中医病历及答案

1.王某，男，40岁。病人3天前因受寒而出现头痛，恶寒，微有发热。并自觉咽痛，伴轻度咳嗽，自服感冒药无明显好转。且咳嗽加重，伴气喘，周身酸痛，无汗。查体：舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。请写出中医证型、病机分析、治疗原则。

表寒证辛温解表，宣肺散寒麻黄汤：麻黄、桂枝、杏仁、甘草

2.张某，女，26岁。患者于前天上午感觉鼻、咽部不适，继而鼻塞，流涕，咳嗽，打喷嚏，声重，头痛，微恶寒，发热，自服速效感冒胶囊无效，且症状加重，头胀痛，鼻流黄涕，口渴，咽干，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。请说明中医证型、病机分析、治法原则。

表热证辛凉解表，宣肺散热银翘散：银花、连翘、薄荷、牛蒡子、荆芥、淡竹叶、淡豆豉、桔根、芦根、甘草

3.王某，女，18岁。病人于1周前，感受风寒之邪，出现恶寒发热及头痛、鼻塞症状。口服感冒药无好转，且病情逐渐加重，发热，不恶寒，咽痛、咳嗽、咳痰黄抽，气粗而喘，伴胸痛，便干尿黄。舌质红，苔黄腻，脉滑数。血常规：白细胞总数13.8×109/L，中性0.81，胸片示左下肺呈不规则模糊阴影。请写出中医证型、病机分析、治疗原则。

痰热壅肺清热化痰，宣肺止咳，平喘麻杏石甘汤：麻黄、杏仁、石膏、甘草清金化痰汤：黄苓、栀子、桔梗、麦冬、桑白皮、浙贝、知母、瓜萎皮、橘红、茯苓、甘草

4.王某，女，30岁。平素体质较弱，1个月前于产后出现小腹坠胀，子宫脱垂，伴有神疲乏力，食少纳呆，头晕目眩，诊见舌淡苔白，脉弱。请回答：中医证型、病机分析、治疗原则。脾气虚补中益气，升阳举陷补中益气汤：黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、升麻、柴胡、陈皮

5.刘某，女，45岁。近1年来经常出现心悸，心电图：大致正常。因不影响日常生活，未经任何治疗。就诊前1个月因劳累使心悸加重，并见气短，活动后尤甚，神疲乏力等症。诊见：面白，舌淡苔白，脉虚无力。请回答：中医证型、病机分析、治疗原则。

心气虚补益心气，养血安神人参养荣汤：人参、白术、茯苓、甘草、当归、白芍、熟地、黄芪、肉桂、五味子、远志、陈皮、生姜、大枣

6.赵某，女，18岁。由于高考学习紧张，近1个月来自觉心悸，且夜间梦多、睡眠不实，伴头晕，记忆力明显减退，诊见面色萎黄，舌淡，脉细。心电图：正常。血压：正常。请回答：辨证要点、中医证型、病机分析、治疗原则。

心血虚益气补血，养心安神归脾汤：人参、白术、茯神、炙甘草、黄芪、当归、龙眼肉、远志、酸枣仁、木香、生姜、大枣

7.阙某，男，45岁。胃脘部隐隐灼痛1个月，自服胃药不见好转，近1周加重，且饥不欲食，口干咽燥，大便干结，6-7日1行，时有干呕呃逆，舌红少津，脉细数。请回答：中医证型、病机分析、治疗原则。

胃阴虚益胃养阴益胃汤：沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖

8.谢某某，女，23岁。胁肋胀痛不适1周，1周来，因工作中琐事，心情不畅，胸胁胀满疼痛，不思饮食，善叹息，时有恶心呕吐，舌淡红苔薄白，脉弦。请回答证型、病机分析、治疗原则。

肝气郁结疏肝理气解郁柴胡疏肝散：柴胡、香附、枳壳、川芎、芍药、甘草

9.曹某，男，31岁。患者于6天前，突然上腹部胀闷不舒，饮食减少，发热38℃以上，曾在单位医务室治疗。巩膜及皮肤呈黄色，小便量少颜色似浓茶，脘闷泛呕，头胀，口苦，不思饮食，大便3日未解。舌苔腻带黄脉弦数。请回答：中医证型、病机分析、治疗原则。肝胆湿热证疏肝利胆，清热退黄茵陈蒿汤：茵陈、栀子、大黄

