强调白内障术后视力恢复暂不确定，本次手术只治疗因白内障（晶状体混浊）所致的视力下降，无法解决其他原因引起的视力损害，视力恢复还与有无其他眼病有关，告知病情及手术风险等情况，完善医患沟通，积极做好术前准备，若无手术禁忌，可今日安排手术，按指示执行。
医生手签：
2013-05-06 11:00 术前讨论记录
讨论时间：2013-05-06 10:00
讨论地点：4楼医生办公室
参加人员：主任医师、副主任医师、副主任医师、副主任医师、主治医师、主治医师、主治医师、主治医师等。
主持人：主任医师。
主管医生发言汇报病史：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。诊断“入院诊断”明确。入院后完善相关检查，血常规、血糖等均在手术范围内，做好术前准备，进行医患沟通，讲明病情及治疗方案，拟行手术治疗，并向患方介绍手术相关耗材、人工晶状体类型等，患方自愿选择植入进口折叠型人工晶状体。手术方案：在局麻下行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。手术指征如下：患者左眼晶状体混浊，视力下降，已影响生活，保守治疗无效，患方要求手术。术前检查符合手术要求，无手术禁忌。
何苗主治医师发言：病员诊断明确，保守治疗无效，辅助检查无手术禁忌，患者及其家属强烈要求手术，做好充分术前准备后可安排手术。强调：术后视力和眼底情况密切相关，若有未发现的眼底病或眼底功能差，则术后视力恢复差；现不能排除同时伴有正常眼压性青光眼及眼底病变、视神经病变等的可能，术后完善检查后明确。
刘华副主任医师发言：病员诊断明确，有手术指征，无手术禁忌，同意主管医生手术方案。向患方强调术中术后可能出现的情况，如：术眼发生暴发性脉络膜上腔大出血、感染、眼内炎、脉络膜视网膜脱离、远期眼球萎缩、术后角膜内皮失代偿、复视、术后视物变形等情况。反复强调术后视力暂不能确定，甚至下降、无视力可能；术前充分做好医患沟通，讲明病情、围手术期注意事项，舒缓患者情绪，避免术中紧张；做好术眼术前准备如局部点抗生素眼液、冲洗结膜囊等；术中操作仔细、避免过多损伤眼球组织，注意保护角膜及后囊；术后若发生这些情况，视具体情况给予止血、抗感染、手术如玻璃体切割等治疗，严重者需摘除眼球。
主任医师发言并总结：病员诊断明确，无手术禁忌，有手术指征，同意主管医生手术方案及以上医生发言。术中可能发生后囊破裂、悬韧带断裂、晶状体核沉入玻璃体腔内等情况，可能需行玻璃体切割术。术中可能改变术式，可能植入囊带张力环，可
能植入其他类型人工晶体（如前房型人工晶状体等）或不能植入人工晶体，需给患方讲清楚手术必要性及风险性、预后等情况，待患方充分知情理解同意手术并签字后方可手术。医护患密切配合，注意查对，安全实施手术，术中操作仔细，尽可能避免并发症发生。
拟施手术名称：拟定于今日行左眼白内障超声乳化、人工晶状体植入术。
人工晶状体类型：进口折叠型
麻醉方式：局麻。
手术人员：主任医师等。
医生手签：2011-05-30 15:29 术后记录
今日作好术前准备于13:25--15:30在局麻下行左眼白内障超声乳化、人工晶状体植入术，手术顺利，术中情况详见手术记录，术中诊断同术前，术后病人安全返回病房，予抗炎对症处理，观察病情。
医生手签：
2011-05-30 15:29 罗忠主治医师查房记录
今日罗忠主治医师查房，经详细检查后指出，患者今日左眼术后第一日，患者一般情况好，未诉特殊不适，查见：V os：0.3 ，左眼角膜轻水肿，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，人工晶状体位正，表面光洁，眼底视盘边界清，黄斑中心凹光反射消失。左眼压：14.0mmHg，今日继续抗炎对症治疗，观察病情变化。
医生手签：
2011-05-30 15:29
患者今日左眼术后第二日，一般情况好。未诉特殊不适，查：V os：0.3 ，左眼角膜透明，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，人工晶状体位正，表面光洁，眼底视盘边界清，黄斑中心凹光反射消失。左眼压：14.0mmHg，左眼恢复好，定于今日行右眼白内障超声乳化、进口折叠型人工晶状体植入术，已做好相关准备。
医生手签：
2011-05-30 15:29 术后记录
今日作好术前准备于17:30--17:45在局麻下行右眼白内障超声乳化、人工晶状体植入术，手术顺利，术中情况详见手术记录，术中诊断同术前，术后病人安全返回病房，予抗炎对症处理，观察病情。
医生手签：
2011-05-30 15:29 罗忠主治医师查房记录
今日罗忠主治医师查房，经详细检查后指出，患者今日右眼术后第一日，患者一般情况好，未诉特殊不适，查见：V od：0.3 ，V os：0.3 ，双眼角膜透明，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，人工晶状体位正，表面光洁，眼底视盘边界清，黄斑中心凹光反射消失。右眼压：15.0 mmHg，左眼压：17.0mmHg，今日继续抗炎对症治疗，观察病情变化。
医生手签：
2011-05-30 15:29
患者今日一般情况好，未诉特殊不适，查见：V od：0.3 V os：0.3 ，双眼角膜透明，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，人工晶状体位正，表面光洁，眼底视盘边界清，黄斑中心凹光反射消失。右眼压：18.0 mmHg，左眼压：17.0mmHg，于今日双眼白内障治愈出院，嘱门诊随访。
医生手签：
眼科病历书写和要求
眼科病历 一、眼科病历书写要求 病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项: （一）病史 1.主诉应注明眼别。 2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。 3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。 4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。 5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。 （二）体格检查 眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。 眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。 1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。 2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。 ②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。 3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。 4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。③有无运动障碍或震颤。 