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老年人调查问卷

您好：

占用您一点宝贵的时间！

我是科学园小学六年级一班的学生，为了更好了解老年人晚年的生活需求，特此制作了一份调查问卷。问卷采用匿名填写方式，回答不分对错，只做团体分析，希望您能认真填写，感谢您的热心参与！

1、您的性别:

A 、男B、女

2、您的年龄：

A、61~65

B、66~70

C、71~75

D、75以上

3、您以前的工作：

4、您在生活上有什么不便：

5、您的出行方法是：

A、步行

B、自行车

C、老年代步车

D、公共汽车

E、其它

6、您平时有什么娱乐生活：

A、电视

B、收音机

C、文体运动

D、工作

E、学习

F、其它

感谢您的热心参与，谢谢合作！

老年人健康状况调查报告范文

老年人健康状况调查报告范文老年人的身体健康状况已经成为衡量一个国家经济与文化和卫生水平的标志。下面是WTT为你精心整理的老年人健康状况调查报告，欢迎阅读! 老年人健康状况调查报告一一、关于社区的各类概况 (1)老年人的生活现状老年人大多数愿意与子女生活在一起，有部分老人有退休金，有部分老人依靠子女，还有的老人还在外工作，部分老年人生活靠养老金不够，多数老年人认为医疗保障方面不够完善，不过大家基本都对自己现在的生活持有满意态度。 2)社区居住条件方面我们调查了几个小区，科教新村小区则属于比较老的建筑，范围比较小，阳光100则是比较高档，并且设施建筑都比较新，建筑范围较大，桃花坪小区则是普通化小区，况且我们组成员认为个小区内垃圾站点设置不够多，因为老年人走路比较费力，所以应该多建些垃圾点，我们调查的三个社区能够更明显的反映出给类问题。 (3)老年人社区的设施方面从所调查的社区来看，科教新村的基础设施基本没有，而阳光100社区基础设施完备，桃花坪校区基础设施基本还行，基本

可以满足老人的需要，我组成员认为老年人社区应当设有室内基础设施，设些能够让老年人在下雨天也能的到锻炼，最好室内的地面设置防滑地面，以免防止老人摔跤，还有社区内部设置休息的地方太少，因为老年人有时候走累了需要休息，并且社区在规划时应当多设些锻炼器材，这样能够保障老年人的身体得到锻炼。 (4)社区绿化方面从所调查的社区看，科教新村的绿化太少，几乎没有，阳光100绿化比较晚上，也很符合那里老年人对空气清新度的需求，桃花坪社区基本还行，老年人也持满意态度，不过我组成员认为绿化是一个社区规划很重要的一部分，它不仅使社区看起来美观，而且能够给老年人晨炼时带来清新的空气，让老年人的身体更加健康。 (5)社区交通体系方面从所调查的社区看，周围各类交通体系较好，都比较符合老年人的生活需求，去各个地方，比如医疗点，超市购物，需要乘坐的公交都比较方便能够乘到，但有些道路比较拥挤，这样很容易挤到老人导致摔倒，所以建议规划时尽量路宽些，但对此老年人都较满意。 (6)社区周围建筑类型

调查问卷(老年人调查)

石河子市老年人生活现状研究问卷问卷说明 :石河子老年人生活现状研究问卷旨在通过问卷调查和个案访谈的形式分层论述石河子市老年人生活现状，解析其原因，提出解缓石河子市人口老龄压力的有效对策。您的填写对我们非常重要。我们保证不会披露您的个人隐私。感谢您的合作！一、您的年龄： ①60一70岁②70一80岁③80岁以上二、您的民族： ①汉族②少数民族三、您的性别：： ①男性②女性四、您的宗教信仰： ①基督教②佛教③无④其他信仰五、您的文化程度： ①小学以下②小学毕业③中学毕业④大专毕业⑤本科毕业 ⑥本科以上六、您目前主要的经济来源： ①自己劳动②子女供养③退休金养老金④无⑤其他七、您平均每月经济收入为： ①500元以下②500—1000元③1000—1500元④1500—2000 ⑤2000—3000 ⑥3000元以上八、您平均每月经济支出为： ①500元以下②500—1000元③1000—1500元④1500—2000 ⑤2000—3000 ⑥3000元以上九、您经济支出主要用于： ①食物和衣物②医疗③娱乐④汽车和住房⑤给子女⑥其它十、您的原职业背景： ①工人②农民③教师④公务员⑤个体工商户⑥企业管理人员 ⑦企业主⑧其他十一、您对现在的生活状态满意吗？ ①非常不满意②稍微不满意③一般④稍微满意⑤非常满意十二、您对现在的生活满意或不满意的主要方面为： ①经济收入②居住条件③健康状况④社会老年人服务制度 ⑤养老方式⑥精神生活⑦其他十三、您的婚姻状况： ①已婚②丧偶③离异④未婚十四、您的婚姻是否幸福？ ①幸福②一般③不幸福十五、您目前的家庭状况： ①与子女一起过大家庭生活③与老伴一起独自生活③在养老院生活 ④目前一个人独居⑤与其他亲属一起生活十六、您的健康状况如何？ ①良好②一般③较差

