非手术科室质量与安全管理指标统计分析表

非手术科室质量与安全管理指标统计分析（科室月份）

医院医疗质量及安全控制指标

附件一： 医院医疗质量与安全控制指标 一、所有科室：安全指标 （一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%； （二）危急值报告、登记、处置率：100%； （三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。 （四）不良事件上报率：100%。 （五）传染病漏报率0。 （六）患者满意度≥95%。 二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及 时率100%。 三、临床科室： （一）门诊病历合格率≥95% （二）甲级病案率＞90%；无丙级病案； （三）平均住院日 1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日； 2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）； （四）住院时间超30日患者例数； （五）出入院诊断符合率≥95%； （六）治愈好转率≥95%；

（七）床位使用率≤93%； （八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。 （九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 （十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。 （十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。 （十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发） （十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。 （十五）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%： （十六）药品收入占业务收入比例≤42%； （十七）病案首页主要诊断正确率达100%； （十八）出院病历3天回归率≥90%； （十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%； （二十）抢救成功率≥80%； （二十一）输血治疗知情同意书签署率 100%。 （二十二）输血合格率≥95%； 四、临床路径与单病种质量管理： （一）医院开展7个病种临床路径管理； （二）医院开展6个单病种质量管理；

2017年医院质量与安全控制指标体系

附件2：天等县人民医院 2017年医院质量与安全控制指标体系 一、总体目标 （一）以卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。 （二）第一章至第六章质量目标达标率： 基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%； 核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。 （三）第七章日常统计学评价： 各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。 二、医院质量与安全控制指标体系 根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中评价指标和监测指标，将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，指标分为以下九类： 1. 医院运行评价指标 2. 医院运行基本监测指标 3. 住院患者医疗质量与安全监测指标 （1）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用 （2）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用 （3）麻醉质量监测指标

（4）手术后并发症与患者安全指标 4. 单病种质量指标 5. 重症医学（ICU）质量监测指标 6. 急诊质量监测指标 7. 合理使用抗菌药物质量监测指标 8. 医院感染控制质量监测指标 9.血液透析室质量监测指标 （一）医院运行评价指标（质量与安全目标） 效率指标 1.出院患者平均住院日≤10天。 内科一病区≤10天，内科二病区≤10天，内科三病区≤10天，儿科≤6.3天，新生儿科≤6.5天，ICU≤6.5天，中医康复科≤14天,外科一病区≤8.5天，外科二病区≤10天，外科三病区≤11天，妇科≤6.2天，产科≤4.3，眼科≤6.4天，耳鼻咽喉科≤7.3天，口腔科≤8天 2.择期手术术前平均住院日（天）≤3天 3.病床使用率≤90%（85—90%） 4.病床周转次数≥2.5次／月 费用指标 5.门诊人均费用合理 6.住院医疗人均费用合理 医疗质量指标 7.医疗核心制度落实率100% 8.入院与出院诊断符合率≥95％ 9.治愈好转率≥90％

最新医院对科室质量与安全管理指标资料

医院对科室质量与安全管理指标 静乐县人民医院医务科 2016-01-18修订 医院对科室质量与安全管理指标 一、医疗质量与安全指标 1、法定传染病报告率100％ 2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次） 3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％ 4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％ 5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％ 6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％ 7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％ 8、2周内再入院发生率、1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低 9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％ 10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％ 11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故

16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时 17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％ 18、产前检查复诊预约率≥60％ 二、护理质量管理指标 1、医疗器械消毒灭菌合格率100％ 2、急救物品完好率100％ 3、手术安全核对率100％ 4、输液不良反应发生率0 5、住院期间患者压疮发生率0 6、住院期间患者跌倒、坠床发生率0 7、护理文书合格率≥95％ 三、医技质量管理指标 共性质量目标（包括其他辅助科室） 1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％ 2、检查报告误诊率≤3％ 3、报告及时性≥95％ 4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时 5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天 6、B超、内镜查完即发报告 7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时

