内科护理病历

内科护理病历 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

内科护理病历

【病人资料】

床号：30 姓名：杨国华住院号：00657721 性别：男年龄：79岁

民族：汉职业：无婚姻：已婚家庭住址：浙江省宁波市百丈东路入院时间：2014-2-06 16：15

入院诊断：胸痹气阴两虚，痰瘀互阻冠心病 PCI术后心功能Ⅳ级高血压病限制性心肌病主诉：活动后胸闷气短半年余，加重一月

现病史：患者于2014年2月无明显诱因下出现凶猛气喘反复发作,心前区疼痛不适，活动后加重，夜间需高枕卧位才可缓解，伴双下肢水肿，咳嗽，咯黄粘痰，胃部不适，食欲下降，于军总就诊，胸片提示“肺部感染”，期间合并睾丸炎，予抗感染，抗血小板，，调脂，利尿减负等对症治疗，好转后出院。近一年来患者胸闷气喘加重，心前区疼痛时作，食欲下降，于南大医院住院治疗，具体不详，仍有胸闷气喘，今来我院门诊求治，后收入我科，入院时见：神清，精神萎，胸闷气喘，胸痛时作，四肢水肿，纳食少，偶有咳嗽，咯痰，无汗出，无头晕头痛，偶有视物模糊，夜寐安，二便调。遵医嘱予抗凝、调压、利尿、补钾等治疗。

既往史：12年1月行冠脉造影术，示：左前降支近段钙化偏心病变，85%狭窄，并置入一枚支架，左回旋支近中段及远段50%左右狭窄。同年7月，在军总行冠状动脉介入术示：左前降支中段80%狭窄并置入支架一枚。既往有高血压病史9年，萎缩性胃炎10余年。

个人史：生于浙江省宁波市，初中文化，否认长期外地居住史，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认吸毒史，否认吸烟、饮酒史，否认药物成瘾史，否认不洁性生活史。

婚育史：已婚

家族史：父母去世，妻子过世，育2子均体健，否认家族性遗传倾向疾病、肿瘤、精神病史。

身体评估：发育正常，表情自然，自主体位，扶入病房，查体合作。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉充盈，甲状腺触诊未见明显异常，肝颈静脉回流征阳性，气管居中。心尖搏动正常，叩诊心界向左下扩大，听诊心音低,心率70次/分，心律齐。双肾区无叩击痛，脊柱四肢活动正常，四肢水肿，并出现张力性水泡。舌质暗红胖大，苔黄腻，脉细数。胸廓正常，双肺呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。全身浅表淋巴结无肿大、压痛，眼睑正常，巩膜无黄染，眼球活动正常，瞳孔对光反射正常。

【护理诊断】

1、气体交换受损与左心衰竭致肺循环淤血有关

2、体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关

3、皮肤完整性受损与长期卧床、水肿严重、营养不良有关

4、活动无耐力与心排血量下降有关

5、营养失调低于机体需要量与长期食欲下降有关

6、潜在并发症感染、导管滑脱与CVC有关

7、焦虑、忧郁与病情反复发作呈加重趋势、担心疾病的预后有关

与老伴去世有关

【护理措施】

气体交换受损：有明显呼吸困难时要卧床休息，减轻心脏负荷；严重呼吸困难时采取端坐位，减少回心血量；吸氧（2~4L/min）。

体液过多：体液过多：卧床休息；给予低盐易消化饮食，少量多餐；视其出量限制入量；遵医嘱给予利尿剂微量泵，注意观察尿量及不良反应。

皮肤完整性受损：保持床单元的清洁、柔软、整洁、干燥；给予病人宽松柔软的衣裤;协助、指导病人变换体位，及时处理红肿的皮肤，看情况给予减压贴。营养失调、焦虑忧郁：给予其富营养易消化的食物；时刻关注、关心病人，安慰鼓励他。

活动无耐力：在病情稳定时，鼓励病人循序渐进增加活动量；若活动中出现不适，应立即停

止，如无缓解，应报告医生。

【健康教育】

1．平时要多吃水果和蔬菜，选择低脂或脱脂食品；选择人造黄油、葵花子、玉米、葡萄籽和橄榄油，减少使用黄油其他动物油脂；多吃鱼类、豆类、瘦肉。避免进食高热量、低营养的食品，比如软饮料、甜食、糕点饼干等。2．减少盐的摄入量，尤其对高血压患者更为重要；减少酒精摄入量。