老年人社区服务业调查问卷

对老年人社会服务的问卷调查您好！为了提高社区老年人的生活质量和幸福指数，我们为社区中60岁以上的老人建立健康档案，使社区的“为老服务”做到更好，使您能得到更优质得服务。由居委会自行制作“社区老年人服务需求调查表”，请将您的家庭信息和健康情况提供给我们。此次以问卷形式调查，我们为您的回答保密。再次，谢谢您的合作。填写问卷的注意事项： 1、请填写您的真实姓名、住址以及联系方式。 2、在没有注明的提问中，只选一个答案，在真确答案序号前打钩。承诺：我们保证您的个人信息不外露，只被政府所使用。一、基本情况 1.姓名：性别： 2.住址：联系方式： 3.您的居住情况： A 独居 B 夫妻相伴 C与子女居住 D 由保姆照顾 4.您的业余爱好：A 文艺 B体育 C旅游 D读书 5.您的身体状况：1、健康 2、一般 3、不好 6.您的年龄（实岁）是 ___ ___ A.60-70 B.70—80 C.80以上 7.您的收入来源主要是什么？

A 子女提供资金 B退休金 C养老保险 E.政府补贴二、助餐点调查 1.如果你所在的社区建立老年助餐点，你愿意去就餐么（饭菜以成本价收取）？ A.愿意 B.不愿意 C.如果提供上门送餐，我愿意 D.视情况而定 2．你希望助餐点为你提供哪类用餐？（可多选） A.早餐 B.中餐 C.晚餐 3.如果你去助餐点吃饭，你最注重的是什么？ A.价格 B.质量（口味、份量等） C.方便 4.你认为社区助餐点有必要提供上门送餐服务么？ A．有必要 B.没必要三、紧急呼叫器调查 1. 6.您所了解的针对老年人的社区服务中有哪些？（可多选） A.社区服务中心 B.社区卫生服务站（提供免费血压监测或疾病咨询等） C.老人院 D.公共健身场所 E 卫生服务站 F.老人活动中心 G其他 7、.您所在社区有提供哪些社区服务？（可多选） A.社区服务中心 B.社区卫生服务站（提供免费血压监测或疾病咨询等） C.老人院 D.公共健身场所 E

老年人健康状况调查问卷

一基本资料 1、 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）

二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米不算厨房和厕所共：间

3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤 4、您家是否存在以下困难 1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意8、目前您希望的养老方式是： 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院9.您愿意和子女住在一起吗

（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序） 1）我们买不起房 2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活 7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友 9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序） 1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰 3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式） 4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了 6）孩子不在本地 7）其他，请注明 12．您与子女之间的关系如何（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。

老年人心理需求调查问卷

关于青岛市老年人医疗资源依赖与心理需求的调查问卷尊敬的岛城市民：您好！以下是我们小组针对我市老年人心理需求与医疗资源等状况的调查问卷，旨在了解老年人身心状况，为提高老年人的生活质量提供支持。答案无对错或好坏之分，请不要漏掉问题。我们将严格遵守保密原则，绝不会泄露您的个人信息。在此，我们小组全体成员对您的帮助与配合表示衷心的感谢！（所有的题目，除注明“请自填”外，其余均请按您家中的一位老人或您自己的真实情况进行选择，在相应的一个选项“□”上画“√”）一、老年人基本情况。 1、老年人年龄：□60~70 □71~80 □81及以上 2、老年人性别：□男□女 3、老年人婚姻状况：□已婚□未婚□离异□丧偶 4、老年人养老形式：□居家养老□老年公寓□敬老院 5、老年人居住形式：□与子女合住□个人独居□与配偶合住 6、老年人养老经费（可多选）：□劳动所得□离退休工资 □养老保险□子女供养□社会救济 7、老年人月收入水平(单位/元）：□500以下□500~1500 □1501~3000 □3000以上 8、老年人文化水品：□文盲半文盲□小学□初中□高中□大专及以上 9、老年人每月服用药物及检查身体所花费用数额（单位/元）： □500以下□501~1000 □1001~3000 □3000以上二、医疗与心理需求信息。（一）老年人身体状况自我认同 1、老年人是否患有高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等慢性疾病。 □是□否□不确定 2、老年人是否定期进行身体检查（如测量血压、心率等）。 □是□否□不确定 3、老年人的身体状况良好。 □是□否□不确定（二）老年人购买药物的需求 4、老年人是否以看电视来消遣、娱乐、接受信息。 □是□否□不确定 5、老年人是否关注电视中的药品、保健品、医疗设备广告或推销节目。 □是□否□不确定 6、老年人是否以听广播来消遣、娱乐、接收信息。 □是□否□不确定 7、老年人是否关注广播中的药品、保健品、医疗设备广告或推销节目。 □是□否□不确定 8、老年人是否亲自拨打过电话购买广告推荐的药品、保健品、医疗设备等。 □是□否□不确定 9、老年人是否亲自到药店等场所购买广告推荐的药品、保健品、医疗设备等。 □是□否□不确定 10、老年人是否让子女或看护者到药店等场所购买广告推荐的药品、保健品、医疗设备等。 □是□否□不确定（三）老年人服用药物的情况