(非手术科室)临床科室医疗质量考核表(完成)

临床科室医疗质量与安全管理评价考核表（非手术科室） 【科】 总分：检查人员：检查时间： 考核项目分 值 主要考核内容评价方法扣分原因 得 分 科室医疗质 量与安全组织、管理3 科室有由符合资质的人员组成的医 疗质量与安全管理小组，定期开展 质量评价活动（医务科不定期参加 科室科室质控会议）。各项制度、 预案健全。相关人员按时参加各类 质量管理工作会议，按要求完成指 令性任务。 质管小组未按要求认真履行职责，质管工作 未按时执行或工作记录未按时完成扣1分/ 项（连续3个月未按时完成记录该项不得 分）；质管工作记录有缺陷扣0.2分/项；各 类质量管理工作会议缺会1次扣0.5分；临 时指令性任务未按时按质完成扣0.5分/次， 超过规定时间完成的，超过1周加倍扣分 （该项考核结果同时计入科主任年度绩效 考核中） 依法执业管 理规范诊疗 行为2 各级医师完成医师执业注册、并在 本院获得处方权授权方可独立行 医。各类诊疗行为不得违反诊疗规 范和操作指南。及时修订/更新本科 诊疗指南/操作规范，及时培训。 发现1例违规执业或超范围执业扣2分；1 例违反诊疗指南/操作规范，扣1分；未及 时修订/更新本科诊疗指南/操作规范或修订 后未在1周内及时进行科内培训1次扣1 分。 医疗制度知晓情况1 医务人员人人知晓核心制度，熟悉 医院主要医疗管理规定。 现场抽考2-3条应知的医疗制度或规定，不 知晓制度/规定的核心内容扣0.5分/题/人， 掌握不全扣0.2分/题/人 医疗规章制度30分会诊制 度 4 严格执行会诊制度，急会诊、术前 会诊、普通会诊、全院会诊及时到 位；院内普通会诊申请单需有主治 医师以上审核签字，会诊医嘱按时 开具，会诊记录规范并体现会诊意 见执行情况。 会诊未及时到位扣1分/次（全院会诊迟到 ≥10分钟扣2分/次）；会诊制度其他要求执 行不到位扣0.5分/项 三级医 师负责 制 3 实行三级医师负责制，诊疗工作应 有三级医师框架，逐级请示、逐级 把关、逐级反馈、逐级负责。各级 医师按规范查房、按时规范完成记 录，落实查房医嘱。 三级医师负责制未落实扣1分/次；上级医 师查房次数不符合要求扣1分/例；查房制 度其他要求执行不到位扣0.5分/项 查房制 度 病例讨 论制度 4 疑难、术前及死亡病例讨论及时进 行，做好记录。 无讨论扣2分/例，执行不到位扣1分/例 值班、 交接班 制度 3 科室排班应符合规定要求，值班人 员坚守岗位，执行床边交接及交接 班后巡视病房规定，规范完成交接 班记录。 值班人员不符合资质扣2分/人；脱岗扣2 分/人；交接班记录缺陷扣0.3分/项；本制 度其他要求执行不到位扣1分/项 危急值 报告制 度 3 严格执行危急值报告制度，不得瞒 报、漏报、延迟报告或延误处置， 病程记录按要求书写，有相应分析 无危急值登记每例扣1分，登记缺陷扣0.2 分/项；执行不到位扣1分/例；未及时采取 措施导致不良后果者本项不得分 医疗技 术应用 3 严格执行医疗技术临床应用管理规 定，经准入后才能进行相应资质的 操作。 发现1例违规者此项不得分

手术科室质量与安全管理指标统计表1

天长市人民医院 临床手术科室质量与安全管理指标统计分析表 （_____月份） 科室____________科主任（签名）______________填表日期______年____月____日