3．告知坚持按医嘱服药的重要性，定期门诊随访

【护理评价】

1、患者能自觉控制水、钠的摄入，水肿程度消失。

2、能按活动计划进行活动。

3、精神状态好转，活动耐力增强。

4、无并发症发生。

护理整体病历

护理整体病历 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-

护 理 整 体 病 历 江西中医药高等专科学校 范悦琪

患者入院护理评估单 姓名：于东和性别：男科室：新院ICU床号：1911住院病历号：00275652 民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染 入院日期、时间：2016-8-1210:00:00患者入院方式：病床 入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年 体温：36.9℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床 意识：清楚 面部表情：正常 精神状态：良好 语言沟通：其他 既往史：无药物过敏史：无 饮酒史：无 吸烟史：无 是否生活在吸烟环境中：否 饮食：流质 营养：正常口腔黏膜：完整 食欲：正常 睡眠：其他 自理能力：重度依赖

活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位 皮肤黏膜：颜色：正常 弹性：正常 完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单 排尿：留置尿管 排便：其他 压疮危险因素评估： 感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分） 活动方式：卧床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分）营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分） 总评分：9分 跌倒/坠床危险筛查项目： □年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（2分） □老年痴呆（1分）□智力障碍（1分） □躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（2分） □体位性低血压（1分）□视力退化（1分） □听力退化（1分）□尿频尿急（1分） □腹泻（1分）□使用助步器（2分） □关节僵硬变形（1分）□行动不便、步行不稳（2分） □肌力下降（2分）□瘫痪（1分） □过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分） □使用降压（各1分）√□ICU（＞4分）

内科护理学病例分析题

内科护理学病例分析题 1．女，49岁，高热3天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温39℃，入院确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。 护理诊断： 体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关 护理目标： 1）发热引起心身反应减轻至消失 2）体温下降至正常 3）能说出发热的原因及学会物理降温方法 护理措施： 1）病情观察 2）保持情绪稳定及舒适体位 3）保持病室清洁 4）保持皮肤、口腔卫生 5）饮食 6）寒战和大量出汗的护理 7）降温护理 8）有关检查的护理 9）药物护理 10）出院指导 评价： 病人主动述说发热原因，会操作物理降温 体温降为正常，发热引起心身不适已消失

2．患者男，18岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近3天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（—），腹部膨隆、腹壁水肿，移动性浊音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。 护理诊断： 体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关 有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关 知识缺乏：缺乏疾病防治知识 潜在并发症：血栓栓塞 护理措施： （1）监测病情： 1）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录24小时出入量。 2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。 3）定期抽血，监测电解质情况。 （2）饮食护理 1）给优质正常量蛋白饮食，保证食物热量供应。 2）控制入量，量出为入。入量以前一日尿量+500毫升为宜。 3）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人电解质情况调整。 （3）预防褥疮护理：卧床病人要勤翻身，注意受压部位皮肤；促进局部血液循环；保持床单位干燥、整洁，无渣屑；密切观察有无褥疮发生。 （4）药物护理 遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等，观察药物疗效及不良反应。 （5）预防并发症 注意病室环境清洁，加强口腔及皮肤护理，预防感染。观察病人有无感染征象如发热及局部炎症表现；注意有无血栓栓塞表现，发现异常及时报告医生处理。 （6）健康教育：尊医嘱用药，定期复诊；坚持饮食计划，保持愉快情绪；积极预防感染，学会自我监测病情变化，发现异常及时就医。

内科完整病历范文(完整)

内科完整病历范文 入院记录 姓名工作单位职业 性别住址吉首市凤阳路716号 年龄入院日期 婚否病史采取日期 籍贯病史记录日期 民族汉病情陈述者 主诉 现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。 既往史：平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。 系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。 呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。 循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。 泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。 中毒及药物过敏史：无。 个人史出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10

