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消化系统病例讨论

教学条件>>消化系统病例讨论

病例1食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱

病例2上腹部疼痛,反酸

病例3腹痛,恶心、呕吐

病例4黏液脓血便伴腹痛

病例5黄疸、柏油样便、谵妄

病例6上腹部疼痛,黑便,呕血

病例7腹胀,黑便,呕血

病例1

食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱

赵××,男性,56岁。

主诉食欲不振5年,呕咖啡样物1天,意识错乱5小时。

现病史近5年来常有食欲不振、厌油食。1天前患者呕咖啡样物2次,呈喷射状,含有血凝块,总量约800ml,未排黑便。5小时前烦躁不安,衣冠不整,乱扔东西,随地便溺。1小时前患者处于熟睡状态,可以唤醒,但不能正确回答问题。

既往史15年前患有乙型肝炎,经治疗后痊愈。

6年前复查肝功和肝炎病毒标志,除表面抗原、核心抗体及e抗体阳性外,其余结果均正常。5年前行腹部超声检查提示肝硬化。2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大量饮酒史。

体格检查T 37.0℃,P 90次/分,R 18次/分,Bp 100/60mmHg。嗜睡状态,压眶反射存在。面色灰暗黝黑,巩膜黄染。可见肝掌,颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨隆,肝肋下未触及,脾肋下3cm,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强,扑翼样震颤(+)。

问题1该患者临床诊断有哪些疾病?

解说①上消化道出血;②乙型肝炎后肝硬化,肝功能失代偿期;③肝性脑病三期。

问题2该患者的病史有何特点?是怎样演变的?目前发展到什么程度?

解说根据疾病发展的时间顺序,该患者的病史有如下特点:①有明确的肝病病史:15年前患有乙型肝炎,6年前仍有表面抗原、核心抗体及e抗体阳性。②5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。③上消化道出血:

呕咖啡样物约800ml,呈喷射状,含有血凝块。

④5小时前有精神错乱和行为异常:烦躁不安,衣冠不整,乱扔东西,随地便溺。⑤目前处于嗜睡状态。

从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果,该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期,其并发症有上消化道出血、肝性脑病。

问题3以上体格检查有何特点,说明了什么?解说①该患者的生命体征基本正常,但处于嗜睡状态,说明目前有神经系统异常。②有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等,说明患者已经处于肝硬化失代偿期。③腱反射亢进及肌张力增强,可能是有毒物质作用于大脑的反应。综合以上体征的特点,对问题2的推论进行了进一步论证。

问题4该患者肝性脑病的诱因是什么?

解说该患者肝性脑病的诱因,可能是由于上消化道出血造成肠道产氨增多及低血容量导致

肾前性氮质血症造成血氨增高所致。每100ml 血液约含有20g蛋白质。

问题5该患者为什么不能用肥皂水灌肠?

解说患者出血后肠道积血,分解产生氨,非离

子型氨(NH3)有毒性,且能透过血脑屏障。离子型氨(NH4+)呈盐类形式存在,相对无毒,不能透过血脑屏障。NH3与NH4+的相互转化受pH梯度的影响。当结肠内pH<6时,NH3从血液弥散入肠腔,随粪便排出;当pH>6时,NH3大量入血。肥皂属碱性,如果应用肥皂水灌肠就会引起离子型氨(NH4+)转化成非离子型氨(NH3),从而加重病情。食醋水为酸性,食醋水灌肠后会使非离子型氨(NH3)转化成离子型胺(NH4+),从而减少氨的吸收。

问题6肝性脑病需要与哪些疾病鉴别?

解说肝性脑病常表现为精神症状,极易误诊为精神病,以致延误病情。还应与引起昏迷的其他疾病相鉴别,如糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染及镇静剂过量等。

问题7该病的出血原因可能有哪些?应做哪

些检查?

