流行病学复习要点

流行病学的定义，概况和基本方法：是研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响因素，以及制定和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略与措施的科学。

临床试验：临床试验的研究对象主要为临床患者，主要用于疗效和预后研究。现场试验：以未患研究疾病的人群为研究对象。接受处理措施的单位是未患研究疾病的个体（高危），常用于病因、预防接种效果或药物预防效果的评价。社区试验（社区干预项目、以社区为基础的公共卫生试验）：处理措施的单位是整个社区，常用于某种预防措施和方法的效果考核。

流行病学与临床医学：临床研究单个病人，流行病学研究人群，群体是由个体组成；临床医生如能掌握流行病学，则有利于树立群体观念、获得病因线索、发展EBM、促进临床医学进步；流行病学家需要疾病的临床知识以判断疾病的诊断，拟订防治措施与对策等。流行病学与基础医学：体与个体、宏观与微观的结合，相互促进其发展。基础医学偏重直接病因的研究，流行病学侧重于病因线索的探讨。如生物标志物（biomarker）的研究。流行病学与预防医学：提供方法流行病学与统计学及计算机技术：使用方法、促进统计技术发展。流行病学与其他学科：与社会科学、自然科学及管理科学等相互交叉融合，形成许多分枝。流行病学的用途1.研究人群健康、疾病消长以及疾病特征变化的规律在不同时期、地区内引起某种疾病流行的特征不尽相同，只有研究清楚疾病流行特征，才能更有效地控制流行。2.对社区和人群健康做出诊断以发病率、患病率和死亡率水平衡量当前疾病分布的状况，对社区和人群健康做出诊断。有助于发现需要采取社区干预的健康问题，有助于确定这些健康问题的相对重要性和需要优先考虑的问题，同时发现那些需要特殊保健的易感人群。3.卫生决策和评价流行病学提供在不同时期、不同地区、不同人群的发病率、患病率、病死率和各种死亡所占百分比、病程以及对社会的影响，据之而制定防治的重点疾病，安排必要的经费、设施和人力。对于卫生组织的调整、任务和改变、资金的分配、人员的培训等等，都应根据流行病学情况而作相应的安排。4.完整揭示疾病自然史：疾病在人群中自然发生发展的规律。流行病学研究疾病自然史的目的是为了了解疾病的发生、发展过程(包括临床、亚临床过程)以及转归，从而寻找出治疗、预防和控制疾病的突破口。5.利用流行病学方法探讨原因不明疾病的病因6.疾病预防7.疾病诊断、治疗与预防方法或措施的效果评价

流行病学研究的重要观点1. 群体观点流行病学是研究人群中的疾病现象与健康状态，即从人群的各种分布现象入手，将分布作为研究一切流行病学的起点，而不仅是考虑个人的患病与治疗问题，更不是考虑它们如何反映在器官和分子水平上。我们的目光始终着眼于人群中的问题。 2. 比较的观点在流行病学研究中自始至终贯穿着对比的思想，对比是流行病学研究方法的核心。只有通过对比调查、对比分析，才能从中发现疾病发生的原因或线索。 3. 概率论的观点流行病学极少用绝对数表示各种分布情况，多使用频率指标，因为绝对数不能显示人群中发病的强度或死亡的危险度。频率实际上就是一种概率，流行病学强调的是概率。

第二章疾病分布

概念是指疾病的人群现象是描述疾病事件（发病、患病、死亡等）在什么时间发生，在什么地区发生，在哪些人群中发生（人间）及发生多少的现象，在流行病学中简称“三间分布”

意义1). 疾病分布是病因在人群中作用的外部表现，所以它可以提供病因线索2). 揭示疾病流行的规律，为制定合理的疾病防制策略及措施提供科学依据3). 确定卫生服务的重点4). 为临床疾病诊断和治疗提供重要依据

发病率：在一定期间内一定人群中某病新病例出现的频率。某时期内发生某病新病例数/同期暴露（平均）人口数。患病率：某特定时间内某病的新旧病例数/同期观察人口数。续发率：指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。某病二代病例数/接触原发病例的易感人数，死亡率：某年因某病死亡的人数/同期平均人口，病死率：某时期因某病死亡的人数/同期某病患者人数,当某病的发病和病程处于稳定状态：病死率=某病死亡专率/某病发病专率×100%