5.结膜 睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。⑤有无分泌物，性状及量多少。 球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。③疱疹，溃疡，损伤，异物。④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。 6.角膜①形状，大小，厚薄，弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。④新生血管（深浅、位置、范围、形状），新生物，损伤，角膜后沉着物，有无水肿，后弹力层皱褶等。⑤知觉。 7.巩膜颜色、色素、充血、隆起、结节、压痛、新生物、损伤。 8.前房①深度:双眼比较、CT值。②房水:房水闪光，浮游颗粒，渗出物、血、脓（色、形、量、位置）。 9.瞳孔大小、形状、位置，对称、闭锁、膜闭，对光反应（直接及间接），调节反应，辐辏反应。 10.虹膜①颜色、色素多少及分布情况。②纹理。③充血、肿胀、萎缩。④缺损、粘连（前、后）、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。⑤新生血管、结节、新生物、异物。⑥睫状体部压痛。 11.晶体是否存在，位置，透明或混浊（大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影）。有无异物、脱位、色素沉着。
白内障模板
白内障模板 主诉：眼渐进性视物模糊年，加重年/月 患者年前无明显诱因出现眼视物模糊，无畏光流泪，无眼红眼痛，无眼前黑影飘动，无视物变形，无黑幕遮挡感，无眼部分泌物增多，无恶心、呕吐等不适。上述症状呈渐进性加重，一直未予诊治。近来眼视物模糊明显加重，影响日常生活，现来我院门诊就诊，以“眼白内障”收住入院。 患者发病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，大小便无殊。 患者有高血压病史年，目前以控制血压，血压控制尚可。患者有糖尿病病史年，目前以控制血糖，血糖控制尚可。 否认肺炎，支气管炎等病史 否认胃炎、胃溃疡史等 否认高血压等病史 否认糖尿病等病史 否认肾炎、肾结石等病史 否认乙肝、肺结核等病史 否认药物过敏史 否认手术史，否认外伤史，否认输血史 否认2系3代遗传病史及家族遗传病史，父母已故，具体不详 专科检查：Vod：，os：。眼压：od：mmHg，os：mmHg。双眼结膜无充血，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔圆，直径约2mm，对光反射存，晶状体混浊：od：CNP，os：CNP。双眼玻璃体轻度混浊，眼底：视盘边界清，色淡红，C/D约0.3，视网膜平伏，黄斑中心凹反光未见。 辅检：B超（2010年月日，本院）：双眼玻璃体轻度混浊、后脱离。 医学验光（2009年月日，本院）: 眼轴：od：，os，人工晶体：D（预留D） 诊断依据及鉴别诊断：诊断依据：(1)(2)(3)(4) 结合患者病史、体征及辅助检查，诊断为“”基本明确。 鉴别诊断：1)糖尿病性白内障：患者有糖尿病病史，白内障发生较早，进展较快，容易成熟。眼科检查除白内障外眼底常常伴有微血管瘤，出血或渗出等病变，该患者与此不符，可排除。2)并发性白内障：是指眼部炎症或退行性病变（虹膜炎、视网膜色素变性、高度近视、青光眼及眼部手术史等）引起的白内障。在裂隙灯下能见到后囊膜下皮质有点状或条纹状混浊，这些混浊还带有红、蓝、绿色颗粒。或白内障成核型混浊。该患者与此不符，可排除。3)先天性白内障：多见于儿童，往往有家族遗传病史，发病时间一般早于年龄相关性白内障，可能伴发眼部其他异常。晶体混浊为特征性的前极混浊，后极混浊，冠状混浊，点状混浊，绕核性混浊，核性混浊等，该患者与此不符，可排除。 4)外伤性白内障：有明确的眼外伤病史（钝挫伤，穿通伤，爆炸伤，电击伤等），眼部检查除晶体混浊外常可见到前房出血，角膜或巩膜裂口或陈旧性瘢痕等，该患者与此不符，可排除。5)药物性白内障：长期服药史或化学性药品接触史。与此类相关的常见药物有皮质类固醇、缩瞳剂、氯丙嗪及三硝荃甲苯，该患者与此不符，可排除。
完整大病例模板
……………………入院记录 科室: 内一科住院号:161258 ------------------------------------------------------------------ 姓名： xx性别：男年龄：63岁婚姻： 已婚 职业： 退休出生地： xx 民族： 汉族入院日期： 2012年01月09日09时10分 病史xx： 本人记录时间： 2012年01月09日09时15分 可靠程度： 可靠发病季节： 小寒后3天 主诉： 反复多食、多饮、多尿6年余，右肩关节疼痛8天。
现病史： 患者入院前6年，无明显诱因感多食、多饮、多尿，体重减轻不明显，具体不详，无胸闷、胸痛、肩背部放射痛，无畏寒、发热、咯血，无潮热，盗汗，无反酸、嗳气、腹痛、腹胀，无黑朦、晕厥，无活动后心累，气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。在外测空腹血糖增高（具体不详），诊断为"2型糖尿病"，在外予口服"二甲双胍片、格列吡嗪片"治疗，坚持治疗，偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。8天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛，活动障碍，今为求进一步诊治，来我院就诊，故门诊拟"糖尿病、肩周炎"收入我科住院治疗。患者患病以来，精神欠佳，食欲可，大小便未见明显异常，近期体重无明显改变。 既往xx： 既往体健，46年前患者因外伤致左下肢截肢，有"冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症"病史，否认"高血压"病史，否认"肝炎、疟疾、肺结核"等传染病史；无食物药物过敏史，无输血及血液制品史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统： 无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。 循环系统： 无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。 消化系统： 无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。 泌尿系统： 无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。尿色未见异常。 造血系统：
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. 长期医嘱记录单 姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结 日期 执行者执行长期医嘱日期执行 处方者 时间处方者执行者 时间时间时间 眼科护理常规 三级护理 普通饮食 冲洗双眼结膜囊bid 0.25%氯霉素眼液点双眼 qid 眼白内障术后护理常规 二级护理 普通饮食 裂隙灯检查qd 检眼镜检查qd 测眼压qd 测视力qd 前房深度测量qd 冲洗双眼结膜囊bid 妥布霉素地塞米松眼液点眼qid 托吡卡胺滴眼液点眼bid 琥乙红霉素片0.25g tid 肾上腺色腙片5mg tid 贝诺酯片0.5g tid