老年人健康状况调查问卷

二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米不算厨房和厕所共：间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤4、您家是否存在以下困难

1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意8、目前您希望的养老方式是： 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院9.您愿意和子女住在一起吗？（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）

1）我们买不起房 2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活 7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友 9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序） 1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰 3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式） 4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了 6）孩子不在本地 7）其他，请注明 12．您与子女之间的关系如何？（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。 13、您目前所居住社区的邻里关系如何? 1）基本不认识 2）仅仅是认识而已 3）个别邻居关系还可以4）大部分经常交流

老年人服务需求调查表

老年人服务需求调查表集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

老年人服务需求调查表尊敬的老年朋友：您好！我们是孝善养老社会服务中心的员工，为更好服务老年朋友们，特进行老年人居家养老服务需求调研，您只需根据实际情况填写，调查数据只作为制定社区居家养老服务项目的依据。本次调研采取匿名方式，所有信息严格保密，请放心！谢谢您的支持！一、基本信息姓名：_________(自愿原则) 联系方式：______________ 性别：_________ 出生年月：_____________ 子女数量：____男____女二、居住情况：①独居②夫妻相伴③与子女居住④由保姆照顾三、身体状况：①健康②一般③差（请填写：是否有过以下病史 A．高血压 B.冠心病 C.糖尿病 D.其他_____________) 四、受教育程度：①小学②中学③大学④其他五、退休前主要从事什么工作： ①干部（机关人员、教师、工程师、军人、医务人员）②工人③个体④务农⑤军人⑥其它（家务、临时工）七、您是否知道本社区有居家养老服务的提供？①是②否八、您是否参加社区活动？①经常参与②偶尔参加③没有参加九、您每月能够承受的养老费用：①≦1000元②1001-2000元③≥2000 十、下面养老模式中，您更喜欢哪种： ①居家养老(子女养老) ②社区居家养老③机构养老 ④福利院、养老院⑤其它

十一、您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是：十二、若社区开设老人服务中心，您希望开展哪些服务： ①唱歌、舞蹈等兴趣类小组②养生保健等保健小组③上门探访 ④社区义诊⑤困难帮扶⑥社区爱心餐桌⑦其他十三、您是否需要上门服务？①需要②不需要③无所谓十四、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什么？（可多选） ①送餐②代购服务③洗衣、打扫卫生④日常陪护 ⑤陪同就医⑥医疗护理⑦陪同康复训练⑧陪同聊天十五、关于居家养老服务,你有何建议？年月日十分感谢您的配合谢谢！

老年人生活满意度调查问卷图文稿

老年人生活满意度调查问卷集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

老年人生活满意度调查问卷第一部分：您的基本信息 1.您的性别 [单选题] [必答题] ○男○女 2.您的年龄 [单选题] [必答题] ○54岁及以下○55—59岁○60—64岁○65岁及以上 3.您的婚姻状况 [单选题] [必答题] ○已婚○单身○离异○丧偶 4.您的个人月收入 [单选题] [必答题] ○999元及以下 ○1000~1999元 ○2000~2999元 ○3000~3999元 ○4000元及以上 5.您的主要收入来源 [单选题] [必答题] ○子女资助 ○租房收入 ○股票投资 ○创业收入 ○国家补贴 ○零工工资 6.您现在的月收入是否可以负担您的月开销金额 [单选题] [必答题]○完全可以，留有富余 ○刚好可以，没有困难 ○有时可以，有时不可以，略有困难

○入不敷出，生活拮据 7.您的医疗费用承担者 [单选题] [必答题] ○社区○子女○自己○新农合 8.您觉得对政府对自己的住房补助怎么评价 [单选题] [必答题]○很不错○不错○不好○很不好第二部分：您的生活状况及满意度 1.您认为自己的老年生活过的如何 [单选题] [必答题] ○很幸福○幸福○不幸福○很不幸福 2.您对目前的生活状况满意吗 [单选题] [必答题] ○很满意○满意○不满意○很不满意 3.您的身体状况如何 [单选题] [必答题] ○非常好○还可以○不好○非常不好 3.您主要的生活困境是什么 [单选题] [必答题] ○生活空虚 ○身体不佳 ○经济不足 ○夫妻不和 ○邻里不和 ○亲子疏远 4.您对自己目前的居住环境感觉怎么样 [单选题] [必答题] ○很满意○满意○不满意○很不满意

