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麻醉质控

第一章总则

一、为规范临床麻醉工作流程，确保病人手术治疗的顺利与安全，根据麻醉质量控制与评价标准要求，结合临床工作实际，特制定本规范。

二、麻醉科应按照本规范的规定，做好临床麻醉工作，提高麻醉工作质量。

三、临床麻醉医师在医疗活动中必须遵守医疗卫生管理法律法规、规章和诊疗护理规范常规，恪守医疗服务道德，认真履行职责，增强责任感；努力学习专业及相关知识，不断提高业务水平；实施人性化和个性化的麻醉服务，提高麻醉工作满意度。

四、临床麻醉工作实行三级医师责任制。上级医师有责任指导下级医师开展工作。

第二章麻醉前准备

一、麻醉前访视

（一）对住院择期手术病人，麻醉医师在麻醉前必须访视病人。访视一般在术前1日进行，对一些病情复杂或新开展的手术则宜在术前数日进行会诊，以便有时间完善麻醉前必要的准备。对急症手术也应尽可能在麻醉前抓紧时间访视病人。

（二）麻醉医师访视病人时应注意仪表端正、衣着整洁、态度和蔼、言行得体。

（三）应明确麻醉前访视的目的性。

1、根据病人病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、病人精神状态、拟施手术等各种资料和情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案（包括术后镇痛方案）。

2、指导病人配合麻醉，回答病人提出的有关问题，解除病人的焦虑和恐惧，取得病人的同意和信任。签署麻醉同意书。

3、根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识。（主要指危重病人，重大手术或新开展的手术）

（四）访视时进行下列工作

1、仔细全面阅读病历，获得对病情、诊断和手术麻醉风险的整体了解。

2、了解手术方案和对麻醉的特殊要求，必要时应与手术医师沟通。

3、对麻醉前准备不足者应作必要的调整与补充，对准备不当者应予纠正。例如对漏检的必须检查的项目需补充进行检查；如因准备不足或复核时发现情况需取消预定的手术，需说明理由与术者取得共识，以减少风险而维护病人的安全。麻醉前用药我院由手术医师处方，麻醉医师必须认真审阅，注意其品种和剂量，对不当者应予以纠正。

4、探视病人时应注意：

（1）自我介绍，说明来意，鼓励病人提问、提出要求、并热情予以解答或解释。

（2）追询某些认为重要而病历上无记载的病史，特别注意手术麻醉史、用药史及过敏史。注意对并存症的用药情况，是否应用了抗凝药。

（3）重复一些重要的体格检查（如心血管系统、呼吸系统、脊柱及肢体活动等）。

（4）注意观察病人的全身情况和精神状态，判断病情的轻重。

（5）考虑需否作进一步的检诊。

（6）根据所获资料进行麻醉前评估、分析，制定切合实际的麻醉方案。在评估中除注意其ASA分级、重要脏器功能、有无并存症及其严重程度和药物治疗情况、水电解质和酸碱平衡状态等外，应评估有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性。

（7）认真和完整地填写麻醉前访视记录单。

5、麻醉前谈话时应注意：

（1）除与病人谈话外，必要时与病人家属或其委托人谈话。

（2）告知麻醉方法和注意事项，说明有可能根据情况的变化改变麻醉方法。并交待麻醉前禁食、禁饮、麻醉前用药、更衣、排空小便等，提醒其预防感冒。

（3）说明麻醉可能出现的并发症及危险性，对ASA分级在Ⅱ～Ⅲ级以上者更应提醒家属重视。

（4）病人或病人家属（或委托人）必须在麻醉同意书上签字。

（5）询问需否作术后镇痛（自费）并回答有关问题，如同意作术后镇痛，病人或家属（或委托人）需在同意书上签字。

6、对危重、疑难病例、必须按级请示上级医师。必要时应在科内讨论。

二、麻醉前准备

（一）需与手术医师共同完成。对择期手术病人应注意改善病人的营养状况，纠正紊乱的生理功能与治疗并发症，及时停用术前应停用的药物，严格执行麻醉前的禁食、禁饮。

（二）对急症手术病人，在不耽误手术治疗的前提下，亦应抓紧时间作较充分的准备。必要时可边抢救边准备。对严重创伤病人、急腹症和产妇，虽然末餐进食已超过8小时，亦应视作饱胃病人对待。

（三）必须牢记，麻醉选择虽很重要，但更重要的是麻醉管理。麻醉不良事件大都与以下情况有关：

1、四个“H”

hypovolemia(低血容量) hypoxia(低氧)

hypotension(低血压) hypoventilation(通气不足，低通气)

2、三个“I”

Inadequate preparation (准备不足)

Inadequate observation (观察不细)

Inadequate Crisis management (对危象处理不当)

3、两个“A”

Airway obstruction (气道梗阻)

Aspiration (误吸)

4、一个“O”

Overdose (用药过量) 必须注意预防，及时处理。

（四）麻醉前用药是麻醉的重要组成部分，必须遵循麻醉前用药的基本原则。

（五）必须重视麻醉设备、药品的准备与检查，麻醉医师于任何地点施行任何麻醉（包括监测下的镇静、镇痛，MAC）均需进行该项准备与检查，必须准备麻醉机。进行手术室外麻醉时，如限于条件不能准备全身麻醉机，也应准备好气管内插管用具、简易呼吸装置，以备不测之需。对麻醉设备、器材的检查应有序进行，以免遗漏。

1、气源、电源：必须确认无误后再将气源连接至麻醉机上的相应部位进行检查。

2、麻醉机的检查：功能是否正常，有无漏气，需特别注意:

（1）如作中心供氧，应检查气源是否确系氧气。开启氧气后，气体流量表的旋转子是否活动自如？吸气和呼气活瓣是否启闭正常？气体逸出是否正常？快速充氧开关是否失灵？

（2）如使用其他气体，应检查相应的气体流量表的旋转子的活动情况。

（3）检查报警装置，特别是低氧报警装置是否工作正常?

（4）麻醉机上的呼吸器能否正常工作？

（5）钠石灰罐内是否装有钠石灰，该钠石灰是否有效？

（6）挥发器内是否已装入相应的麻醉药？挥发器开关是否置于关闭位？可试行拨开开关，吸入微量以检验其浓度差别。

（7）麻醉机与病人面罩、气管导管相啣接的接头是否合用或缺如？

3、气管插管用具和药品等的检查

应检查必要的用具是否齐备。如预计为困难气道，应检查相应特殊器械是否备好或已联系落实，检查已用注射器抽好的各种药品是否已贴好明确的标签（品名、剂量、浓度）并集

中放好？急救药品是否已备好？如系作椎管内麻醉或神经阻滞，应检查麻醉包消毒的可靠性。

4、监测仪器的检查

对麻醉中拟应用的监测仪或装置，应检查其能否正常工作，报警装置上、下限是否合适。特别是应注意检查电除颤器是否处于正常的备用状态。

（六）病人入手术室后的复核

1、询问病人昨夜睡眠情况以及有无特殊情况发生（如发热、来月经等）。

2、复核病人姓名、拟施手术、禁食禁饮情况、麻醉前用药执行情况、带来的病历与病人是否一致。了解最新化验结查，检查血型化验单及拟行的输血（成分输血）和输血浆代用品的准备情况，检查病人的活动义齿是否已取出，女病人的指甲染色和唇膏是否已揩拭干净。了解病人的贵重饰物和手表等是否均已取下。然后开始监测病人各项主要生理指标及心电图（ASA提出的基本监测项目为：体温、动脉血压、心电图、脉搏氧饱和度和呼气末二氧化碳分压）、建立好静脉输液通道（原则上在上肢建立，将给药三通安置在麻醉医师座位附近）并开始输液。

第三章麻醉期间管理

一、一般原则

（一）原则上必须在完成上述准备及复核并已建立静脉通路后才能开始麻醉给药及操作，对有上级医师指导者，必须在上级医师认可后才能开始麻醉。

（二）麻醉药物的抽吸、使用应非常谨慎。药物准备完成后必须在注射器或液瓶上准确标明药物名称及浓度。抽药前、抽药后、用药前均须认真核对，严防错误，最好由两人进行核对。对使用任何药物均应了解其药理作用，严禁糊糊涂涂用药。

（三）在麻醉期间，不论施行任何麻醉，手术间内应有合格的麻醉医师在场，麻醉医师不应丢下麻醉病人去完成本应由其他人负责完成的非麻醉任务而疏忽对病人的观察与照顾。

（四）输血（血液成分及血液制品）前应和巡回护士仔细核对病人姓名、住院号、血型、血量、采血日期和交叉配血结果，或制品生产日期。

（五）监测是了解病人生命体征变化的有效措施，也是评定麻醉过程中病情变化的客观依据，麻醉期间必须进行必要的监测，但监测仪器不能完全代替麻醉医师负责任地对病人的仔细观察，麻醉医师必须注意观察病人，对病人整体情况作出评估，及时作出处理。

（六）麻醉期间必须持续地评估病人的氧合、通气功能及循环功能并根据病人年龄、麻

醉方式及手术类别等酌情增加监测项目，例如体温、意识、尿量、肌松情况、镇痛状态等，对监测仪器和麻醉机的任何报警信号要反应及时，检查报警原因并予以解决，不能简单地消除报警声。