10.徐某，男，35岁。病人曾有遗精史，近3个月来遗精频繁，3-5日1次，伴头晕耳鸣，腰膝酸痛，五心烦热，潮热盗汗，诊见颧红，舌红少苔，脉细数。请回答：中医证型、病机分析、治疗原则。

肾阴虚证益肾滋阴六味地黄丸：熟地、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻

中医内科学病案分析

中医七年制中医内科学作业 病案：答题要求: 诊断（病、型）、症状分析、治法、主方、处方 1、某女，65岁，教师，初诊：2005年12月20日。患者慢性咳嗽已12年余，近1周加剧。 1周前夜行不慎触冒风寒，而致旧病又起。证见咳嗽频剧，气急作喘，甚至不能平卧，喉中痰鸣，痰量多，日约50-60ml，质稀有泡沫，胸部膨满，微有恶寒发热，两下肢略见水肿，苔白腻较润，舌胖有齿印，舌质淡暗，脉浮细滑。 诊断：肺胀外寒内饮 症状分析：患者肺病已久，肺气耗伤，气不化津，痰饮内生伏于肺。因不慎感受风寒引动肺内伏饮，导致肺失宣降，上逆迫肺，故咳嗽频剧，气急喘促不能平卧。痰阻气道搏击于喉，随气升降，故喉中痰鸣。肺气郁闭，气还肺间，故胸部膨满。寒邪伤肺凝津，故痰多质稀呈泡沫状。寒邪束表，卫阳被郁，正邪相争，故见寒热。水饮溢于肌肤则下肢浮肿。苔白腻较润，舌胖有齿印，质暗淡，脉浮细滑为痰饮内伏，风寒在表，肺气壅塞，气虚血瘀之象。 治法：温肺散饮，降逆涤痰，活血利水 主方：小青龙汤加减 处方：炙麻黄12g 桂枝9g 干姜4.5g 细辛3g 制半夏12g 炙甘草6g 五味子4.5g 杏仁12g 葶苈子（包）12g 益母草12g 红花6g 橘皮9g 茯苓12g 叁贴 2、陈某，女，37岁。2009年5月20日初诊。 主诉：右胁肋疼痛6个月，加重1个月。 病史：半年前受刺激后常觉两侧胁胀不适，时有疼痛，连及脘腹，嗳气后稍减，未服药治疗，病情逐渐加重。3月前胁痛加重，更见不思饮食，时有恶心呕吐，经服中药治疗后症状减轻，因有事外出使服药中断。1月前胁痛又作，且逐渐加剧，再用原方药服用后疼痛未能减轻，特来诊治。现右胁疼痛较甚，晚上加剧，不喜揉按，左侧头痛，眼睛发胀，月经提前，血色紫黑，有小块，食少，大便秘结，小便黄。检查：痛苦焦虑面容，舌质红赤，边有瘀点，脉象细弦。 诊断： 病名：胁痛 证名：肝气郁结 症状分析：肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，其经脉布胁肋，循少腹。该患者为受情志刺激，为情志所伤，肝失条达，疏泄不利，气阻络痹而出现的胁痛。肝疏泄失职，则情志更为抑郁，久郁不解，肝失其柔顺舒畅，在患者则表现出痛苦焦虑面容。患者晚上为肝经与胆经循行时间，晚上加重，不喜揉按，左侧疼痛，则提示肝气郁滞。肝气横逆犯胃，则见嗳气，胃气不舒则表现为食少。肝开窍于目，肝

中医内科大病历

中医内科入院志 科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名：性别：（男女）年龄：岁 民族：（汉土家苗族其他）婚况：（已婚未婚离异丧偶）工作单位：职业：出生日期：年月日出生地： 病史陈述者：可靠程度：(可靠基本可靠不可靠)常住地址： 发病节气：（24节气）常住地址：入院时间：年月日时 病情：（危重一般）费用：（镇农合县农合职工医保居民医保自费）记录时间：年月日时 联系人：联系电话：身份证号：（18格） 主诉： 现病史： 入院时症见： 既往史：既往健康状况（一般良好较差）（有无）预防接种史，（有无）献血输血史，（有无）手术外伤史 个人史：生于，（有无）到过疫区，居住条件（尚可，较差），（有无）吸烟史年，每日支现（已戒未戒）；（有无）饮酒史年，每日克现（已戒未戒）；（有无）工业毒物及放射性物质接触史，（有无）传染病接触史。 月经婚育史：患者（男女）性，结婚年龄岁，配偶身体（健康，不健康，其它），G P ，有子女。月经史：（公式）（正常不正常） 过敏史：（有无）（药物、食物、其他物质）过敏史。 家族史：（有无）家族遗传病史。