备注：以上指标中凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报医务科一份）。部分指标解读和计算公式参见《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》第七章日常统计学评价。 重点病种 1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。 2.心力衰竭ICD10: I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50。 3.脑出血和脑梗塞ICD10: I60-I63。 4.创伤性颅脑损伤ICD10: S06。 5.消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.，.亚目编码，,。 6.累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07。 7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: ,，J12-J18 （不包括J17*）。 8.慢性阻塞性肺疾病ICD10: J44。 9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD10: E10-E14。 10.结节性甲状腺肿ICD10: E04。 11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10: ，。 12.前列腺增生ICD10: N40。 13.肾功能衰竭ICD10: N17-N19。 14.败血症（成人）ICD10: A40-A41。 15.高血压病（成人）ICD10: I10-I15。 16.急性胰腺炎ICD10: K85。 17.恶性肿瘤术后化疗ICD10: 。 18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10: 、。 重点手术 1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3:；；；。

医院医疗质量管理考核标准(各科室齐全)

XXXXX医院 医疗质量管理考核标准 二Ｏ一五年九月 1

目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准 2

第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准 二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准 3

第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准 第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准 第二部分医技科室医院感染管理考核标准 4

第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准 第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准 第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准 第十一部分病理科医院感染管理考核标准 第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准 四、药事管理考核标准 第一部分药学专业质量管理考核标准 第二部分临床科室药事管理考核标准 5

影像科医疗质量评价体系与考核标准

影像科医疗质量评价体系与考核标准 ( 月份) 评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（100分）100 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当 月质控考评为零分。 一票 否定 或倒 扣分 （做 到打 √，做 不到 打×）2、所有在科室执业的医师、技师、护士均已 注册。 有一名执业的医师、技师、护士未注册的， 当月质控考评为零分。 3、执业医师、技师、护士无超范围执业。发现一起执业医师、技师、护士超范围执 业的，当月质控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 评为零分。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员 工岗位职责。重点包括诊断报告书写制度；X 线及操作机保养制度；差错事故登记及分析制 度；财产保管及经济核算制度；交接班制度； 仪器使用、校准及维护保养制度，试剂管理， 危险品及废弃物管理，教育培训制度，信息反 馈制度，安全防护管理制度，报告审核与登记 制度以及疑难病例讨论制度，集体读片制度， 会诊制度等。 科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣 分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1 分。 16 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关 规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师 法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗 事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共 卫生事件应急条例》、《医疗废弃管理条例》、 《医院传染管理办法》以及《放射诊疗管理规 定》。 每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉 相关制度者，酌情扣分。 8 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其 执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范 和常规。 发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法 律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的， 酌情扣分。 14 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救 助预案。 无相应预案不得分。12 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。8 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度 和实施措施。 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施 的酌情扣分。 6 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划 和实施目标。 无科室继续教育培训目标和实施目标的 酌情扣分。 8 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育进行考评。 未进行考评的不得分。8 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含 区级）继续教育项目或科研的能力。 未达到规定要求的酌情扣分。10 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含 区级）学术组织任委员以上职务。 未达到规定要求的酌情扣分。10 二、患者服务与患者安全（100分）100 1、医疗服务的可及性与连贯性。1、应尽力使患者从放射前、诊疗过程、取报 告具有连贯性。 服务流程秩序混乱不得分。8 2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、 部门规章和行业规范的要求。 未按要求执行不得分。8

医疗质量和安全指标

医疗质量和安全监测指标 医院名称：填报日期： 表8－表20是在本次医院评审中，卫生部要求全国三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。 一、住院患者医疗质量指标 （一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数 表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数 * 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。 ** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。

（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数

（三）手术并发症与病人安全指标 表10 手术并发症与病人安全监测指标 相关说明。

二、单病种质量指标 （一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） 期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表 内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。

（二）心力衰竭（ICD-10 I50） 期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表

（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18） 期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元 表13 肺炎的单病种质量指标统计表 ** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。