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眼角膜曲率、内皮细胞计数 眼A 、 B 超，人工晶状体度数 第 1 页 临时医嘱记录单 姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号 月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间 拟定于明日在局麻下行眼白内障超声乳 化、进口折叠型人工晶状体植入术 术前冲洗术眼结膜囊 术前用复方托吡卡胺滴眼液散大术眼瞳孔 直径约 8mm 2%利多卡因注射液5ml术中备用
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呼吸内科完整病历模板1 姓名医范文工作单位职别上海退休 性别男住址上海市新丰路 年龄68岁入院日期2009-12-7 婚否已病史采集日期2009-12-714:30 籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7 民族汉病史陈述者本人 主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。 现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989
年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。 今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。 过去史平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。近10年未作预防接种。 五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。 呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。
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南京爱尔眼科医院 眼科入院记录 姓名：?姓名?科别：眼科病区：?病区?区床号：?床号?住院号：?住院号?姓名：?姓名?职业：其他 性别：?性别?工作单位：- 年龄：?年龄?岁住址：?地址? 婚姻：已婚供史者：患者本人 民族：汉族入院日期：?入院时间??入院时分? 籍贯：?籍贯?记录日期：?入院时间??记录时间? 主诉：左眼渐进性视物模糊?白内障年数?年。 现病史：患者?白内障年数?年前无明显诱因下出现左眼视物模糊，呈渐进性加重，无眼红、眼痛、眼胀，无畏光、流泪，无视物遮挡感，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，未就诊。近来觉视力下降影响日常生活，至我院就诊，门诊拟“左眼白内障”收入院。患者起病以来，神志清，精神可，饮食及睡眠正常，大小便无异常。自发病以来患者神清、精神可，饮食睡眠可，二便正常。 既往史：否认高血压、糖尿病及心脏病等慢性病史。否认外伤、手术及输血史。否认乙肝、结核等其它传染病病史。否认食物及药物过敏史。预防接种随社会。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史。无疫区及疫水接触史，无毒物接触史。 婚姻史：适龄结婚。 月经及生育史：已绝经，育有子女，配偶及子女体健。 家族史：否认其他家族遗传病史。 体格检查 一般情况：T ?体温?℃ P ?脉搏?次/分 R ?呼吸?次/分 Bp ?血压?mmHg 发育：良好营养：中等面容：安静表情：自然 体位：自主神志：清晰配合检查：配合良好 皮肤粘膜：无黄染，未见出血点。
姓名：?姓名?科别：眼科病区：?病区?区床号：?床号?住院号：?住院号?淋巴结：无肿大、压痛。 头面颈部：头颅：无畸形鼻：中隔无偏曲扁桃体：无肿大 咽：无充血口腔：粘膜无充血甲状腺：无肿大 胸廓：对称无畸形。 肺部：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。 心脏：心率?脉搏?次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部：平软，肝脾肋下未及，无压痛及肿块。 脊柱四肢：活动度好，无畸形，下肢无水肿。 神经系统：生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。 专科检查 眼别右眼左眼 视力远：?右眼视力? 近：未查 矫正：- 远：?左眼视力? 近：未查 矫正：- 眼压 NCT ?右眼眼压?.0mmHg ?左眼眼压?.0mmHg 光定位+ + + + + + + + + （1m） + + + + + + + + + （1m） 色觉红（+）绿（+）红（+）绿（+） 眼睑无睑内、外翻，无上睑下垂无睑内、外翻，无上睑下垂泪器泪囊区无压痛，冲洗泪道通畅泪囊区无压痛，冲洗泪道通畅结膜无充血无充血 巩膜无黄染无黄染 角膜透明，KP（-) 透明，KP（-)
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住院病历 姓名：王金月 性别：女性 年龄：50岁 籍贯：江西吉安民族：汉族 婚姻：已婚职业：农民 住址：吉安市青原区河东乡 入院日期：2011-5-4，11:50 记录日期：2011-5-4，14:00 病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠 主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。 现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日1次，每次约50-150g左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。近期内患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。 既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。 循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。 造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。 神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
