丙泊酚闭环靶控输注在腹腔镜子宫切除术镇静中的应用

腹腔镜下全子宫切除手术笔记

腹腔镜下全子宫切除术 手术笔记韩可 病例介绍： 患者关顺芳，女，40岁，因继发性痛经伴进行性加重，并伴有子宫出血。经诊断确诊为子宫腺肌症，准备实施腹腔镜下子宫全切术。 应用解剖： 子宫是由平滑肌组成的厚壁的，梨形的中空器官。它被几种结缔组织结构支撑：子宫主韧带，子宫骶韧带，阔韧带（腹膜折叠由子宫延伸到盆壁包绕输卵管和圆韧带）。卵巢连接到阔韧带后叶。子宫内膜覆盖着子宫腔，子宫内膜是一种腺上皮，随着月经周期改变变化很大。在无妊娠或无肿瘤增大时，测量子宫从顶端（宫底）到底端宫颈长度约10cm。 适应症： 1.子宫肌瘤是最常见的手术指征。 2.子宫内膜异位及子宫腺肌瘤 3.具有子宫切除指征但不宜行阴式子宫切除患者，如盆腔粘连，多次腹部手术 及附件疾病等。 【 4.早期子宫内膜癌及宫颈癌等妇科恶性肿瘤 5.子宫脱垂等 禁忌症: 1.盆腔有急性炎症者。 2.恶性肿瘤晚期有转移，身体不能承受手术者。 手术方式：腹腔镜下全子宫切除术 麻醉方式:全麻 手术体位：改良膀胱截石位头低位 物品准备： 腹腔镜常规器械、腹腔镜器械包、阴道拉钩、双极电凝钳、结扎速闭合血管系统、超声止血刀、加举宫器，持针器、气囊尿管，尿袋，4号丝线，1/0可吸收线。子宫操纵器 ，

简要手术步骤： 1、常规消毒皮肤，铺单，建立气腹。 2、经阴道置入阴道拉钩撑开阴道，显露宫颈，夹持宫颈前唇，消毒宫颈后置 入宫颈探条探测子宫大小，深度，置入举宫器。 3、辨认和分离输尿管。 4、切断圆韧带，打开阔韧带。 5、切开卵巢固有韧带和输卵管。 6、分离膀胱。 7、离断子宫血管。 8、离断骶、主韧带。 ； 9、切开阴道穹窿游离子宫。 10、关闭气腹，取出子宫。 11、打开气腹，缝合阴道残端。 12、检查盆腹腔。 13、退出腹腔镜及手术器械，放出腹腔内二氧化碳，退出Trocar。 14、缝合切口，覆盖切口。 巡回护士的配合要点： 1、巡回护士认真核对患者姓名、床号、住院号、年龄、手术名称、体位等， 并用12#套管针建立静脉通路，将输液器与三通连接，便于术中给药。2、将一次性电极板放于小腿处，并检查身体勿接触金属物品，防止电灼伤。 消毒铺巾后，接过台上递下的光缆、气腹管、冲洗管、电凝线等分别连接于正确位置，调节好各种仪器的正常使用功率。 3、术中严密观察患者生命体征及肢体受压，电灼伤情况，发现异常，及时 汇报处理。因腹腔镜手术气腹不能中断，始终要保持足够的CO2气体量。 4、' 5、手术结束患者未清醒前，放置好正常体位后，在膝关节和髖关节处用约束 带固定，接触皮肤处垫软垫，以防麻醉未清醒时因躁动而摔伤。 6、患者在未清醒前巡回护士不得离开患者。 器械护士的配合： （1）器械护士提前20 min洗手，整理器械台，用注射器测试气腹针是否通畅，并与巡回护士一起清点纱布、器械、缝针等目，并放置整齐。 （2）协助医生进行皮肤消毒，铺消毒巾后给予冷光源，摄像头及无菌保护套。CO2机、气腹机、吸引管、超声刀连接并固定好，测试吸引装置是否正常。（3）手术开始时，递手术尖刀，在脐窝下或上缘做1 cm弧形切口，用两把毛巾钳提起并固定腹壁，穿气腹针，一般压力为12 mm Hg，从小流量开始。拔出气腹针后递术者10 mm套管穿刺器，在气腹穿刺处穿刺，将预热的镜头放入套管内。在耻骨联合左外上方处做cm纵向切口（第二切口），插入5 mm 套管穿刺器，便于术者止血，分离组织等。取右侧麦氏点，做cm纵向切口（第三切口），便于助手操作。按手术需要递上匙状钳、超声刀、电凝针等

靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南2012

靶控输注丙泊酚静脉麻醉 的快捷指南 执笔：俞卫锋张富军金善良 专家组：（按姓氏笔画顺序） 于布为吴新民陶国才 马虹杨拔贤黄文起 田玉科杨承祥韩如泉 李文志岳云薛张纲 李天佐郭曲练 李立环赵国栋 刘进祝胜美 连庆泉钟泰迪 闵苏姚尚龙

目录 1.概述 2 2.丙泊酚TCI泵的使用步骤 2 3.靶控输注丙泊酚全凭静脉麻醉的临床应用及推荐意见 2 4.参考文献 5 5.附录 6

一. 概述： 1.定义：靶浓度控制输注（target controlled infusion, TCI）是以药代 动力学为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机根据药代动力学模型自动计算并控制输注速率，从而达到所需要的麻醉、镇静和镇痛深度的技术。 2.优点：丙泊酚TCI使麻醉从诱导、维持到苏醒成为一个连续过程，且操 作简单，易于调控。 3.血浆（靶）浓度、效应室（靶）的特点 1）丙泊酚TCI可分为血浆浓度和效应室浓度两种靶控方法 [1]。 2）效应室靶浓度输注丙泊酚时，有一过性血药浓度的峰值明显高于效应室浓度设定值的“超射”现象,容易引起外周血管扩张、低血压等不良反应 [2]。 3）以血浆靶浓度输注丙泊酚虽然麻醉起效缓慢，但诱导平稳，因此本快捷指南推荐应用以血浆浓度靶控输注丙泊酚的方法。 二、丙泊酚TCI泵的使用步骤 1）正确装载充满丙泊酚的注射器 2）按BOLUS或PURGE键将输注管道注满丙泊酚 3）选择丙泊酚TCI的模式 4）选择1%或2%浓度的丙泊酚 5）输入患者年龄（岁）、体重（kg）和初始血浆靶浓度（μg/ml）（此为关键点，见下述） 6）开始输注 三、靶控输注丙泊酚全凭静脉麻醉的临床应用及推荐意见 1.ASA I-II级成年患者手术麻醉 1）诱导期用法用量及低血压的防治 （1）单纯丙泊酚诱导时血浆靶浓度一般设定为4-6μg/ml （2）复合用药诱导时丙泊酚血浆靶浓度可设定为3-3.5μg/ml

腹腔镜下子宫全切+双侧附件切除术

疾病介绍和治疗建议

疾病介绍和治疗建议 医生已告知患有子宫肌瘤，需要在全麻麻醉下进行腹腔镜全子宫切除术+双附件切除术手术。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下腹腔镜全子宫切除术+双附件切除术手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1. 麻醉意外：及时抢救； 2. 出血：严格止血，必要时输血； 3. 感染，切口愈合不良：严格无菌操作，术后使用抗生素； 4. 副损伤：分清解剖结构，仔细操作，尽量避免，一旦发生，及时抢救； 5. 二氧化碳气体栓塞，皮下气肿：注意监护，及早发现抢救； 6. 术中出血、副损伤、气腹形成不良、盆腹腔粘连严重、病变复杂腹腔镜不能完成或术中冰冻提示恶性，有 中转开腹可能； 7. 患者有糖耐量异常，目前血糖正常，手术应激致血糖异常可能，高糖昏迷、低糖昏迷可能，手术风险增加，术 中术后密切监控血糖，对症抢救处理 8. 术中、术后心、脑、肺、肾等重要脏器功能衰竭可能；术后血栓性疾病； 9. 盆腔粘连严重可能，术中肠管、膀胱、输尿管、血管副损伤风险大，可能有肠瘘、输尿管瘘、膀胱瘘等风险；若损伤 肠管、尿管，可能有肠瘘、尿瘘可能、二次手术可能；阴道残端愈合不良，裂开，肉芽形成，阴道出血等，据病情酌情治疗； 10. 最终诊断依靠常规病理，必要时后续治疗；若病理回报为恶性，可能需要再次手术，配合放疗、化疗； 12. 术后盆腔脏器脱垂，阴道穹窿脱垂可能，必要时需手术治疗；. 术后性生活满意度下降； 14. 手术后出现更年期症状或原有更年期症状加重可能，必要时药物治疗可能； 15、排尿排便习惯改变。伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，切口疝。手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；术后血栓性静脉炎、栓塞形成、盆腹腔粘连、粘连性肠梗阻。 疾病介绍和治疗建议 医生已告知患有子宫肌瘤，需要在全麻麻醉下进行腹腔镜全子宫切除术+双附件切除术手术。 16、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC ）等； 17、心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