老年人文化生活需求调查问卷

老年人文化生活现状与需求调查问卷您好！我是东北师范大学社会工作系的学生，为了解当前老年人文化生活的现状与需求，对于老年人的文化生活作评估，并为了以后探讨进一步改善老年人文化生活做准备，组织了这次调查。希望能得到您的支持和配合！本次调查问卷不用填写姓名，答案也没有正确和错误之分，请您根据自己的实际情况，回答问卷中的问题。衷心感谢您的支持和协作！东北师范大学社会工作系老年人文化生活现状与需求调查组 1.您的性别是 a.男 b.女 2.您的年龄 a.60-65 b.66-70 c.70-80 d.80以上 3.您的居住状况是 a.与老伴与子女同居 b.与老伴同居 c.与子女同居 d.独居 4.您的受教育程度 a.小学 b.初中 c.高中 d.大学 e.大学以上 5.请问您平时的文化生活类型有（可多选） a.看电视、电影或听广播 b.看书、读报等阅读类 c.散步、跳舞等健身活动 d.看戏、看文艺演出 e.下棋、麻将等棋牌类 f.书画、乐器类活动 g.其他_________________（请注明） 6.您参加文化生活的频率 a.几乎每天都会参加 b.每周2—3次 c.每个月1—4次 b.d.很少参加 e.没有参加过 7.社区可以提供的文化活动场所(可多选) a.活动室 b.阅览室 c.聊天室 d.医疗健身室 e.电教室 f.小区亭院 g.广场公园 8.对于社区或街道提供的文化设施您觉得满意吗？ a.非常满意 b.基本满意 c.不满意 d.非常不满意

9.社区的文化活动设施是否需要增加或改进 a.需要 b.无所谓 c.不需要 10.您一周的文化生活时长是 a.几乎每天都被文化生活时间占据 b.占了生活的很大部分 c.不多不少刚合适 d.很少的一部分 e.没有文化生活时间 11.对于参加文化生活您有什么期待（可多选） a.锻炼身体 b。增长知识扩大眼界 c.增进家庭感情 d.为社会做贡献 e.学习新的技能 12.社区或街道会举办什么类型的文化活动(可多选) a.书画比赛 b.棋牌游戏 c.宣讲讲座 d.体育锻炼 e.公益活动 f.其他 13.您认为社区老年人文化活动参与状况如何 a.大家都踊跃参加 b.一般，个别人踊跃参加 c.很少有人参加 14.您觉得社区是否应该多举办老年人文化活动 a.应该 b.无所谓 c.不应该 15.您觉得您的文化生活时间或次数受到影响的原因有（可多选） a.与子女一起生活，受晚辈生活方式的限制 b.传统观念和生活习惯的影响 c.自己身体原因的限制 d.经济收入限制 e. 家庭生活限制而没时间 f.社区和社会为老年人提供的文化生活设施、服务或场所相对不足 G.其他 16.您认为社区工作人员、政府机关对老年人文化工作是否重视 a.重视 b.比较重视 c.一般 d.不重视 e.不清楚 17.您是否希望多参与文化活动 a.是 b.否对于您的合作与协助，我们表示诚挚的感谢！

老年人兴趣爱好调查问卷

老年人社会问卷调查表本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状，便于今后日间康复中心针对需求开发相关的活动，丰富长辈们的晚年生活，为您们提供更优质的服务，请根据自己实际情况填写，选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。性别： _____ 年龄： _____ 文化： _____ 职业： ________ 家庭住址： _________________________________ 1.您的兴趣爱好是什么？（多选） A 看书、 B 看报、 C 绘画、 D 书法、 E 写作、 F 唱歌、 G 跳舞 H 下棋、 I 打太极、 J 练气功、 K 散步、 L 园艺、 M 手工、 N 摄影、 O 乐器、 P 烹饪 Q 其他： 2?您喜欢的书的类型是？（不喜欢看书的可不填写） 3. 您的特长是？（擅长？） 4. 您喜欢唱歌吗？（如果喜欢，唱什么歌？写一两首） 5. 您每天有锻炼的习惯吗？（包括散步） A 有，每天都锻炼身体 B 偶尔锻炼 C 想锻炼，但条件限制 D 没有，不喜欢锻炼 6. 您喜欢的体育活动是什么？（多选） A 打太极 C 乒乓球 E 踢毽子 7. 平时的活动主要是什么? A 看电视 C 出去散步 E 找老朋友聊天 G 其他：一 8. 您会使用智能电子产品吗？（电视、手机、电脑等） A 基本都会 B 会操作简单、常用的电子产品 C 不太会，但愿意学 D 不会，不需要使用 9. 平日里参加健康咨询服务或知识讲座吗？ B 羽毛球 D 台球 F 其他： ______ B 打牌 D 到社区活动中心 F 没有活动

A经常去 C没去过，但可以去 10. 您喜欢听哪些内容的讲座？ A生活常识 C心理咨询 11. 您觉得晚年生活中最缺什么? A健康的身体 C文化知识 E其他：—B偶尔去 D不想去 B健康知识 D其他：________ B陪伴自己的人 D金钱

老年人需求问卷

为老服务需求调查问卷尊敬的先生/女士：您好！我们是春江社会组织公益坊的社工，为了了解及掌握名社区老年人的服务需求情况，进一步提高服务质量，更好地为您提供服务，我们需要了解您的一些真实想法和感受。下面是一份关于老年人需求的调查问卷，希望您能够如实填写。调查资料所涉及的个人资料，我们将绝对保密。衷心感谢您的支持与配合，祝您身体健康，生活愉快！ 1、性别：A. 男 B.女 2、请问您的年龄是（）岁岁岁岁及以上 3、您的受教育程度是（） A.从未上过学 B.小学 C.初中 D.高中/中专/大专 E.本科及以上 4、婚姻状况是（） A.未婚 B.已婚 C.离异 D.丧偶 5、请问您现在的居住状况是（）（可多选） A.与子女同住 B.与老伴同住 C.独居 D.其他请注明------- 6、您的身体健康状况如何（） A.很差 B.较差 C.一般 D.较好 E.很好 7、您退休后的经济来源是（）（可多选） A.国家补贴或社会救助（低保） B.家人供给 C.退休金、养老金 D.积蓄、利息 E.收租、投资 F.其他