解说上消化道出血常见的原因有:①消化性溃疡。②肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。③急性糜烂出血性胃炎。④胃癌。待胃镜检查以

明确出血原因。

问题8结合病情演变,此时该患者应如何治疗?

解说

①积极控制出血药物治疗,必要时可行三腔两囊管压迫止血、镜下治疗或外科手术。

②针对肝性脑病a.减少肠内毒物的生成和吸收:禁蛋白质饮食,杀灭肠道细菌,肠道酸化,食醋水灌肠等。b.促进有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸代谢的失调:应用降氨药及支链氨基酸如谷氨酸钠、精氨酸及六合氨基酸等。c.对症治疗:纠正电解质紊乱、保护脑细胞功能,保持呼吸道通畅,防治脑水肿。

案例短评本病例是上消化道出血后出现肝性

脑病的典型病例。提示医生应熟知肝性脑病的诱因,对于肝硬化上消化道出血患者应及时预防肝性脑病的发生。

(孟祥伟)

病例2

上腹部疼痛,反酸

王××,男性,35岁。

主诉上腹部疼痛1年,加重3天。

现病史1年前开始间断性出现上腹部疼痛,呈钝痛,空腹时加重,进食后可缓解,无夜间痛,同时伴有反酸、嗳气、烧心,未服药。3天前饮酒后腹痛加重,呈绞痛,向后背部放散,伴有恶心,无呕吐,行胃镜示十二指肠球部溃疡,为求进一步诊治入院。

既往史及家族史否认糖尿病、高血压病史及家族史,否认肝炎及结核病史,无药物过敏史。体格检查T 36.8℃,P 84次/分,R 16次/分,Bp 120/80mmHg。神清语明,皮肤黏膜未见异常,浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿音,心率84次/分,节律规整,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,Murphy 征阴性,肝肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查胃镜:食道黏膜光滑;胃窦、胃体黏膜光滑,色泽红白相间,以红为主;十二指肠球部前壁可见1.0cm×1.2cm大小的溃疡,底

覆厚白苔,周边充血水肿明显。

问题1此患者的诊断依据是什么?

解说慢性过程反复发作、发作呈周期性,以上腹痛为主要症状、进食后可缓解;查体上腹部有压痛;胃镜示十二指肠球部溃疡。

问题2此患者所患疾病需与哪些疾病相鉴

别?

解说

①功能性消化不良表现为餐后上腹部不适、反酸、嗳气、恶心等症状,但是胃镜检查可完全正常或只有轻度胃炎。

②慢性胆囊炎和胆石症部分胆囊炎和胆石症

患者没有典型的右上腹痛、发热、黄疸等症状,仅表现为上腹部不适、嗳气等症状,需要进行超声检查等鉴别。

③胃癌表现为上腹部疼痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐、消瘦等症状,很难从症状上与胃溃疡作出鉴别,需依赖钡餐检查或内镜检查和病理检查作出鉴别。

④胃泌素瘤是胰腺非β细胞瘤分泌大量促胃

液素所致,胃肠道发生多发性溃疡,而且常发生于不典型部位,具有难治性特点,进行胃酸

及空腹血清促胃液素检测可进行鉴别。

问题3消化性溃疡的病因是什么?

解说

①幽门螺旋杆菌(H.pylori,HP)a.消化性溃疡患者中HP的感染率高;b.根除HP可促进溃疡愈合和降低溃疡复发率;c.HP感染改变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡(产生的毒素及引起溃疡的机制)。

②胃酸和胃蛋白酶(无酸无溃疡)胃酸的分泌;胃蛋白酶的分泌;DU患者胃酸分泌增多的机制。

③非甾体类抗炎药物。

④遗传因素。

⑤应激和心理因素。

⑥胃十二指肠运动异常。

⑦其他危险因素(包括吸烟、饮食、病毒感染等)。

问题4消化性溃疡的常见并发症是什么?