腹腔镜下全子宫切除术

腹腔镜下全子宫切除术 全网发布：2012-07-23 21:19 发表者： (访问人次：11651) 腹腔镜全子宫切除术的应用 姚书忠 (中山大学附属第一医院妇产科, 广州510080) 由于女性生殖道的结构特点，有多种方法可用来将病变的子宫切除。传统的手术方法是经腹或经阴道将子宫切除。腹腔镜下全子宫切除术指经过腹腔镜将子宫周围的韧带、血管、阴道壁切断，将子宫切除后自阴道取出，然后经腹腔镜下再次缝合阴道断端。腹腔镜子宫切除术除了子宫全切除术外，还有几种不同的术式，包括腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）、腹腔镜次全子宫切除术、腹腔镜下筋膜内子宫切除术。 1 腹腔镜下全子宫切除术的优势特点 腹腔镜子宫切除术开始于1989年。随着各种手术器械的发展，这一术式广泛开展起来。与开腹全子宫切除相比，腹腔镜全子宫切除术因具有微创手术的特点而有明显的优势，包括住院时间短、术后疼痛轻、恢复正常生活和工作快、腹部伤口小等。 尽管LAVH因为在腹腔镜下的操作相对较少而容易进行，但是对一些困难病例，如子宫内膜异位症及盆腔粘连等疾病使子宫不易拉下，则LAVH的阴道手术部分非常困难。对此类患者，腹腔镜全子宫切除术则因为完全在腹腔镜下进行而相对容易。 与腹式全子宫切除和阴式全子宫切除相比，腹腔镜手术的视野更加清晰，对于合并子宫内膜异位症和盆腔粘连的患者，腹腔镜子宫切除既避免了阴式手术的困难，也避免了开腹手术的创伤，扩大了微创手术的范围，就显得更有优势。 在进行腹腔镜全子宫切除的同时，还可进行其他疾病的腹腔镜手术治疗，如子宫内膜异位症病灶切除、卵巢肿瘤切除、阴道残端悬吊、腹腔镜下盆底缺陷修补、膀胱颈耻骨梳韧带悬吊等。同时也可进行腹腔镜下淋巴结清扫术以治疗子宫内膜癌。 与开腹子宫全切除相比，由于其切口小，术后合并症较低，术后需镇痛的机会较少，并可更快地恢复正常工作及生活。腹腔镜手术切口小这一特点对患者更有利，在术时视野清晰，避免腹部大切口所引起愈合不良的问题。 ２腹腔镜、阴式、开腹全子宫切除术式的选择原则 腹腔镜、阴式及开腹全子宫切除术，前两者均具有微创的特点，都要比开腹全子宫切除术恢复快得多，而术后恢复情况在腹腔镜手术与阴式手术之间没有差别。尽管如此，腹腔镜全子宫切除仍具有阴式子宫切除无法比拟的优势，主要是对盆腔情况可清楚了解，术野清晰，可同时处理并存于盆腔的病变。对于复杂病例，选择腹腔镜手术要比阴式手术安全得多。因此，对简单全子宫切除，阴式手术或腹腔镜手术均可作为首选术式。而合并盆腔粘连、子宫内膜异位症等病变而需切除子宫时，腹腔镜全子宫切除则应作为首选术式。然而，腹腔镜及阴式子宫切除这两种术式仍有其局限性，即不能完成巨大子宫或盆腔严重粘连者的子宫切除，对这类患者，应术前已有充分估计选择开腹手术，或术中遇到困难而中转开腹。