以上病情记录已经陈述者认同并签名：日期：年月日 体格检查 生命体征：体温：____ ℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____ /_____mmHg 一般情况 望神（得神失神假神神乱）表情（自如痛苦淡漠） 望色（常神病色青□赤□黄□白□黑□）望形（体弱体强肥胖消瘦） 望态（正常坐形卧式颤动半身不遂） 神志（清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□） 面容（正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□）（请做成下拉菜单可多项选择） 声音（正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□） 步态（自主□搀扶□卧床□轮椅推入□）体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体（能□否□）气味（正常□不正常□____________） 舌象舌质 舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫 舌形1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕 舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩 舌下络脉：1.正常2.短而细3.粗张4.细小暗红5.青紫 舌苔 苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假 苔色 1.白2.黄3.灰黑苔 脉象常见病脉：浮、沉、迟、数、虚、实、弦、滑、涩、缓、洪、细、紧、结、代、促、伏、牢、疾、大、长、濡、弱、微、短、散、芤、革、 动（请做成下拉菜单可多项选择） 皮肤黏膜：正常□不正常□ 全身浅表淋巴结：正常□不正常□ 头颅五官 眼结膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□充血□水肿□苍白□出血□

肺炎 中医内科(中西医)住院病历

姓名:胡××性别:男年龄:45 岁婚况:已婚民族:汉国籍:中国 出生地:北京职业:工人 家庭住址:××区××街 2 号 入院时间:1989 年 3 月21 日15 时30 分 病史采集时间:1989 年 3 月21 日16 时 病史陈述者:患者本人 发病节气:春分后 1 天 可靠程度:可靠病案号:29321 主诉:发热,恶寒,咳嗽2 天,右胸掣痛半天. 主诉现病史:1989 年 3 月17 日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽, 现病史恶寒发热,无汗.自以为是"感冒"而服"去痛片"未效,但仍坚持工作.次日病情加重,头痛连及项背, 周身酸楚无力,下午 3 时,突然发热,寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到×院急诊.查体温39℃,诊为"上感",予"感冒冲剂,复方新诺明"口服,并肌注"安痛定"1 支,虽然汗出,恶寒减轻,但身热不解,患者所苦有增无减,气粗咳甚,痰多色黄,渴喜冷饮,入夜尤甚.今晨觉右胸掣痛, 咳则痛剧不敢深息, 痰色转" 暗红色" , 来我院急诊. 急查T38 ℃, WBC28900/mm3 (2.8×1010/L),N97%,L3%,胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象. 急诊收入我病区. 既往史:平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎,未患过肝炎,去年查肝功无异常;1987 年患过"急性胃肠炎",经治而愈;无心脏,肾脏,血液,内分泌及神经系统疾病,亦无外伤史. 个人史:出生于北京,曾去过广东,东北,苏杭等地,住地无潮湿之弊,条件尚可.喜食辛辣,吸烟十余个人史年,10 支/日,少量饮酒. 婚育史:25 岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年,有一男一女,身体尚健. 婚育史过敏史:否认过敏史. 过敏史 家族史: 家族史:母亲年过七旬,尚健.父因"脑出血"于1980 年去世. 望,闻,切诊: 切诊神色形态: 神识清,精神不振,表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床. 神色形态声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及. 声息气味皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹. 皮肤毛发舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如, 舌底脉络色红,未见迂曲. 舌象脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细. 脉象头面五官颈项:头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有煽动,耳轮红润不枯,无头面五官颈项耳瘘及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如,无龋齿及齿衄,亦无齿瓣.咽部色泽红润, 未见乳蛾.项部对称,活动灵活,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬. 胸腹:胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无症瘕痞块,无青筋暴露. 胸腹腰背四肢爪甲:脊柱四肢无畸形,不肿,爪甲润泽. 前后二阴及排泄物:无阴囊肿大,无脱肛及痔瘘.大便黄而干,小便黄少,涕黄浊量不多,痰黄稠与暗红色交混,量多无腥臭,无脓样痰. 体格检查: T:38℃P:92 次/分R:26 次/分BP: BP:17.3/12kPa