最新科室质量与安全指标资料

科室质量与安全目标 一、综合目标 1、严格按照上级有关要求，规范医疗行为，以树名医、创名科、建名院为主线，圆满完成签定的目标管理相关任务。科室内要有计划、有措施、有监督、有落实。 2、科室必须在医院领导下开展工作，严格按照国家法律、法规及医院各项规章制度开展诊疗活动，持证上岗，依法执业。 3、科室应服从医院管理，无条件接受医院管理部门在医疗技术、医疗质量、服务质量等方面的监督和管理。 4、医院实行统一收费，统一采购医疗设备、药品及耗材。科室不得私自收费、私自购进药品及耗材等。一经发现有违反者，医院将对科室及个人进行严肃处理，触犯法律者，将移交司法机关处理。 5、科室应积极参与医院组织的活动，随时参加危急重疑难病人的会诊及抢救等。在国家、政府及医院有重大活动及突发事件时，科室应配合医院积极参与并圆满完成任务。同时，科室有义务参加社会公益活动，维护医院整体形象。 6、政治、业务学习每周至少1 次，要有80%以上人数参加。 7、加强医院平安建设，确保医疗安全。 8、无利用工作之便与病人及家属交换条件(吃、拿、卡、要、收取红包)现象发生。 9、积极开展优质服务，尊重患者的知情权和选择权，构建和谐的医患关系，切实做到无病人投诉。 10、加强社会综合治理工作，无治安案件、刑事案件发生(赌博、酗酒、闹事、打架斗殴、参加邪教组织等) ，无物品被盗和火灾发生。无上访事件发生。 11、科室保持整洁，垃圾、污物按规定放置，工作环境干净整齐，卫生检查成绩优异。

12、完成医院下达的指令性、临时性工作任务(下乡、义诊、普查、劳动等)。 13、认真开展社会主义精神文明建设和党风廉政建设，加强职工的思想教育活动，有学习内容，有记录。 14、遵守计划生育条例。计划生育率100%，晚育率100%，节育有效率100%。 15、无出具伪证事件发生(医疗诊断证明、报销、单据、处方等)。 16、加强行业作风建设，纠风工作要常抓不懈，无收受红包、回扣、现金、吃请等现象。 17、加强医院医风建设和医院文化建设，出院患者对医疗服务回访满意度在95%以上。 二、责任目标 （一）医疗质量目标： 1、根据医院总体目标要求，制定出本科工作计划措施，年住院人数达标。 2、各类医疗文件正规书写合格率≥95%，甲级病历≥90%。 3、入出院诊断符合率≥95%，治愈率≥90%。 4、择期手术前平均住院日≤3天，平均住院日≤12天。 5、危重病人抢救成功率≥80%，入院病人三日确诊率≥95%，病床使用率85%，床位周转率为25 次∕年。 6、处方合格率≥95%，麻醉处方合格率100%，手术、麻醉、输血、特殊检查、特别治疗等患者告知率为100%。 7、药品收入占业务收入比例≤35%，抗菌药物占药品收入比例≤ 30%基本药物使用比例≥65%。

三甲评审_手术科室医疗质量与安全管理指标

三甲评审----医院手术科室医疗质量与安全管理相关 目标及评价指标 一、相关管理目标 1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断符合率。 4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。 5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 6.落实三级医师负责制，加强护理管理。

7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。 10.实施“危急值”登记、报告、处理制度。 11.实行单病种过程（核心）质量管理。 二、相关评价指标 1.入、出院诊断符合率≥95％。 2.手术前后诊断符合率≥95％。 3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。 4.CT检查阳性率≥70％。 5.MRI检查阳性率≥70％。 6.大型X光机检查阳性率≥70％。 7.急危重症抢救成功率≥80％。 8.治愈好转率≥90％。 9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 10.清洁手术切口感染率≤1.5％。 11.麻醉死亡率≤0.02％。