疾病的流行强度：指某病在某地区某人群中一定时间内发病数量多少以及各病例之间的联系的程度。

散发一个地区某时期的发病率呈该地区历年来同时期的一般发病率水平。散发时病例间常无明显联系。常用于描述较大范围人群的流行强度。爆发：指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的

病人出现。这些病人多有相同的传染源或传播途径。大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期内。流行：一个地区某时期的发病率显著超过该地区历年来同时期的一般发病率时，称流行。地方性：由于自然和社会因素的影响，某种疾病经常存在（或只存在）于某一地区，不需自外地输入。自然地方性：由于自然环境的影响，一些疾病只在某些地区存在的情况。特定的病源媒介或特定的地质元素。自然疫源性：病原体不依靠人而在自然界野生动物中生存繁殖，只在一定条件下才能传染给人或家畜的疾病。季节性：疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象称季节性。周期性：疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。通常每隔1、2年或几年后发生一次流行。长期趋势（长期变异）指在一个相当长的时间内（数年或数十年），疾病的临床表现、发病率、死亡率和病原型别的变化或它们同时发生的变化。疾病分布的综合描述在疾病流行病学研究实践中，常常需要综合描述和分析其在人群、地区和时间上的分布情况，只有这样才能全面获取有关病因线索和流行因素的资料。

第三章描述性研究

概念是指利用已有的资料或特殊调查的资料，包括实验室检查结果，描述疾病或健康状况在不同时间、地点或人群中的分布特点（三间分布），为进一步开展分析流行病学研究提供病因或流行因素的线索，即提出假设。方法：

现况调查概念：应用普查或抽样调查等方法，在特定时间内对特定人群中疾病或健康状况及有关因素进行调查，以描述该病或健康状况的分布及其与相关因素的关系。研究工作在特定的时间内进行，即在某一时点或短暂时间内完成，因此称为现况调查，只是反映调查时被研究者患病否，不反映调查前或调查后的情况，也称横断面调查，也被称作横断面研究。目的和用途：描述疾病或健康分布(Who,Where,When)。发现病因线索。检出、发现高危人群或早期患者，可实现“三早”的目的。制定防疫措施并评价其效果。进行疾病监测。其他：如评价一个国家或地方的健康水平。

种类 1. 普查（census）：一定时间内对某地或某单位全部对象患某病情况进行的调查。优点：（1）设计相对较简单，可避免抽样误差；（2）资料全面，发现人群中所有的病例以及所有的易感者；（3）普及医学知识。缺点（1）工作量大，消耗人力、物力、财力大；2）调查内容有限；（3）易漏查；（4）不易掌握统一标准和校正仪器等；（5）不适用发病率低或诊断程序复杂的疾病。2、抽样调查：按一定的方法抽取有代表性的人群进行调查，以推断全人群患病情况的调查。优缺点：①范围小，工作细，调查精确度高；②省时省力出结果快，可以做为普查的预调查。①存在抽样误差；②调查设计资料分析比较复杂；③不适用于需要普查普治的计划。

调查内容：（1）一般情况(人口学资料)：年龄、性别、职业等（2）现在患病的情况：是现况调查的主要内容，要查明患病否、分期、症状、体征等（3）暴露于危险因素的情况：宿主因素和环境因素。用于分析造成疾病不同分布特征的原因，为病因学研究提供线索，以利形成病因假设。方法：询问信访电话访问自填式问卷调查临床和实验室检查收集已有的有关资料和记录