外科护理学典型病例分析及答案

外科护理学典型病例分析 一、典型病例分析 1.男性,53岁,Whipple 术后1周发生胰瘘。查体:患者处于嗜睡状,心率115次/压12、0/8、0kPa,肌张力降低,腱反射减弱。化验:血pH 为7、21,血浆HCO3-15mmol/L。 (1)写出该患者酸碱失衡得类型。 (2)首选治疗措施。 (3)给予适当治疗后,病人出现手足抽搐,写出抽搐得原因,如何处理？ (4)该患者主要得护理措施？ 2.某男性成人患者,因急性粘连性肠梗阻住院,患者口渴、尿少、眼球下陷、脉速、血压偏低,化验结果为:血钾浓度3、5mmol/L,血钠浓度138mmol/L,血液pH、32,HCO3浓度12mmol/L。由于粘连性肠梗阻,故决定先进行非手术疗法。医嘱中有静脉滴注5%葡萄糖盐水1500ml ,10%葡萄糖液3000ml ,5%碳酸氢钠250ml ,10%氯化钾30ml 。请问: (1)该病人属何种缺水？程度如何？ (2)有无其她电解质与酸碱平衡失调？ (3)应首先输入何种液体？ (4)该病人血钾浓度在正常范围,为什么还要补钾？ 3.男,成人,因骑自行车跌倒,右肋腹部撞在路旁石块上,感腹痛,头晕,来医院急诊。入院后护理估计资料:患者精神紧张,面色苍白,脉搏120次/min,细弱,血压12/9、33kPa(90/70mmHg),口渴,尿少,腹腔穿刺有不凝固血液。临床诊断肝破裂。请问: (1)此病人就是否存在休克？若存在,属于哪一类休克？处于哪一期？ (2)请写出病人当前得主要护理诊断。 (3)请写出相应得护理措施。 4.成人,女,因急性重症胆管炎引起感染性休克。在外院手术抢救过程中,曾使用去甲肾上腺素升压,血压好转,近2天来尿量甚少,神情疲乏,出现浮肿,转来本院。体检:巩膜黄染,体温38、5℃,脉搏100次/min,BP14、7/10、 7kPa(110/80mmHg),CVP1、2kPa (12cmH2O ),血肌酐300μmol/L,尿素氮18、4mmol/L,血钠128mmol/L,血pH3、2。尿量300ml/日。问: (1)该病人在抢救休克中出现什么并发症？目前处于什么阶段？ (2)该病人存在得护理诊断(包括医护合作性问题)？ (3)有哪些护理措施？

整体护理病历包括三部分内容

整体护理病历包括三部分内容： （1）入院病人评估表（即护理病历首页） 病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。这些资料主要包括： 病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式、入院诊断、收集资料时间 护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。 生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。 病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。 以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。 （2）护理记录单（PIO） 是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。P—Problem（问题）、I—intervention、O—outcome.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点： 书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。 护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。

内科护理学病例分析

、呼吸系统疾病护理 慢性支气管炎 【病例】 病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3?4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38C,P116次份，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。② 体温过高与慢支并发感染有关。 【症状】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。 【体征】慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。 【分型】单纯型、喘息型 【分期】急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期 【实验室检查】早期胸部X 片和呼吸功能等检查多无异常。伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。 【诊断要点】咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾患之后。 【治疗要点】 急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗 慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似 临床缓解期治疗——同本节“日常护理” 【护理诊断/问题】 1 ．清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。 2．体温过高与慢支并发感染有关。 【护理措施】 1．保持呼吸道通畅湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。 2．配合使用抗生素配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、 氟喹诺酮类等。 3．日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理。 【健康指导】宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。 阻塞性肺气肿 【病例】 病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。近5年开始出现呼吸困难。2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6 C, 脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg 。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸

心内科护理病历

护理病历 一．一般资料 科别：心血管内科姓名：性别：女年龄：70岁 职业：无文化程度：小学民族：汉信仰：无 婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2009-2-20 收集资料日期：2009-2-25 医疗诊断：冠心病 既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2008-11-25在安贞医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。 过敏史：否认食物药物过敏史 二．病人健康状况和问题 （一）入院原因及经过 因阵发性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。 （二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等） 主诉：偶感心前区憋闷， 饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。 入院后：3餐／日，2两／餐，喜面食。 饮水：入院前：爱喝白开水， 2000ml/日； 入院后：喝白开水，1000 ml/日； 睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。 入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。 排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。 小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。。 入院后同于入院前，小便次数2-3次。300-400/次。 （三）既往身体状况 1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。 2．个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。爱人体健。 3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。 4．月经史：无。 5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。 6．嗜好：无烟酒嗜好。 （四）心理社会状况 1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。 2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。 3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。 4．人格类型：独立√/依赖紧张/松弛√主动√/被动内向/外向√ 5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。

内科护理_学病例分析题(1)

科护理学病例分析题 1．女，49岁，高热3天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温39℃，入院确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。 护理诊断： 体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关 护理目标： 1）发热引起心身反应减轻至消失 2）体温下降至正常 3）能说出发热的原因及学会物理降温方法 护理措施： 1）病情观察 2）保持情绪稳定及舒适体位 3）保持病室清洁 4）保持皮肤、口腔卫生 5）饮食 6）寒战和大量出汗的护理 7）降温护理 8）有关检查的护理 9）药物护理 10）出院指导 评价： 病人主动述说发热原因，会操作物理降温 体温降为正常，发热引起心身不适已消失 2．患者男，18岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近3天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（—），腹部页脚.