科室质量与安全指标统计分析

30 ****科2014年第一季度（1月-3月） 科室质量与安全指标统计分析 口腔科2014年第一季度手术质量与安全指标结果统计分析如下：手 术总例数335例（其中1月份107例，2月份103例，3月份134例），其中重点四级手术20例（包括游离皮瓣、颌面部巨大肿瘤切除，颌骨切除术等），三级手术21例（包括三叉神经温控热射频治疗、头颈部血管瘤切除术等），II类手术18例（含游离皮瓣、各型截骨术及门诊种植牙等），III类手术9例（放射性粒子植入术）。死亡例数0例，手术后并发症例数0例，手术后感染例数0例，临床路径37例，术后非计划再手术0例。围手术期预防性抗菌药物的使用率98%，平均住院日10.07天，本季度总体上看手术质量较高，完成情况良好。 对以上结果分析及整改措施如下： 住院重点手术质量控制指标图表分析 (一）*****术 *****术质量控制指标图表分析

30 1、本季度急诊手术16例均为急诊外伤及颌骨开放性骨折病人，择期手 术病人四级手术21例，三级手术21例，II类手术18例，III类手 术9例。均无跨权限手术现象发生。 2、 手术科室质量与安全监测指标

平均住院日情况 本季度平均住院日呈递增，为10.1-10.6天不等，高于我院制定我科平均住院日为10.5日，但是季度平均住院日为10.1天，符合要求。分析原因为本季度头颈部恶性肿瘤和复合外伤病人较多，超过30天住院病人有3例，故占床时间长，延长了平均住院日。 3、非计划重返手术情况 本季度无非计划再次手术患者。 4、预防性使用抗生素情况及整改措施。 我科I 类切口手术抗菌药物预防使用率达95%; 但我科为口腔内手术，切口为II 类切口，菌群特点为厌氧菌和需氧菌的混合污染切 I 、II 类切口手术抗菌药物预防使用率 (医院指标I 类切口手术抗菌药物使用率^ 30% ) (2014年1月至2014年3月）

医院对科室质量与安全管理指标

医院对科室质量与安全管理指标 杨础中心卫生院 2017-01-18修订

医院对科室质量与安全管理指标 一、医疗质量与安全指标 1、法定传染病报告率100％ 2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次） 3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％ 4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％ 5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％ 6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％ 7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％ 8、2周内再入院发生率、 1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低 9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％ 10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％ 11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％ 12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天 13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％ 14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％ 15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故 16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时

17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％ 18、产前检查复诊预约率≥60％ 二、护理质量管理指标 1、医疗器械消毒灭菌合格率100％ 2、急救物品完好率100％ 3、手术安全核对率100％ 4、输液不良反应发生率0 5、住院期间患者压疮发生率0 6、住院期间患者跌倒、坠床发生率0 7、护理文书合格率≥95％ 三、医技质量管理指标 共性质量目标（包括其他辅助科室） 1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％ 2、检查报告误诊率≤3％ 3、报告及时性≥95％ 4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时 5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天 6、B超、内镜查完即发报告 7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时

医疗质量与安全管理控制指标

成都市青白江区妇幼保健院 医疗质量管理和持续改进方案 医疗质量是医院管理核心。为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，保证医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。 一、管理目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。 二、指导思想 推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。 三、组织管理 我院医疗质量管理实行院科两级责任制。院长是我院医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、

层层落实、充分发挥管理体系作用。 （一）决策层 由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。 （二）控制层 由医务部，质控部、护理部、妇计办．药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。 （三）执行层 由各科室医疗质量管理小组．科主任．护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生．质控护士负贪日常具体工作。 四、医疗质量管理内容 （一）结构医疗质量管理

