放大内镜、色素内镜
一、色素镜
（一）概述
色素镜（Chromoendoscopy）又称染色镜（Staining-endoscopy），指通过各种途径，如口服、直接喷洒、注射等等，将色素染料导入镜下要观察的黏膜，使病灶与正常黏膜颜色对比更加突出，有利于病变的检出与诊断。1966年日本学者Yamakawa最先发明了镜染色技术，至20世纪90年代以后，随着染色、显色技术的不断发展，这种技术在临床得到了广泛应用。（二）色素镜的操作
1. 镜适用染色剂条件：
（1）无毒无害；
（2）对黏膜有良好的亲合性
（3）既能使病变形成形成色彩对比，又能如实反映黏膜细微的变化
（4）价廉易得
2. 色素投入途径：
（1）直接法：即在镜下直接喷洒色素的方法。
（2）间接法：经口服色素后再进行镜观察的方法。
3．常用染色方法
（1）Lugol碘液染色
①染色原理：正常食管鳞状扁平上皮细胞富含糖原，糖原遇碘后呈棕色，而癌变组织、异型增生上皮细胞因糖原明显减少或消失而成染色不良的淡染状态或不染状态。
②适用围：Lugol碘液染色主要用于食管黏膜的镜检查。
③操作方法：常用浓度为1.5%～3%碘液在常规胃镜检查后用洗涤喷雾管均匀喷洒于病变部位，约10秒钟后立即用温水冲洗吸引后观察，必要时可重复喷染，总量为10～20ml。
④镜下表现：正常食管黏膜染成褐色，呈褐色草席纹状，病变部位为不染区或淡染
区(参见图1)。
图1 A常规镜下食管黏膜表现 B Lugol碘液染色后可见不染区
本图引自Vdronique Meyer et al, GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 1997; 45(6):480-4
⑤注意事项：在染色前应注意患者有无碘过敏；碘液具有刺激性，可引起患者胸痛、恶心、呕吐、烧心等症状，故在操作前应向患者充分交待；染色时应尽量选用比较稀的碘液，尽量减少碘液的用量，结束后可用清水冲洗干净并将胃残留的碘液吸掉，必要时可用硫代硫酸钠中和；食管良性溃疡、炎症、异型增生等病变碘染后也可呈现淡染或不染，因此碘染对食管良恶性病变的鉴别缺乏特异性。
（2）甲苯胺蓝（toluidine blue）染色
①染色原理：恶性细胞DNA含量比正常细胞要丰富，而其细胞间隙和膜间小管比正常细胞大，所以染料易渗入肿瘤细胞，使细胞核染色。甲苯胺蓝吸收后呈变色反应性蓝色色素。
②使用围：主要用于诊断食管异型增生、Barrett食管以及食管癌。
③操作方法：甲苯胺蓝染色常用浓度为2%，可将甲苯胺蓝喷洒于病变组织后立即用清水冲洗后再观察，总量约为8～10ml。
④镜下表现：正常上皮及基底层上皮癌均不染色，糜烂、溃疡、异型增生及癌变组织呈青紫色，病灶表面的坏死物质及纤维蛋白等着色最浓，其次为癌细胞、异型增生细胞。
⑤注意事项：甲苯胺蓝用量过大时可引起胃部不适；经尿液排出时可刺激膀胱和尿道；不能区分癌变及重度异型增生；不能诊断表面上皮正常的病变。
（3）亚甲蓝(methylene blue)染色亚甲蓝又称美蓝，是一种吸收性染料，它可使肠上皮化生组织、坏死组织以及白苔着色（参见图2），但正常胃黏膜不染色，此方法不易发现异型增生及癌变，因此美蓝染色主要用于诊断Barrett食管及胃部的肠上皮化生。通常使用0.25%～0.5%美蓝喷洒，2分钟后以清水冲洗后再进行观察，较难着色的部位可用0.5%碳酸氢钠冲洗后再喷洒。也可口服美蓝胶囊100～150mg后让患者充分转动身体后再行胃镜检查。
图2 亚甲蓝染色后胃小凹形态
引自王沧海等中华消化镜杂志 2005；22（3）：164～6
（4）靛胭脂染色靛胭脂也是一种对比性染料，它可以沉淀在病变的凹槽中，显示黏膜的凹凸变化，有利于扁平病变的检出（参见图3）。主要用于结肠息肉、炎症、溃疡、侧向生长型肿瘤等病变的检出。结肠息肉性病变色素镜下表现常用Kudo分型，具体如下：I型小窝呈圆点状；II型小窝呈乳头状或星状；III s型小管圆形;III L型大管圆形；IV型脑回状；V I型小窝不规则；V N型小窝缺如无结构。I型为正常结肠黏膜，II型为炎症，III L型见于管状腺瘤，III s型小管圆形为肿瘤压迫所致，见于凹陷性癌，IV型见于绒毛状腺瘤，V I型见于早期癌变，V N型为肿瘤破坏腺体所致，见于进展期癌变。