常见的偏倚(Bias)及其控制1.选择偏倚：选择性偏倚：“随便”或“随意”抽样。无应答偏倚:由于组织工作、认知等原因产生。无应答不能超过15%。幸存者偏倚：在现况研究中，调查对象均为幸存者，无法调查死亡者，因此不能概括某病的实际现况。2、信息偏倚：（1）调查对象引起的偏倚：报告与回忆偏倚。由于被调查者所提供的调查信息同真实情况不符所产生（2）调查员引起的偏倚：主要由于调查者的工作态度和熟练程度不同所引起。（3）检测引起的偏倚：主要由调查过程中所使用的仪器、试剂、检测条件等所引起。控制：样本选取随机化；提高应答率,>80％～90％；进行预调查；控制测量偏倚；统一培训调查员，调查方法标准化；调查后复检（一般10％）优点：抽样调查，可由样本推断总体；自然形成的同期对照组，进行比较；一次调查，可观察多种因素。缺点：暴露与疾病的时间关系无法确定；仅能获得时点患病资料，不能计算发病率；处于潜伏期或临床前期的研究对象存在误判，低估研究群体的患病水平。

第四章队列研究

概念：是指将某一特定人群按是否暴露于可疑因素或按不同暴露水平分为亚组，追踪观察一定的时间，比

较两组或两组发病率或死亡率的差异，以检验该因素与某疾病有无因果关联及关联强度大小的观察研究方法。特点 1. 在时序上是由前向后的，属于前瞻性研究； 2. 属于观察性对比研究； 3. 研究对象按暴露与否进行分组；4. 从病因链角度来看，是从“因”到“果”的研究目的1. 验证病因假设；2. 评价预防效果；3. 研究疾病的自然史；4. 评价疾病预后。内容：类型前瞻性队列研究；历史性队列研究；双向性队列研究优点：因果时间顺序明确，检验病因假说的能力较强；可以获得不同队列的发病或死亡资料；一次调查可观察多种结果；暴露因素可分等级，便于计算“剂量-反应关系”；有助于了解人群疾病的自然史；缺点：不适用于研究人群中发病率很低的疾病；随访时间长，易出现失访偏倚；观察时间长、费人力、花费高，实施难度大；每次只能研究一个或一组暴露因素；

累积发病率：观察期内发病（或死亡）人数/观察开始时的人口数。发病密度：是一定时期内用观察人年数计算的平均发病率：观察期间发病人数/观察期间观察人年数。相对危险度：RR暴露组发病率(死亡率)/非暴露组发病率(死亡率)。归因危险度AR = 暴露组发病率(或死亡率) ----非暴露组发病率(或死亡率)。人群归因危险度P AR = 全人群发病率(或死亡率) ---非暴露组发病率(或死亡率)