解说①上消化道出血:是消化性溃疡的最常见的并发症,十二指肠溃疡比胃溃疡更容易发生。②穿孔:可引起弥漫性腹膜炎、穿孔至邻近实质性器官、穿孔入空腔脏器形成瘘管。③

幽门梗阻:主要由十二指肠溃疡和幽门管溃疡引起。④癌变:少数胃溃疡可发生癌变。

问题5消化性溃疡有哪些特殊类型?

解说无症状溃疡;老年人消化性溃疡;胃、十二指肠复合溃疡;幽门管溃疡;十二指肠球后溃疡。

问题6根除幽门螺杆菌的药物有哪些?

解说尚无单一药物能有效根除幽门螺杆菌,目前常联合应用各种药物根除幽门螺杆菌。常用药物有质子泵抑制剂、胶体铋剂和抗生素(克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑)。

问题7此患者应采取哪些治疗措施?

解说

①一般治疗避免过度劳累和精神紧张,进食要定时,避免辛辣食物等。

②药物治疗

a.根除Hp治疗:采用药物联合治疗,多采用一种质子泵抑制剂或一种胶体铋剂加上克拉

霉素、阿莫西林(或四环素)、甲硝唑(或替硝唑)3种抗菌药物中的2种,组成三联疗法。

b.抑制胃酸分泌药治疗:常用的抑制胃酸的药物有H2RA(西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、

尼扎替丁)和PPI(噢美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑)两大类,PPI比H2RA作用更强、更持久。

c.保护胃黏膜的药物:有硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物等。

d.溃疡复发的预防:去除溃疡复发的因素如Hp感染、服用NSAID、吸烟等;并进行预防溃疡复发的维持治疗,一般采用H2RA。

案例短评本病为典型的消化性溃疡,是反复发作的疾病,治疗上根除Hp和抑制胃酸治疗是重要的。在本病中Hp是引起复发的重要因素之一,应告知病人进行根除Hp治疗,以防止复发。

(刘军)

病例3

腹痛,恶心、呕吐

魏×,男性,44岁。

主诉上腹部疼痛1天,加重伴恶心,呕吐4小时。

现病史1天前患者因朋友聚会,共饮白酒约250ml,于夜间出现上腹部疼痛,持续性伴阵发性加剧,伴后腰部放散痛,自服止痛药效果不明显,屈膝侧卧位疼痛略缓解。4小时前腹痛加重,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,并有发热,体温37.8℃,无寒战。于我院门诊急检尿淀粉酶2000IU/L,血淀粉酶400IU/L,为求进一步诊治入院。

既往史否认糖尿病、高血压病史及家族史,否认肝炎及结核病史,无药物过敏史。

体格检查T 36.8℃,P 84次/分,R 16次/分,Bp 120/80mmHg。神清语明,皮肤黏膜未见异常,浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿音,心率84次/分,节律规整,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,左上腹压痛,无反跳痛及肌紧张,Murphy 征阴性,肝肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查血常规:白细胞11×109/L,

NE%78%,红细胞3.28×1012/L,血小板

120×109/L,离子、血糖:钾3.1mmol/L,钙2.0mmol/L,血糖10.1mmol/L。

问题1腹痛患者问诊时应注意哪些情况?

解说腹痛部位、性质及程度、与体位的关系、诱发因素、缓解因素、伴随症状。

问题2淀粉酶升高常见哪几种情况?

解说急性及慢性胰腺炎、胆道疾病、肠梗阻、消化性溃疡穿孔等。

问题3该患者的诊断是什么?还需与哪些疾

病鉴别?

解说急性胰腺炎,电解质紊乱-低钾血症。还需与消化性溃疡、胆石症、急性糜烂出血性胃炎、急性肠梗阻、慢性胰腺炎等疾病鉴别。

问题4引起该疾病的原因有哪些?