腹腔镜巨大子宫全切除术50例临床分析

腹腔镜巨大子宫全切除术50例临床分析作者：李平军，曾志贤，郭瑞乔，嵇振岭 【摘要】目的：研究腹腔镜巨大子宫全切除术的手术要点和临床价值。方法：分析超过如12孕周大的子宫施行腹腔镜下子宫全切除术５０例患者的临床资料。结果：50例患者均在腹腔镜下完成子宫全切术，无中转开腹，手术时间（138.2±45.5）min，术中出血量（210.8±64.3）ml,术后平均住院（4.2±1.3）d。未发生输尿管、膀胱和直肠等内脏损伤等并发症。结论：巨大子宫全切术可以在腹腔镜下完成,并能取得良好效果。但必须熟悉盆腔、输尿管及血管解剖，熟练掌握腹腔镜操作技巧。 【关键词】腹腔镜术 自1989年Reich首次报道腹腔镜子宫切除术成功以来，不同途径的腹腔镜子宫切除术包括腹腔镜子宫全切术（total laparoscopic hysterectomy,TLH）、子宫次全切除术、筋膜内子宫切除术及腹腔镜辅助阴式子宫切除术等已广泛用于临床。2001年3月至2006年8月我们为50例子宫超过如12孕周大的患者施行了TLH，无一例发生严重并发症，取得了良好的效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料本组患者41~68岁；平均（46.8±5.9）岁。均系多发子宫肌瘤，有宫下段剖腹产史4例，合并卵巢囊肿8例、子宫直肠窝粘连封闭11例。子宫如孕12~16周42例，大于孕16周8例。术前常规行宫颈细胞学检查以排除子宫颈癌，对合并月经异常或

不规则阴道出血者行分段诊刮术或宫腔镜检查，排除子宫内膜癌。 1.2 手术方法患者取膀胱截石位，置导尿管，经脐上缘弧形切口，插入10mm Trocar,置入腹腔镜，检查肝脏、阑尾、子宫附件及整个腹盆腔有无粘连。在下腹两侧穿刺置入5 mm Trocar并置入相应手术器械，经阴道放置举宫器以摆动子宫。利用双极电凝或超声刀凝固并切断双侧子宫圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带，切开阔韧带前、后叶和膀胱子宫腹膜返折，向上推举子宫操纵器，在膀胱宫颈间隙下推膀胱至宫颈外口处，仔细分离宫旁疏松组织，清楚显露子宫血管束，在子宫峡部反复电凝子宫动脉的上行支并切断。贴宫颈处理主韧带和骶韧带，切开阴道穹隆部，将子宫分解成块自阴道取出。如子宫过大、盆腔空间狭小则在子宫峡部外侧1~2cm 处打开阔韧带前叶，游离子宫动脉主干，结扎或电凝阻断子宫动脉血流，再处理子宫韧带。腹腔镜下连续缝合阴道残端，盆腔腹膜化。放置引流管。 2 结果 50例患者全部经腹腔镜完成，无一例中转开腹。手术时间平均（138.2±45.5）min；术中出血量平均（210.8±64.3）ml；术后1~3d肠功能恢复,术后平均住院时间 (4.2±1.3)d。术中肉眼血尿3例,为一过性,手术结束时尿液均已转清。术后除1例盆腔引流管引流血性渗液250ml,于术后72h拔管，其余患者引流总量均不超过20ml,于术后24~48h拔除引流管。术后出现膀胱麻痹1例,放置尿管16d后膀胱功能恢复。未发生输尿管、膀胱、直肠等脏器损伤。术后随访6~12个月,1例于术后第10天发生阴道残端出血，复诊检查时出血停止,已

