潍坊市寒亭区城镇职工基本医疗法保险统筹和结算单

潍坊市寒亭区城镇职工基本医疗保险统筹费用结算单

医院名称（印章）：寒亭区海龙医院医疗统筹登记号：1110851453 住院号：110183-001

说明：

1、本结算单出院时打印，一式三份，参保人员、医院、市社会医疗保险处各一份，医院盖章有效。

2、结算单是参保病人享受医疗统筹的凭证，不是病人缴费凭证；病人缴费以医院收费单据为凭证。

3、病人应统筹总金额＝基本统筹的支付额+大额统筹金额+公务员补助金额。

4、医院垫付统筹金额＝病人应统筹总金额—暂缓统筹支付额；暂缓统筹支付额在单位缴费后到市社会医疗保险处报销。

5、医院收病人额＝医疗费总计—医院垫付统筹金额。