2016年健康体检表

编号：

健康检查表

体检日期：年月日

姓名：性别：年龄：单位地址：工种：文化程度：联系电话：

信丰县古陂镇中心卫生院

健康体检表(范本)

健康体检表 姓名：编号：□□-□□□□□□ 体检日期责任医生 内容检查项目 症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性□ 简易智力状态检查量表，总分 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□ 抑郁评分检查，总分 生活质量*SF36评分 查体头 颈 部 眼科 视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼） 色觉*：1正常 2异常□ 眼底*：1正常 2异常□ 其它异常*：□耳鼻喉科 （1）耳 听力：1听见 2听不清或无法听见□ 外耳：1正常 2异常□ （2）鼻 结构*：1正常 2异常□ 鼻窦*：1正常 2异常□ 嗅觉*：1正常 2异常□ （3）咽*：1正常 2异常□ （4）其它*：1正常 2异常□口腔科* 唇： 1正常 2异常□ 粘膜： 1正常 2异常□ 牙齿： 1正常 2异常□ 牙龈： 1正常 2异常□ 其它： 1正常 2异常□胸部 胸廓： 1正常 2异常□ 呼吸音：1正常 2异常□ 啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏 心率次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□ 杂音：1无 2有□ —12—

查体胸 腹 部 腹部 视诊： 听诊：肠鸣音：其它： 触诊：压痛：1无 2有□ 包块：1无 2有□ 肝脏：1未触及 2触及□ 脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□ 移动性浊音：1无 2有□ 其 它 皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统 运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□ 四肢关节：1正常 2异常□ 脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊 1正常 2 触痛3包块 4其它□ 前列腺：1 正常2异常□妇科* 外阴1正常 2异常□ 阴道1正常 2异常□ 宫颈1正常 2异常□ 子宫1正常 2异常□ 附件1正常 2异常□其它 辅助检查 血糖mmol/L（空腹□/ 随机□） 血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它： 尿常规*△ 外观 pH 比重 尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原 细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体 其它： 粪常规*△ +隐血*△ 粪常规：虫卵*： 隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能* ALT U/L, AST U/L, ALB g/L， TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L, 血脂* mmol/L CHO, TG, LDL-C，HDL-C 凝血功能*BT PC APTT PT HBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □胸部 X线检查*△ 1正常2异常□ —13—

最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套

健康体检表 姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生 内容检查项目 症状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压 左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm 体质指数 （BMI） Kg/m2 老年人健康状态 自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□老年人生活自理 能力自我评估* 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） □老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 □老年人 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 □ 生活方式体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□ 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□ 日吸烟量平均支 开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天□ 日饮酒量平均两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否□ 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□

健康体检表说明

健康体检表 姓名：编号□□口-□□口□口

名称 接种日期 接种机构 评价的是 症状非疾 病名称 1纳入慢性病患者健康管理：初次管理 此 病，以前就管理的不用选 2建议复查 3建议转诊：出现血糖》16.7mmol/L 或血 危险因素控制： 口/ □ / □ / □ / □ / □ 1戒烟 2 健康饮酒 3饮食4锻炼 5减体重 （目标 ） 6建议接种疫苗 糖w 3.9mmol/L :收缩压》180mmHg 口/ 或舒张压》IIOmmHa 有意识或仃为改 7其他 变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出 高血压患者填写低盐 饮食，非咼血压患者填与减 盐防控咼血压，饮食：非糖 尿病患者、荤素均衡者不用 选，糖尿病患者不论饮食情 况如何都可以选，锻炼：只 要前面锻炼一栏不是每天 都锻炼的都选上 汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多 尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红：持 续性心动过速（心率超过100 次/分钟）: 体温超过39摄氏度或有其他的突发异 常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺 乳期血糖咼于正常等危险情况之一，或 存在不能处理的其他疾病时 □ / □ / □ / □ 高血压患者健康管理服务规范 、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者 非免疫 规划预防 接种史 健康 评价 1体检无异常 □ 2 2有异常 异常1 _____ 异常2 _____ 异常3 _____ 异常4

二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压》140mmHg和（或）舒张压》90mmHg勺居民在去除 可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊 断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压》180mmH和（或）舒张压》110mmHg意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情 况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压＜140且舒张压＜90mmHg无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压》140 mmHc fP（或）舒张压＞90mmH,g或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新 的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （四）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部