1、氧合：确保病人在麻醉期间有适当的吸入氧浓度和血氧浓度。

（1）行非纯氧吸入时，如使用氧化亚氮、空气混合气体最好监测麻醉机呼吸回路中吸入氧浓度，并应有低氧报警装置保证麻醉机回路中供氧充分。

（2）用脉搏氧饱和度仪监测血液氧合，必要时行血气分析，结合观察病人肤色。

2、通气功能：确保病人在麻醉期间有足够的合适的通气量。

（1）应持续评估所有麻醉病人的通气状况，可采用观察胸部活动、呼吸音听诊、观察储气皮囊的伸缩等方法。最好采用定量的监测方法，如呼末二氧化碳张力或浓度测定，呼出气量测定。

（2）可根据临床观察评估及呼气末二氧化碳监测确认和调节气管内导管和喉罩于正确位置，应注意在搬动病人时保持气管或喉罩于正确位置，应妥善固定气管内导管或喉罩，避免脱落。

（3）施行控制通气或机械通气时，要警惕导管或连接导管脱落。呼吸回路中宜有脱落时发出声音报警的装置。

（4）监测通气功能应结合持续地监测临床体征。

3、循环功能：确保麻醉期间病人循环功能正常。

（1）接受麻醉的病人从麻醉开始前至离开手术室均需连续行心电图监测。

（2）麻醉期间必须监测动脉血压和心率，酌情每5分钟或10分钟测定一次，必要时应缩短测压间歇时间，某些病人需行动脉连续直接测压或其他血流动力学测定。

（3）应结合上述监测采用以手指触摸脉搏搏动，心音听诊等进行综合评估。

4、体温：在麻醉期间维持适当体温

对于预期有体温变化或作控制性变温的病人均应持续监测体温变化。

（七）严禁在病人手术结束时，离开手术间以前收拾麻醉用品（如吸引管、螺纹管、面罩等）和抢救药品。

二、局部浸润麻醉、表面麻醉和静脉局部麻醉

（一）注意采取必要措施防止局麻药的毒性反应。局麻药的一次最大用量并非绝对安全的剂量，因为很多因素均影响病人对局麻药的耐受，如机体内环境的改变，并存疾病、体重、高龄、妊娠等。最好按体重计算并根据病人情况采用个体化用药原则。应该记住，表面麻醉

的一次最大剂量只是局部浸润和神经阻滞所用一次最大剂量的1/3～1/2。

（二）若由手术医师施行局麻，麻醉医师可建议麻醉药浓度和剂量。对超过中毒剂量的用药要坚决制止。

（三）对无禁忌证者局麻药中加入肾上腺素的浓度为1：200000，小儿不超过10μg?Kg-1，成人不超过200～250μg，对侧枝循环差的部位（如手指、阴茎和足趾）和静脉局部麻醉禁用肾上腺素。作气管支气管系统内表面麻醉时，不能用肾上腺素。

（四）静脉局部麻醉时忌骤然放松止血带，以防局麻药中毒。

三、神经阻滞

（一）作神经阻滞者必须对相应的解剖学知识应有一定程度的熟悉。

（二）操作前应检查急救设备、药物、及氧气等是否已备好，核查病人有无用局麻药过敏史。

（三）必须先建立静脉通路再进行神经阻滞，以策安全。

（四）根据不同操作方法选用特定的体位。

（五）配制局麻药液时应注意局麻药的浓度及附加的肾上腺素的浓度，用药量不能超过一次最大量，混合使用局麻药时，各局麻药的全身毒性应加在一起或折合成一种计算剂量。特别要警惕布比卡因的心脏毒性，严格控制用药量。

（六）要严格执行无菌操作，穿刺时注意进针位置，方向和深度。

（七）穿刺后每次注药前必须回抽针塞，防止误入血管。注药过程中要间断回吸，注药速度宜慢。

（八）待麻醉范围确切后才能进行切口皮肤消毒。

（九）对应用止血带的肢体手术，应准确记录上止血带，放止血带的时间，止血带放气宜缓，同时应监测血压变化，必要时进行处理。

（十）使用神经刺激器定位者，应熟悉其工作原理，操作要点及并发症

四、椎管内麻醉（包括脊-硬椎联合麻醉，CSEA）

（一）其注意事项基本上与上述神经阻滞相同。

（二）椎管内麻醉给药前均应先建立静脉通路。行蛛网膜下隙阻滞时必须先建立静脉通路再行蛛网膜下隙穿刺给药。作硬脊膜外阻滞时，亦可先行穿刺置管、固定、待仰卧后才行静脉输液，然后再开始给予试验剂量。

（三）作椎管内麻醉穿刺时，病人体位一般为侧卧位或酌取坐位。小儿侧卧时头部不应向胸部俯曲，应保持后仰。体位变动后应测一次无创动脉血压。

（四）推荐使用一次性麻醉消毒穿刺包，防止交叉感染。使用前应检查消毒日期和有效期及外包装质量和完整性。

（五）作硬脊膜外隙穿刺时，必须确认穿刺针尖是在硬脊膜外隙而未误入血管或蛛网膜下隙，才能置入硬膜外导管。针尖进入硬脊膜外隙的主要征象是：

?有针尖进入黄韧带的坚韧感和穿过黄韧带后的阻力突然消失感；

?可出现负压，但如无明显负压不能认为绝对不是硬膜外隙；

?注入生理盐水或少量空气无阻力（不主张注入较大量空气）；

?无脑脊液滴出。

（六）置入硬脊膜外导管时应顺畅无阻力，如遇阻力可轻轻旋转导管或（和）经导管注入数毫升生盐水后再继续推进导管，如仍遇阻力需将导管退出重插时，应将穿刺针与导管一并拔出，切忌只拔导管，以免针尖斜口将导管截断。

（七）插管过程中如病人出现明显异感或弹跳，提示导管刺激脊神经根，为避免脊神经根损伤，应将穿刺针与导管一并拔出，重新穿刺置管。

（八）如穿刺针进入硬脊膜外隙后，针内流出血液，提示硬膜外隙静脉丛受损，可用含少量肾上腺素的生理盐水冲洗，如血色渐淡及停止出血，可以考虑作硬膜外隙插管。如仍流血，可考虑另换间隙穿刺置管，但最好是改作全麻，术后应注意观察。如系置管时发现经导管流出血液，处理原则同前。

（九）经硬膜外导管轻轻回吸，确认无血、无脑脊液流出后方可注入药物。必须先给试验剂量，剂量为2～3ml，观察5～10分钟，确认无脊麻征象后，可每隔5分钟注入3～5ml 麻药，直至阻滞范围可满足手术要求，也可根据试验剂量效果或临床经验，一次注入预计量。

（十）作硬脊膜外麻醉时，从注射试验剂量开始算起的30分钟内极为重要，应注意观察、处理，必须有具有相应判断处理能力的麻醉医师在场。关键问题是：有无全脊麻或麻醉范围过宽；有无明显的呼吸，循环抑制；麻醉范围及效果。

（十一）作蛛网膜下隙阻滞时，必须确保正确选择穿刺点，避免穿刺点过高损伤脊髓。即使选用细穿刺针，也应避免反复多次穿破硬脊膜。

（十二）对脊麻所用药物浓度、剂量必须慎重、2%利多卡因，0.5%布比卡因，0.5%丁卡因均为等比重。利多卡因的神经并发症多，最好不用。

布比卡因的浓度不宜超过0.5%，应避免使用0.75%布比卡因作脊麻，以避免可能出现的神经损伤。

（十三）作蛛网膜下隙阻滞时，必须注意调控麻醉平面，勿使平面过高。

（十四）作椎管内麻醉的病人，术毕后必须待呼吸、循环稳定，呼吸道通畅，神志清醒，不吸氧10分钟后SPO2＞95%或达术前水平才能送回病房。

五、小儿基础麻醉

（一）麻醉前详细询问禁食，禁饮情况，确认麻醉前医嘱的准确执行，确认无呼吸道感染。

（二）基础麻醉实施前，应象对待其他麻醉一样在手术间内准备好麻醉机、气管内插管用具、急救药品、静脉输液等。

（三）对基础麻醉所用药物及其剂量需核对准确无误，麻醉药注入后麻醉医师不能离开病儿，应密切观察其呼吸运动幅度、频率、呼吸道是否通畅、唇色、意识状态等。

（四）给药后在病儿达到可被安静地抱离家属时，即应尽快将病儿抱入手术间内监护。

六、全身麻醉

（一）做好麻醉前准备，严格遵循麻醉期间管理的一般原则。

（二）对不作气管内插管的全身麻醉，必须：

1、掌握好病例的选择，如无上呼吸道梗阻性疾患。

2、注意麻醉深浅，保持呼吸道通畅。

3、充分暴露头面部，充分供氧。

4、静脉给药速度宜慢。

5、应严密监测、观察特别是呼吸活动情况和不受干扰、准确的SPO2监测。

6、术毕宜待病人神志清醒或基本清醒，各种反射恢复，呼吸循环稳定，呼吸道通畅，吸空气10分钟后SPO2＞95%或达到术前水平才能送回病室。

（三）全麻诱导期间风险较大，必须严密观察病人各项监测指标的变化，确保在作气管内插管前病人情况良好。

（四）如事先估计为困难气道，应作好充分准备，不可贸然从事，如本科缺乏必要的设备或技术力量，应取得外援，如争取能作纤支镜检查的单位（呼吸科、耳鼻喉科）的协助或请具备相应条件的麻醉科派人支援。

（五）在使用肌松药后用面罩进行控制呼吸期间，必须保持呼吸道通畅，通气量必须足够但不宜过大，以免将气体压入胃内造成胃内容物返流。

（六）作气管内插管时，操作应力求轻柔、准确，尽可能避免损伤。如插管不能成功，一次操作时间不能超过1～3分钟，必须换用面罩通气，待病人情况稳定后再进行下一次插

管。在估计自己难以胜任或两次插管失败后应及早请上级医师施行。

（七）气管内导管插入后，先连接麻醉机作手控通气，感受气通阻力及通气情况。确认双肺呼吸音、胸部运动正常以及插管深度和位置正常后，妥善固定气管内导管。在改用呼吸机后，必须确认呼吸机风箱活动（或通气量）正常，呼吸道压力正常。