解说

①胆道疾病如胆石症、胆道感染、胆道蛔虫等。

②胰管阻塞如胰管结石、蛔虫、胰管狭窄、肿瘤引起的胰管阻塞。

③大量饮酒和暴饮暴食。

④手术和创伤:腹腔手术特别是胰胆或胃手术、腹部钝挫伤。

⑤内分泌和代谢障碍:引起高血钙的基本疾病如甲状旁腺肿瘤、维生素D过多。

⑥感染:如急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等。

⑦药物:如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤等。

⑧其他:如十二指肠球后穿孔性溃疡、邻近乳头的十二指肠憩室炎。

问题5进一步检查措施是什么?

解说血脂、X线腹部平片、腹部超声、CT显像等。

问题6如何区别该患者疾病是轻型还是重型?

解说该患者有剧烈而持续的上腹部疼痛、恶心、呕吐,轻度发热、上腹部压痛、但无肌紧张,同时血清和尿淀粉酶显著增高,可诊断为轻型即水肿型胰腺炎。

问题7该病常规的治疗措施有哪些?

解说

①维持水电解质平衡、保持血容量。

②减少胰腺外分泌:禁食及胃肠减压、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药;生长抑素抑制胰酶分泌。

③抗菌药物:合理给予抗菌药物。

④抑制胰酶活性:如加贝脂等。

案例短评该病例是由于大量饮酒后出现的腹痛、恶心、呕吐等急性胰腺炎表现。饮酒为此

次发病的主要原因,但还要检查血脂判断有无高脂血症,并进一步追查腹部彩超明确有无胆系感染及了解胰腺病变。该患者入院时存在低钾血症,考虑由不能进食且恶心呕吐引起,应积极补充钾离子。入院时有发热、血象白细胞增高,急性胰腺炎为化学性炎症,可引起该变化,但要警惕是否存在感染,需隔期复查血常规,必要时可作血培养。对于急性胰腺炎,入院后需给予禁食、抑酸、抑制胰酶分泌、支持、对症治疗。

(郭晓林)

病例4

黏液脓血便伴腹痛

于××,女性,54岁。

主诉间断排黏液脓血便3个月,加重伴腹痛2天。

现病史3个月前无明显诱因出现排黏液脓血便,每日1次,多为糊状,伴下腹隐痛,便后腹痛缓解,遂至××市中心医院就诊,查结肠镜

示非特异性溃疡性直肠炎,回当地医院住院治疗,给予抗炎、灌肠等治疗(具体不详)后病情好转,大便恢复正常。2天前无明显诱因再次排黏液脓血便,每日3~4次,伴里急后重,并出现腹部隐痛,以下腹部为著,1天前腹痛加重,为绞痛,伴腹胀,同时出现间断血便,为鲜红色,总量约500ml,无头晕、心悸、出汗,无恶心、呕吐、反酸、嗳气。

既往史高血压病2年,最高血压达

170/120mmHg,未规律服用降压药,否认糖尿病病史,否认肝炎、结核病史,无药物过敏史,否认进食不洁食物史。

体格检查T 36.5℃,P 108次/分,R 20次/分,Bp 140/100mmHg。神清语明,抬入病房,轻度贫血貌,睑结膜略苍白,皮肤及巩膜无黄染,未见肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿音,心率108次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹膨隆,下腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾肋下未触及,肠鸣音减弱,移动性浊音阴性,双下肢无浮肿。四肢关节无红肿。

辅助检查结肠镜(2月前):距肛管7cm以下直肠黏膜充血,水肿及糜烂,并见点条状浅溃疡,覆白苔,齿线上黏膜充血,水肿。入院后急检:血常规WBC 16.16×109/L,NE

91.14%,RBC 5.26×1012/L,HGB 164g/L;凝血常规PTA 124%,FBG 5.65g/L;血离子钾3.11mmol/L;随机血糖6.6mmol/L;便常规红细胞满视野,隐血阳性。

问题1该病例主要特点是什么,是如何演变的?