膨隆、腹壁水肿，移动性浊音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。 护理诊断： 体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关 有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关 知识缺乏：缺乏疾病防治知识 潜在并发症：血栓栓塞 护理措施： （1）监测病情： 1）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录24小时出入量。 2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。 3）定期抽血，监测电解质情况。 （2）饮食护理 1）给优质正常量蛋白饮食，保证食物热量供应。 2）控制入量，量出为入。入量以前一日尿量+500毫升为宜。 3）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人电解质情况调整。 （3）预防褥疮护理：卧床病人要勤翻身，注意受压部位皮肤；促进局部血液循环；保持床单位干燥、整洁，无渣屑；密切观察有无褥疮发生。 （4）药物护理 遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等，观察药物疗效及不良反应。 （5）预防并发症 注意病室环境清洁，加强口腔及皮肤护理，预防感染。观察病人有无感染征象如发热及局部炎症表现；注意有无血栓栓塞表现，发现异常及时报告医生处理。 （6）健康教育：尊医嘱用药，定期复诊；坚持饮食计划，保持愉快情绪；积极预防感染，学会自我监测病情变化，发现异常及时就医。3．男.66岁,因剧烈的心前区疼痛无法缓解而入急诊室.病人躁动不安,面色苍白,呼吸急促.以往有冠心病病史12年.入院后立即进行心电 页脚.

护理学病例分析范文.

内科 一、呼吸系统疾病护理 慢性支气管炎 【病例】 病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或 低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。 【症状】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白 天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。 【体征】慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。 【分型】单纯型、喘息型 【分期】急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期 【实验室检查】早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。伴感染时白细胞和中性粒 细胞计数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。 【诊断要点】咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾 患之后。 【治疗要点】 急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗 慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似 临床缓解期治疗——同本节“日常护理” 【护理诊断/问题】 1．清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。 2．体温过高与慢支并发感染有关。 【护理措施】 1．保持呼吸道通畅湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服 药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。 2．配合使用抗生素配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。 3．日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理。 【健康指导】宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。

护理内科病例分析

、呼吸系统疾病护理 1、慢性支气管炎 【病例】 病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3?4个月。近1周 咳嗽加重，伴发热。查：T38C, P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg双肺可闻及湿啰 音。 初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。 护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢 支并发感染有关。 2、阻塞性肺气肿 【病例】 病人，男，69 岁，吸烟40 年，反复咳嗽、咳痰30 年，每年发作持续超过 3 个月。近5 年开始出现呼吸困难。2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6 C, 脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音。血常规：白细胞12.2 X 109/L。X线胸片：两肺透亮度增加。 初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。 护理诊断/问题：①气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。②清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。③营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不 足、消耗量增加有关。④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前 指导或缺少信息来源有关。 3、慢性肺源性心脏病 【病例】 病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。体格检查：T36C, P96次/ 分，R20次/分，BP130/85mmHg桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。辅助检查：白细胞11.0 X 109/ L,N78%, L22%。X线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。 初步诊断为：慢性肺心病（代偿期）。 护理诊断/问题：①气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。②活动无耐力与心、肺功能减退有关。③潜在并发症：肺性脑病.④知识缺乏：缺乏对疾病的 基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。 4、肺炎球菌肺炎 【病例】 病人，男，22岁，2天前淋雨后寒战，高热达40C，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。 担心本病预后不好。检查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T39.7C, P102 次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg右下肺部闻及管状呼吸音；X线示右下肺大片状阴影， 呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。 初步诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。 护理诊断/问题：①体温升高与感染有关。②气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积减 少有关。③疼痛与胸膜反应有关。④焦虑与病情重，病人对疾病不了解有关。⑤潜在的

护理内科病例分析

一、呼吸系统疾病护理 1、慢性支气管炎 【病例】 病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。 初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。 护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。 2、阻塞性肺气肿 【病例】 病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。近5年开始出现呼吸困难。2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。血常规：白细胞12.2×109/L。X线胸片：两肺透亮度增加。 初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。 护理诊断/问题：①气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。②清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。③营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。 3、慢性肺源性心脏病 【病例】 病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。体格检查：T36℃，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。辅助检查：白细胞11.0×109／L，N78％，L22％。X线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。 初步诊断为：慢性肺心病（代偿期）。 护理诊断/问题:①气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。②活动无耐力与心、肺功能减退有关。③潜在并发症：肺性脑病. ④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。 4、肺炎球菌肺炎 【病例】 病人，男，22岁，2天前淋雨后寒战，高热达40℃，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。担心本病预后不好。检查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T39.7℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，右下肺部闻及管状呼吸音；X线示右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。 初步诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。 护理诊断/问题：①体温升高与感染有关。②气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积减少有关。③疼痛与胸膜反应有关。④焦虑与病情重，病人对疾病不了解有关。⑤潜在的并发症感染性休克。