（八）作气管内插管后改变体位时，麻醉医师应妥善固定病人头部和气管导管，随体位变动而一致变动。手术体位固定后，必须再次确认气管导管的位置正确、设定的和监测所得的呼吸参数正确。

（九）术中应注意麻醉深度调节。注意观察手术进程，使麻醉深度与手术刺激强度相适应，消除病人记忆，尽可能避免出现“知晓”。有条件者宜采用双频谱脑电（BIS）监测，应注意各项监测指标及临床体征的变化，及时作出处理以维护病人的安全。

（十）术后根据病人情况送入PACU或ICU或送回病室。对需拔除气管内导管者，一定要掌握好拔除气管内导管的指征；对拟将病人送回病室者，其要求与不作气管内插管的全身麻醉相同。术毕拟用拮抗剂者应掌握好应用拮抗剂的指征、时机、剂量与方法，忌盲目进行拮抗，在病人呼吸有所恢复或改善后即匆忙送回病室而致不测。如果病房没有相应的监测和处理条件，不宜保留气管内导管回病房。

七、监测下的镇静/镇痛术（MAC）

（一）、镇静/镇痛术是使病人在能维持足够的呼吸循环功能并保持对语音意义和（或）对身体刺激有意识反应的前提下，能耐受不舒适医疗操作的状态。

（二）、麻醉医师应象实施麻醉一样予以高度重视，进行术前访视和准备，作好实施的记录，应对病人解释镇静/镇痛术的特点和术中病人如何合作。

（三）、监测下镇静/镇痛的监测：Alertness(警觉程度)、Breath（呼吸情况）、Circulation（循环状态）。

临床上常用改良的OAA/S（observer′s assessment of alertness/ sedation）评分判断镇静深度：

Ⅰ级：正常声音呼名有正常应答反应

Ⅱ级：正常声音呼名时应答反应迟钝

Ⅲ级：正常声音呼名无应答反应，需反复大声呼名才有应答反应

Ⅳ级：反复大声呼名无应答反应，需轻拍头部才有反应

Ⅴ级：轻拍头部无应答反应，需疼痛刺激才有应答反应

（四）监测下镇静/镇痛病人出手术室或出院标准

1、病人恢复警觉和定向能力；

2、生命体征平稳正常，或在可接受范围；

3、对使用过镇静、镇痛药拮抗药的病人，必须至少在使用拮抗药1～2小时后；

4、对离院回家的病人必须有负责任的成年人伴送，并应交待注意事项。

第四章麻醉后管理

一、麻醉病人术后交接要求

术后病人转送至麻醉后监测治疗室（PACU，恢复室）、ICU或病室必须由一名有关的麻醉医师，一名手术医师，一名手术室护士护送，护送中应对病人进行适当的监测和必要的治疗。病人送达后要作好交接工作，并由交接双方对病人情况进行再次评估。如经搬动致病人情况出现明显波动，需经处理稳定后麻醉医师才能离开。

二、麻醉病人术后回访要求

所有麻醉病人在麻醉恢复期均应得到有效的监测治疗。麻醉医师应及时随访，一般病人应在术后1～3天随访，并作好随访记录，危重病人已发生或可疑有麻醉相关并发症者应根据病情增加随访次数，并与术者或病室医师保持联系和沟通。对明显的麻醉并发症应及时向麻醉科主任汇报。

三、麻醉病人术后监测要求

麻醉后监测治疗室（PACU）是在麻醉科主任领导下，由麻醉医师主持的单位，其对麻醉后病人的监测治疗包括呼吸系统、循环系统、神志、体温等方面，必要时增加相应的监测治疗项目，如残余肌松程度及拮抗。发现病情特殊变化，应及时进行紧急处理，并与实施麻醉或（和）手术的医师联系，共同制订进一步的治疗方案。

四、麻醉病人术后离开PACU标准

（一）呼吸方面：病人回病房或回家前其咳嗽、吞咽反射应已恢复，自主呼吸并能保持呼吸道通畅，有清除呕吐和吐出痰液的能力，呼吸平静而无困难，呼吸空气10分钟以上能保持SPO2＞95%或达术前水平，皮肤、粘膜色泽红润。如病情严重，不能自行保持呼吸道通畅，或估计较长时间呼吸仍不能恢复达满意程度，或出现呼吸并发症，仍需行呼吸支持或严密监测治疗者应在呼吸支持和监测的条件下转至ICU。

（二）循环方面：血流动力学指标稳定者可转回原病室。门诊病人能起立、行走，无体位性低血压者可回家。若病人循环不稳定，仍需血管活性药物维持者，应在不间断监测和治疗的条件下转入ICU。

（三）神志状态：病人神志完全恢复，能直立行走无眩晕者可回家。病人已清醒，能

正确定向，可回原病室。病人经过较长时间监测治疗仍处于深或浅睡眠状态，或术中有过较长时间低血压或低氧过程，或体温低，估计需较长时间才能苏醒者，或原有神经系统疾病和（或）并发症者，应送ICU继续监测治疗。

（四）病人在恢复室由于严重疼痛或躁动等用过麻醉性镇痛药或镇静药者，应警惕再度发生呼吸和神志抑制的可能，应在药物作用高峰后观察一段时间才能送回病房。所以，静脉注射哌替啶，药效高峰在10分钟内，应在用药后至少20分钟才能转出；若系肌内注射，峰效延至30～40分钟，转出时间也相应延至用药后1小时。静脉注射吗啡则其峰效时间为注后20～30分钟。

（五）局部麻醉特别是椎管内麻醉病人，待循环、呼吸稳定后可转回原病室。门诊病人则待运动功能和本体感觉恢复，循环、呼吸稳定才可回家。

（六）门诊病人均应有家属陪伴返家。离室前由手术医师开具离室后医嘱和治疗用药处方，护士向家属详细交代回家后注意事项。

（七）对苏醒程度评价可参考Steward苏醒评分标准，达到4分者可离开PACU。

Steward苏醒评分表

清醒程度分吸通畅程度分肢体活动程度分

完全清醒 2 可按医师吩咐咳嗽 2 肢体能作有意识的活动 2

对刺激有反应 1 可自主维持呼吸道通畅 1 肢体无意识活动 1

对刺激无反应 0 呼吸道需予以支持 0 肢体无活动 0

第五章麻醉记录单填写要求

一、麻醉记录单是手术病人病历的重要组成部分，其中记载的术中处理和病情变化可作为术后处理的参考。麻醉记录也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要资料。必须全面、准确、客观真实、清晰地加以填写，不得涂改和伪造。

二、对麻醉记录单除必须按上述要求填写外、对手术者、麻醉者、器械护士和（或）巡回护士必须填写全名。对药品不能使用只有本单位才能看懂或自创的缩写，要特别注意以下各项：

1、对生命体征的监测，根据病人情况每5～10分钟记录一次，在麻醉诱导期及循环不稳定时其间隔时间更短，按病情决定。在病人离开手术室前监测、记录不应停止，在病人改变体位或被搬动后均应有监测数据的记录。对作MAC病人宜定时记录OAA/S评分。

2、应记录所用麻醉药、麻醉辅助用药的种类、剂量及给予的时间。

3、记录静脉输液、输血及血液制品的种类、容量及给予的时间。

4、记录麻醉、手术的开始和结束时间，应记录手术、麻醉的主要步骤及其开始该操作的时间。

5、应记录麻醉、手术期间发生的异常情况及其治疗，准确记录相应时间。

6、应记录病人离开手术间时的情况，包括苏醒程度、呼吸、血压、心率、SPO2等。对椎管内麻醉病人最好能测定脊神经感觉阻滞范围。

三、应及时完成麻醉小结

四、对有上级医师指导的麻醉，上级医师应在审阅修改记录单后在麻醉记录单上签名。

麻醉科医疗意外事故预防及处置预案

一、预防

1. 加强科室管理及质量监控

（1）组织全科人员认真学习《医疗事故处理条例》、《物权法》等卫生行政法规。

（2）严格执行《麻醉科质控措施和方案》，工作常规人手一份。

（3）麻醉药品、麻醉机、监护仪及麻醉记录单由专人管理。

（4）加强对进修医师的管理，定期业务及操作技能指导，在日常医疗工作中遵循本院医师负责制

（5）建立科室奖罚制度。对于违反工作常规造成隐患者，给予公开批评及经济处罚；反之，对于及时发现并纠正隐患者，给予表扬及奖励。

（6）一旦发生医疗纠纷或事故，必须遵循当事人向科主任汇报，科主任向医务处汇报的逐级上报制度。

2. 加强科室人员的业务培训

（1）制定新职工阶段性培训计划，并由专人负责对其进行操作技能的阶段性考核。

（2）定期进行全科业务学习及新知识介绍。

（3）不定期地进行新技术、新设备操作演示。

（4）鼓励科室人员参加国内外业务学习班、进修班，提高自身的职业素质及职业技能。

3. 各种麻醉操作的预防措施

（1）加强术前随访，制定适宜的麻醉方案，麻醉医师按照每日的手术麻醉排班表，进行术前随访工作。随访时医师根据病人的病史、手术方式，估计手术的难易程度和病人的耐受情况，并结合自己对各种麻醉方法的掌握和熟练程度，必要时征询上级医师的意见，制定适宜的麻醉方案。

