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酒泉市中医院病历书写规范与管理制度

酒泉市中医院病历书规范写与管理制度

一、病历书写的一般要求:

(一)病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》,应当客观、真实、准确、及时、完整。

(二)病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

(三)各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。

(四)病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

(五)度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位,如米(m)、厘米(cm)、升((L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg) 等书写。

(六)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

(七)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

(八)、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

(九)、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等),

应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

(十)、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。

二、门诊病历书写要求

(一)、门诊病人一律建立门诊病历,患者保管。

(二)、病历应使用蓝色(黑色)钢笔、圆珠笔书写。

(三)、病历一律用中文填写,力求通顺、准确、简练、完整,字迹清晰工整、不潦草,重要字段不得有涂改。

(四)、医师签字要签全名。

(五)、初诊病历书写要求:⑴认真逐项书写首次病历,不可漏项;⑵有就诊日期;

⑶有患者主诉、病史、查体;⑷有检查、初步诊断、处置;⑸有医师签名。