十道内科护理病案分析(有答案)教学内容

病案分析1 男性，29岁，淋雨后寒战、高热2天，偶有咳嗽，咳少量铁锈色痰。今起病情加重，测体温为39.5℃，呼吸26次/分，脉搏110次/分，血压急性病容，精神萎靡，拟“肺炎”急诊收住入院。请回答： （1）护士应该监测病人那些指征？ （2）应采取哪些护理措施？ 答：（1）需要监测病人的体温、呼吸、脉搏、血压、神志、尿量 （2）①安置病人仰卧中凹位，头胸抬高20°，下肢抬高30°，减少搬动，注意保暖；②高流量吸氧（4～6L/min）； ③尽快建立两条静脉通道，遵医嘱第一条静脉扩容、抗生素、糖皮质激素等药物；另一条静脉通道补碱、应用血管活性药物。 ④密切观察生命体征、肺部啰音、出入量等变化。 病案分析2 2患者，男性，70岁。因咳嗽、咳痰、气急20余年，近十天咳嗽加剧、咳痰不畅伴意识障碍二天入院入院时查体：T37.8℃，P120次/分，R35次/分，。意识含混，唇绀，皮肤潮红多汗，球结膜充血，颈静脉怒张。桶状胸，两肺散在干湿罗音。心率120次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝肋下3cm，质软，肝颈静脉返流征（+），脾未触及，两下肢轻度凹陷性水肿。化验检查：WBC13.2×109/L，中性0.83。血气分析：PaO250mmHg，PaCO2 65mmHg。请问： （1）该病人发生了什么情况,依据是什么？ （2）针对病情，制定该患者的给氧护理措施。 答：（1）慢性肺源性心脏病（失代偿期）， 依据：①肺气肿症状：两肺散在干湿罗音；颈静脉充足，意识障碍

②基础疾病：20余年的慢性呼吸道病史 ③心力衰竭：发绀，肝颈静脉返流征阳性，下肢凹陷性水肿 （2）①持续低流量(1-2L/min)低浓度(30-35%)吸氧； ②始终保持呼吸道流通，达到有用吸入； ③监测并维持恒定的吸入氧的浓度、流量； ④密切观察氧疗效果； ⑤吸氧装置专人使用、定期消毒、防止交叉感染； ⑥注意防火和安全，避免事故的发生。 病案分析3 病史摘要：华××，男性，56岁。于20年前出现咳嗽、咳痰，痰呈白色粘液状，痰量减少，每当受凉时，痰呈黄色脓痰，每年发作2-3次，口服或静脉使用抗生素后，咳嗽、咳痰能够缓解。于17年前开始咳嗽、咳痰每年冬季发作，每次持续约3个月余。于5年前出现咳嗽、咳痰症状加重，同时伴有活动后胸闷、气急，休息后能够缓解，有时伴心悸。平时经常服用止咳化痰药和支气管扩张气雾喷剂，上述症状时重时轻。于1个月前“感冒”后，咳嗽、咳痰症状加重，痰呈黄色脓痰、不易咳出，稍活动后胸闷、气急明明。1周前出现面部及双下肢水肿。服用氨溴索（沐舒畅）、头孢克洛（希克劳）后症状无明明缓解。既往有胃出血史，现已愈。3年前因心悸、胸闷发作就诊，心电图提示“阵发性室上性心动过速”，经射频消融后“阵发性室上性心动过速”消失。 体格检查：T36.2℃，P70次/分，R18次/分，。发育正常，营养中等，神志清晰，被扶入病房。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，伸舌居中，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，两肺语颤减弱，叩诊呈过清音，两侧呼吸音减弱，左下肺可闻及湿性啰音。心间搏动位于剑突下，心脏浊音界偏小，HR70次/分，律不齐，可闻及期前收缩，6-8次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿，生理反射正常，病理反射未引出。

护理病历神经内科

护理病历 【病人资料】 姓名：XXX ID号：306291 性别：女住址：XXX河南街白桦委12组 年龄：51岁入院日期2014-3-9 婚否：已病史采集日期2014-3-10 籍贯XXX省XXX市病史记录日期2014-3-9 民族：汉族病情叙述者本人 现病史： 以“四肢麻木无力进行性加重3天”为主诉于2014年3月9日入院。 缘于入院前5天出现感冒，未给予治疗，症状好转，患者于7日晚9时看电视时出现四肢麻木无力，8日早上7时四肢无力症状加重，9日来我院就诊，头部MRI 检查未见异常，颈椎MRI检查示颈椎生理曲度变直，C5-C7椎体缘轻度骨质增生，C4-C7椎间盘向后突出，相应椎管略狭窄。血钾钠氯未见异常。在门诊观察室观察，18时患者突然出现呼吸停止，瞳孔扩大，意识丧失，立即给予气管插管辅助呼吸，瞳孔恢复正常，意识恢复后收入我科重症监护室，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。既往史： 既往体健，否认高血压、糖尿病等病史。 个人史： 生活习惯与自理程度：无烟酒嗜好，生活能自理。 家族史： 父母、儿女均健康。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。体格检验： T:36.5℃ P:76 次/min BP：120/70mmHg），发育正常，营养差，消瘦。气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。余无无异常发现。 实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：格林巴利综合症 病程记录： 病程中出现呼吸困难，饮食及睡眠欠佳。给予免疫球蛋白、神经营养、消炎支持治疗，病情危重，于3月12日在局麻下行气管切开术，持续呼吸肌辅助呼吸，现四肢肌力0级，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性，可脱机