8、您目前的生活自理能力是（） A.能够自理 B.需要别人适当照顾 C.完全需要别人的照顾 9、您希望的养老形式：（） A.家庭养老 B.机构（养老院） C.社区养老 D.家政、保姆 E.专业护理人员 F.其他 10、您希望社区哪种方式提供服务更好：（） A.上门服务 B.社区日托服务 11、若社区开设老人服务中心，您希望开展哪些服务：（） A.唱歌、舞蹈等兴趣类小组 B.养生保健等保健小组 C.上门探访 D.社区义诊 E.困难帮扶 F.社区爱心餐桌 G.其他 12、您每月在健康护理方面的花费是多少( ) 以下—400 —800 —1000 以上 13、您是否需要家庭护理服务（） A.需要 B.不需要 C.生活不能自理时再考虑 D.不定时，有需求时再提供 14、您最需要的家庭护理服务是什么（）（可多选） A.家庭卫生清洁 B.个人卫生护理 C.饮食营养指导 D.保健指导 E.专业技术护理 F.疾病、慢性病预防护理 G.心理咨询 H.其他 15、您是否需要上门服务（） A.需要 B.不需要 C.无所谓 16、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什么（可多选）（） A.送餐 B.代购服务 C.洗衣、打扫卫生 D.日常陪护 E.陪同就医 F.医疗护理 G.陪同康

老年人健康状况调查问卷(60岁及以上)

老年人健康状况调查（60岁及以上）欢迎参加本次答题 Q1：家庭住址（只需写省份，城市，区或直辖市） ____________ Q2：户口所在地农村城市 Q3：性别男女 Q4：出生年月或者年龄 ____________ Q5：文化程度文盲小学初中高中/技校/中专大学专科及以上不详 Q6：婚姻状况未婚已婚丧偶离婚未说明婚姻状况 Q7：子女状况有一个子女有两个子女有大于等于三个子女无子女未回答 Q8：居住情况独居

与配偶/伴侣居住与子女居住与父母居住与兄弟姐妹居住与其他亲属居住与非亲属关系的人居住养老机构未回答 Q9：医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他 Q10：经济来源退休金/养老金子女补贴亲友救助自己工作养老保险低保金其他补贴未回答共计大约元/月 Q11：主要支出日常生活支出医疗保险费用娱乐休闲费用老年服务费用给子孙后代

养老保险其他 Q12：过去一年内跌倒情况无发生过一次发生过两次发生过三次三次及以上 Q13：过去一年是否住过院是否 Q14：平时是否服药（长期服用的药）否是服用种药物 Q15：您的身高体重身高（cm） ____________ 体重（kg） ____________ Q16：信息提供者（本人或者家属） ____________ Q17：过去是否患有下列疾病

Q18：身体状况 Q19：心理方面 Q20：社会方面 Q21：整体来看，最近一个月您的健康状况怎么样？

调查问卷(中老年人)

调查问卷（中老年人） 1.您的性别是 A.男 B.女 2.您的年龄是 A.45—59 B.60—74 C.75以上 2. 您现今的工作状况： A.工作 B.即将退休 C.已退休 4.您曾经（或现在）的职业是？ A.厨师 B.教师 C.医生 D.公司高管 E.普通工人 F.其他 5.如果您退休了，您会选择（可多选） A.在家休养 B.参加各种社区活动 C.接受老人教育 D.找二次就业工作 E.其他 6.您的居住地附近有没有老年人活动中心场所（提供社区活动，教育，二次就业） A.有，很多 B.有，不多 C.没有 7.如果现在有一个网站，为老人提供参加各种社区活动，老人教育，二次就业的机会，您是否愿意使用？ A.愿意 a.可以让我再一次实现自我价值 b.可以丰富我的退休生活 c.让我有事做而不至于那么无聊 d..其他 B..不愿意 a.不懂得怎么使用网站 b.不信任这种网站 c.更愿意留在家里享福 d..其他 8.您希望这些网站能为您提供什么样的服务？（可多选） A.生活用品 B.养生知识 C.健康知识 D.社区活动 E.教育 F.二次就业 G.交友H.其他 9.您有使用过这些网站吗？ A.黄昏老年网 B.老人网 C.晚霞网 D.其他 E.都没使用过 10.如果您没有使用这些网站原因是什么？ A.宣传力度不够，根本不知道它们的存在 B.提供的服务不全面，不想使用 C.对这些网站不感兴趣 D.其他 11.怎么样才能吸引您关注这些网站？（可多选） A.加大宣传力度（电视广告、报纸报刊杂志上面的广告市中心大楼外的广告牌、派发传单、别人使用的购物袋、文具等随身物品） B.举办一些竞赛活动（吸引大家的注意力），让我们有更多的了解 C.时常更新信息，提供有保障的服务 D.其他