A 染色前B染色后
图3 侧向生长型肿瘤靛胭脂染色前后镜下表现
引自思德等现代消化及介入诊疗2005；10（4）：232～6
（5）刚果红染色
①染色原理：刚果红是一种功能性染色指示剂，它可随胃黏膜pH值的不同而呈现不同的颜色，pH<3时呈蓝紫色，pH>5.2时为红色。
②使用围：常用此方法来测定胃酸分泌功能，特别是诊断萎缩性胃炎。
③操作方法：常用0.3%刚果红及0.2ml碳酸氢钠溶液进行喷洒，总量约30～50ml，可肌注五肽促胃液素约15～30分钟后观察胃黏膜着况。
④镜下表现：正常胃粘膜呈蓝黑色，变色区提示有胃酸分泌功能，不变色的部位说明缺乏胃酸分泌。位于变色区有胃酸分泌的胃息肉多为腺体囊性扩，位于变色区无胃酸分泌的胃息肉多为增生性改变，位于不变色区且无胃酸分泌的胃息肉多伴有严重的炎症及肠上皮化化生，组织学主要为异型增生，此类息肉易癌变，应密切随访。
（6）荧光素钠染色荧光素钠通过相应滤光片产生光或以激光激发，在胃癌病灶上呈现黄绿色荧光，常用10%碱性溶液5ml口服或静脉注射。
（7）联合染色法: 可同时使用两种染色剂以达到颜色剂之间相互映衬，有利于病变的检出。常用的联合染色方法包括：甲苯胺蓝-复方碘溶液染色法、亚甲蓝-靛胭脂染色法、亚甲蓝-刚果红染色法等等，除甲苯胺蓝-复方碘溶液染色法用于诊断食管糜烂性炎症外，其余方法主要用于胃部癌变的检查。
4. 色素镜操作前准备
问清患者过敏史；消化道黏膜通常附有黏液，因此染色前应将黏液去掉以减少黏液对镜观察的影响，可用注射器吸取30～50ml含有去泡剂的温水进行冲洗，冲洗液不应直接冲击病变部位，而应冲击边缘，以防造成粘膜损伤；若粘液较多，可加用蛋白酶来去除。（三）适应证
同普通消化镜检查的病例
（四）禁忌证
1.对染色剂过敏的患者
2.甲状腺功能亢进患者禁用碘染色
3.因尿素-酚红、尿素-麝香草酚染色有产生高血氨的危险，故肝硬化患者慎用
4.食管、胃、十二指肠急性穿孔
5.严重心、肺、肾、脑功能不全及多脏器衰竭者
6.精神疾病及意识障碍不能配合者
（五）合并症
1.染色剂过敏反应
2.因染色剂而造成的胸痛、烧心、反流等不适
3.咽部感染
4.消化道感染
5.颞下颌关节脱位
6.出血
7.心脑血管意外
二、放大镜
所谓放大镜观察是通过对消化道黏膜细微形态的镜观察，对以腺管开口部的小窝和绒毛的形态为中心进行的观察定义为放大观察。放大镜兼有常规镜和放大观察的双重功能，放大镜可通过调节镜前端的可动镜头将常规镜观察状态转变成窄角、放大倍率高的放大观察状态，它可以将常规镜所见病变放大35～170倍再行观察，一般在常规镜检发现病变后再用放大镜进行近距离观察，可局部喷洒0.3%Lugol碘液或0.2%靛胭脂，使病变部位在放大镜下观察得更加清晰，因此又称放大色素镜。放大镜与普通镜原理基本相同，放大镜在物镜与导电光纤或微型摄像机之间装有不同倍数的放大镜头，像素密集，参考单位约为0.1mm的点状或线状微细形态。
（一）放大镜与食管疾病的诊断
1.正常食管黏膜经碘液染色后的正常食管黏膜在常规镜下呈棕色，经放大镜放大后可见白色点状分布，这是由于上皮下乳头部的棘细胞层较薄，而乳头之间的棘细胞层较厚，因此乳头部呈现白色，而乳头之间呈现棕色。并可见乳头血管，直径约为10～15μm。
2.碘不染病灶碘不染色病灶主要分为3种类型：A型白色点状乳头形态大，呈颗粒状，互不融合；B型染色不明显，乳头形态大小不等，互相融合；C型为显著不染色，其部无结构。A型多无组织学特异性，B型多为限于乳头高度的异型细胞增生和基底细胞附近的高度的炎症细胞浸润，C型多为异型细胞增殖到破坏乳头结构的程度，或高度炎症引起无结构的改变，甚至癌变。