科室医疗质量评价指标和科室重点监测指标

科室医疗质量评价指标和科室重点监测指标： 1、处方合格率达95%； 2、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%； 3、传染病报告率100%； 4、危重病人抢救成功率80%； 5、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%； 6、跌倒发生率； 7、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）； 8、意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）； 9、医疗器械不良事件报告； 10、药物不良反应报告。

1、月门诊人次； 2、出院人次； 3、平均住院床日； 4、药品比例； 5、床位使用率； 6、处方合格率达95%； 7、住院病人三日确诊率90%； 8、出入院诊断符合率95% 9、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%； 10、传染病报告率100%； 11、甲级病历率90%； 12、危重病人抢救成功率80%； 13、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%。 科室重点监测指标： 1、压疮发生率； 2、跌倒发生率； 3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）； 4、意外伤害发生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）； 5、24/48小时重返ICU率； 6、手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、 择期手术患者肺部感染发生率； 7、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数； 8、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）； 9、医疗器械不良事件报告； 10、药物不良反应报告；

三甲评审手术科室医疗质量与安全管理指标

三甲评审----医院手术科室医疗质量与安全管理相关目 标及评价指标 一、相关管理目标 1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断符合率。 4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。 5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 6.落实三级医师负责制，加强护理管理。

7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。 10.实施“危急值”登记、报告、处理制度。 11.实行单病种过程（核心）质量管理。 二、相关评价指标 1.入、出院诊断符合率≥95％。 2.手术前后诊断符合率≥95％。 3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。 4.CT检查阳性率≥70％。 5.MRI检查阳性率≥70％。 6.大型X光机检查阳性率≥70％。 7.急危重症抢救成功率≥80％。 8.治愈好转率≥90％。 9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 10.清洁手术切口感染率≤1.5％。 11.麻醉死亡率≤0.02％。

手术医疗质量与安全基本评价指标

手术医疗质量与安全基本评价指标 （1）平均住院日≤12天;保持适宜的床位使用率≤93%。 （2）对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续（=100%）。 （3）参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书（=100%）。 （4）医嘱、处方合格率≥95%。 （5）正确执行“危急值“报告制度与处置流程;医生接获临床“危急值”后及时追踪与处置并记录（=100%）。 （6）医务人员知晓相关预案和处置流程（=100%）。 （7）符合进入临床路径标准的患者达到人组率≥50%，人组完成率≥70%。 （8）每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准，监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率100%。 （9）出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致，出院小结100%规范 （10）甲级病历率≥90%，无丙级病历。 （11）传染病报告登记项目完整，传染病报告率100%，传染病报告及时率100%。 （12）医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%，医务人员传染病处置流程知晓率100%。

（13）医师开具处方应按照《处方管理办法》的要求执行，不合理处方≤1%;处方药品通用名使用率达100%。 （14）门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%。 （15）临床医务人员对输血相关制度知晓率100%;实际工作与制度要求符合率100%。 （16）按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，输血前检测率100%;输血治疗知情同意书签署率100%。 （17）成分输血率100%达至相关要求 （18）输血治疗病程记录完整详细，输血治疗病程记录100%符合规范要求。 （19）主要诊断的正确率达到100%。

