2016年职业健康体检协议模板

重庆冶金职防院

职业健康检查委托协议书二○一六年十月

职业健康检查委托协议书

甲方：

乙方：重庆冶金职防院

为加强职业健康检查工作，早期发现职业健康损害和职业禁忌证，避免职业病危害因素对劳动者健康进一步危害而发生职业病，保护劳动者健康，促进企业生产发展。根据《中华人民共和国职业病防治法》、《用人单位职业健康监督管理办法》（安监总局令第49号）、《职业健康检查管理办法》（国家卫生计生委令第5号）的要求，甲方委托乙方对甲方名等作业工人进行2016年度在岗期间职业健康检查。

为了明确双方的权利与义务，经双方协商一致，签订本协议。

1、甲方向乙方提供单位的基本情况；工作场所职业病危害因素种类及其接触人员名册、岗位（或工种）、接触时间；工作场所职业病危害因素定期检测等相关资料(加盖单位公章)（附件2）。

2、根据甲方提供本次参加职业健康检查人员接触职业病危害因素情况，乙方按照《职业健康监护技术规范》（GBZ188－2014）相关要求设置职业健康检查项目。

3、甲方应将职业健康检查注意事项（附件3）在职业健康检查前告知受检者，并负责受检人员的组织工作，确保参加职业健康检查的劳动者身份的真实性；乙方负责提供职业健康检查技术服务与质量保障，乙方对本次职业健康体检结果的真实性与公正性负责。

4、乙方参照《卫生系统疾病预防控制机构行政事业性项目收费标准》（渝价〔2007〕690号）与《重庆市医疗服务价格》（渝价〔2004〕143号）据实收取甲方费用，费用明细详见附件1,复查人员所检项目费用另计。

5、甲方应在岗期间体检完成后15个工作日内，按实际检查项目与人数向乙方支付职业健康检查费用。

乙方开户行及账号：

单位：重庆冶金职防院

开户行：工行钢花路支行

账号：3100029209024923575

6、乙方在职业健康检查结束之日起30个工作日内将职业健康检查结果，包括受检者职业健康检查报告和甲方职业健康检查总结报告，书面告知甲方，甲方应当将受检者职业健康检查结果及建议等情况书面告知受检者。

7、甲乙双方约定：在职业健康检查中发现疑似职业病病人时，乙方须及时通知甲方，同时向所在地卫生计生行政部门和安全生产监督管理部门报告；甲方须及时告知劳动者，并按相关规定组织送职业病诊断机构进行职业病诊断。