中医内科住院病历范文.doc

中医内科住院病历范文 姓名: 陈祖华性别: 男病案号 :121109 年岁:56 岁婚况：已婚作业：务农 出生地：武汉民族：汉国籍：我国 家庭住址：黄陂区前川街++村++号邮政编码：430300 入院时间 :2012 年 04 月 12 日 10 时 07 分 病史搜集时间： 2012 年 04 月 12 日 10 时 20 分 病史陈述者：患者自己可靠程度：可靠 发病节气：清明 主诉：头晕目眩一周，加剧二天。 现病史：患者近一周来渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、肢体乏力，且劳作后加剧。在 村卫生室就诊（用药不详）三天症状无减轻，近二天来而且症状加剧而入院。入院时神志清楚，言语流利，对答自如，呈缓慢病容。患者自发病以来，头晕头痛目眩，失眠惊悸，精力 不振，神疲倦力，时有肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。 既往史：平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。 个人史：出生于本地，无当地病及当地病史、作业病史。因作业性质，平素夜间劳作较多， 易受寒湿，长期睡觉较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量喝酒。 婚育史：25 岁成婚，爱人身体尚健，有一男二女，身体健康。 过敏史：否定有食物过敏及药物过敏及过敏史。 家族史：父母早年去世，死因不详。 望诊：患者神志清楚，但精力不振，神疲倦力，皮肤无斑斓，粘膜无充血，全身皮肤粘膜无 黄染，表浅淋巴无肿大。头颅正常无变形，头发疏密、色泽、分布均正常。眼结膜无充血， 巩膜无黄染，角膜清楚，双瞳孔等大等圆，对光反应活络。外耳道通畅，无失常分泌物，口 唇红，无紫绀。齿列正常，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（-）， 双侧扁桃体不大，伸舌居中。气管方位居中。甲状腺无肿大或结节。胸廓外观对称，无变形，肋空地正常，乳房大小正常，胸廓对称，无桶状胸，呼吸均匀，腹部平坦，无凸起。二阴未 查，脊柱四肢生理曲度存在，无变形，运动度不受限、两头肌肉无严峻。关节无红肿，活动 度正常，无变形，双下肢无水肿。 舌象：舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。 闻诊：言语流利，表达清楚，对答自如，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等失常动静。无 特殊气味，双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度 均正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率80 次/分，节 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。 问诊：患者陈祖华，男， 56 岁，一周前无明显诱因渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、 下肢乏力，失眠惊悸，精力不振，神疲倦力。平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾 病及处伤史。因作业性质，平素夜间劳作较多，易受寒湿，长期睡觉较少，无不良嗜好，无 吸烟史，少量喝酒。父母早年去世，死因不详。爱人及子女身体健康。 切诊：头颅无失常凸起凹陷，乳突及副鼻窦无压痛，肝、胆囊、脾脏未触及，全腹柔软，无 压痛及反跳痛，不拒按。叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。双肾无叩击痛。膀胱未及，输

中医内科住院病历范文

住院病历 姓名：张××出生地：高县 性别：女常住地址：庆符 年龄：52 单位：无 民族：汉入院时间：2013年2月25号 婚况：已病史采集时间：2013年2月25号 职业：务农病史陈述者：患者 身份证号：未带联系电话：无 发病节气：清明前可靠程度：基本可靠 主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月 现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。 既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。 过敏史：无药物及食物过敏史。 家族史：家族中无遗传疾病史。 体格检查： T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 气味：无特殊气味。 气味：无特殊气味。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下未淋巴结。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、 疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等