（2）要求：术前随访认真负责，详细了解病人的现病史、既往史、生化检查和影像学检查报告，如有疑问，及时与病房手术医师联系，包括手术方式及其术中可能对病人生理造成的影响。访视病人时进一步口头复习病史，告之病人围麻醉期注意事项，解除病人对麻醉的顾虑，为麻醉方案的最终决定提供依据。随后，签署麻醉知情同意书或麻醉前家属谈话记录。如果在访视过程中对麻醉方案的制定有困难，随访医师回麻醉科向上级医师汇报，共同解决。

（3）静吸复合麻醉在实施过程中，麻醉诱导期可能发生血压下降、通气困难、插管困难，甚至导致牙齿损伤等情况。术毕麻醉苏醒期可能发生自主呼吸恢复延迟或苏醒延迟、拔

管困难等情况。预防措施：麻醉操作前检查麻醉机和监护仪等设备工作状况，准备好必要的气管插管器械，准备合适的麻醉诱导药物及其它相应的必备抢救药物。病人如有牙齿松动，要适当固定。诱导前适度补液，在上级医师带领下，诱导时注意注药速度和病人的通气状况，避免血压剧烈波动和通气不足的发生。气管插管时要有良好的肌松，操作要轻柔，避免不必要的损伤。如遇插管困难，可根据手术要求，选择喉罩通气道或纤支镜下气管插管。术中密切观察病人的生命体征变化，发现异常及时与手术医师联系，排除可能的手术操作干扰，运用所学的医学知识，维持病人生命体征平稳。当遇到难以处理的病情时，必须请示上级医师，严格执行上级医师负责制。术毕拔管等可参见“复苏室常规”。

（4）椎管内麻醉在术前访视时即应排除病人有穿刺部位周围感染征象之可能。术中常见异常为麻醉平面过高、恶心、呕吐和寒战等。术后较常见的并发症为穿刺部位疼痛、术后头痛、局部神经支配节段皮肤感觉异常甚至影响运动功能。预防措施：穿刺时动作轻柔，注意局部解剖结构，助手配合帮助安放体位，进针时注意速度和层次突破感。当发生病人下肢弹跳等情况时，应退出穿刺针重新操作，且术后随访时要询问患者是否有感觉或运动异常。当药物注入椎管后，即刻调控麻醉平面，使之合乎手术要求，又不影响病人的呼吸。适当补液，必要时小剂量阿托品或麻黄素静脉内注射可防止低血压、心动过缓、恶心呕吐及寒战的发生。注意面罩供氧。术后发生腰背部疼痛时，可嘱咐病人腰下垫薄枕及热敷理疗。有部分病人会发生术后坐起头痛，建议多补液和饮水，多平卧，必要时口服安定。对于发生局部皮肤节段感觉过敏或功能异常者，建议尽快协同病房和相关科室进行必要的治疗。

（5）神经阻滞局麻药误入血管是常见的严重并发症，可造成呼吸、循环抑制。预防措施：操作轻柔，定位准确，可使用神经阻滞定位仪。注药前抽吸针筒，明确无血液进入，可防止麻醉药误入血管引起中毒。一旦病人出现口唇麻木、惊厥等征象时，面罩吸氧，同时准备全麻下气管内插管。

（6）复苏室提供患者术后苏醒及拔管的理想环境，专人负责。可能发生的问题是苏醒延迟、自主呼吸恢复不良等。预防措施：进复苏室后接呼吸机，排除患者体内残余麻醉气体，适时吸除气管内和口腔内的分泌物。如自主呼吸恢复不良，可酌情使用肌松拮抗剂。拔除气管导管后注意观察患者呼吸道是否通畅，呼吸节律是否正常，有无呼吸费力现象及是否完全清醒。普通病人出苏醒室的标准为完全清醒，自主呼吸匀齐，每分通气量满意，指脉血氧饱和度在吸空气状态下5-10分钟后仍能维持在96-97%以上。在送护患者回病房时有专职麻醉医师陪伴和监护仪监测，并做好病房交接班工作。

（7）急插管麻醉值班医师在接到病区急插管通知后即刻前往。每次值班交班后，值班人员须检察急插管箱内喉镜、贮气曩、气管导管、牙垫、导引管芯以及麻醉和急救药物。到达病房后，如患者仍保留自主呼吸，或估计插管困难需行静脉麻醉者，须行家属谈话并签署麻醉谈话纪录。

（8）无痛人流及胃肠镜检察一般为静脉麻醉，时间短，苏醒快，术后并发症少。预防措施：门诊完成术前访视，包括系统病史回顾，注意提醒患者取出活动型假牙，宽松紧身衣服，连接心电和呼吸监护仪。静脉全麻药物及必要的抢救药物准备完毕后，施行静脉全身麻醉。术中一般保持患者的自主呼吸。术毕等待患者意识完全清醒，各生命体征平稳时，能在家人搀扶下自由走动时，才可允许其离开门诊手术室。

（9）疼痛门诊作为一个新的门诊专科，其风险贯穿于诊断，治疗和治疗后随访，是高风险学科之一，主要有：

1）疼痛门诊把疼痛作为治疗的主要对象，而疼痛作为一种症状，几乎覆盖全身各部位，跨越医院所有学科。疼痛病因的复杂性，多脏器多部位的相关性，决定了疼痛的病因诊断是较困难的，有一部分诊断和治疗被迫仅限于对症治疗，对于疼痛病因不明的患者，这种治疗在减轻患者痛苦，改善患者生活质量的同时，可能会因患者的麻痹大意而延误病因的诊断和治疗。预防措施有：1）在本专科门诊开设初期，接诊病人以其他专科诊断明确，又缺少有效止痛手段进行治疗的顽固性疼痛病人为主。2）加强跨学科的合作，对门诊初诊的疼痛患者根据其疼痛部位、性质规律、特征、进行鉴别诊断，采用会诊等形式，与相关专业科室密切合作，力求明确病因，在进行病因治疗的同时，辅助进行对症止痛治疗。3）在接诊门诊疼痛患者时，接诊医师应仔细询问病史，认真进行体检，并详尽告知病患注意事项，提供诊断建议。

2）疼痛治疗中的风险：药物治疗中，除过敏、肝肾功能损害或因病人特异性体质导致的药物急性反应外，消炎镇痛药常可导致胃肠道不适甚至胃肠道出血；吗啡类药物常可造成成瘾性、耐药性、呼吸抑制以及便秘和尿储留等。非药物治疗中，神经阻滞操作是止痛门诊常用的手段，这些有创操作常见的并发症有：局麻药的过敏和毒性反应、穿刺部位出血感染、高位硬膜外造成呼吸心跳骤停、硬膜外操作误入蛛网膜下腔造成术后头痛，胸部肋间神经阻滞产生气胸等。为预防和尽可能避免治疗工作中出现的风险，同时也为了一旦出现不可避免的意外情况，能把对病人的损害降低到最低限度，我们采取的主要措施有：1）加强门诊医师责任心，认真对待每一个病人的治疗工作。2）完善门诊诊疗常规，严格按常规操作，避免治疗的随意性，建立意外情况处理预案，做到有备无患。3）在门诊安排有一定临床麻醉

经验的医师，并进行必要的岗前培训。4）进行各项有创操作前，认真做好病人及其家属谈话工作，尊重病人的知情同意权，在患者充分理解治疗风险的前提下，进行相关操作。5）治疗中及治疗后，及时观察病情变化，及时记录，及时处理。6）改善门诊硬件设施。

3）治疗后随访中的风险：疼痛性疾病病因的复杂性，使对其症状转归的随访观察尤为重要，由于目前没有疼痛治疗病房，随访观察只能在院外由患者本人进行，这种状况引发了随访过程中，因病人缺乏必要的医学知识而可能延误治疗的风险。预防措施有：1）加强门诊宣教，告知病人定期随访。2）对一些特殊病例，建立门诊档案，追踪调查。

二、发生麻醉意外时的处理：

1.局麻药毒性反应

（1）停止应用局麻药。

（2）面罩吸氧，必要时气管插管控制呼吸，以保证氧供。

（3）用苯二氮卓类等药物如安定、咪唑安定等，甚或硫喷妥钠及肌肉松弛药以控制惊厥。

（4）应用升压药、抗心律失常药等支持循环功能。

（5）如呼吸、心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。

2.高平面蛛网膜下腔或硬膜外阻滞及全脊麻

（1）停止应用局麻药

（2）面罩吸氧，必要时行气管插管控制呼吸。

（3）快速补充血容量。

（4）应用升压药等维持血压、心率和心律的稳定。

（5）如呼吸心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。

3.脊麻后头痛

（1）去枕平卧

（2）对症治疗：口服止痛药（如非甾体类解热镇痛药）。

（3）静脉输注0.45%低渗盐水1L/d，鼓励病人多饮水或含咖啡因成份的饮料。

（4）静脉用苯甲酸钠咖啡因250~500mg.