解说该病例主要特点为:①中年女性。②慢性病程,发作期与缓解期交替,近期加重。③以黏液脓血便、腹痛及血便为主症。④查体轻度贫血貌,腹膨隆,下腹部压痛,肠鸣音减弱。

⑤结肠镜示距肛管7cm以下直肠黏膜充血,水肿及糜烂,并见点条状浅溃疡,覆白苔,齿线上黏膜充血,水肿;血常规:WBC

16.16×109/L,NE 91.14%;便常规:红细胞满视野,隐血阳性。该病例的病程演变呈发作-缓解-发作的特点。患者3个月前间断排黏液脓血便,伴下腹隐痛,便后腹痛缓解,后给予抗炎、灌肠等治疗(具体不详)后大便恢复正

常,2天前再次排黏液脓血便,次数较前次增多,伴里急后重,并出现腹部隐痛,以下腹部为著,腹痛程度较前次加重,同时出现间断血便,为鲜红色,总量约500ml。

问题2该病例的初步诊断及诊断依据是什

么?需与哪些疾病相鉴别?

解说根据病史、查体及检查所见,初步诊断为溃疡性结肠、直肠炎,合并下消化道出血,中毒性巨结肠,电解质紊乱-低钾血症。

诊断依据①中年女性,慢性病程,发作期与缓解期交替。②间断排黏液脓血便,伴里急后重,并出现腹部隐痛,以下腹部为著,便后疼痛缓解,间断鲜血便1天。③查体:轻度贫血貌,腹膨隆,下腹部压痛,肠鸣音减弱。④结肠镜(2月前):距肛管7cm以下直肠黏膜充血,水肿及糜烂,并见点条状浅溃疡,覆白苔,齿线上黏膜充血,水肿;血离子:钾 3.11mmol/L;便常规:红细胞满视野,隐血阳性;血常规:WBC16.16×109/L,NE91.14%。

溃疡性结肠炎须与以下疾病鉴别:

①慢性细菌性痢疾常有急性菌痢病史,粪便检查可分离出痢疾杆菌,直肠拭子或内镜检查时

所取得的渗出物进行培养,可分离出痢疾杆菌。

②阿米巴肠炎病变主要侵犯右侧结肠,也可累及左侧结肠,结肠溃疡较深,边缘潜行,溃疡间的黏膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊,抗阿米巴治疗有效。

③血吸虫病疫水接触史,常有肝脾大,粪便检查可发现血吸虫卵,孵化毛蚴阳性,直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒,活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。

④克罗恩病腹泻一般无肉眼血便,结肠镜及X 线检查病变主要在回肠末端和邻近结肠且呈非连续性、非弥漫性分布并有其特征改变。

⑤大肠癌多见于中年以后,经直肠指检常可触及到肿块,结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值。

问题3该病的腹痛特点是什么?

解说溃疡性结肠炎患者腹痛特点:轻型患者可无腹痛或仅有腹部不适,一般诉有轻度至中度腹痛,多为左下腹或下腹的阵痛,亦可涉及全腹。有疼痛-便意-便后缓解的规律,常有里急

后重,若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜,有持续性剧烈腹痛。

问题4简述该病的临床分型?

解说按本病的病程、程度、范围及病情进行综合分析。

临床类型①初发型:指无既往史的首次发作;

②慢性复发型:临床上多见,发作期与缓解期交替;③慢性持续型:症状持续,间以症状加重的急性发作;④急性暴发型:少见,急性起病,病情严重,全身毒血症状明显,可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。上述各型可相互转化。

病情严重程度①轻型:腹泻每日4次以下,便血轻或无,无发热、脉速,贫血无或轻,血沉正常。②重型:腹泻频繁并有明显黏液脓血便,有发热、脉速等全身症状,血沉加快,血红蛋白下降。③中型:介于轻型与重型之间。

病变范围可分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、广泛性或全结肠炎。

分期分为活动期和缓解期。

问题5为明确诊断,需进一步做哪些辅助检查?能否行钡剂灌肠,为什么?