中医内科病例

姓名：张东东性别：男年龄：12岁民族：汉生人地：山东、东营婚况：未婚职业：学生单位：测验测验中学邮政编码：257000 常住地点：安兴南区38---3---302 病史陈述者：患儿及母亲可靠程度：可靠 发病骨气：初冬主诉：发热、咳嗽1天 现病史：患儿1天前无明显诱因下开始涌现发热，咽痛，咳嗽，有痰，鼻塞。于来日诰日初次来我院给不住院病人看病的求治，按照给不住院病人看病的开端查抄，疑诊感冒、上感、肺炎收进入医院。进入医院时见：患儿精力疲乏，发热，咳嗽，有痰，轻度气促，呕吐胃内部天性意思物一次，耳痛，重听，无耳鸣，大、小便基本平凡。 既往史：既往健康，否定水痘，麻疹，麻疹，结核，肝炎等盛行症史。 个人史：母孕期健康，足月安产，第一胎，生人时身体的分量、身高55cm。生人时无窒息、缺氧史，无病感性黄疸，同化喂养，定时增多辅食，生长发育平凡，智力平凡，定时进行防止接种。 过敏史：自诉有磺胺药物类过内科照顾护士病历范文敏史，否定其余食品及药物过敏史。家族史：父母健康。无家族遗传病史。 体格查抄：T：38.5℃P：88次/分R：22次/分bp：108/70mmhg 症状体征：神态清晰，精力疲乏，脸色平凡。平凡面庞，排场偏白。发育平凡，养分平凡，体型偏瘦。体位平凡，姿势做作，步态平凡。 音响：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等非常音响。 气味：无尤其气味。 舌象：舌红，苔白。 肤质粘膜：肤质粘膜无黄染，纹理、弹性等均平凡，肤质稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物、蜘蛛痣、色素岑寂等，无肤质划痕征 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，概况光滑，无压痛，活动度好，无粘连。头脸部：头颅：头颅平凡无平凡、肿物、压痛，头发疏密、排场、分布均平凡，无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球平凡，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。 耳：耳廓平凡无平凡，外耳道通畅，无非常分泌物，乳突无压痛，听力平凡。 鼻：无平凡、鼻中隔居中，有构成空洞，无鼻甲瘦小或窒息，鼻腔有分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉平凡。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿平凡，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，腭垂居中。 颈部：形：对称，无非常肿块。态：无抵抗不克不及活动、压痛，活动无受限。 气管：地位居中。甲状腺：肿大Ⅰ度、无结节。颈脉：无非常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部：胸廓：外观对称，无平凡，肋间隙平凡，无部门隆起、突出、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流非常。 乳房：大小平凡，无红肿压痛。肺：呼吸平凡，双侧呼吸活动度平凡，语颤平凡，双肺叩诊清音，肺肝清音界、肺下界、呼吸时肺下缘挪动度均平凡。双肺呼吸音粗糙，闻及干性啰音，语音传导无非常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏摆布清音界如右图。心脏搏动节律整，心率88次/分，心音平凡，各瓣膜听诊区未闻及病感性杂音。

中医内科住院病历

中医内科住院病历 姓名:胡×× 性别:男病案号:29321 年龄:40岁婚况：已婚职业：工人 出生地：北京民族：汉国籍：中国 家庭住址：××区××街2号邮政编码：100700 入院时间:1989年3月21日15时30分 病史采集时间：1989年3月21日16时 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠 发病节气：春分后1天 问诊: 主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。 现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。急查T38 ℃，WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。 个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。 婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。 过敏史：否认过敏史。 家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于1980年去世。 望、闻、切诊： 神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。 头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。 胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。 腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。 前后二阴及排泄物：无阴囊肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。 体格检查： T：38℃P：92次/分R：26次/分 BP：17.3/12kPa

中医内科住院病历范文

住院病历 出生地：高县 常住地址：庆符 单位：无 入院时间：2013年2月25号 病史采集时间：2013年2月25号 病史陈述者：患者 联系电话：无 可靠程度：基本可靠 主诉：双膝关节、腰背部疼痛 1年余，加重1月 现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、 掌指关节、近端指间关节及双膝关节、 腰背部疼痛, 伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视, 未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不 详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近 1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木, 以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以 "1.类风湿性关节炎、2?腰椎退行性改变"收住。患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良 好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。 既往史：慢性萎缩性胃炎病史 3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示： （宫 颈） 慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I 级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否 认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。 过敏史：无药物及食物过敏史。 家族史：家族中无遗传疾病史。 体格检查： T36.5 C, P80 次 /分，R16 次 /分，BP140/80mmHg , W74kg 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、暧气、哮鸣、呻吟等异常声音 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 气味：无特殊气味。 气味：无特殊气味。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤 痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下未淋巴结。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、 疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等 大等圆，直 姓名：张XX 性别：女 年龄：52 民族：汉 婚况：已 职业：务农 身份证号： 未带 发病节气：清明前