护理整体病历

护 理 整 体 病 历 江西中医药高等专科学校 范悦琪

患者入院护理评估单 姓名：于东和性别：男科室：新院ICU 床号：1911 住院病历号：00275652 民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染 入院日期、时间：2016-8-12 10:00:00 患者入院方式：病床 入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年 体温：36.9℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床 意识：清楚 面部表情：正常 精神状态：良好 语言沟通：其他 既往史：无药物过敏史：无 饮酒史：无 吸烟史：无 是否生活在吸烟环境中：否

饮食：流质 营养：正常口腔黏膜：完整 食欲：正常 睡眠：其他 自理能力：重度依赖 活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位 皮肤黏膜：颜色：正常 弹性：正常 完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单 排尿：留置尿管 排便：其他 压疮危险因素评估： 感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分） 活动方式：卧床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分） 营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分）

总评分： 9 分 跌倒/坠床危险筛查项目： □年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（2分）□老年痴呆（1分）□智力障碍（1分） □躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（2分） □体位性低血压（1分）□视力退化（1分） □听力退化（1分）□尿频尿急（1分） □腹泻（1分）□使用助步器（2分） □关节僵硬变形（1分）□行动不便、步行不稳（2分） □肌力下降（2分）□瘫痪（1分）□过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分） □使用降压（各1分）√□ICU（＞4分）

内科护理_学病例分析题

内科护理学病例分析题 1 .女，49岁，高热3天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温39 C,入院确诊为急性 白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。 护理诊断： 体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关 护理目标： 1）发热引起心身反应减轻至消失

2）体温下降至正常 3）能说出发热的原因及学会物理降温方法护理措施：1）病情观察 2）保持情绪稳定及舒适体位 3）保持病室清洁 4）保持皮肤、口腔卫生 5）饮食 6）寒战和大量出汗的护理

7）降温护理 8）有关检查的护理 9）药物护理 10）出院指导 评价： 病人主动述说发热原因，会操作物理降温体温降为正常，发热引起心身不适已消失

2 .患者男，18岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近3天加重入院，经血、尿检 查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（一），腹部膨隆、腹壁水肿，移动性浊音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。 护理诊断： 体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关 有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关 知识缺乏：缺乏疾病防治知识

潜在并发症：血栓栓塞 护理措施： （1）监测病情： 1）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录24小时出入量2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现3）定期抽血，监测电解质情况。 （2）饮食护理 1）给优质正常量蛋白饮食，保证食物热量供应。

2）控制入量，量出为入。入量以前一日尿量+500毫升为宜。 3）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人电解质情况调整。 （3）预防褥疮护理：卧床病人要勤翻身，注意受压部位皮肤；促进局部血液循环；保持床单位干燥、整洁，无渣屑；密切观察有无褥疮发生。 （4）药物护理 遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等，观察药物疗效及不良反应。（5）预防并发症

西医内科护理病历

北京中医药大学西医内科护理病历 一．患者基本资料 科别：心血管姓名：袁绍性别：男年龄：73 岁床号15床 病历号：39562 职业：其他商业服务人员文化程度：中专民族：汉信仰：无 婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2013-6-15 收集资料日期：2013-6- 15 病史陈述者：病人本 人以及家属 常驻地址：重庆市南岸区惠工路15号2单元出生地：重庆西医诊断：1 慢性肺源性心脏病 2心功能不全心功能三级 3 支气管哮喘 4冠状动脉粥样硬化性心脏病 5 高血压2级 6 糖尿病2型 既往病史：高血压病史2年未规律服药治疗，平时测血压在140-160/90- 100mmHg，冠心病20余年，慢阻肺10余年，糖尿病6余年，，2012年 7月6日 在重庆市第六人民医院发生右侧气胸，行胸腔闭式引流。患者于家中氧疗装置 吸氧治疗一年， 否认中风，否认肺结核，否认肝炎等传染病史，否 认外伤，否认输血史 过敏史：否认食物药物过敏史 个人史：出生于安徽，现居重庆，无疫区居住史，吸烟史30余年，每天15 根，已戒烟4年，否认粉尘，有毒物接触史 婚育史：适龄岁结婚，育有2子，配偶以及子女健康 家族史：否认家族遗传病史 二．患者主诉和健康情况 （一）主诉