医院医疗质量与安全控制指标

医院医疗质量与安全控制指标 一、所有科室：安全指标 （一）医嘱合格率＞ 95%处方合格率99%; （二）危急值报告、登记、处置率:100%； （三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告＞ 15件；辅助科室》2件。 （四）不良事件上报率:100%。 （五）传染病漏报率0。 （六）患者满意度＞ 95% 二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过 3次，投诉及纠纷处理及时率100%。 三、临床科室 （一）门诊病历合格率＞ 95% （二）甲级病案率＞90%;无丙级病案； （三）平均住院日 1. 医院:住院患者平均住院日＜ 8.50日； 2. 各临床科室:岀院患者平均住院日控制指标（见附表一）； （四）住院时间超30日患者例数； （五）岀入院诊断符合率＞ 95%; （六）治愈好转率＞ 95%; （七）床位使用率＜ 93%; （八）在岗人员参加三基”培训覆盖率100%。 （九）手术知情同意书签署规范，内容完整,合格率100%。 （十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。 （十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。 （十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发） （十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发） （十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率＞ 50%接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率＞ 80% （十五）1类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%: （十六）药品收入占业务收入比例＜ 42%; （十七）病案首页主要诊断正确率达 100%; （十八）岀院病历3天回归率＞ 90%; （十九）住院病历首页”各项信息的正确率＞ 95%; （二十）抢救成功率＞ 80%; （二^一）输血治疗知情同意书签署率 100%。 （二十二）输血合格率＞ 95%; 四、临床路径与单病种质量管理： （一）医院开展7个病种临床路径管理； （二）临床路径病例入组率三50%; （三）临床路径入组率较前升高；入组完成率＞ 70%; 五、麻醉质量与安全指标： （一）麻醉工作量:各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。 （二）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、岀麻醉复苏室全身麻醉患者Steward 评分大于4分的例数等。 （三）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。 六、急诊科质量与安全指标：

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表

临床科室医疗质量与安全管理评价 标准及考核表扣分项目基本要求缺陷 内容得分标准 1、质量管理组织健全，质量管 理与改①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科 室质量管理进方案合理。科主任负责质量管理与持重 点，对质量改进缺乏计划性续改进工作，落实“方 案”内容要求，②缺科室质量管理小组及制度建立 科室质量管理小组及工作制度，体③对重点质量问题 未按PDCA循环开展有效质量管理活现全面质量管理 与持续改进动一一、①每月未开展自查，无 记录（质量管理单项否决内容）条质 2、科室 质量管理小组按此标准进行自②自查不到位缺量 查，每月至少一次③科室质量存在问题改进力度不 够，同类质量缺陷重复出现陷管无改进扣理 ①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录 5 3、每月召开1次科室质量与安全（50）②缺改进 工作措施及督办记录分例会，内容要体现全面、全过 程质量管③未体现全面、全过程质量管理理，有 记录④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反 馈、整改①缺全员质量安全和业务培训 4、 制定并实施全员质量培训计划②科室人员2人以上

对质量管理要求不熟悉 1、能熟练运用“临床技术操作规范”一二、未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规” 条及“医疗护理操作常规”指导临床工作医缺 2、以《抗菌药物临床应用指导原则》疗陷及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗规①医师对原则和制度内容不了解扣菌药物预防性应用的基本原则》为指南，范 ②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 10 合理使用抗生素，有督查记录及处理措（30）分 施 1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法临床用血管理办法》，医院有临床用血规管理规范，并落实到位②未落实临床用血管理规范三、 2、以卫生部《临床输血技术规范》①医师对《规范》内容不了解输一为指南，认真执行临床用血审核制度，②未落实临床用血审核制度血条严格掌握输血适应症，科学、合理用血，③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施质缺全血和成分输血适应证合格率≥④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证量陷90％，有督查记录及处理措施；履行⑤未落实告知程序、告知内容不全面安扣患者签署输血知情同意书的各项告知程⑥输血前相关实验室检查不到位全 3 序，做到充分告知，尊重患者权益⑦全血及成分输血适应症合格率≤90％管分理 3、制定并认真落实发生输血反应的应（30）急预案，确保输血安全，严格执行临床①未落实输血反应应急预案发生输血

2017年上半年手术高质量指标分析报告

实用 2017年上半年手术质量指标分析 一、2017年上半年全院手术质量与安全管理目标完成情况 2017年医院质量与安全管理指标中手术相关指标共计19项，上半年达标情况：8项指标达目标值，占42.11%；1项指标与去年同期持平，占5.26%；10项指标未达目标值，占52.63%。 未达标项目：外科手术人次占比、术后并发症、非计划再次手术、三四级手术占比、微创手术占比、重点手术死亡率及非计划再手术例数、I类切口预防性抗菌药物使用合格率、Ⅰ级及II级手术（按ＮＮＩＳ分级）感染发病率。今年因加强了术后并发症、非计划再次手术漏报的管理，这可能是导致与去年同期相比呈增长趋势的主要原因。