吸烟者肺癌年死亡率( Ie ) = 0.96 ‰非吸烟者肺癌年死亡率( I0 ) = 0.07 ‰全人群肺癌年死亡率( It ) = 0.56 ‰

1. RR= Ie / I0 = 0.96 ‰ /0.07 ‰ = 13.7表明吸烟组的肺癌死亡危险是非吸烟组的13.7倍；

2. AR = Ie - I0 = 0.96 ‰ - 0.07 ‰ =0.89 ‰表明如果去除吸烟，则可使肺癌死亡率减少0.89‰；

3. AR% =(Ie - I0) / Ie×100% =(0.96 - 0.07) / 0.96 ×100% = 92.7% 表明吸烟人群中由吸烟引起的肺癌死亡在所有肺癌死亡中所占的百分比为92.7%

4. PAR = It - I0 = 0.56 ‰ - 0.07 ‰ = 0.49 ‰表明如果去除吸烟，则可使全人群中的肺癌死亡率减少0.49‰；

5. PAR%=(It - I0 )/ It×100% = (0.56-0.07) / 0.56×100% = 87.5%表明全人群中由吸烟引起的肺癌死亡在所有肺癌死亡中所占的百分比为87.5%

偏倚(一)选择偏倚产生原因：最初选定参加研究的对象中有人拒绝参加；历史性队列研究中部分档案丢失或记录不全；志愿者队列；研究开始时未能发现早期病人等；控制：严格按规定的标准选择研究对象，特别要弄清愿意加入和不愿意加入研究的两组人有哪些不同特点，了解这些特点有助于全面合理地解释研究结果。（二）失访偏倚在研究过程中，某些选定的研究对象因为种种原因脱离了观察，研究者无法继续随访他们，这种现象叫失访，因此而造成对研究结果的影响称为失访偏倚。产生原因：外迁、不应答、死于其它疾病，控制：设计，选择便于随访的人群；在计算的研究样本的基础上扩大10%。实施，加强对随访员的管理；制定随访计划和监测措施；期中分析；整理资料对于有缺项或漏项的对象进行补查（三）信息偏倚：在获取暴露、结局或其它信息时所出现的系统误差或偏差，称为信息偏倚。产生原因：诊断标准、方法灵敏度、测量误差等。控制：主要是提高设计水平和调查质量，做好质量控制工作。明确各项标准，严格按规定执行，采取定期抽取一定比例的样本复查等方法可减少信息偏倚。（四）混杂偏倚：由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系。这种现象或影响叫混杂，其所带来的偏倚叫混杂偏倚，该外来因素叫混杂因素。控制：在设计时利用限制和匹配的方法；资料分析时可采用分层分析或多因素分析模型处理。

第五章病例对照研究

原理：根据研究目的，选择目标人群中患有所要研究的某种疾病的病人作为病例组，以未患该病的具有可比性的个体作为对照组，通过收集两组对象过去某些因素暴露的有无和暴露程度，以比较病例组与对照组的暴露率或暴露比例。特点：方法性质：属于观察性研究方法；研究时间：疾病发生后进行；分组：分成病例组与对照组；暴露：是由研究对象从现在对过去的回顾；由果推因；论证强度：可为队列研究和实验性研究提供研究线索和方法，一般而言不能确立其因果关系。研究对象的选择：病例组和对照组要有代表性：病例组和对照组要有可比性：足够的样本量。

偏倚（一）选择偏倚1.入院率偏倚也叫Berkson偏倚，当利用医院病人作为病例和对照时，对照是医院的某一部分病人不是全体目标人群的一个随机样本，病例只是该医院或某些医院的特定病例不是全体病人的随机样本，所以难免产生偏倚，特别是因为各种疾病的入院率不同导致病例组与对照组某些特征上的系

统差异。控制：合理地选择病例与对照；从总体人群中选择所有或绝大多数符合诊断标准的病例；从各医院中选取病例，从多科室多病种中选择对照；2. 现患病例-新发病例偏倚：原因：1）选用典型的现患病人：所选用的病例往往不包括已死亡的病例、病情轻微的非典型病例、已痊愈的病例(病程短)，仅仅选用典型的现患病人，而这类现患病人的暴露特征往往不同于未选用的病例。2）存在暴露改变：当病人得知某因素(如吸烟)与其患病有关，可能改变原来的暴露水平(如戒烟)。这样所获的结论往往不同于定群研究。控制：调查时明确规定纳入标准为新发病例3. 检出征侯偏倚也称暴露偏倚，病人常因某些与致病无关的症状而就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高地估计了暴露程度而产生的系统误差。控制：延长收集病例的时间，超过由早期向中、晚期发生的时间（二）信息偏倚1.回忆偏倚由于研究对象不能准确、完整地回忆以往发生的事情和经历时所产生的差异。原因：1. 事件或因素频率低，被遗忘。2. 事件久远3. 对调查事件的关心程度和回忆的认真程度。控制：设计适当的问题以帮助准确回忆，提高问题含义的准确性以降低回忆偏倚。建立一个完全不同的对照组，这个对照组不受不完整回忆的影响。以医疗记录信息代替访问信息 2. 调查偏倚原因：病例与对照的调查环境与条件不同,调查技术、调查质量不高或差错以及仪器设备的问题。控制：采用客观指征；认真做好调查技术培训；采取复查等方法做好质量控制；检查条件尽量一致；使用的检查仪器应精良；（三）混杂偏倚

优点：适合罕见病和长潜伏期疾病的病因研究；样本小，省时、省人力、物力，能充分利用资料信息；一次研究可探索多种可疑因素；用途广泛：病因、药物不良反应、预后、疗效评价、干预措施效果评估等缺点：选择偏倚和回忆偏倚控制的难度较大；不适用于研究人群中暴露比例很低的因素，因为所需样本量很大；属回顾性，无法得出因果联系的结论；不能计算暴露和无暴露人群的发病率，只能计算OR。