老年人健康状况调查问卷

二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明） 2、您住的房子使用面积大约多大：平米不算厨房和厕所共：间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤 4、您家是否存在以下困难 1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况

1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意 8、目前您希望的养老方式是： 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院 9.您愿意和子女住在一起吗？（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序） 1）我们买不起房 2）孩子买不起房子 3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代 5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序） 1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰 3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式） 4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了6）孩子不在本地 7）其他，请注明 12．您与子女之间的关系如何？（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。 13、您目前所居住社区的邻里关系如何? 1）基本不认识 2）仅仅是认识而已 3）个别邻居关系还可以 4）大部分经常交流

老年人社会福利调查问卷

你身边的老年人社会福利怎么样？——社会福利方面的调查问卷目前我国正在向老龄化社会过渡。人人都会老，老人晚年幸福是每个家庭的心愿。为了调查广大群众对老年人社会福利的了解，我们特别编制了一份问卷，欢迎大家参与！第1题您的性别？Ａ.男Ｂ.女第2题您的年龄？Ａ.18岁以下Ｂ.18～30岁Ｃ.30～60岁Ｄ.60岁以上第3题您的收入状况？Ａ.1000元以下Ｂ.1000～3000元Ｃ.3000～5000元Ｄ.5000元以上第4题您的文化程度？Ａ.小学Ｂ.初中Ｃ.高中Ｄ.大学第5题您的家庭抚养老人数？Ａ.0 Ｂ.1～2 Ｃ.3～4 Ｄ.4人以上第6题您参与与老年人相关的志愿活动的情况？Ａ.经常参加Ｂ.偶尔参加Ｃ.很少参加Ｄ.从不参加第7题您周围的老人去敬老院的多吗？Ａ.多Ｂ.一般Ｃ.很少Ｄ.不清楚第8题如果您的家庭有老人，您希望采取的养老方式是？Ａ.与自己同住Ｂ.送到社会养老机构Ｃ.与其他兄弟姐妹同住，自己按期付赡养费Ｄ.其它第9题您退休后，将选择的养老形式是？Ａ. 居家养老，与子女同住（需要社区提供养老服务）Ｂ. 居家养老，单独居住（需要社区提供养老服务）Ｃ.机构养老（到社会专门机构养老，由机构提供专业化服务）Ｄ.其它第10题如果选择社会养老，您需要什么样的养老机构？Ａ.老年社会福利院（国有）Ｂ.养老院或者老人院（社会民办）Ｃ.护老院 / 护养院Ｄ.其它第11题如果选择社会养老，您的经济支付能力（月）为？Ａ.500元以下Ｂ.500～800元Ｃ.800～1000元Ｄ.1000元以上第12题您所在的小区是否有老年人活动中心？Ａ.有Ｂ.没有Ｃ.以后会有Ｄ.不清楚第13题您是否了解中国的老年人社会福利政策？Ａ.非常了解Ｂ.比较了解Ｃ.不太了解Ｄ.完全不了解第14题您如何评价中国的老年人社会福利政策与服务状况？Ａ.非常满意Ｂ.比较满意Ｃ.一般Ｄ.不满意第15题您对我国的老年人社会福利制度还有什么建议或意见？。谢谢您的支持与合作！ ——扬州大学外国语学院赴常州市戚墅堰区社会福利中心暑期社会实践团队

关于中老年人生活状况的调查问卷

关于中老年人生活状况的调查问卷您们好！我是某学院的学生。近年来，老年群体逐渐递增，为老年市场提供了庞大客源。为了更好地了解玉溪市老年市场需求状况，促进玉溪老年市场需求的发展。我们进行了此次调查，您的意见有助于我们更好地了解老年市场需求的发展状况，希望您能配合我们认真的填写此表（本次调查不记名，对于您提供的意见我们绝对保密）衷心感谢您的参与和支持！一、选择题。您的性别？ □男□女 2、您的文化程度是什么？ □小学□初中□高中□大学□其他 3、您50岁前主要从事的职业是？ □公务员□事业单位□企业□个体工商户 □农民□其他 4、您的居住情况？（你更喜欢哪种居住方式？） □自己住□跟老伴一起住□跟子女一起住□养老院 5、您平时的生活起居情况如何？ □自理□保姆□子女照顾□敬老院 □其他 6、您的健康状况如何？ □很好□好□一般□不太好 7、您每天的睡眠状况如何？ □很快入睡□感觉好□入睡快、多梦□难以入睡 8、您平时的经济来源是？ □退休金□积蓄□子女□其他 9、您日常消费多用于哪些方面？ □给儿孙□保健品□娱乐休闲□旅游观光□健康投资 □其他 10.如果去旅游你会选择什么方式？ □组老年团□和家人去□独自去□其他 11.你平时出门通常使用什么交通工具？