（5）严重者或用上述效果不明显，可用硬膜外腔填塞法，即硬膜外腔注射生理盐水或自体血。

4.硬膜间隙血肿和截瘫

尽早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要时行椎板切开血肿清除。

5.蛛网膜下腔或硬膜外腔感染或脓肿

（1）全身抗感染治疗

（2）对症治疗：如发热而需降温，头痛用止痛药等

（3）局部脓肿则需引流

6.神经、脊髓损伤

（1）退出穿刺针等，避免进一步损伤。

（2）辅助应用神经营养药。

（3）进行锻炼，促进神经功能恢复。

7.与全身麻醉有关的意外并发症

（2）与气管插管操作有关的各种损伤

1）有些损伤不需处理如口唇损伤、粘膜损伤出血，如出血不上则可局部压迫止血，必要时用含肾上腺素的棉球或小纱布压迫。

2）如操作中牙齿脱落，应立即取出，应防止滑入气管或食道。

3）如声带损伤和声门水肿，可用糖皮质激素、雾化吸入等。

（3）呼吸暂停

1）立即经面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入中咽通气道。

2）如无效，可插入喉罩，施行人工呼吸。

3）必要时可在肌松药辅助下插入气管导管人工呼吸。

（4）上呼吸道梗阻

1）托起下颌，头偏向一侧，适用于舌下坠而引起上呼吸道梗阻。

2）置口咽或鼻咽通气道。

3）如无效插入合适的喉罩，必要时气管内插管，人工呼吸。

4）如因喉痉挛引起上呼吸道梗阻，或反流物引起，应立即用肌肉松弛药，气管插管，人工呼吸。

（5）误吸综合征综合

1）立即将患者头偏向一侧，充分吸引中咽部胃液和食物残渣等。

2）气管插管后立即气管内吸引，在纤支镜下吸引和冲洗。

3）大剂量糖皮质激素应用。

4）大剂量抗生素应用。

5）呼吸支持。

（6）气管导管插入食道或插入一侧支气管

1）导管过深插入一侧支气管，将导管退至总气管，并听诊确定。

2）导管插入胃，则应退出，面罩吸氧，人工呼吸后，再次插管并确定。3）吸出胃内气体。

（7）心跳停止

按心肺脑复苏进行处理。

附：血液及血生化正常值

ALT （谷丙转氨酶） 0～4O IU/L CO （一氧化碳定性）（—）

AST （谷草转氨酶） 0～45 IU/L HBDH （a羟丁酸脱氨酶） 90～22O IU/L

TP （总蛋白） 60～80 g/L CPK （磷酸肌酶激酶） 25～170 mmol/L

ALB （白蛋白） 35～55 g/L LDW （乳酸脱氢酶） 40～100 mmol/L

ALP （碱性磷酸酶） 40～160 IU/L CPK-MB （激肌酸激酶同功酶） 0～16

GGT （丫-谷氨酪转肽酶） 0～50 IU/L A/G （血清白/球蛋白） 3.5～5.5/2-3g

TBIL （总胆红素） 1.7～17.1μmol/L HDL （高密度脂蛋白〕 1.14～1.91 mmol/L DBIt （直接胆红素） 0～6.0 μmol/L VLDL （低密度低蛋白） 0.11～0.34 mmol/L Crea （肌酐） 44～133 µmol/L LDL （极低密度脂蛋白） 1～3 mmol/L

Ua （尿酸） 90～360 µmol/L CRP （C反应蛋白）（—）

BUN（尿素氮） 1.8～7.1 mmol/L IgA （免疫球蛋白） 0.9～4.5 mg/ml

GLU （血糖） 3.61～6.11 mmol/L IgG （免疫球蛋白） 9～23 mg/ml

TG （甘油三脂） 0.56～1.7 mmol/L IgM （免疫球蛋白） 0.8～2.2 ml

GHO （胆固醇） 2.84～5.68 mmol/L SF （铁蛋白） 20～200 ng/ml

Mg （血清镁） 0.8～1.2 mmol/L α（蛋白电脉） 3～4.9 %

K （血清钾） 3.5～5.5 mmol/L β（蛋白电脉） 3.1～9.6 %

Na （血清钠） 135～145 mmol/L γ（蛋白电脉） 6.6～13.7 %

Cl（血清氯） 96～108 mmol/L δ（蛋白电脉） 9.5～20.3 %

Ca （血清钙） 2.2~2.7 mmol/L Fdg （纤维蛋白原） 2～4g/L

P （血清磷）0.97～1.61 mmol/L S.C.R （血肌酐） 44～133 µmol/L Fe （血清铁） 10.7～27 µmol/L C.C.R （肌酐清除率） 80～120 ml/分

NH （血清氨） 0～58 µmol/L GLU （血糖） 3.9～6.1 mmol/L

CO2 （二氧化碳） 21～31 mmol/L AMLY （血淀粉酶） 40～160 U

CO2Cp （二氧化碳结合力） 2O～30 mmol/L C3 （补体） 0.65～1.5/L

ASO （抗链O） 1:400以下

RF （类风湿因子）（—）

WR （肥达氏反应）（—）

医疗质量控制检查内容及质控指标

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）4.1.1 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施4.2.1 3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。4.2.2 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）4.2.4（针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------3.6.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估4.5.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理4.5.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------4.5.3 4、随访制度落实情况。--------4.5.6 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施4.5.7 6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》4.5.7 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况4.6.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。----4.6.2 3、术前知情同意-----4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整4.6.6 6、离体组织必须病理检查4.6.6 7、合理术后医疗、护理、病情评估4.6.7 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位4.6.7 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 4.6.8 第二节医务处质控指标一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷（不良事件）等4.2.7

麻醉科安全与质量控制会议记录

麻醉科质量安全工作会议记录时间：2017-8-31 地点：医生办公室参加人员：万文志吕剑汪林芳邓洁周松涛卢家强姜本大主持人：王有日内容：一上月工作任务完成情况：1手术安全核查能做到护士和麻醉医生核对，手术医生不能及时到达手术室，三方核查不能完全落实。2科室规章制度能得到遵守。二本月质控指标：

三存在问题及原因分析： 1麻醉药品使用后的安剖不丢弃，使用后的注射器针头针筒不毁损丢弃。原因：（1）科室管理制度不遵守（2）接台手术多无暇顾及。（3）有些医生养成惰性难以纠正 2 手术室院感未认真落实表现为：手卫生依从率低洗手不达标，喉镜使用后未严格消毒多次连续使用，注射器针头未丢入锐器盒。四不良事件：一例妇科腔镜手术形成co2皮下气肿导

致苏醒延迟。五上级检查反馈：麻醉病历书写存在缺项，内容简单，流于形式，科室未做麻醉病历书写规范培训。六存在的重点问题PDCA ：手术室院感制度未落实的主要原因分析拟定对策: 1 科室加强院感知识及制度的培训考核。 2加强手卫生的宣传和监督。 3院感科不定期督查实施惩戒与个人绩效挂钩。 4准备购置一次性喉镜片套或者一次性喉镜片 5 科室质控小组加强督查。七科主任总结： 1 本月出现一例CO2皮下气肿导致苏醒延迟，未及时部分医生不重视院感部分医生院感知识欠缺科室培训未到位监管力度不大，处罚不重

发现但未出现严重安全事故，应认真总结经验提高警惕，本例麻醉手术间有呼末监测，但麻醉医生未使用，说明安全意识薄弱，希望各位医生吸取教训做好麻醉中监测。 2院感制度也是核心制度，每个医生护士必须执行，院感出了问题那也是大问题，搞不好手术室都会关门，希望各位医生护士认真学习院感知识，认真落实院感制度。 3 科室规章制度必须认真遵守。麻醉药品安剖，注射器应按照要求分类丢弃，这个问题已强调多次，希望各位医生自觉遵守。 4质控小组成员要加强监督，及时发现问题纠正。

医疗质量控制检查内容及质控指标知识分享

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011 综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任） 4.1.1.3 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------------------------------------- 4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度-------- 13 项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）--- 4.2.2.1 ；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。 4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）------------- 预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）------ 4.2.4.3 （针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------------------- 3.6.1 ；3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估---------- 4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理------------ 4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核 ------------ 4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。-------- 4.5.6.1 ；4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4 6、对住院超过30 天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30 天的患者管理登记表》---------- 4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况 4.6.1.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。-------- 4.6.2 3、术前知情同意 4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------------ 4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整-------- 4.6.6.1 6、离体组织必须病理检查-------- 4.6.6.2 7、合理术后医疗、护理、病情评估--------- 4.6.7.1 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位---------- 4.6.7.2 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。------- 4.6.8.3

麻醉专业医疗质量控制指标[2015版]

附件1 麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）一、麻醉科医患比定义：麻醉科固定在岗（本院）医师总数占同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）的比例。计算公式：麻醉科医患比= 麻醉科固定在岗（本院）医师总数 ×100% 同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。二、各ASA分级麻醉患者比例定义：根据美国麻醉医师协会(ASA)分级标准，对于接受麻醉患者的病情危重程度进行分级。各ASA分级麻醉患者比例是指该ASA分级麻醉患者数占同期各ASA分级麻醉患者总数的比例。计算公式： ×100% 各ASA分级麻醉患者比例= 该分级麻醉患者数同期各分级麻醉患者总数意义：体现医疗机构接诊不同病情危重程度患者所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。三、急诊非择期麻醉比例定义：急诊非择期手术所实施的麻醉数占同期麻醉总数

的比例。计算公式： ×100% 急诊非择期麻醉比例= 急诊非择期手术所实施的麻醉数同期麻醉总数意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。四、各类麻醉方式比例定义：各类麻醉方式比例是指该麻醉方式数占同期各类麻醉方式总数的比例。计算公式： ×100% 各类麻醉方式比例= 该麻醉方式数同期各类麻醉方式总数意义：体现医疗机构应用各类麻醉方式所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。注：麻醉方式分为5类：（一）椎管内麻醉：包括硬膜外麻醉，腰麻，腰硬联合麻醉，骶麻，鞍麻；（二）插管全麻：包括支气管插管全麻，气管插管全麻，喉罩全麻，喉罩+气管插管全麻；（三）非插管全麻；（四）复合麻醉：包括插管全麻+椎管内麻醉，非插管全麻+椎管内麻醉；插管全麻+神经阻滞，非插管全麻+神经阻滞，椎管内麻醉+神经阻滞；（五）其他麻醉方式：包括神经阻滞，局麻强化MAC，