匹配：又称为配比，所选择的对照在某些因素或特征上（如年龄、性别、居住地等）与病例保持一致。配比过度，即把一些被研究的因素或因果链的中间变量，或把一些不必配比的因素作为配比因素，而造成病例组和对照组之间的暴露率差异虚假的变小或消失。偏倚是在研究中（从设计到执行的各个环节）的系统误差及解释结果的片面性而造成的，使研究结果与其真值出现了某些差值。混杂偏倚在流行病学研究中，由于一个或多个既与疾病有关，又与所研究的暴露因素有关的外来因素的存在，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系，从而部分或全部地歪曲了两者之间的真实联系，

第六章临床疗效和疾病预后研究

实验流行病学将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照组，研究者对实验组人群施加某种干预措施后，随访并比较两组人群的发病（死亡）情况或健康状况有无差别及差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、实验性研究方法。基本特点：（一）属于前瞻性研究；（二）必须施加一种或多种干预处理；（三）研究的对象是来自同一个总体的人群，并在分组时采取严格的随机分配原则；（四）必须有平行的实验组和对照组。基本原则：对照的原则；随机的原则；盲法的原则；重复的原则；

临床疗效研究特点：（1）遵循实验研究的基本原则：对照、随机、盲法和重复。（2）研究对象具有特殊性：疾病的严重程度、个体之间的生理特点、心理状态、文化水平、所处的自然和社会环境等的差异均可导致疗效不一致。（3）必须考虑医学伦理学问题。（4）应从真实性、重复性及实用性三方面对疗效试验进行评价。

随机对照研究严格按照随机化的方法，将研究对象分为试验组(或干预组)和对照组，前瞻性地观察两组结果，然后进行分析比较、评价，从而得出研究的结论。选择对象：1.应根据国际疾病分类和全国性学术会议规定的诊断标准来选择患者；2.入选的研究对象确能从科研中受益；3.选入的研究对象在病型、病情以及年龄、性别等方面具备某病的特征，即代表性强； 4.选择依从性好的患者作研究对象。

RCT影响样本含量的因素：1.某指标在人群中发生的频率，如治愈率、有效率、缓解率、病死率等。2.实验组和对照组的差值大小3.检验的显著性水平：α4.检验效能：1－β5.单侧还是双侧检验

对照组的设立方法1）标准对照：给予临床上公认的、效果肯定的标准方法进行治疗，又称阳性对照2）安慰剂对照：对照组给予安慰剂治疗。安慰剂对照适应于病情较轻，或研究周期较短、在规定的观察期内病情不致恶化的疾病，或目前尚无有效药物或治疗手段的疾病。

3）交叉对照：是对两组受试者使用两种不同的治疗措施，间隔一段时间后后相互交换处理措施，最后比较结果的试验方法。4）互相对照：同时研究几种药物或治疗方法时，不特设专门的的对照组，各组之间互为对照，从中找出疗效最佳的药物或疗法。5）自身对照：在同一研究对象中应用试验和对照的方法。

单盲研究对象不知分组情况。双盲研究对象、研究者不知分组情况。三盲研究对、研究者、负责资料收集者不知分组情况。干扰：试验组额外接受了其它药物或其它治疗措施，从而导致疗效提高，引起试验组和对照组之间的疗效差异变大，造成假阳性。沾染：对照组额外接受了试验组的药物，导致对照组疗效提高，从而缩小了试验组和对照组之间的疗效差异，造成假阴性。

研究疾病预后的意义：1. 克服凭临床经验判断预后的局限性；2. 有助于了解疾病的自然史、病程和疾病的危害程度；3. 研究影响疾病预后的各种因素，以利于改善疾病的结局；4. 评价疾病的防治效果，促进治疗水平提高。常见的影响预后的因素：1. 患者的机体状况2. 疾病本身的特点3. 患者的病情4. 医疗干预效果5. 医院内感染6. 社会、家庭因素