健康体检表填写规范

健康体检表填写规范 一、体检时间责任医生 体检时间要求填写具体时间 责任医生要求与随访医生一致 二、症状(询问的是居民近2周以来的症状体征) 高血压头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、 糖尿病三多一少 三、一般情况 1.温度正常胰温36-37，女子高男子0.35 2.脉率正常60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围60-85 3.呼吸频率正常成人16-20次/分，R:P=1:4 4.血压一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧10-20mmhg,不得大于30mmhg,填写时两侧都必须填。脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是 30-40 mmHg 。一般大于 60 mmHg ，称为脉压差增大，小于 20 mmHg称为脉压差减小。 引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。 引起脉压差减小的常见疾病：心包大量积液、缩窄性心包炎、

严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、末梢循环衰竭、休克以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿病、高脂血症等。 正常血压 :收缩压<120mmHg 和舒张压<80mmHg 正常高值 :收缩压120～139mmHg 和舒张压80～89mmHg 高血压 :收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg 1级高血压（轻度）:收缩压140～159mmHg 或舒张压90～99mmHg 2级高血压（中度）:收缩压 160～179mmHg 或舒张压100～109mmHg 3级高血压（重度）:收缩压≥180mmHg 或舒张压≥110mmHg 单纯收缩期高血压: 收缩压≥140mmHg 和舒张压<90mmHg 高血压高血压患者心血管危险分层标准： 危险因素:吸烟；血胆固醇>220mg/dl；糖尿病；男性年龄>55 岁，女性>65岁；早发心血管疾病家族史(发病年龄：女性<65

最新职业健康体检表(1)

姓名： 性别：年龄： 单位名称： 联系电话： 工号： 编号： 填表日期： 类别： 职业健康检查表 莱西市夏格庄中心卫生院印制

个人基本资料： 姓名：性别： 身份证号：出生年月： 婚姻状况：总工龄： 损害工龄： 毒害种类各类名称[接触的（或拟接触的）职业病危害因素]：*油墨* 必检项目提示表： 血常规 ALT 胸透 尿常规B超 X 线片 其它： 受检人签名：用人单位签章：年月日年月日

姓名： 2/8 一、职业史（有受检者本人填写） 二、既往病史：无 三、家族病史：无 四、急慢性职业病史： 病名：无诊断日期： 诊断单位：是否痊愈： 五、月经史：初潮年龄岁经期周期天停经年龄岁 六、生育史：现有子女人流产次早产次死产次 异常胎次 七、烟酒史：不吸烟偶尔吸烟经常吸烟包/天共年 不饮酒偶尔饮酒经常饮酒 ml/天共年

姓名： 3/8 症状 项目名称检查结果项目名称检查结果 头痛- 头（晕）昏 - 眩晕- 失眠 - 嗜睡- 多梦 - 记忆力减退- 易激动- 疲乏无力- 低热- 盗汗- 多汗- 全身疼痛- 性欲减退 - 视物模糊- 视力下降 - 眼痛- 羞明 - 流泪- 嗅觉减退 - 鼻干- 鼻堵 - 流鼻血- 流涕 - 耳鸣- 耳聋 - 口渴- 流涎 - 牙痛- 牙齿松动- 刷牙出血- 口腔异味 - 口腔溃疡- 咽痛 - 气短- 胸闷 - 胸疼- 咳嗽 - 咳痰- 咳血 - 哮喘- 心悸 - 心前区不适- 食欲减退 - 消瘦- 恶心- 呕吐- 腹胀- 腹痛- 肝区痛- 腹泻- 便秘- 尿频- 尿急- 尿血- 皮下出血- 皮肤瘙痒- 皮疹- 浮肿- 脱发- 关节痛- 四肢麻木-

健康体检表(范本)

健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□ 体检日期责任医生 内容检查项目 症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能* 1粗筛阴性2粗筛阳性□ 简易智力状态检查量表，总分 情感状态* 1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：□/□ 抑郁评分检查，总分 生活质量*SF36评分 查体查体头 颈 部 眼科 视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右 眼） 色觉*：1正常2异常 □ 眼底*：1正常2异常 □其它异常*： □

—12— 耳鼻喉科 （1）耳 听力：1听见 2听不清或无法听见 □ 外耳：1正常 2异常 □ （2）鼻 结构*：1正常 2异常 □ 鼻窦*：1正常 2异常 □ 嗅觉*：1正常 2异常 □ （3）咽*：1正常 2异常 □ （4）其它*：1正常 2异常 □ 口腔科* 唇： 1正常 2异常 □粘膜： 1正常 2异常 □牙齿： 1正常 2异常 □牙龈： 1正常 2异常 □ 其它： 1正常 2异常 □ 胸腹部 胸 部 胸廓： 1正常 2异常 □ 呼吸音：1正常 2异常 □ 啰 音：1正常 2干啰音 3湿啰音 4其它 □ 心 脏 心率 次/分 心 律 ： 1 齐 2 不 齐 3 绝 对 不 齐 □ 杂音 ： 1 无 2 有 □