腹腔镜下全子宫切除术

腹腔镜下全子宫切除术 病例介绍： 主7楼西南8床梅宝花，女，52岁，住院号2560593，子宫平滑肌瘤，患者系“腹部触及质地较硬包块，活动欠佳，常伴有不规则阴道流血半年，B超示子宫平滑肌瘤”收住院。患者是生命体征正常，精神尚可。 应用解剖： 宽4～5cm，厚2～3cm，子宫腔容量约5ml。子宫上部较宽，称子宫体，其上端隆起突出的部分，叫子宫底，子宫底两侧为子宫角，与输卵管相通。子宫的下部较窄，呈圆柱状，称子宫颈。 子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一，又称为纤维肌瘤、子宫纤维瘤。由于子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成，其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在，故称为子宫平滑肌瘤较为确切。简称子宫肌瘤。 手术适应症： 1、子宫肌瘤 2、子宫内膜异位及子宫腺肌瘤 3、早期子宫内膜癌及宫颈癌等恶性肿瘤 4、子宫脱垂 5、具有子宫切除指征但不宜行阴式子宫切除如盆腔粘连，腹部多次手术及附件疾病等。 手术禁忌症： 1、严重的心血管疾病，肺功能不全 2、弥漫性腹膜炎 3、脐疝、膈疝、腹股沟疝或股疝 4、凝血功能异常。 5、因有手术史，腹壁广泛的瘢痕或腹腔内广泛的粘连 6、恶性肿瘤晚期有转移，身体不能承受手术者 麻醉方式：气管内麻醉 手术体位：截石位 手术物品准备：经阴道全子宫器械、妇科LC、举宫杯、针持、超声刀、手柄 线、5mm一次性穿刺器、0#微乔、4-0#微乔、14#导尿管、10ml注射器、吸引器皮条*2

手术配合： 巡回护士的配合 巡回护士认真核对患者姓名、床号、住院号、年龄、手术名称、体位等，并建立静脉通路。将一次性电极板放于小腿处，并检查身体勿接触金属物品，防止电灼伤。消毒铺巾后，接过台上递下的光源线、气腹管、冲洗管、电凝线等分别连接于正确位置，调节好各种仪器的正常使用功率。术中严密观察患者生命体征及肢体受压，电灼伤情况，发现异常，及时汇报处理。因腹腔镜手术气腹不能中断，始终要保持足够的CO2气体量。手术结束患者未清醒前，放置好正常体位后，在膝关节和髖关节处用约束带固定，接触皮肤处垫软垫，以防麻醉未清醒时因躁动而摔伤。患者在未清醒前巡回护士不得离开患者。 器械护士的配合 （1）器械护士提前15 min洗手，整理器械台，与巡回护士一起清点纱布、器械、缝针等目，并放置整齐。 （2）协助医生进行皮肤消毒，铺消毒巾后予冷光源光束，摄像头及无菌保护套。CO2机、气腹机、吸引管、超声刀连接并固定好，测试吸引装置是否正常。（3）手术开始时，递手术尖刀，在脐窝下或上缘做1 cm弧形切口，用两把毛巾钳提起并固定腹壁，穿气腹针，一般压力为12 mm Hg，从小流量开始。拔出气腹针后递术者10 mm套管穿刺器，在气腹穿刺处穿刺，将预热的镜头放入套管内。在耻骨联合左外上方处做0.5 cm纵向切口（第二切口），插入5 mm套管穿刺器，便于术者止血，分离组织等。取右侧麦氏点，做0.5 cm纵向切口（第三切口），便于助手操作。按手术需要递上匙状钳、超声刀、电凝针等器械， 1.处理子宫圆韧带向内上方钳夹提起子宫角的圆韧带，于离子宫角外侧2～3cm处用双极电凝钳电凝处理约1～2cm段，用剪刀剪断圆韧带。同法处理对侧圆韧带，剪开子宫膀胱反折腹膜及两侧阔韧带前叶沿圆韧带断端切口，向阔韧带、膀胱反折腹膜内注入生理盐水，使之分离后分别剪开前叶及反折腹膜，再用分离钳将膀胱下推，将阔韧带前叶外缘向外下方稍分离 2.附件处理（1）切除附件：提起一侧输卵管，显露卵巢骨盆漏斗韧带，用双极电凝钳充分电凝韧带，使韧带内血管闭合，应有足够的宽度，在其中部小心剪断。（2）保留附件：距子宫角2cm处用双极电凝钳电凝输卵管峡部后剪断。再电 凝卵巢固有韧带，剪断之。注意一定要电凝彻底，且不宜太靠近子宫，否则易引起出血。 3.继续分离膀胱反折腹膜，将膀胱下推，注意层次要清楚，可以看见发白的宫颈筋膜，两侧的组织是膀胱柱，电凝分离后，将膀胱推至宫颈外口。向两侧分离可见子宫峡部及子宫动脉 4.切断子宫动脉如果上述分离顺利，可见子宫动脉。如不能显露，分离时，将子宫向对侧牵引，使子宫峡部有一定张力，继续在剪开的阔韧带之间加压冲水，最好在离子宫旁1cm部位用分离钳轻轻地进行分离，找到子宫血管。分离时不要贴紧子宫峡部，否则易引起出血，明确子宫血管后，用双极电凝钳紧贴子宫峡部电凝子宫血管，使血管闭合后，再剪断子宫动脉，注意要电凝彻底、够宽