偏倚一）失访偏倚：研究对象由于种种原因退出研究，研究者无法继续随访该部分人群，致使最后的人数少于研究设计时确定的人数。（二）迁移性偏倚：由于不同治疗措施或具有不同预后因素的研究对象发生互换而导致的偏倚。（三）零点偏倚：由于不同研究对象开始随访的起点不同而造成的偏倚。（四）集合偏倚：也称分组偏倚、集中偏倚或就诊偏倚，由于进入队列的研究对象存在研究因素以外的其它因素不一致而出现的偏倚。

第七章诊断试验的评价

如何进行诊断试验：（1）确定金标准（2）确定研究对象（3）确定样本含量（4）确定诊断试验的分界值（5）与金标准进行同步盲法比较

影响筛检试验可靠性的因素：（1）试验方法本身或仪器的变异（2）试验对象的生物学变异（3）观察者的变异：不同观察者的变异和同一观察者内的变异

联合试验：为了提高诊断效率或效益，根据诊断的需要和条件的可能，可将集中试验联合应用，以克服或避免灵敏度和特异性相互制约的情况，金标准：将待评价的试验与公认的最可靠的诊断方法比较。灵敏度：真阳性率，由金标准诊断为“有病”的病例中，经诊断试验检测为阳性例数的比例。特异度：真阴性率约登指数：正确指数，灵敏度与特异度之和减去1，反映了诊断试验发现病人与非病人的总的能力。

第八章病因与病因推断

概念：那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。（一）必要病因发生某病必不可少的因素，缺少该因素疾病就不会发生。（二）促成病因该因素的存在可能会导致发病概率升高，但发病时并非一定会具备该因素。基本条件致病因子、宿主、环境三者动态平衡的破坏。

Mill准则1.求同法；分析病例之间有哪些共同的特征和共同的因素。2.求异法；分析病例与非病例人群之间或疫区与非疫区之间有哪些不同的特征和不同的因素。3.共变法；分析疾病的发生情况波动时有哪些因素也在波动。4.类推法；不明原因的疾病与一种已知病因的疾病的临床表现、分布特征等相似 5.排除法分析哪些因素与疾病的发生及其分布无关，予以排除。

判断因果关联的标准1.关联的强度：RR或OR；2.关联的时序性；3.关联的特异性；4.关联的可重复性；5.剂量反应关系；6.关联的一致性；7.关联的合理性；8.实验证据；9.相似性。

第十章传染病流行病学

传染源体内有病原体生长繁殖并能排出病原体的人和动物。潜伏期的流行病学意义：影响疾病的流行特征；确定受感染的时间；判断传播途径和传染源；确定接触者医学检疫期限；确定接触者是否需要预防接种；评价预防措施效果；传播途径：1、空气传播（流感、肺结核）传播途径易实现，易爆发流行冬春季高发；少年儿童多见；未免疫预防人群周期性升高；受居住条件和人口密度的影响；2、经水传播（霍乱、血吸虫病）分布与供水范围一致；除哺乳婴儿外，其余人群均可发病；如经常被污染，可表现为慢性流行经过；如一次性严重污染，可出现爆发流行；水源停用或净化后，爆发或流行可平息；3、食物传播（痢疾、伤寒）吃

污染食物者发病，不食者不发病；一次性大量污染，可形成爆发；停止供应该食物后，爆发即可平息；潜伏期较短；4、接触传播（淋病、疥疮）5、媒介节肢动物传播（疟疾、西尼罗热）5、土壤传播（炭疽、破伤风）6、医源性传播（丙肝、艾滋病）7、围产期传播（风疹、梅毒）8、多途径传播（土拉菌病）

人群易感性：对病原体有感受性的人或动物称为易感者。对病原体有感受性的人群即为易感人群，易感人群是易感者的组合。人群作为一个整体对传染病容易感受的程度称为人群易感性。人群的易感性大小取决于易感者在人群中所占的比例及分布。

疫源地：传染源向四周传播病原体所波及的范围称为疫源地（即新病例所能出现的范围）。疫点：较小的疫源地。疫区：较大的疫源地或若干个疫源地连成片

疫源地消灭的条件1、传染源不存在；2、传播途径被切断；3、易感接触者经过该病的最长潜伏期未受感染