麻醉质量控制指标2015

麻醉质量控制指标 2015年版一、麻醉科医患比定义：麻醉科固定在岗（本院）医师总数占同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）的比例。意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。二、各ASA分级麻醉患者比例定义：根据美国麻醉医师协会(ASA)分级标准，对于接受麻醉患者的病情危重程度进行分级。各ASA分级麻醉患者比例是指该ASA分级麻醉患者数占同期各ASA分级麻醉患者总数的比例。意义：体现医疗机构接诊不同病情危重程度患者所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。三、急诊非择期麻醉比例定义：急诊非择期手术所实施的麻醉数占同期麻醉总数的比例。意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。四、各类麻醉方式比例定义：各类麻醉方式比例是指该麻醉方式数占同期各类麻醉方式总数的比例。意义：体现医疗机构应用各类麻醉方式所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。注：麻醉方式分为5类：（一）椎管内麻醉：包括硬膜外麻醉，腰麻，腰硬联合麻醉，骶麻，鞍麻；

（二）插管全麻：包括支气管插管全麻，气管插管全麻，喉罩全麻，喉罩+气管插管全麻；（三）非插管全麻；（四）复合麻醉：包括插管全麻+椎管内麻醉，非插管全麻+椎管内麻醉；插管全麻+神经阻滞，非插管全麻+神经阻滞，椎管内麻醉+神经阻滞；（五）其他麻醉方式：包括神经阻滞，局麻强化MAC，其他。五、麻醉开始后手术取消率定义：麻醉开始是指麻醉医师开始给予患者麻醉药物。麻醉开始后手术取消率是指麻醉开始后手术开始前手术取消的数占同期麻醉总数的比例。意义：体现麻醉计划性和管理水平，是反映医疗机构医疗质量的重要过程指标之一。六、麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率定义：入PACU超过3小时的患者数占同期入PACU患者总数的比例。意义：体现手术和麻醉管理水平，是反映医疗机构医疗质量的重要过程指标之一。七、PACU入室低体温率定义：PACU入室低体温是指患者入PACU第一次测量体温低于35.5℃。PACU入室低体温率，是指PACU入室低体温患者数占同期入PACU患者总数的比例。体温测量的方式推荐为红外耳温枪。意义：反映围手术期体温保护情况，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要过程指标之一。八、非计划转入ICU率定义：非计划转入ICU是指在开始麻醉诱导前并无术后转入ICU的计划，

麻醉科质量控制内容及其标准

一、麻醉科质量控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。 (3)执业医师、护士无超范围执业。 (4)无虚假、违法医疗广告 (5)卫技人员与床位比例符合医院规定的要求 (6)护士与床位比例符合医院规定的要求。 (7)在一切医疗行为中无收受红包。 (8)在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制度,交接班制度,医患沟通制度,医疗责任追究制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突

发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育项

麻醉专业医疗质量控制指标(2015年版)

麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）一、麻醉科医患比定义：麻醉科固定在岗（本院）医师总数占同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）的比例。计算公式： ×100%麻醉科医患比= 麻醉科固定在岗（本院）医师总数同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。二、各ASA分级麻醉患者比例定义：根据美国麻醉医师协会(ASA)分级标准，对于接受麻醉患者的病情危重程度进行分级。各ASA分级麻醉患者比例是指该ASA分级麻醉患者数占同期各ASA分级麻醉患者总数的比例。计算公式： ×100%各ASA分级麻醉患者比例= 该ASA分级麻醉患者数同期各ASA分级麻醉患者总数

意义：体现医疗机构接诊不同病情危重程度患者所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。三、急诊非择期麻醉比例定义：急诊非择期手术所实施的麻醉数占同期麻醉总数的比例。计算公式：急诊非择期麻醉比例= 急诊非择期手术所实施的麻醉数 ×100% 同期麻醉总数意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。四、各类麻醉方式比例定义：各类麻醉方式比例是指该麻醉方式数占同期各类麻醉方式总数的比例。计算公式： ×100% 各类麻醉方式比例= 该麻醉方式数同期各类麻醉方式总数意义：体现医疗机构应用各类麻醉方式所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。注：麻醉方式分为5类：

（一）椎管内麻醉：包括硬膜外麻醉，腰麻，腰硬联合麻醉，骶麻，鞍麻；（二）插管全麻：包括支气管插管全麻，气管插管全麻，喉罩全麻，喉罩+气管插管全麻；（三）非插管全麻；（四）复合麻醉：包括插管全麻+椎管内麻醉，非插管全麻+椎管内麻醉；插管全麻+神经阻滞，非插管全麻+神经阻滞，椎管内麻醉+神经阻滞；（五）其他麻醉方式：包括神经阻滞，局麻强化MAC，其他。五、麻醉开始后手术取消率定义：麻醉开始是指麻醉医师开始给予患者麻醉药物。麻醉开始后手术取消率是指麻醉开始后手术开始前手术取消的数占同期麻醉总数的比例。计算公式：麻醉开始后手术取消率= 麻醉开始后手术开始前手术取消的数 ×1000‰ 同期麻醉总数意义：体现麻醉计划性和管理水平，是反映医疗机构医

关于印发麻醉等个专业质控指标年版的通知国卫办医函号急诊专业医疗质量控制指标

麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染 6个专业质控指标（2015年版）为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，国家卫生计生委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控中心，制定了相关专业的质控指标，供各级卫生计生行政部门、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。附件： 1.麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版） 2.重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版） 3.急诊专业医疗质量控制指标（2015年版） 4.临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版） 5.病理专业医疗质量控制指标（2015年版） 6.医院感染管理质量控制指标（2015年版）附件1 麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）一、麻醉科医患比定义：麻醉科固定在岗（本院）医师总数占同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）的比例。计算公式：麻醉科医患比=[同期固定在岗本院医师总数/同期麻醉科完成麻醉总例次数(万例次）]×100% 意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。二、各ASA分级麻醉患者比例

定义：根据美国麻醉医师协会(ASA)分级标准，对于接受麻醉患者的病情危重程度进行分级。各ASA分级麻醉患者比例是指该ASA分级麻醉患者数占同期各ASA分级麻醉患者总数的比例。计算公式：各ASA分级麻醉患者比例=（该ASA分级患者数/同期各ASA分级麻醉患者总数）×100% 意义：体现医疗机构接诊不同病情危重程度患者所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。三、急诊非择期麻醉比例? 定义：急诊非择期手术所实施的麻醉数占同期麻醉总数的比例。计算公式：急诊非择期麻醉比例=（急诊非择期手术所实施的麻醉数/同期麻醉总数）×100% 一）椎管内麻醉：包括硬膜外麻醉，腰麻，腰硬联合麻醉，骶麻，鞍麻；（二）插管全麻：包括支气管插管全麻，气管插管全麻，喉罩全麻，喉罩+气管插管全麻；（三）非插管全麻；（四）复合麻醉：包括插管全麻+椎管内麻醉，非插管全麻+椎管内麻醉；插管全麻+神经阻滞，非插管全麻+神经阻滞，椎管内麻醉+神经阻滞；（五）其他麻醉方式：包括神经阻滞，局麻强化MAC，其他。五、麻醉开始后手术取消率定义：麻醉开始是指麻醉医师开始给予患者麻醉药物。麻醉开始后手术取消率是指麻醉开始后手术开始前手术取消的数占同期麻醉总数的比例。计算公式：麻醉开始后手术取消率=(麻醉开始后手术开始前手术取消的数/同期麻醉总

麻醉质量控制与评价标准

临床麻醉质量控制与评价标准一、质量控制标准（一）三级医院 1．麻醉科建设（1）麻醉科已根据卫生部89年12号文件设立为临床一级科室（2）原则上科主任有高级技术职称（3）从2004年起执行人员准入规定，新增麻醉医师应具有本科或本科以上学历。（4）临床麻醉手术台数与麻醉人员之比达1:1.5～2.0，教学医院至少需达1:2.0（PACU及疼痛诊治人员编制另计）（5）有主任医师/副主任医师、主治医师、住院医师，有实行三级医师责任制的学术梯队。（6）有PACU或（和）ICU （7）有疼痛诊治门诊（可有病室）（8）有人员培训计划（包括逐步改善人员学历结构），并认真予以实施（9）有发展规划及年度工作计划（10）手术台数应按该院手术科室床位比例设置，有与人员数量及任务相适应的麻醉工作辅助用房及办公学习场地和设施 2．麻醉科管理（1）各级医师职责明确，三级医师责任制得到落实（2）坚持麻醉前访视病人制度，有麻醉前对病人病情评估的记录（3）有麻醉前与病人、病人家属谈话和签字的制度（4）对择期或限期手术麻醉前有麻醉计划（5）对危重疑难病例，有麻醉前讨论或向上级医师咨询的制度（6）麻醉记录认真、清晰，能反映手术主要步骤、病情变化及处理（7）认真落实术后随诊制度，随诊记录真实可靠，麻醉并发症能及时发现，及时处理。（8）有严重不良事件的讨论和报告制度（包括向省质控中心及时报告，不