腹腔镜下子宫切除术的配合

腹腔镜下子宫切除术的配合 发表时间：2011-11-30T15:16:20.590Z 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第10期供稿作者：郭冠荣潘宗琼付楝[导读] 术中洗手护士要配合术者，避免因器械进出而带动Trocar移退至皮下而引发皮下气肿。 郭冠荣潘宗琼付楝 (湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院中西医结合妇产科湖北恩施445000) 【摘要】目的：熟练配合手术，缩短手术时间，使患者顺利度过手术期。方法：手术前做好患者的心理护理,备好手术器械及设备，使患者以积极的心态迎接手术,手术中准确配合手术医生的操作以缩短手术时间、减少手术并发症的发生。结果：40例腹腔镜下子宫切除术患者均顺利度过手术期、无中转开腹及并发症。结论：熟练掌握腹腔镜的仪器和器械的性能及使用方法，医护之间的默契配合是手术成功的关键。 【关键词】腹腔镜；子宫切除术；配合 【中图分类号】R43.32【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)10-0189-02 腹腔镜子宫全切术是治疗子宫疾病的常规方法,近年已在妇科领域中广泛应用,且发展迅速［1］,它具有创伤小，愈合快，并发症少的特点，而且腹腔镜下子宫切除保留了正常的宫颈组织,较好地维护了正常卵巢子宫轴以及盆底张力,能提高患者术后的生活质量［2］，术后恢复快。但腹腔镜手术不同于其它类手术，它需要护士熟练掌握腹腔镜的仪器和器械的性能及使用方法。同时，医护之间的默契配合也是手术成功的关键。随着腹腔镜技术的迅速发展，为解决子宫切除手术切口大，创伤重，术后恢复慢等缺点，我院于2006年开始采用腹腔镜技术进行了子宫切除手术，取得了良好的效果，现将此手术的配合报告如下： 1临床资料 1.1一般资料：本组40例均为女性, 主要手术指征为子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫功能失调性出血等,年龄35～60岁、平均45.7岁,体重52～68公斤，平均59公斤，全部病例均行宫颈刮片组织学检查,排除宫颈恶性病变,盆腔无严重粘连。 1.2手术方式：本组病例采用气管插管静脉复合麻醉,常规消毒铺巾后,建立人工气腹,在电视腹腔镜下依次用超声刀切断圆韧带、输卵管峡部和卵巢固有韧带、阔韧带、子宫动静脉血管，电凝钩切开子宫膀胱反折，下推膀胱。然后依次分离子宫颈处，切断宫颈口，子宫自阴道取出。缝合腹膜及阴道残端,重建气腹, 彻底止血，冲洗，确认无活动性出血,排出腹腔内气体,取出腹腔镜器械,缝合腹部切口。 2术前准备 2.1患者的准备：了解病情并制定手术的整体护理计划，手术前1天进行访视，向患者及家属介绍手术的注意事项，手术情况以及手术的优点，消除患者的恐惧、焦虑心理，使患者对手术有所了解，充满信心。 2.2器械的准备：手术前1天，将耐高温的金属器械用高温高压消毒灭菌，不耐高温的管道系统用戊二醛浸泡十个小时备用。有条件的用等离子灭菌器灭菌器械。 