健康体检表填写守则

健康体检表填写守则 Jenny was compiled in January 2021

健康体检表填写规范 一、体检时间责任医生 体检时间要求填写具体时间 责任医生要求与随访医生一致 二、症状(询问的是居民近2周以来的症状体征) 高血压头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、 糖尿病三多一少 三、一般情况 1.温度正常胰温36-37，女子高男子0.35 2.脉率正常60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围60-85 3.呼吸频率正常成人16-20次/分，R:P=1:4 4.血压一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧10-20mmhg,不得大于30mmhg,填写时两侧都必须填。脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是?30-40mmHg。一般大 于?60mmHg，称为脉压差增大，小于?20mmHg称为脉压差减小。 引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。 引起脉压差减小的常见疾病：心包大量积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、末梢循环衰竭、休克以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿病、高脂血症等。 正常血压:收缩压<120mmHg和舒张压<80mmHg 正常高值:收缩压120～139mmHg和舒张压80～89mmHg

高血压:收缩压 ≥140mmHg或舒张压≥90mmHg? 1级高血压（轻度）:收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg 2级高血压（中度）:收缩压160～179mmHg或舒张压100～109mmHg? 3级高血压（重度）:收缩压?≥180mmHg或舒张压≥110mmHg? 单纯收缩期高血压:收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg高血压危险分层标准： 危险因素:吸烟；血胆固醇>220mg/dl；糖尿病；男性年龄>55岁，女性>65岁；早发心血管疾病家族史(发病年龄：女性<65岁，男性<55岁)。靶器官损害:左心室肥厚(心电图或超声心电图)；蛋白尿或/和血肌酐轻度升高(1.2-2.0mg/dl)；超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股或主动脉)；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。 并发症:心脏疾病(心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建术后、心力衰竭)；脑血管疾病(脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作)；肾脏疾病(糖尿病肾病、血肌酐升 高>2.0mg/dl)；血管疾病(主动脉夹层、周围动脉疾病)；高血压视网膜严重病变(出血或渗出，视乳头水肿) 5.身高身高是定性值，要求与随访表上一致 6.体重上一年末最后一次随访询问体重，下一年的体检表上按此填写

健康体检表(范本)

健康体检表(范本)

健康体检表 姓名：编号：□□-□□□□□□

—12— 查体 查体 耳鼻喉科 （1）耳 听力：1听见 2听不清或无法听见 □ 外耳：1正常 2异常 □ （2）鼻 结构*：1正常 2异常 □ 鼻窦*：1正常 2异常 □ 嗅觉*：1正常 2异常 □ （3）咽*：1正常 2异常 □ （4）其它*：1正常 2异常 □ 口腔科* 唇： 1正常 2异常 □粘膜： 1正常 2异常 □牙齿： 1正常 2异常 □牙龈： 1正常 2异常 □ 其它： 1正常 2异常 □ 胸腹部 胸 部 胸廓： 1正常 2异常 □ 呼吸音：1正常 2异常 □ 啰 音：1正常 2干啰音 3湿啰音 4其它 □ 心 脏 心率 次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 □ 杂音：1无 2有 □

腹部视诊： 听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无2有 □ 包块：1无2有 □ 肝脏：1未触及2触及 □ 脾脏：1未触及2触及 □ 叩诊：双肾叩击痛：1无2有 □ 移动性浊音：1无2有 □ 其它皮肤、巩 膜 1正常2异常 □ 淋巴结1未触及2触及异常 □ 甲状腺 * 1正常2异常 □ 乳房 * 1正常2异常 □ 运动系 统 运动功能：1可顺利完成2无法独立完 成其中任何一个动作□ 四肢关节：1正常2异常 □ 脊柱：1正常2异常 □ 下肢水 肿 1无2单侧（左/右）3双侧不对称 4双侧对称□ 肛门指 诊 1正常 2 触痛3包块4其它 □ 前列腺：1 正常2异常 □ 妇 科* 外阴1正常2异常 □ 阴道1正常2异常 □ 宫颈1正常2异常 □ 子宫1正常2异常 □ 附件1正常2异常 □