二、2017年上半年科室手术质量指标分析 1.手术监测指标（外科手术人次占外科出院人数比、住院三四级手术比例、住院微创手术比例） 表1：手术监测指标汇总分析 手术监测指标汇总分析表（2017.1-6） 文案

（手术与操作、三四级手术、微创手术的分类为人工统计，可能存在误差；有阴影、红色字体表示呈下降趋势和未达目标值）汇总分析：从上表可以看出，2017年1-6月全院外科住院手术及操作总例、手术台次、外科手术人次占出院人数比、介入手术台数与去年同期比均呈增长趋势，三四级手术及微创手术例数与去年同期比较呈增长趋势，但三四级手术及微创手术占比与去年同期比较呈下降趋势；外科手术人次占外科出院人数比达目标值≥65%；三四级手术占比、微创手术占比均未达目标值。 图1：2017年1-6月手术及操作例数 （1）手术及操作例次与去年同期比较：全院呈增长趋势，增长88.5%，9个临床外科呈增长趋势，分别为妇产科、耳鼻喉科、肝 文案

非手术科室QC小组活动记录示范

分泌科质量与安全小组活动（1～8月） 一、某院分泌科2013年1～8月医疗质量安全管理与持续改进活动各项完成情况指标见下表。

二、医疗质量分析 （一）重点疾病分析（2013年1～8月分泌科重点病种分布及数据分析） 1.糖尿病 1～8月重点疾病分析 糖尿病高血压 充血性心力衰竭 （1）数据：2013年1～8月分泌科重点病种共746例，其中糖尿病伴相关并发症683例，死亡1例。平均住院天数13.91天，平均费用为8728.88元。 （2）分析：糖尿病合并并发症疾病是本科室主要病种，患者住院时间长，住院费用较高，患病人数较多。 （3）持续改进：科室需要进一步加强对该类患者的监控，提高医疗质量，充分进行医患沟通。（特别是在有创操作、输血、自费药物的应用、预后、总费用等方面）。切实改善医疗服务。 2．重点病种高血压分析 （1）数据：2013年1～8月分泌科重点病种共20例，平均住院天数11.15天，平均费用为4414.44元。 （2）分析：高血压病也是科室重点之一，其较长的病程、高并发症和高昂

的医疗费用，需要科室严密监控。 （3）持续改进：科室需要进一步加强对该类患者的监控，提高医疗质量，充分进行医患沟通，（特别是在有创操作、输血、自费药物的应用、预后、总费用等方面），加强同心科、临床药学、ICU、呼吸科、营养科等多学科的沟通、协调，积极控制感染，保护重要脏器功能。切实改善医疗服务，保障医疗安全，减少医疗隐患。 3.充血性心力衰竭 （1）数据：2013年1～8月分泌科重点病种共40例，死亡1例，平均住院天数15.48天，平均住院费用12459.35元。 （2）分析：充血性心力衰竭的监控也是科室重点之一。充血性心力衰竭病情复杂较为严重，患者依从性差，所以相关治疗费用以及住院日期较长。 （3）持续改进：科室需进一步加强对该类患者的监控，提高医疗质量，充分进行医患沟通，特别是在有创操作、自费药物的应用、预后、总费用等方面，加强同临床药学、介入、营养科等多学科的沟通、协调。切实改善医疗服务，保障医疗安全，减少医疗隐患。 4. 其他重点病种 （1）数据：2013年1～8月分泌科其他重点病种共16例，其中其他重点病种结节性甲状腺、肺炎、重症肺炎、脑梗死各1例，平均住院天数14天，平均