2.3设备与仪器的准备：腹腔镜装置，电视监视仪，气腹机,摄像系统，光源系统，冲洗系统，电切电凝仪，超声刀，二氧化碳气瓶，安装好各种仪器，检查电源开关，二氧化碳气瓶的压力，使之处于工作状态。 3手术的配合 3.1巡回护士的配合：①手术中采用气管插管、全身静脉复合麻醉，建立静脉通路，保证术中输液及麻醉药的应用；②妥善的约束患者的四肢，以患者舒适同时又便于术者操作为前提。协助医生摆好手术体位，患者取截石位，臀部离床沿4～5cm,双腿与支架接触处各垫好棉垫，以免患者术中腿部神经受压。双肩部各垫海绵垫，用肩托固定，以免体位改变下滑。身体各个部位不能与金属相接触，以防止意外电击伤。气腹形成后调节手术床，使患者处于头高脚低位。手术完毕后将手术床摇平；③把各种仪器和手术台上的器械安装好，将电切电凝调至所需的大小，二氧化碳供给充足通畅。 3.2器械护士的配合：器械护士提前洗手上台，整理好手术用物及腔镜仪器；常规皮肤消毒，外阴皮肤消毒，铺单，协助医生妥善固定好手术设备，留置尿管，经阴道向宫腔放入举宫器。协助术者建立气腹，冲入二氧化碳气体，二氧化碳气腹机的压力不超过15mmHg。气腹建立后，插入腹腔镜镜头，进行腹腔探查。在镜下置入直径分别为10mm和5mm的Trocar，建立工作通道。递给术者分离钳探腹腔和盆腔，识别解剖标志，提起子宫，暴露子宫韧带，用超声刀切断圆韧带，输卵管峡段和卵巢固有韧带，阔韧带。递术者电凝钩切开子宫膀胱反折，下推膀胱。分离子宫颈处，钳夹、切断、缝扎韧带及子宫血管，递电凝钩切断宫颈口，使子宫处于游离状态，将子宫从阴道送出，然后递0号吸收线缝合子宫颈部，彻底止血，冲洗。检查是否有出血。取出腹腔镜器械，排尽腹腔内的二氧化碳气体，缝合切口。 4体会 4.1腹腔镜手术是一种微创手术：不仅使患者切口创伤大大减轻，而且也使手术本身的内在创伤有所降低。它使手术医生、洗手护士、巡回护士、麻醉师共同目睹同一监视器，手术细节一目了然，便于经验总结和教学等优点，但此项手术操作步骤多，使用仪器器械多、故护士必须有充分的思想准备，术前必须熟练操作各种器械，掌握手术步骤及程序，以便迅速准确地传递器械。同时也要熟悉各种管道的连接。才能尽量减少手术配合中的失误，缩短手术时间，保证手术顺利进行。 4.2 合理安置手术体位，避免患者因手术所需体位造成局部组织长时间受压而损伤。腹腔镜操作时要求取头低臀高15°～20°［3］、调节手术床后，头部应垫高20°～30°避免头部过度充血。术毕体位安置手术结束置患者平卧位时先将一腿缓慢放平，观察1min左右血压无影响，再把另一腿放平。避免因体位改变引起回心血量骤减而发生低血压。 4.3 仪器、器械的保养：仪器的开关必须遵守规则，不论是器械护士还是巡回护士都必须熟练掌握各种仪器的性能和操作步骤、管道连接。因腹腔镜器械有着复杂的管道,细小的缝隙,很难清洗彻底［4］用过之后必须将关节打开认真清洗，保持器械开关的灵活。有管腔的器械，用高压水枪冲洗。流动水冲洗后，用酶洗液浸泡15分钟再用流动水刷洗干净，擦干备用。各种导线避免折直角弯、扭曲、受压，防止器械的损伤。 4.4术中应注意患者的血氧浓度：防止患者出现低氧血症，由于二氧化碳容易导致高碳酸血症，术中应加强对血中二氧化碳浓度的监测，以防水、电解质、酸碱平衡失调的发生。 4.5调平手术台：在手术完毕冲洗创面之前，必须调平手术台，以防止液体流入上腹腔内影响患者的呼吸。