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眼科入院志 ：骆菊香性别：女年龄：68 民族：汉族 号：入院日期：2012-11-5 14:14:23 家庭住址：凉州区科技巷社区 主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。 现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左眼白障”收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。 既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。 过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。 传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。 其他眼病史：无其他眼病史。 手术外伤史：无手术史及外伤史。 慢性疾病史：无 个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族性传染病史。 体格检查 T: 36.5 ℃ P: 80 次/分 R: 20 次/分 BP: 120/80 mmHg 体格检查： 发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。 眼科检查：
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姓名：XXX 出生地： 性别：民族： 年龄：职业： 婚姻：住址： 联系电话：电子邮箱： 入院时间：记录时间： 病史陈述人：入院方式： （根据医院不同，对个人信息记录有所不同。） 主诉： 现病史： 既往史： 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛，否认“结核”病史。 循环系统：无胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿，否认“高血压病、冠心病”病史。 消化系统：无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，无便秘，无皮肤黄染、体重下降，无黄疸，不厌食油腻食物，否认“慢性肠胃炎”。 泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频、尿急、尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。
血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏、眼花、耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸、发热、骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统：无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。 神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史，否认“脑卒中”病史。 关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史，否认类风湿关节炎病史。 个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有无烟酒等不良嗜好，无冶游史。 婚育史：X岁结婚，育有X男X女，子女及配偶身体健康。 月经史：，既往月经规律，量中等，无明显白带异常；绝经后无阴道异常流血流液。 家族史：家人均体健，无特殊遗传性家族疾病可询。 体格检查 ℃ P72次/分 R20次/分 BP115/73mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，正常面容，查体合作。 皮肤黏膜：色泽潮红，弹性正常，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣，双眼睑无浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。 淋巴结：耳前、耳后、颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未扪及肿大。 头部及器官
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眼科入院志 姓名：骆菊香性 别：女年龄：68民族：汉族 身份证号：入院日 期： 2012-11-5 14:14:23 家庭住址：凉州区科技巷社区 主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。 现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左眼白内障”收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。 既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。 过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。 传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。 其他眼病史：无其他眼病史。 手术外伤史：无手术史及外伤史。 慢性疾病史：无 个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族性传染病史。 体格检查 T:℃ P:80次/分 R: 20次/分 BP: 120/80mmHg 体格检查： 发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。 眼科检查：
病历模板
首次病程记录 病史特点：患者张XX，女，53岁，有色金属合金厂退休工人，因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。 1、患者为中老年女性，53岁，病程长，起病缓。 2、患者自行发现左乳房肿块，5月来，肿块由约1.5×1cm大小增大至约3.5×3cm大小，曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。门诊行钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科。既 往有“高血压”病史5年，血压波动于148-120/95-80mmHg之间，间断服用“氨氯地平片5mgqd”,血压控制尚可。 3、查体：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP138/95mmH，g神 清查合，发育正常，自主体位，心肺腹检查未发现明显异常体征。左腋下可触及三枚肿大淋巴结，最大的约1.5×1×1cm，无压痛，无粘 连及融合，活动尚可。右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。双乳发育良好，右乳房略小于左乳房，左乳房外上象限略隆起，该处皮肤轻度“橘皮样”改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。外上象限可触及一约5×4×3cm肿块，无触痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。双乳无红肿，无乳头溢液。 4、辅查：血常规WBC×7109/L，N70%，L30%。钼靶片及B超均提示 在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。胸片及肝脏B超无异常发现。 拟诊讨论： 初步诊断：1、左侧乳腺癌？