最新中医中风住院病历.pdf

入院记录 姓名:xxxxx 出生地:江西省新建县 性别:男入院日期:2012年03月21日9时 年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时 婚姻:已婚发病节气:春分第二天 职业:无病史陈述者:本人可靠 民族:汉住址:新建县xxxxx 主诉：右侧肢体活动不利二月 现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋 转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治 疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就 诊。 既往史：高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病 接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。 其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。 体格检查 T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg 发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染 及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态， 言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在， 右Babiski征阳性。 辅助检查：暂缺 初步诊断： 中医诊断：中风 气虚血滞，脉络瘀阻

中医必考的病例分析题

要求：写出疾病诊断（1分）、证候诊断与分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、药物与用量、煎服法（1分）。 1．谢某，男，32岁，工人。初诊。主诉：胃脘灼热疼痛6天。 病史：平素嗜食辛辣、饮酒（每天至少喝白酒250g以上），已达7年之久。6天前因朋友相聚，连续喝酒3天后，即觉胃脘部灼热疼痛，但未经任何医院就诊，自服“藿香正气丸”等药治疗，上症未见减轻，反觉加重而来我院就诊。刻下见：胃脘灼热疼痛，口干而苦，口渴不欲饮，头重肢困，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉象濡数。 诊断：胃痛（湿热中阻） 分析：根据患者胃脘部灼热疼痛6天的表现故诊断为胃痛。由于患者平素嗜食辛辣，长期喝酒，而致脾胃损伤，湿浊内生，蕴而化热，加上因连续喝酒3天，更伤脾胃，湿热壅阻于胃，气机不利而导致胃痛。患者胃脘灼热疼痛，口干而苦，口渴不欲饮，头重肢困，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉象濡数者，均属湿热中阻证。由于湿热壅阻于胃，气机不利，故胃脘灼热疼痛。湿热上蒸，则口苦。湿热内蕴，津不上承，则口渴而不欲饮。湿热中阻，清气不升，浊气不降，故肢倦乏力，纳呆恶心。湿邪外犯肌表，上蒙清窍，故头重肢困。湿热下注，故小便色黄，大便不畅。舌苔黄腻、脉象濡数均为湿热内盛之象。 治法：清热化湿，理气和中。 方药：清中汤加减：黄连10g 栀子10g 白豆蔻6g 制半夏12g 茯苓15g 陈皮6g 甘草6g 日一剂，水煎服。 2．罗某，女，46岁，7月18日入院。主诉：下肢痿软无力2年，加重1月。 病史：自述患慢性泄泻10余年，经中西医治疗未愈，近2年来两下肢痿软无力，逐渐加重，纳呆，腹胀，便溏，神疲乏力，颜面虚浮，舌淡，舌体胖大，舌苔薄白，脉细弱。 诊断：痿病（脾胃亏虚）。 分析：患者平素脾胃亏虚，精微不输，气血生化之源不足，筋脉肌肉失养，故肢体痿软无力，逐渐加重，脾胃虚弱，运化无权，传导失职，故纳呆，腹胀，便溏，脾胃虚弱，气血生化不足，形体失充，故神疲乏力。脾虚不能运化水湿，故颜面虚浮。舌淡，舌体胖大，苔薄白，脉细弱均为脾胃虚弱，气血生化不足之征。 治法：健脾益气。 方药：参苓白术散加减：人参10g（另炖）茯苓10g 白术10g 薏苡仁15g 山药15g 扁豆10g 莲子肉12g 甘草6g 陈皮6g 砂仁5g 桔梗10g 加黄芪15g 每日1剂，水煎服。 3．李某，男，35岁，农民。主诉：反复双下肢浮肿、尿少1年余，复发半月。 病史：患者自诉1年来每因劳累后出现双下肢浮肿，尿量减少，夜尿多，头晕，乏力，畏寒，面色苍白，到当地医院就诊，诊断为“慢性肾小球肾炎”，经服用中药治疗后，症状时有好转，但病情反复出现，半月来下肢浮肿复发，尿量少，腰酸乏力，畏寒肢冷，进食少，腹部胀满，面色苍白，舌质淡胖，苔白，脉细。 诊断：水肿（肾阳衰微证） 分析：平素劳累过度，肾气亏虚，肾阳不足，膀胱气化无权，水泛肌肤，发为水肿。膀胱开合失常，出现尿少，肾气虚则出现腰酸乏力，阳气不足，不能温达四肢，则