□公交车□打的□子女送□骑小三轮 □步行□其他 12、您平时喜欢的健康娱乐方式有哪些？（在闲暇时间您喜欢做什么？）（多选）□爬山□钓鱼□唱歌、跳舞□打拳、舞剑 □看电视□看报纸、杂志□上网□玩乐器□听收音机 □其他 13.你去老年活动中心的时间如何？ □较多□一般□很少□从不 14、您有医疗保险吗？ □有□没有 15、您会定期去做医疗检查吗？ □会定期去□不定期去□不会去 16、您家里有哪些健康检测仪器？（您现在用着哪些特殊的生活用品？）（多选）□体温计□血糖仪□老人床垫□按摩器□治疗器 □血压计□助听器□假牙□老花镜□拐杖□其他 17、您决定购买某项产品最可能的原因？ □实用耐用□价格优惠□功能齐全□受欢迎深度高的 □外观漂亮□其他 18、您通常会去哪种场所购买生活用品？ □便利店□大超市□百货商场□连锁专卖店 □小卖部□其他 19、您平时喜欢吃些什么？ □素食□甜食□肉食□油炸食品 □其他 20.你平时都喝什么饮料？ □茶□豆浆□牛奶□白开水□蜂蜜水 □果汁□其他 21、你觉得老年生活中需要些什么？ □储蓄□保险□购房□其他 22.你的家人经常陪你聊天，散步吗？ □经常□偶尔□从不 23、您平时喜欢与哪些人交谈?

老年人社会保障现状群众调查问卷

老年人社会保障现状群众调查问卷(老年版) 您好！本调查的目的是为了了解老年人生活情况、老年人社会保障情况、以及对与老年人相关的医疗、社保情况知晓和满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。基本信息： ?性别□男□女?年龄岁?子女位 ?居住地□城市□城乡结合□乡村?配偶□健在□无 1、您的身体健康状况 □健康□一般□较差□很差□说不清 2、是否有严重的慢性疾病（如恶性肿瘤、脑血栓等） □是□否 3、您目前的居住状态是 □独居□夫妻相扶□子女陪伴□养老院或其他福利机构4、您的收入来源（可多选） ○退休金或养老金○子女的赡养金○自己的劳动所得○低保○其他 5、您的月收入大约为元 6、您所在的社区\街道\村镇是否有针对老年人的活动场地及器材（老年活动中心、棋牌室、健身场地等） □是□否□不清楚若有，其环境、设施如何 □环境整洁，设施齐全□环境一般，设施基本完好 □环境很差，设施残缺不全□很少开放，只在检查时做做样子7、您近期是否参加过公益性老年组织或老年活动（如登山、歌咏比赛、老年舞蹈队、合唱团等） □是□否□记不清了若是，请写出该组织或活动的名称 8、您近期是否接受过政府（居委会、民政局等）或公益组织（志愿者等）的慰问和服务 □是□否□记不清了若接受过，您对他们的服务是否感到满意？ □非常满意□比较满意□一般□不满意，流于形式9、您对当地的老年人社会保障政策是否了解？ □了解，经常有人宣传□听说过，但是具体不清楚□不曾听说

10、您目前享受到的社会保障或福利有（可多选） ○城镇居民基本医疗保险○农村合作医疗○养老保险 ○老年人补助○其他老年优抚政策 11、综合各方面因素，您对目前生活状况的满意度为 □非常满意□满意□说得过去□不满意□很不满意 12、对于政府及社会机构，您认为应该在哪些方面加强和提高对老年人的保障或服务，请写出您的意见

老年人兴趣爱好调查问卷

老年人社会问卷调查表本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状，便于今后日间康复中心针对需求开发相关的活动，丰富长辈们的晚年生活，为您们提供更优质的服务，请根据自己实际情况填写，选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。性别：年龄：文化：职业：家庭住址： 1.您的兴趣爱好是什么（多选） A看书、 B看报、 C绘画、 D书法、 E写作、 F唱歌、 G跳舞、 H下棋、 I打太极、 J练气功、 K散步、 L园艺、 M手工、 N摄影、 O乐器、 P 烹饪 Q 其他： 2.您喜欢的书的类型是（不喜欢看书的可不填写） 3.您的特长是（擅长） 4.您喜欢唱歌吗（如果喜欢，唱什么歌写一两首） 5.您每天有锻炼的习惯吗（包括散步） A 有，每天都锻炼身体 B 偶尔锻炼 C 想锻炼，但条件限制 D 没有，不喜欢锻炼 6.您喜欢的体育活动是什么(多选) A 打太极 B羽毛球

C 乒乓球 D 台球 E 踢毽子 F 其他： 7.平时的活动主要是什么 A 看电视 B 打牌 C 出去散步 D 到社区活动中心 E 找老朋友聊天 F 没有活动 G 其他： 8.您会使用智能电子产品吗（电视、手机、电脑等） A 基本都会 B 会操作简单、常用的电子产品 C 不太会，但愿意学 D 不会，不需要使用 9.平日里参加健康咨询服务或知识讲座吗 A 经常去 B 偶尔去 C 没去过，但可以去 D 不想去 10.您喜欢听哪些内容的讲座 A 生活常识 B 健康知识 C 心理咨询 D 其他： 11.您觉得晚年生活中最缺什么 A 健康的身体 B 陪伴自己的人 C 文化知识 D 金钱 E 其他： 12.您觉得在养老中最需要什么样的服务