诊断依据：（1）患者53岁，处于乳腺癌的发病高峰期（45-55岁）； （2）左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效；（3） 左乳头抬高，左乳外上象限可触及较大肿块，约5×4×3cm ，无压痛， 表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳，相应皮肤轻度 “橘皮样”改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结，最大的约 1.5×1×1cm 。（4）钼靶及B 超均提示左乳肿块恶变可能。 鉴别诊断：（1）乳房纤维腺瘤：常见于青年妇女，很少发生在绝经 后。肿块与皮肤和周围组织无粘连，易推动，生长缓慢，可多年无变 化。与本患者体征不相符合。 （2）乳管内乳头状瘤：本病多见于中年妇女，轻压乳房后乳头 有血性液体溢出，一般扪不到肿块，有癌变可能。此患者无乳头溢液 史，不支持此诊断。 （3）乳腺囊性增生病：多见于25～40岁经期女性，经期前乳房 有胀痛。肿块呈结节状，大小不一，质韧而不硬，与皮肤和深部组织 无粘连。该患者情况都不支持。 （4）乳房结核：比较少见，早期与乳癌不易鉴别。可做穿刺病 理学检查来确定。从患者的病史和体检结果来看，诊断该病无依据。 2、高血压病1级低危 诊断依据：（1）既往有高血压病史5年，血压持续升高，舒张压最高 1 48 m m H ， g 大 者为53岁女性，无其他危险因素及并发症。 鉴别诊断：继发性高血压病：继发性高血压病发病年龄较早，多见于
完整大病历
大病历模板 姓名：韩振炬住址：江西省上饶市德兴市 性别：男原籍：江西省上饶市德兴市 年龄：43岁工作单位：无 婚姻：已婚入院时间：2015-06-03 职业：农民病史采集时间：2015-06-03 15:30 民族：汉族记录时间：2015-06-03 16:00 过敏史：未发现病史陈述者：患者本人 主诉：左侧腰腹疼痛5小时。 现病史：缘于入院5小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等，呈持续性胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。今为进一步治疗就诊我院，门诊检查提示左侧输尿管结石伴左肾轻度积水。拟“左侧输尿管结石伴左肾轻度积水”收住入院。自本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，体力体重未见明显变化。 既往史：既往体键。否认高血压、糖尿病史、冠心病史。否认“心、肝、脾、肺、肾”等重要脏器疾病史。否认病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物过敏史；无输血、外伤、手术及中毒史。预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。 循环系统：无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。 消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。 造血系统：无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。
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眼科入院志 姓骆菊香性女年68 民汉族 身份证入院日2012-11-5 14:14:23 家庭住凉州区科技巷社区 主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。 现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左眼白内障”收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。 既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。 过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。 传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。 其他眼病史：无其他眼病史。 手术外伤史：无手术史及外伤史。 慢性疾病史：无 个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。 婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族性传染病史。 体格检查 T: 36.5 ℃ P: 80 次/分 R: 20 次/分 BP: 120/80 mmHg 体格检查： 发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。 眼科检查：
中医院门诊病历模板
中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。 病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。 查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。 辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀） 西医诊断：神经根型颈椎病 处理：（处方引用） 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。 病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛 左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱 病理征阴性。 辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚） 西医诊断：腰椎间盘出症 处理：（处方引用） 股骨头缺血性坏死 主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。 病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。 舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。 辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。 诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚） 西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死 处理：（处方引用） 膝关节疾病