喘憋反复发作10余年，胸闷，心悸，心慌，气促，伴恶心未呕吐加重3天 （二）身体情况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等） 主诉：偶感心前区憋闷，心悸，心慌，气促 饮食：入院前：正常三餐，每次一两左右，喜面食，爱吃肉，辛辣食物 饮水：入院前：爱喝水，喜甜食饮料 睡眠：入院前：夜间易醒多梦，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力无午睡习惯。 排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。 小便：色淡黄、清亮，无异味，。量少 （三）精神状况 1 精神状态：情绪稳定，表情自然， 1.1 神志：有神，倦怠√ ，烦躁，嗜睡，瞻望，昏迷，其他 1.2 面色：如常，红润，两颧潮红，苍白，萎黄，晦暗√， 无光泽√，其他， 1.3视、听觉正常无外伤史； 1.4语言流利，对答切题，可以配合治疗 2 心理情况 1．对疾病健康的认识和理解：部分了解疾病的基本知识，能正确对待 自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病，慢阻肺的预防保健知识。 2．对学习、工作、生活等心理应激反应：对生活起居有一定的影响 3．人格类型：独立√/依赖紧张√/松弛主动√/ 被动内向/√外向 4．医疗费用支付形式：医疗保险√，公费医疗，自费，其他

外科护理学病例分析题完整版

外科护理学病例分析题 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】

外科护理学3203 单元综合测试（一） 49、患者，蒋某，男性，24岁，未婚，因火灾烧伤，于2000年5月18日入院。病史：病人于5月18日在一次意外事故中，不慎被大火烧伤。当地医院诊断为大面积烧伤，经清创、注射TAT等初步治疗后立即转院进行进一步诊治。专科检查：病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别有：II度烧伤面积30%；III 度烧伤面积约10%。P98次/分，律齐；T36.3°C； BP14.2/11.3KPa；R32次/分，伴有呼吸困难。医学诊断：重度烧伤，伴吸入性烧伤。 问：病人可能的护理诊断有哪些？ （1）体液不足与创面体液渗出过多有关。 （2）低效性呼吸型态与吸入性烧伤、呼吸道水肿有关。 （3）焦虑与突发事故和对预后的担忧有关。 （4）疼痛与烧伤创面刺激有关。 （5）营养失调（低于机体需要）与摄入不足和机体分解代谢及能量消耗增加有关。 （6）有感染的危险与皮肤屏障功能丧失，坏死组织或细菌毒素吸收有关。 （7）肢体活动障碍与瘢痕组织形成造成关节活动受限有关。 50、男性，43岁，已婚，司机。因车祸受伤2小时急诊入院治疗。测T39.3°C，P136次/分，R32次/分， BP75/53mmHg，CVP0.4KPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体 冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体 检：全腹明显压痛、反跳痛、 腹肌紧张，以左下腹为甚。1小 时尿量7ml。实验室检查：血 WBC25×109/L。腹腔穿刺抽出食 物残渣和气体，腹部X线检查 显示膈下游离气体。病人表情 极度痛苦，情绪紧张。 问：（1）主要考虑什么医疗诊 断？ 主要考虑为胃穿孔、急性腹膜 炎、感染性休克。 （2）首要的处理措施是什么？ 首要的处理措施是立即建立静 脉双通道，快速补充血容量。 （3）该采取哪些护理措施？ 护理措施： 1、快速补充血容量。 2、保持呼吸道通畅。 3、置病人于休克体位。 4、观察病情变化。 5、禁食、胃肠减压。 6、控制感染和缓解疼痛。 7、留置尿管，准确记录每小时 尿量和24小时出入量。 8、加强发热护理。 9、观察和预防并发症的发生。 单元综合测试（二） 49、男性，42岁。患胃溃疡8 年余，近几个月来自觉症状加 重。6小时前病人进食后突感上 腹部刀割样剧痛，很快延及全 腹，伴恶心、呕吐。体检： T37.1°C，P106次/分，R24次 /分，BP110/80mmHg。腹式呼吸 消失，板状腹，全腹压痛和反 跳痛，肠鸣音明显减弱，肝浊 音界消失，有移动性浊音。 问：（1）病人最可能并发了什 么问题首选的辅助检查方法 该病人最可能是胃溃疡伴急性 穿孔。首选站立位腹部X线检 查。 （2）病人目前的主要护理诊断 /护理问题是什么？ 病理诊断/护理问题： ①疼痛与穿孔后胃肠内容物对 腹膜刺激有关。 ②有体液不足的危险与急性穿 孔后禁食、腹膜大量渗出，大 出血有关。 ③潜在并发症：腹腔内残余脓 肿。 （3）对病人应采取怎样的护理 措施？ 护理措施： ①禁饮食、持续胃肠减压。 ②取平卧位。 ③观察病情变化。 ④维持体液和酸碱平衡。 ⑤应用抗生素控制感染。 ⑥做好急诊手术的准备。 50、男性，41岁。于晚餐后突 然出现右上腹阵发性剧烈疼 痛，向右肩、背部放射，并伴 有腹胀，恶心、呕吐等症状。 体检：T38.3°C，P118次/分， BP112/88mmHg。右上腹部有压 痛、肌紧张、反跳痛，Murphy 征阳性。实验室检查： WBC11×109/L，中性粒细胞 0.83。B超检查示：胆囊肿大， 囊壁增厚，胆囊内可见强光团 伴声影。临床诊断：胆结石伴 急性胆囊炎。 问：（1）该病的处理原则是什 么？ 处理原则是急诊手术治疗。 （2）应采取哪些针对性护理措 施？ 针对性的护理措施为： ①病情观察：密切观察病人生 命体征、腹部情况及腹痛变 化，并做好记录。