老年人健康信息调查表

老年人健康信息调查表 a.通过问卷调查对社区老年人的健康/患病状况进行全面了解，以便更好地开展社区老年人的健康管理工作，探讨社区老年人健康管理效果。希望您根据真实情况回答下列问题。我们承诺对您所提供的资料予以保密。谢谢您的配合！ b.请您在调查表处填写汉字，在答案√白求恩医学专家委员会二〇一四年知情同意书本人以了解本次研究的目的，并对调查员的介绍感到满意，我自愿（或代表有关亲属）参加者向调查。一、基本信息 1.姓名 2.性别：①男②女 3.年龄 4.住址 5.联系方式 6.教育程度：①未上学②小学③初中④高中或中专⑤大专 ⑥本科⑦硕士及以上 7.居住状况：①夫妇同住②独居③同子女住 8.退休前职业：①国家公务员②企业所有人③医务人员④文教人员 ⑤管理人员⑥普通职员⑦自由职业者⑧其他 9.您获得健康知识的途径是（可多选）：①没有途径获得②医生及护士③新闻媒体④ 报刊书籍⑤社区健康教育⑥商业医疗保险⑦其它 10.您的医疗费用支出：①自费②公费医疗③劳保医疗④城镇职工医疗保险 ⑤城镇居民医疗保险⑥商业医疗保险⑦其它 11.您的家族中是否有人患有以下疾病？（多选）：①没有②高血压③糖尿病④冠心病 ⑤高血脂⑥恶性肿瘤⑦慢性阻塞性肺病⑧脑卒中⑨其它 12.您或者您的家人目前患有哪种疾病？ ①脑卒中：a.首次确诊时间年月； b.有并发症吗？①无②有：请分别注明名称和患病时间 c.糖尿病治疗方法：①口服药物，名称 ②仅饮食和运动③未治疗和其它④手术 ②高血压：a.首次确诊时间年月；

b.有并发症吗？①无②有：请分别注明名称和患病时间 c.高血压的治疗方法：①口服降压药，名称 ②仅饮食和运动③未治疗或其它二、卫生服务利用 1.您是否定期测量血压？①是②否 2.您是否定期测量血糖？①是②否 3.您是否使用了长期护理服务？①是②否 4.您是否接受过脑卒中或高血压教育：①是②否 5.接受脑卒中或高血压教育的方式：①参加正规医院不定期的讲座②参加正规医院定期的讲座③参加药店或药厂的宣传讲座 6.您每月平均在医疗/健康上的花销大概是：①≤20元②21—50元③51—200元 ④201—500元⑤＞500元 7.后期我们白求恩医学专家委员会还会有类似的活动您是否愿意参加？①是②否

老年人健康状况调查问卷最新版本

6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房2几家公用厨房3无厨房4其他情况 6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所2楼内公用厕所3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意2比较满意3一般4不太满意5很不满意 8、目前您希望的养老方式是： 1自己住2和配偶居住3与子女同住4养老院 9.您愿意和子女住在一起吗？（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序） 1）我们买不起房2）孩子买不起房子 3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱4）帮忙照看下一代 5）帮孩子做饭收拾房间6）子女在身边可以照顾我们的生活7）享受儿孙绕膝的幸福感8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家10）其他原因，请注明

老年人出行情况调查问卷

老年人本地出行情况调查问卷您好：非常感谢您能在百忙之中抽出时间填写这份调查问卷，此卷是为了了解老年人的出行方式而设计的，希望您仔细地填写这份调查问卷，在合适的字母下打钩，答案没有对错之分。在此，我们对您给予这一调研工作的帮助表示诚挚的感谢。谢谢！ 1、您的性别是 A、男 B、女 2、您的年龄是 A、55～65 B、65～75 C、75～85 D、85以上 3、您是否有身体上的残疾 A、是 B、否（跳过第4、5、6题） 4、您的残疾类型是（可多选） A、视力残疾 B、智力残疾 C、肢体残疾 D、听力语言残疾 E、精神残疾 5、您的残疾程度是 A、一级(重度) 完全不能或基本上不能完成日常生活活动 B、二级(中度) 能够部分完成日常生活活动 C、三级(轻度) 基本上能够完成日常生活活动 6、您认为残疾对自己出行的影响程度是 A、严重 B、较严重 C、影响不大 D、不影响 7、您所在的住区是 A、农村 B、城郊 C、市中心 D、其他 8、您的家庭年收入是 A、15000以下 B、15000～29999 C、30000～49999 D、50000以上 9、您的家庭收入来源是（多选） A、退休金 B、养老金 C、投资 D、工资 E、其他_________ 10、您的家庭状况是 A、独居 B、和配偶 C、三口之家 D、四人以上 11、您最近一个星期在本地出行的频率是 A、3次及以下 B、4～6次 C、7～9次 D、9次以上 12、您一般的出行目的是（多选） A、买菜 B、接送小孩 C、去医院 D、娱乐 E、会友 F、其他_______ 13、您平时出门选择的出行方式是 A、步行 B、使用交通工具 C、两者结合 14、当您选择交通工具时，您会选择哪一种工具 A、自行车 B、摩托车 C、公交车 D、出租车 E、私家车 F、其他 15、选择出行方式时主要考虑的因素是 A、省时 B、省钱 C、根据自己的体力