(完整版)护士-完整病历-模板
病人入院评估表 科别床号住院号 一、一般资料 姓名性别年龄名族 职业籍贯婚姻状况文化程度 医疗费用支付方式家庭住址 入院时间：入院方式：步行、扶行、轮椅、平车 入院诊断： 最后诊断： 入院原因（主诉+简要现病史）： 既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）： 家族史： 过敏史：无有（药物食物其他） 二、生活状况及自理程度 1、饮食：基本膳食：普食软饭半流全流禁食特殊饮食 食欲：正常增加亢进下降厌食 近期体重变化：无增加下降 2、睡眠/休息型态：睡眠：正常入睡困难易醒多梦失眠其他 辅助睡眠：无药物其他方法 3、排泄型态：大便：正常异常造瘘小便：正常异常 4、饮酒嗜好：吸烟：无偶尔经常吸烟年支/天已戒年 饮酒：无偶尔经常饮酒年两/天已戒年 5、活动：自理：全部障碍（进食沐浴/卫生穿着/修饰入厕） 辅助工具：无轮椅拐杖假肢其他 三、体格检查：T ，P 次/分，R 次/分，BP mmHg，身高 cm，体重 kg
1、神经系统 意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷 定向力：准确障碍（自我时间地点人物） 语言表达：清楚含糊语言困难失语 2、皮肤黏膜 皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染其他 皮肤湿度：正常潮湿干燥多汗 完整性：正常皮疹出血点瘢痕压疮（ⅠⅡⅢ位/范围）其他 口腔黏膜：正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑 3、呼吸系统 呼吸方式：自主呼吸机械呼吸 节律：规则异常 呼吸困难：无轻度中度重度 咳痰：无有（色量粘稠度） 4、循环系统 心律：规则不齐 水肿：无有（部位/程度） 5、消化系统 胃肠道症状：恶心呕吐（颜色性质次数总量） 暖气反酸烧灼感腹痛（部位/性质）腹部：软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块（部位/性质）肠鸣音：次/分正常亢进减弱消失 引流管：无类型引流液（颜色性质量 ml） 造瘘口：无类型 6、生殖系统 月经：正常紊乱痛经月经量过多绝经 其他： 7、认知/感受型态 疼痛：无有（部位/性质） 视力：正常异常听力：正常异常 触觉：正常异常嗅觉：正常异常 思维过程：正常注意力分散布记忆力下降思维混乱 四、心理社会方面 1、情绪状态：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应 2、家庭关系：和睦冷淡紧张 3、遇到困难最愿向谁倾诉：父母子女其他 4、住院顾虑：无经济问题自理能力其他 5、对疾病了解程度 五、专科特点和专科情况
白内障专科病历
病历号：____________ *********人民医院注：1、独眼 2、糖尿病 3、高血压 4、心脏病 5、溃疡病 6、高度近视 白内障专科病历 其它： 姓名：_______________ 性别：___ 年龄：_____ 手术眼别：____ 晶体型号：______________________ 拟行手术：_____________________________________ 手术眼别：_____晶体型号：______________________ 拟行手术：_____________________________________ 以下按执行后在表格内打“√”。 1、眼科病历 2、开出各项检查单 OD（） OS（） OD（） OS（） 3、审查检查报告 4、内皮细胞记数 OD（） OS（） OD（） OS（） 5、电脑验光、A超 6、手术同意书已签 OD（） OS（） OD（） OS（） 7、交预约手术费 8、发术前用药 OD（） OS（） OD（） OS（） 9、完成病历审核 10、发术后须知 OD（） OS（） OD（） OS（） 11、测T、P、R、BP 12、术前30分钟服药 OD（） OS（） OD（） OS（） 13、术前30分钟散瞳 14、术前30分钟洗眼 OD（） OS（） OD（） OS（） 15、病人更换手术服 16、亲属陪护有（）无（） 过敏药物： 手术日期：OD：年月日 OS：年月日
病历号：__________ 姓名性别年龄职业婚姻（已婚、未婚） 民族籍贯联系电话及联系人 通讯地址及联系人邮编 一、病史： 主诉：_________ 现病史： 既往史：_____________________入院诊断 ___________________________ 治疗经过：___________________________________________________ _ 外伤史：_____________________________________________________ 眼手术史：______________________________________________________ 传染病史：_________________________药物过敏史：_____________________________________ 高血压病史：无有____年现用药：无有___________________________ 心脏病史：无有____年现用药：无有___________________ 糖尿病史：无有____年现用药：无有_________________________ 胃病史：无有____年现用药：无有_________________________ 个人及家庭病史：无特殊记录有________________________________________________ 体格检查： 一般情况：体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压： /mmHg 头面颈部：胸部：_________ 肺： ________________________ 心：心率次/分心律杂音 _________ ______ 腹部：（平软、）肝脾（不大、）双肾扣痛（有、无） 神经系统：四肢及关节： 其他： 患者确认以上提供的病史准确可靠，患者（家属）签名：
左眼白内障病例实用模板