3.食管上皮乳头血管乳头血管可分为四型: 1型为乳头血管不明显或细直线状，多为正常黏膜所见；2型乳头血管呈螺旋状，血管延长增宽，间距相等，多为正常黏膜或炎症；3型乳头状血管呈螺旋状，间距及血管直径不等，半数为上皮癌；4型超过乳头排列不规则的血管，肿瘤性血管可能性较大，其中95%达到黏膜肌层或更深。也可用放大镜观察的肿瘤表面微血管结构变化来判断肿瘤的侵袭深度。m1 期只有乳头毛细血管环(int rapapillary capillary loops，IPCL) 扩，m2 期IPCL 既有扩又有延长，m3 期表现为IPCL 变形和肿瘤血管混合存在，sm 型则完全被粗大的肿瘤血管替代。以上放大镜分型与组织病理学的侵润深度分型有高达83. 3 %的一致性。
4.Barrett食管和食管癌Barrett食管与食管腺癌的发生有相关性，临床上呈柱状排列的特殊柱状上皮（specialized columnar epithelium, SCE）是癌前病变的重要标志。放大镜下管状及绒毛状胃小凹的形态多为肠上皮化生，有癌变可能。
（二）放大镜与胃部疾病的诊断
1.正常及胃炎时胃黏膜胃部的放大胃镜主要选用亚甲蓝进行染色，放大镜主要观察胃部粘膜腺体的情况，大致分为6型：1型圆点状，主要见于胃底和胃体；2型棒状，主要位于正常胃窦；3型脑回状，见于胃窦；4型卵圆状、鳞片状、网格状，见于肠上皮化生；5型绒毛状或指状，见于肠上皮化生；6型稀疏状，鉴于黏膜萎缩（参见图4）。放大镜观察浅表性胃炎表现为：小凹呈短小棒状或圆点状规则性分布，常可见小凹开口模糊、散在红斑；萎缩性胃炎胃炎表现为：小凹轮廓模糊、排列紊乱甚至呈树枝样或绒毛状改变，或出现点、线、片状小凹稀疏消失区，甚至呈条带状疤痕样改变。
A 1型圆点状
B 2型棒状
C 3型脑回状
D 4型卵圆状
E 5型绒毛状或指状
F 5型卷曲的绒毛状
G 6型腺体稀疏紊乱H 亚甲蓝染色后的5型
图4 放大镜下胃小凹的形态分型
引自王沧海等中华消化镜杂志 2005；22（3）：164～6
2.消化性溃疡放大镜主要用于观察溃疡的瘢痕，溃疡瘢痕在放大镜下分为：Sa粗大的再生黏膜中心无结构的凹陷；Sb粗大的再生黏膜覆盖到溃疡中心；Sc成熟的再生黏膜。消化性溃疡在常规镜下即可观察到，但有幽门螺旋杆菌感染时溃疡停留在Sa和Sb则易复发，若停留在Sc则无复发。
3.幽门螺旋杆菌感染胃黏膜微细形态分为: Z - 0型，可见到集合静脉和真毛细血管，胃小凹呈针孔样外观；Z - 1 型，只有真毛细血管而无集合静脉；Z - 2型，有白色的胃小凹和小沟，没有集合静脉和真毛细血管；Z - 3 型，小凹开口广泛增大，周围发红。Z - 0型为没有Hp 感染的正常胃黏膜，而Z - 1 型、Z - 2型及Z- 3 型均有Hp 感染的存在。放大镜还可用于观察Hp 根除治疗的效果。并发现成功根除Hp 后放大镜可观察到下列三种变化:胃小凹之间的红斑和/ 肿胀消失；白的小凹变成针孔状；集合静脉重新出现。
4.胃癌胃癌因组织形态的不同，在放大胃镜下的形态也不尽相同。高分化管状腺癌表现为特有的C形态，乳头状腺癌的表现为不规则的C形态，而没有腺管的印戒细胞癌和低分化管状腺腺癌的特征性表现为无结构部分和大小形态不整的再生黏膜形态。因此很难从放大胃镜上对胃癌进行分类确诊。
（三）放大镜与结肠疾病的诊断
1. 放大结肠镜检查方法基本方法同单人结肠镜操作法，因为使用变焦放大观察时，必须精密掌握镜头先端部与黏膜间的距离，最适距离约2ｍｍ，且要保持镜身稳定，只有单人操作才能精确控制镜身及先端部，因此采用单人操作法。放大结肠镜检查前同样先行常规结肠镜检查，然后再针对病变部位进行染色以便进行放大镜的观察。常用染色剂为0.2%靛胭脂
2. 放大结肠镜对结肠疾病的诊断放大镜下对结肠黏膜常用Kudo分型，具体如下：I型圆点状；II型呈星芒状；III s 型小管圆形隐窝;III L型管状隐窝；IV型脑回状；V I型小窝不规则；V N型小窝缺如无结构。I型为正常结肠黏膜，II型为炎症，III L型见于管状腺瘤，III s 型小管圆形为肿瘤压迫所致，见于凹陷性癌，IV型见于绒毛状腺瘤，V I型见于早期癌变，V N型为肿瘤破坏腺体所致，见于进展期癌变。放大结肠镜还可对病变的深度进行初步判断，根据隐窝类型分为非肿瘤性隐窝（I、II型隐窝）、肿瘤非浸润型隐窝（III s 、III L、IV型）、肿瘤浸润型（V型隐窝）。按照放大镜判断肿瘤的浸润深度，非浸润性病变的准确性可达99.4%，浸润型病变为80.0%。