耳鼻喉病历

耳鼻喉病历

张家港朝阳五官科医院

病程记录

姓名邱培高性别男年龄 44岁科别耳鼻喉床号 10床住院号 0548

1．(首次病程记录2008-05-11 10:20):患

者邱培高，男，44岁，张家港人。因“间断

右侧鼻塞半年，加重1月余”入院。该患者

于半年前始无明显诱因下间断出现右侧鼻

塞，无鼻痒、打喷嚏及流涕，无头痛，一直

未诊治；1月余前始患者感右侧鼻塞加重，

故于2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦

柯华氏位片（X线片号：516）检查提示：肥

厚性鼻炎、双侧鼻窦炎；拟“鼻息肉及鼻窦

炎”收住我科。病程中患者无耳闷、耳鸣及

听力下降，嗅觉减退，精神、饮食、睡眠尚

可，二便正常。查体: 体温 36.3 ℃脉搏

54次/分呼吸 18次/分血压

150/90mmHg 步入病房，发育正常，营养中

等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜完

整、无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅无

畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大同圆，直

2．

3．

4．专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左

侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛；

姓名邱培高性别男年龄 44岁科别耳鼻喉床号 10床住院号 0548

3．2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯

华氏位片（X线片号：516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎。

诊疗计划:

1.完善术前各项常规检查(包括血、尿常规、血生化全套、凝血四项及心电图、B超、胸片)；

2.手术治疗；

3.术后给予静脉抗炎(阿洛西林钠针 10.0 1

次/日、奥硝唑 200ml 1次/日)、止血（止血敏 2.0 1次/日、止血芳酸 0.4 1次/日）、消肿（地塞米

松针 5mg 1次/日)及鼻腔换药等对症治疗。

黄云兰

2008-05-11 11：10 术前讨论

参加讨论人员：孙永亮业务院长、吴应春主任、朱

春园、黄云兰、姜红护士长

患者邱培高，男，44岁，张家港人。因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院；2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X线片号：516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎；入院专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛。据患者主诉、专科检查情况及副鼻窦柯华氏位片所见，术前诊断为“1. 慢性鼻炎、鼻窦炎（双）2．鼻息肉（双）3．鼻中隔偏曲（右）”，诊断明确，各项术前常规检查，均未见明显异常，故拟于今日在局麻下行双侧鼻窦开放、双侧鼻息肉摘除及鼻中隔矫正、下鼻甲成形术，术前手术知情同意书已签定。

吴应春/黄云兰