眼科入院志 姓名：骆菊香性别：女年龄：68 民族：汉族 身份证号：入院日期：2012-11-5 14:14:23 家庭住址：凉州区科技巷社区 主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。 现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左眼白内障”收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。 既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。 过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。 传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。 其他眼病史：无其他眼病史。 手术外伤史：无手术史及外伤史。 慢性疾病史：无 个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族性传染病史。 体格检查 T: 36.5 ℃ P: 80 次/分 R: 20 次/分 BP: 120/80 mmHg 体格检查： 发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。 眼科检查：
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==== 实用文档 眼科入院志
姓名：骆菊香性别：女年龄：68民族：汉族 身份证号：入院日期：2012-11-514:14:23 家庭住址：凉州区科技巷社区 主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。 现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定 不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未 予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左 眼白内障”收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。 既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。
过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。 传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。 其他眼病史：无其他眼病史。 手术外伤史：无手术史及外伤史。 慢性疾病史：无 个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。 婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族性传染病史。 体格检查 T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:120/80mmHg 体格检查：
发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对 称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动 无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未 触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生 殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反 射未引出。 眼科检查：
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眼科入院志 骆菊香性女年68 民汉族 身份证号：入院日2012-11-5 14:14:23 家庭住址：凉州区科技巷社区 主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。 现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左眼白内障”收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。 既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。 过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。 传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。 其他眼病史：无其他眼病史。 手术外伤史：无手术史及外伤史。 慢性疾病史：无 个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。 婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族性传染病史。 体格检查 T: 36.5 ℃ P: 80 次/分 R: 20 次/分 BP: 120/80 mmHg 体格检查： 发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射
中医完整病历模板
中医住院病历 姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员 性别男住址上海市中山中1316号 年龄52岁入院日期2010-1-4 婚否已婚病史采取日期2010-1-4 籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4 民族汉病史陈述者患者本人 主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次 现病史患者于2009年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约15～20分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精300ml。继而出现精神萎软。四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。 过去史平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种不清楚。 系统回顾 五官：牙4|曾因“龋病”经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。 呼吸系统：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系统：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。 消化系统：1989年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。 血液系统：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。 神经精神系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。