得隐瞒不报）（9）重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高麻醉质量，并及时向省质控中心报告（略去当事者姓名，中心汇总时也略去单位名称），引起同行注意防范。（10）认真执行麻醉科医师值班制度（11）认真执行麻醉科交接制度（12）认真执行麻醉医师司理麻醉时的职责和有关规定（13）认真执行药品、输液、输血的核对制度（14）认真执行麻醉器材的管理和消毒制度（15）严格执行麻醉药品的管理制度（16）执行常用麻醉方法的操作规范或有关的注意事项的规定（17）对所司理的麻醉有分类登记，对参与科外的抢救工作有登记，对参与会诊有登记（18）对麻醉并发症有登记（19）重视医德、医风建设，有相应的评议、奖惩办法（20）主任应督促并定期检查三级医师责任制以及各项规章制度的落实情况，科室应作出安排，每日有相应人员检查当日麻醉质量情况。每月（至少每季度）有对该时段内麻醉质量的回顾讨论，从中吸取经验教训，采取改进措施，并作好记录。 3．临床麻醉质量（1）至上年度止，5年累计的麻醉死亡率低于万分之二，以后逐年降低。（2）尽可能杜绝麻醉事故（3）力争不出现医疗纠纷，如有纠纷，麻醉科确实无过错者（包括医疗态度），按无纠纷计（4）对全麻、硬膜外和腰麻、神经阻滞、腰-硬联合麻醉和连续腰麻的并发症的发生率有真实统计，其发生率逐年下降。（5）对麻醉失败率有真实统计，失败率应逐年下降（6）病人对麻醉的满意率有真实统计，满意率应逐年提高（7）对危重疑难麻醉所占有分数有真实统计

麻醉质量控制指标

麻醉质量控制指标 2０15年版一、麻醉科医患比定义:麻醉科固定在岗(本院)医师总数占同期麻醉科完成麻醉总例次数(万例次)得比例、意义:反映医疗机构麻醉医疗质量得重要结构性指标之一。二、各ASA分级麻醉患者比例定义:根据美国麻醉医师协会(ＡSＡ)分级标准,对于接受麻醉患者得病情危重程度进行分级。各ASA分级麻醉患者比例就是指该ASＡ分级麻醉患者数占同期各ＡＳA分级麻醉患者总数得比例、意义:体现医疗机构接诊不同病情危重程度患者所占比重,就是反映医疗机构麻醉医疗质量得重要结构性指标之一。三、急诊非择期麻醉比例定义:急诊非择期手术所实施得麻醉数占同期麻醉总数得比例。意义:反映医疗机构麻醉医疗质量得重要结构性指标之一、四、各类麻醉方式比例定义:各类麻醉方式比例就是指该麻醉方式数占同期各类麻醉方式总数得比例。意义:体现医疗机构应用各类麻醉方式所占比重,就是反映医疗机构麻醉医疗质量得重要结构性指标之一、注:麻醉方式分为5类: (一)椎管内麻醉:包括硬膜外麻醉,腰麻,腰硬联合麻醉,骶麻,鞍麻; (二)插管全麻:包括支气管插管全麻,气管插管全麻,喉罩全麻,喉罩＋气管插

管全麻; (三)非插管全麻; (四)复合麻醉:包括插管全麻＋椎管内麻醉,非插管全麻+椎管内麻醉;插管全麻+神经阻滞,非插管全麻+神经阻滞,椎管内麻醉+神经阻滞; (五)其她麻醉方式:包括神经阻滞,局麻强化ＭAC,其她。五、麻醉开始后手术取消率定义:麻醉开始就是指麻醉医师开始给予患者麻醉药物。麻醉开始后手术取消率就是指麻醉开始后手术开始前手术取消得数占同期麻醉总数得比例。意义:体现麻醉计划性与管理水平,就是反映医疗机构医疗质量得重要过程指标之一、六、麻醉后监测治疗室(PACＵ)转出延迟率定义:入PＡCU超过3小时得患者数占同期入ＰACU患者总数得比例、意义:体现手术与麻醉管理水平,就是反映医疗机构医疗质量得重要过程指标之一、七、PAＣU入室低体温率定义:ＰＡCU入室低体温就是指患者入PAＣU第一次测量体温低于35.5℃、PACU入室低体温率,就是指PACU入室低体温患者数占同期入PACＵ患者总数得比例、体温测量得方式推荐为红外耳温枪、意义:反映围手术期体温保护情况,就是反映医疗机构麻醉医疗质量得重要过程指标之一。八、非计划转入ICU率定义:非计划转入ICU就是指在开始麻醉诱导前并无术后转入IＣＵ得计划,而术中或术后决定转入ＩCU。非计划转入ＩCU率,就是指非计划转入IＣU患者

麻醉科质量控制工作计划

日照市人民医院麻醉科一部 2017年质量控制与安全管理方案 2017年麻醉科手术一部全体人员将按照院里的统一安排部署，以《日照市人民医院全面质量检查标准》为基础，以院党委制定的各项政治思想教育活动内容为指导，全面做好麻醉科手术一部的政治思想教育和全面的质量控制，将从以下几个方面努力：一：加强麻醉科质量与安全管理小组的管理，以身作则，进一步规范科室的操作流程和技术标准，提升管理小组人员的管理水平，学会分析总结并利用管理工具。二：严格按照《三级医院评审标准》进行科室管理，为三甲复审提前做好准备。三：建立细化的质控体系并有效的运行，完善质控的管理工具应用。四：进一步梳理完善门诊无痛胃肠镜操作流程和质控标准，尽快的把我院的无痛胃肠镜工作做大做强。五：认真做好输血病例登记分析、麻醉效果评价及定期分析、不良事件报告及登记及分析、麻醉并发症登记及分析、质控数据的具体分析总结报告。六.按照住院医师规范化培训细则的要求严格住陪工作的管理。七：建立麻醉数据库，统计工作量及以上登记分析结果；根据统计结果，调整工作计划，提高麻醉质量。

根据以上几点，麻醉科质量与安全控制小组应从以下方面入手:?分级授权 1；落实好麻醉分级授权管理制度，做到权限与资格相符，加强带教老师的管理，不能只带名不管理。 2；独立实施麻醉的医师具有中级以上专业技术职务任职资格或有中级以上职称医师的指导。 3；接受医务科的动态监督检查 5；做到不超权限操作 ?定期考核 1；落实好麻醉医师执业能力测评并且人人知晓 2；每半年对麻醉医师麻醉专业知识及急救知识进行考核测评 3；做好科室成员的继续教育附：专业知识主要测试三基内容，专业技能主要含成人心肺复苏、新生儿心肺复苏，气管插管，电击除颤等 ?麻醉前病人评估及麻醉后访视 1；落实好麻醉前病人评估制度： (1)明确每个患者麻醉前评估的重点是什么 (2)将病人的风险评估及麻醉风险的评估记录在麻醉术前访视记录单上 (3)做好麻醉前麻醉准备：病人的准备，麻醉仪器的准备，麻醉药物的准备 (4)执行好高风险麻醉新开展手术或麻醉方法的术前讨论

麻醉科质量控制内容及标准

(一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。 (3)执业医师、护士无超范围执业。 (4)无虚假、违法医疗广告 (5)卫技人员与床位比例符合医院规定的要求 (6)护士与床位比例符合医院规定的要求。 (7)在一切医疗行为中无收受红包。 (8)在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制度,交接班制度,医患沟通制度,医疗责任追究制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、

《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育

麻醉科质控目标

麻醉医疗质量基本指标 1、各种神经阻滞成功率≥90%； 2、硬膜外阻滞成功率≥95%； 3、与麻醉相关的Ⅰ、Ⅱ级医疗事故发身率≤0.08%； 4、非危重病人麻醉死亡率≤0.02%； 5、术前访视、术后随访率100%； 6、腰麻后头痛发生率<10%； 7、“三基”考核合格率100%； 8、麻醉记录单书写合格率>98%； 9、麻醉技术操作（实施麻醉操作和术中监护）合格率100%； 10、硬膜穿破发生率<0.6%； 11、抢救设备完好率100%； 12、消毒灭菌合格率100%； 13、万元以上麻醉设备、仪器完好率>80%； 14、医院感染率≤8%； 15、成分输血率≥70%； 16、年医疗事故发生率0； 17、甲级病案率≥90%（无丙级病案）。

为了更好的加强医疗质量管理，不断提高医疗质量，从而达到规范化、科学化、标准化管理，结合我科实际情况，制定以下质量管理方案。（一）质量管理小组：组长：科主任组员：上岗主治医师、护士长、医师、护士（二）管理目标： 1、基础质量：（1）全科医务人员认真贯彻执行《中华人民共和国执业医师法》及相关的法律法规。（2）加强“三基”培训，培养“三严”，努力做到严格要求、严密组织、严谨态度的作风。做到“三基”考核合格率100%。（3）重视对中青年医师的培训。通过对病历检查、查房、病例讨论及参加学术活动等不断提高业务水平；做到医护人员人人掌握徒手心肺复苏。（4）住院医师先进行基础轮转及相关科室轮转，为进入临床打下基础。主治医师要深入学习麻醉专业知识，了解国内外麻醉专业新进展。副主任医师要掌握国内外麻醉专业新知识、新技术、新进展，总结临床经验并积极做科研工作，提高麻醉科的专业水平。 2、环节质量：（1）加强危重症病人麻醉处理。麻醉医师依据手术通知单及会诊单及时会诊，仔细查看病人。有问题及时与上级医师及有关科室协商，做到术中密切观察病情变化，积极处理并发症。麻醉中死亡率≤0.02%。（2）重大抢救时，10分钟内到位。（3）急症手术做到及时进入手术应急状态，接到通知后10分钟内做好麻醉前准备工作。（4）加强麻醉科病历书写及处方质量管理，处方合格率≥95%。每一份麻醉病历均有麻醉前对病人的检查和麻醉后随访。要求麻醉单填写字迹工整，内容真实齐全。（5）加强院内感染的防治，对各种麻醉用具认真消毒或销毁，科主任负责定时抽查。 3、终末质量：（1）处方合格率≥95% （2）急诊危重病人抢救成功率达到≥80%。（3）院内感染率≤10%。（4）麻醉中死亡率≤0.02%。（三）管理计划：医疗质量的上述各项指标年内全部达标，以后逐年提高。