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住院病历姓名：张×× 出生地：高县性别：女常住地址：庆符年龄：52 单位：无民族：汉入院时间：2013年2月25号婚况：已病史采集时间：2013年2月25号职业：务农病史陈述者：患者无身份证号：未带联系电话：发病节气：清明前可靠程度：基本可靠主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。婚育史：适龄结婚，配偶及子女

均健康。过敏史：无药物及食物过敏史。家族史：家族中无遗传疾病史。体格检查： T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg 整体状况：望神神志清楚，精神疲倦，表情正常。：望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态 正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。气味：无特殊气味。 气味：无特殊气味。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤 粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉 着等，无皮肤划痕征。淋巴结：双颌下未淋巴结。头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布 均正常，无疖、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等 大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，腭垂居中。颈部：形：对称，无异常

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首次病程记录 ****年**月*日**:** 患者[姓名]，[性别]，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，于****年**月**日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。 现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。 既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。 过敏史：无药物及食物过敏史。 查体： 体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压:/mmHg 神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗，苔白，脉沉细。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音

清,未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率**次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2。 辅助检查：随机血糖：12.1mmol/L 心电图示：窦性心律，正常心电图 中医辨病辩证依据：患者以“口渴多饮3个月”为主诉入院，现症见：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳，舌质暗，苔白，脉沉细，四诊合参，证属气阴两虚兼血瘀之消渴。症因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气阴两虚故见口渴多饮，气虚运血无力而见血瘀，故见下肢麻凉，舌脉均为上述病机之征。此病病位在肺、胃、肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。 中医鉴别诊断：此病可与外感热病之口渴相鉴别，两证均见口渴多饮，但后者多见发热、恶心等外感表证，故可结合舌脉鉴别。 西医诊断依据： 1、病史：既往“高血压病”病史近5年。 2、症状：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，尿频量多。 3、查体：Bp160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2。 4、辅助检查：随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图。

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住院病历 姓名：何××出生地：高县 性别：男常住地址：庆符 年龄：59 单位：无 民族：汉入院时间：2013年3月25号 婚况：已病史采集时间：2013年3月25号 职业：务农病史陈述者：患者 身份证号：未带联系电话：无 发病节气：清明前可靠程度：基本可靠 主诉：半身不遂伴口舌歪斜1+月 现病史：患者1月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱 无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为： 左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳， 于今日上午9时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡， 不思见人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。 既往史：既往体健，否认食物药物过敏史及输血史。 婚育史：配偶58岁，体健，育有1子1女，均体健。 过敏史：无 家族史：否认家族遗传病史 体格检查： T 37℃ P 82次/分 R 20次/分 bp l20/80mmHg 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 气味：无特殊气味。 气味：无特殊气味。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下未淋巴结。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、 疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