心内科护理病历

王风同学的护理病历 患者男性，81岁。 主诉：突发心前区疼痛18小时 病情摘要：患者于入院前18小时无明显诱因突发心前区疼痛不适，伴有胸闷、气短、全身大汗等症状，自服“速效救心丸10粒”后疼痛不能缓解。于外院行心电图示：“V1-V5导联ST段墓碑样抬高”，诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，给予双抗血小板、调脂、抗凝等药物治疗后，症状未能改善。故急诊入我科拟行进一步诊疗。入科后行心肌酶谱示：CK：1240IU/L；CK-MB：112IU/L；肌红、肌钙蛋白阳性。心电图示：“V1-V5导联Q波形成，ST段抬高”。心脏彩超示：左室前壁呈缺血样改变，考虑为心肌梗死，EF：50%，左心大小基本正常。患者高龄且心脏受损严重，病情呈进一步恶化趋势，病情十分危重。治疗中出现血压下降、纳差、意识丧失等，病情曾十分危急，多次下达病危通知书。但因医护配合紧密，预判病情准确，及早处理了多种有可能导致患者病情加重的危险因素，同时在病情突然急剧恶化状况下及时进行处理，使患者转危为安。 病情分析：急性心肌梗死初期心脏功能尚处于代偿范围内，血压可无明显下降，心衰、心功能不全表现不典型。但随病程进行，可逐渐出现血压下降、心率持续增快及肺水肿、室速、室颤、心脏骤停等多种危急状况。患者有典型的急性心肌梗死临床症状及表现，诊断明确。因年龄大于75岁未行溶栓治疗，入科时发病时间因超过PCI治疗时间窗，未行急诊PCI治疗。犯罪血管未能开通，导致前壁梗死范围广，心肌受损严重。入科时双肺已出现少量啰音，心脏彩超检查提示射血分数为正常下限提示心功能已经受损。上述均表明患者病情十分

危重，有生命危险。 处理事件1：患者病情危重，需绝对卧床休息。此点，在患者及其家属获悉病情危重后尚能配合，但该患者不能配合于床上进行小便，要求下床进行小便。但老年男性患者往往伴有前列腺梗阻，排尿费力，有可能导致心衰加重。护士耐心解释给予留置导尿可避免患者小便时用劲，同时可方便进行尿量监测，并向患者讲明目前使用的留置导尿管大都不会引起剧烈的尿道疼痛。患者及家属了解病情后同意进行导尿。导尿后，患者排尿通畅，治疗期间未有因用劲排尿导致病情加重，同时患者尿量监测准确，给医师提供了准确的出入量数据。高龄患者往往肠道蠕动功能减弱，加之心梗初期纳差、卧床休息又加重患者腹胀或宿便排出时用力。护士向家属建议多给予粗纤维类易消化软食、蜂蜜等，同时建议医师给予液体石蜡油、开塞露等药物辅助通便。患者入科后第三日解大便时顺利。 分析：心血管疾病人群中老年人较多，护士对老年人的消化、泌尿系统特点有详实的了解，同时对心梗后有可能引起患者心功能恶化的日常生活行为了如指掌，及时进行早期处理避免因排便导致心脏负荷加重导致病情恶化。护士态度和蔼，用扎实的理论知识解答患者及其家属的疑惑，体现了良好的护患沟通能力。 处理事件2：患者入科后12小时，血压进行性下降至80/40mmHg，提示心肌受损严重，代偿功能丧失。护士因对病情已有预判，入院后时刻监测并记录血压状况，发现血压下降后及时反应给予升压药物维持血压在120-100/70-55mmHg之间，保证了心肌灌注。 分析：该患者因广泛前壁大面积心肌梗死，导致左室收缩功能受损严重，