麻醉质控指标说明

江苏省麻醉科医疗质量控制中心信息资料数据库数据上报说明（月报）目录 1、手术台及床位设置 (1) 1.1 手术台数 (1) 1.2 床位数 (2) 2、手术室内麻醉数 (2) 2.1ASA分级手术病人麻醉数 (2) 2.2麻醉分类数 (3) 2.3 专科麻醉数 (3) 3、手术室外麻醉与镇痛数 (4) 3.1 有创或无创检查 (4) 3.2 分娩镇痛（含人流） (4) 3.3介入治疗 (4) 3.4 其他 (4) 4、收住、诊治病人数 (4) 4.1 收住病人 (4) 4.2诊治病人 (4) 5、收费统计 (4) 5.1药品占医疗收入百分比 (5) 5.2 医用材料占医疗收入百分比 (5) 5.3 AICU抗生素占药品费用比 (5) 6、麻醉成功率 (5) 6.1 神经（含神经丛）阻滞成功率 (6) 6.2 硬膜外阻成功率 (6) 6.3 困难气道处理成功率 (6)

7、麻醉死亡率、并发症发生率 (6) 7.1 麻醉相关死亡率 (6) 7.2 有创性麻醉操作感染发生率 (6) 7.3 有创性监测操作感染发生率 (6) 7.4 术前检查评估准备率 (6) 7.5 术后访视率 (7) 7.6 椎管内麻醉神经并发症发生率 (7) 7.7 腰麻后头痛发生率 (7) 7.8 苏醒延迟发生率 (7) 7.9 硬膜外麻醉硬脊膜穿破发生率 (7) 7.10 全麻术中知晓率 (7) 7.11 心搏骤停发生率 (7) 7.12 硬膜外麻醉血管损伤发生率 (8)

信息资料数据库数据上报说明及问题解答《江苏省医院麻醉科建设管理规范与操作常规》（第二版）已由省卫生厅批准正式出版，江苏省卫生厅苏卫医便[2011]124号通知指出：《医院麻醉科建设管理规范》由麻醉科建设管理规范和常用临床麻醉技术操作常规两个篇章构成，共分39章，约29万字，内容全面、新颖、实用，为各级各类医院麻醉科的建设和规范管理提供了工作依据，适用于麻醉专业人员及医院管理人员。书中《江苏省麻醉科建设管理评价标准与细则（试行）》，将作为对医院麻醉科考核评估、麻醉科医疗质量控制考核工作的参考依据。这标志着江苏省麻醉科医疗质量管理工作即将迈上一个新的台阶。江苏省麻醉科医疗质量控制中心信息资料数据库的建立对于维护保障患者安全，定期对医疗质量相关的信息资料进行收集、评估与分析，及时向省厅、省医协及所在医院和麻醉科进行反馈，提供了很好的支撑平台。对于规范麻醉科的建设与管理；保障患者安全，加强对麻醉科各个医疗领域的监管；规范诊疗行为，定期对医疗质量信息资料进行评估与分析；发现问题，提出解决问题的意见与建议，及时向省卫生厅、医院协会、所在医院和麻醉科进行反馈等方面有着重要意义。目前中心已对新版《江苏省三级综合医院麻醉科医疗质量控制指标和标准》涉及内容进行了分类整理，形式定为月报和年报，为提高上报单位数据填写的准确性，将部分填报指标说明如下： 1、手术台及床位设置 1.1 手术台数 1.1.1手术室内手术台数设置数：指手术室内现有手术台数开放数：实际使用（开放）台数 1.1.2手术室外手术台数设置数：指手术室外现有手术台数开放数：实际使用（开放）台数常见问题及解答： 1、手术台设置数和开放数怎么定义计算？【解释：指现有手术台数及实际使用（开放）台数，如个别新建医院其手术台有30个，实际使用只有22个。】 2、手术室外手术台指的是什么？【解释：指门诊（如人流）、内科病房（有创、无创性检查，需要麻醉处理）的手术台，主要针对手术室外麻

质控指标(医务科)

二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标（医务科）一、评审细则中所涉及指标 1.平均住院日≤10天。 2.继续医学教育学分完成率＞90%。 3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。 4.医嘱、处方合格率≥95%。 5.术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核查手术风险评估执行率 ≥95%。 6.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。每百张开放床位年报告≥10件（15件、20件）；医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。 7.落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%；在岗人员参加“三基” 考核合格率≥95%。 8.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%（85%、95%）。 9.有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（60%）。 10.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。 11.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。 12.甲级病历率≥90%，无丙级病历。 13.手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，手术医师知晓100%；医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，手术医师知晓100%。 14.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 15.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。 16.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）；手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 17.肿瘤手术切除组织送检率100%；手术离体组织送检率100%。 18.麻醉医师资格分级授权管理、制度，麻醉医师知晓100% 19.麻醉前病情评估与讨论的病历记录完整性100%；知情同意书内容完整性100%；麻醉师参加手术安全核查并签字达100%；麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。 20.医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行，不合理处方≤1%、处方药品通用名使用率达≥95%。每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20 张）和30份出院病历进行点评。 21.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。

湖南省临床麻醉质量控制与评价标准

1．麻醉科建设（1）麻醉科已根据卫生部89年12号文件设立为临床一级科室（2）原则上科主任有高级技术职称（3）从2004年起执行人员准入规定，新增麻醉医师应具有本科或本科以上学历。（4）临床麻醉手术台数与麻醉人员之比达1:1.5～2.0，教学医院至少需达1:2.0（PACU及疼痛诊治人员编制另计）（5）有主任医师/副主任医师、主治医师、住院医师，有实行三级医师责任制的学术梯队。（6）有PACU或（和）ICU （7）有疼痛诊治门诊（可有病室）（8）有人员培训计划（包括逐步改善人员学历结构），并认真予以实施（9）有发展规划及年度工作计划（10）手术台数应按该院手术科室床位比例设置，有与人员数量及任务相适应的麻醉工作辅助用房及办公学习场地和设施 2．麻醉科管理（1）各级医师职责明确，三级医师责任制得到落实（2）坚持麻醉前访视病人制度，有麻醉前对病人病情评估的记录（3）有麻醉前与病人、病人家属谈话和签字的制度（4）对择期或限期手术麻醉前有麻醉计划（5）对危重疑难病例，有麻醉前讨论或向上级医师咨询的制度（6）麻醉记录认真、清晰，能反映手术主要步骤、病情变化及处理（7）认真落实术后随诊制度，随诊记录真实可靠，麻醉并发症能及时发现，及时处理。（8）有严重不良事件的讨论和报告制度（包括向省质控中心及时报告，不得隐瞒不报）（9）重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高麻醉质量，并及时向省质控中心报告（略去当事者姓名，中心汇总时也略去单位名称），引起同行注意防范。

（10）认真执行麻醉科医师值班制度（11）认真执行麻醉科交接制度（12）认真执行麻醉医师司理麻醉时的职责和有关规定（13）认真执行药品、输液、输血的核对制度（14）认真执行麻醉器材的管理和消毒制度（15）严格执行麻醉药品的管理制度（16）执行常用麻醉方法的操作规范或有关的注意事项的规定（17）对所司理的麻醉有分类登记，对参与科外的抢救工作有登记，对参与会诊有登记（18）对麻醉并发症有登记（19）重视医德、医风建设，有相应的评议、奖惩办法（20）主任应督促并定期检查三级医师责任制以及各项规章制度的落实情况，科室应作出安排，每日有相应人员检查当日麻醉质量情况。每月（至少每季度）有对该时段内麻醉质量的回顾讨论，从中吸取经验教训，采取改进措施，并作好记录。 3．临床麻醉质量（1）至上年度止，5年累计的麻醉死亡率低于万分之二，以后逐年降低。（2）尽可能杜绝麻醉事故（3）力争不出现医疗纠纷，如有纠纷，麻醉科确实无过错者（包括医疗态度），按无纠纷计（4）对全麻、硬膜外和腰麻、神经阻滞、腰-硬联合麻醉和连续腰麻的并发症的发生率有真实统计，其发生率逐年下降。（5）对麻醉失败率有真实统计，失败率应逐年下降（6）病人对麻醉的满意率有真实统计，满意率应逐年提高（7）对危重疑难麻醉所占有分数有真实统计（8）每年有新开展的麻醉技术（包括监测技术） 4．学术活动（1）科室内有下列学术活动麻醉前讨论

质控指标医务科

12.甲级病历率≥90%，无丙级病历。 13.手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，手术医师知晓100%；医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，手术医师知晓100%。 14.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 15.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。 16.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）；手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 17.肿瘤手术切除组织送检率100%；手术离体组织送检率100%。 18.麻醉医师资格分级授权管理、制度，麻醉医师知晓100% 19.麻醉前病情评估与讨论的病历记录完整性100%；知情同意书内容完整性 100%；麻醉师参加手术安全核查并签字达100%；麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。 20.医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行，不合理处方≤1%、处方药品通用名使用率达≥95%。每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20 张）和30份出院病历进行点评。 21.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。 22.抗菌药物品种原则上不超过35种；