中医内科学必考的病例分析题

第二十套 1．谢某，男，32岁，工人。1998年10月25日初诊。 主诉：胃脘灼热疼痛6天。 病史：平素嗜食辛辣、饮酒（每天至少喝白酒250g以上），已达7年之久。6天前因朋友相聚，连续喝酒3天后，即觉胃脘部灼热疼痛，但未经任何医院就诊，自服“藿香正气丸”等药治疗，上症未见减轻，反觉加重而来我院就诊。刻下见：胃脘灼热疼痛，口干而苦，口渴不欲饮，头重肢困，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉象濡数。 要求：写出疾病诊断（1分）、证候诊断与分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、药物与用量、煎服法（1分）。 2．罗某，女，46岁，7月18日入院。 主诉：下肢痿软无力2年，加重1月。 病史：自述患慢性泄泻10余年，经中西医治疗未愈，近2年来两下肢痿软无力，逐渐加重，纳呆，腹胀，便溏，神疲乏力，颜面虚浮，舌淡，舌体胖大，舌苔薄白，脉细弱。 要求：写出疾病诊断（1分）、证型诊断与分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、药物与用量、煎服法（1分）。 3．李某，男，35岁，农民。2002年8月6日初诊。 主诉：反复双下肢浮肿、尿少1年余，复发半月。 病史：患者自诉1年来每因劳累后出现双下肢浮肿，尿量减少，夜尿多，头晕，乏力，畏寒，面色苍白，到当地医院就诊，诊断为“慢性肾小球肾炎”，经服用中药治疗后，症状时有好转，但病情反复出现，半月来下肢浮肿复发，尿量少，腰酸乏力，畏寒肢冷，进食少，腹部胀满，面色苍白，舌质淡胖，苔白，脉细。 要求：写出疾病诊断（1分）、证候诊断与分析（1分）、治法（1分）、代表方药（1分）、药物与用量、煎服法（1分）。 1．诊断：胃痛（湿热中阻） 分析：根据患者胃脘部灼热疼痛6天的表现故诊断为胃痛。由于患者平素嗜食辛辣，长期喝酒，而致脾胃损伤，湿浊内生，蕴而化热，加上因连续喝酒3天，更伤脾胃，湿热壅阻于胃，气机不利而导致胃痛。患者胃脘灼热疼痛，口干而苦，口渴不欲饮，头重肢困，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉象濡数者，均属湿热中阻证。由于湿热壅阻于胃，气机不利，故胃脘灼热疼痛。湿热上蒸，则口苦。湿热内蕴，津不上承，则口渴而不欲饮。湿热中阻，清气不升，浊气不降，故肢倦乏力，纳呆恶心。湿邪外犯肌表，上蒙清窍，故头重肢困。湿热下注，故小便色黄，大便不畅。舌苔黄腻、脉象濡数均为湿热内盛之象。 治法：清热化湿，理气和中。 方药：清中汤加减：黄连10g 栀子10g 白豆蔻6g 制半夏12g 茯苓15g 陈皮6g 甘草6g 日一剂，水煎服。 2．诊断：痿病（脾胃亏虚）。 分析：患者平素脾胃亏虚，精微不输，气血生化之源不足，筋脉肌肉失养，故肢体痿软无力，逐渐加重，脾胃虚弱，运化无权，传导失职，故纳呆，腹胀，便溏，脾胃虚弱，气血生化不足，形体失充，故神疲乏力。脾虚不能运化水湿，故颜面虚浮。舌淡，舌体胖大，苔薄白，脉细弱均为脾胃虚弱，气血生化不足之征。 治法：健脾益气。 方药：参苓白术散加减：人参10g（另炖）茯苓10g 白术10g 薏苡仁15g 山药15g 扁豆10g 莲

中医内科住院病历范文

中医内科住院病历范文 住院病历 姓名:张×× 出生地:高县 性别:女常住地址:庆符 年龄:52 单位:无 民族:汉入院时间:2013年2月25号 婚况:已病史采集时间:2013年2月25号职业:务农病史陈述者:患者 身份证号:未带联系电话:无 发病节气:清明前可靠程度:基本可靠 主诉:双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月 现病史:患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗(具体不详)，症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。 既往史:慢性萎缩性胃炎病史3月;体检妇科彩超示:宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示:(宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。

婚育史:适龄结婚，配偶及子女均健康。 过敏史:无药物及食物过敏史。 家族史:家族中无遗传疾病史。 体格检查: T36.5?，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg 整体状况: 望神:神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色:正常面容，色泽偏白。 望形:发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态:体位正常，姿势自然，步态正常。 声音:语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态:体位正常，姿势自然，步态正常。望态:体位正常，姿势自然，步态正常。气味:无特殊气味。 气味:无特殊气味。 皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结:双颌下未淋巴结。 头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等 大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

中医内科学病例1

中医内科病例 姓名：胡庆生性别：男病案号：28262 年龄：45岁婚况：已婚职业：工人 出生地：唐山民族：汉家庭住址：路北区1号小区212—3—303 入院时间：2013年4月30日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠 问诊: 主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。 现病史：2013年4月26日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到医院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。急查T38 ℃，WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。 个人史：喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。 婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。 过敏史：否认过敏史。 家族史：略 望、闻、切诊： 神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。 头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。 胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。 腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。 前后二阴及排泄物：无阴囊肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。 体格检查： T：38℃P：92次/分R：26次/分 BP：17.3/12kPa 神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查： 血常规：RBC450万/mm3(4.5×1012/L) Hb14g% WBC29800/mm(2.98×1010/L) N97% L3%