8、甲乙双方约定：在职业健康检查中发现职业禁忌证，乙方应及时告知甲方；甲方应及时告知受检者本人，并调离受检者所禁忌的作业。

9、本协议书一式二份，甲乙双方各执壹份，双方签字盖章后生效，有效期截止到职业健康检查实施完成、费用结算后自动失效。

10、其余未尽事宜，由双方协商解决。若协商不成时可向乙方所在地法院起诉。

甲方（盖章）：

法定代表人或委托代理人（签名）：

签订日期：

乙方（盖章）：重庆冶金职防院

法定代表人或委托代理人（签名）：

签订日期：

附件3：

重庆冶金职防院

职业健康检查注意事项

一、职业健康检查按单位安排时间进行，受检者须携带身份证原件。

二、受检者检查前一天宜清淡饮食、不饮酒。检查当日晨禁食（即空腹）。

三、受检者检查当日须着便于穿脱的服装、鞋袜。不宜穿有金属物的内衣，女性受检者不宜穿连衣裙。

四、受检者若患有慢性病（如高血压、哮喘、糖尿病等）或曾患急症（如气胸等）以及近期因病服用药物情况，应告知问诊医务人员。

五、女性受检者已怀孕或有可能怀孕，禁作X线检查，应告知问诊医务人员，

删除该职业健康检查项目。

六、女性受检者月经期，不宜作尿常规检查，应告知问诊医务人员，删除该职业健康检查项目。

七、受检者领取检查表时，应对自述部分（职业史、既往史、症状）、检查项目和知晓《职业健康检查注意事项》内容等签字确认。

八、受检者抽血后应按医务人员要求按压3～5分钟。

九、受检者做胸部X线检查时，应摘去颈胸部项链、手机、钢笔等金属物件，并自行妥善保管。

十、受检者做完检查后，应将职业健康检查表交回问诊登记处，签字确认。

十一、职业健康检查的目的是早期发现职业病和职业禁忌证，检查项目按相关法律法规设置。受检者如身体有不适等异常，应尽快自行到临床医院诊治。

重庆冶金职防院高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气

职业健康体检协议 协议双方: （以下简称甲方）苏州市吴江区中医医院（苏州市吴江区第二人民医院）（以下简称乙方） 根据《中华人民共和国职业病防治法》、《中华人民共和国合同法》的规定，甲方委托乙方对甲方接触职业危害人员进行职业健康体检，为搞好本次的体检工作，经双方协商，签订本协议条款如下： 一、协议范围及内容 1、职业健康体检双方的职责。 2、职业健康体检名单的确定。 3、职业健康体检资料的收集及汇总。 4、职业健康体检的费用结算。 二、期限 本协议有效期限为一年。自本协议签订之日起满一年时止。 三、双方职责 甲方： 1、为乙方提供参加上岗/在岗/离岗体检中接触职业病危害因素人员的名单、所接触职业 病危害因素的种类，具体见附件。 2、甲方参检人员需配合乙方体检，服从乙方对体检程序的安排，配合乙方做好相关项目 的检查。 3、甲方应建立劳动者健康监护档案，并将受检人员的体检结果于收到体检报告一周内如 实告知受检者。甲方收到体检报告后一月内将受检者领取报告签收单如实返回给乙 方。 4、甲方负责落实体检报告中的各项处理意见，对体检结果有需要复查项目的员工，甲方 应在拿到报告后一周内安排员工进行复查；对检查中发现有与所从事的职业相关的健 康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置。 5、甲方应按照本协议履行付款义务。 乙方： 1、根据双方协商，在规定时间、地点为甲方职工进行职业健康体检。 2、组织高年资，有责任心的体检医师为甲方职工体检，并提供优质的服务质量。 3、按国家对接触职业危害人员进行健康监护要求的体检项目，以及甲方要求增加的项 目，对甲方人员进行检查。 4、保证体检质量，重视体检时的服务态度，为甲方参检人员提供体检上的便利。 5、在岗体检工作结束后，一月内将体检结果、总结填写完毕一并交甲方保管。对体检结 果，负责提供查询和解释服务。 6、除国家法律、法规规定的情况外，任何情况下，双方均不得将本协议执行过程中了解的 信息（包括体检结果）向第三方透露，否则，应赔偿对方因此所受损失。 四、收费事宜 1、甲方职工参检费用，按物价部门核定的标准进行收费，结算费用时按实际体检人数结算。 2、上岗及离岗体检，费用由体检者登记时付清；在岗统一联系体检的，体检工作结束后，甲 方统一来结帐；甲方按本协议要求审查合格后，乙方出具正式有效发票，甲方自开票之日起30天内将费用汇至乙方帐户。 3、具体体检项目和收费见附件。 五、陈述与保证 1、甲乙双方具有履行本协议的能力并向甲方提供本协议项下职业健康体检服务的资格与资 质，甲方可以查验乙方资格和资质证的原件或复印件。

健康体检合作合同 项目名称：员工健康体检项目 委托方（甲方） 受托方（乙方）： 签订时间： 签订地点：

委托方（甲方）： 项目联系人： 通讯地址 电话： 电子信箱： 受托方（乙方）： 项目联系人： 通讯地址： 电话： 电子信箱： 本合同甲方委托乙方就2016年员工体检与工伤治疗项目进行技术服务，并支付服务报酬。双方经平等协商，在真实、充分地表达各自意愿的基础上，根据《中华人民共和国合同法》的规定，达成如下协议，并由双方共同恪守。 第一条甲方委托乙方进行技术服务的内容如下： 1、服务目的：乙方向甲方提交受检员工的健康体检结果及汇总表； 2、服务的内容与价格： 体检内容：心电图、胸透、肝功能、测量血压、视力检查、血糖。

说明：费用中含接送车费，体检报告费 3、服务方式：乙方通过接收规范资料、制作体检本（表）、实施医学检查和检测等方式，按照相关技术要求做出检查结论，提供相应体检结果汇总表。 第二条乙方应当按照下列进度要求进行本合同项目的技术咨询工作：乙方在双方临时约定的具体时间对规定项目实施医学检查和检测；经双方确定完成工作后的七个工作日内出具个人体检结论和团体结果汇总表。 第三条为保证乙方有效进行体检工作，甲方应当向乙方提供下列协作事项： (1) 准确提供项目有关资料 (2) 提供参检人员姓名及身份证号码的电子表格 (3) 事先做好周密安排并告知员工有关体检注意事项。 (4) 保证参加体检的是所安排的受检者本人。 第四条甲方向乙方支付技术咨询报酬及方式为： 1、职业健康体检费用为：按实际参检人数结算； 2、体检费由甲方一次支付乙方。 具体支付方式和时间如下： 乙方提交报告及发票后三十个工作日内一次性付清

职业健康检查委托协议 甲方（委托方）： 乙方（受托方）： 签订地点：医院体检中心 签订日期：年月日 有效日期：年月日至年月日 本协议自年月日起生效，有效期为年。协议到期时，若双方对协议履行无书面异议的，则视为自动续签，本协议有效期自动延长。若双方对协议内容有异议的，则重新协商签定协议或签定补充协议。 甲乙双方任何一方欲解除本协议，应提前一个月书面通知对方，经双方协商一致后，本协议予以解除。 一、协议的签订 根据《中华人民共和国合同法》的规定，协议双方就甲方（用人单位）劳动者的职业健康检查服务，经协商一致，签订本协议。 二、职业健康检查依据、范围、内容 根据《中华人民共和国职业病防治法》与《职业健康检查管理办法》及其《职业健康检查项目及周期》等法律法规和标准规范的要求，对委托方接触职业病危害因素的劳动者进行职业健康检查。具体检查项目详见附件1：职业健康检查项目和费用。 三、甲方向乙方提交有关技术文件资料及时间 协议签字生效后，甲方必须在5天内按乙方要求提供开展职业健康检查所必须的资料及其企业职业卫生基本情况（以下画钩） 用人单位的基本情况 (√) 工作场所职业病危害因素种类和接触人数 (√) 职业病危害因素监测的浓度或强度资料 (√) 产生职业病危害因素的生产技术、工艺和材料 (√) 职业病危害防护设施，应急救援设施及其他有关资料 (√) 四、服务的时间、地点及方式： 1、上岗前（或离岗时）体检：甲方员工持职业健康检查通知单，到乙方体检中心进行上岗前职业健康检查。 2、在岗期间体检：体检时间为经乙方确认体检名单以及体检项目后5个工作日内，具体体检方式以及体检地点由双方商定。

健康体检报告 尊敬的您好！ 欢迎您对我们的工作提出批评和建议。祝您健康！ 1.眼科提示： 2.血常规提示： 3.生化检验提示： 个人基本信息 (以下内容由客人本人提供) 职业 其它职业自由职业离退休人员体力工作者 零售/服务业者司机文艺业者 IT业者 科研人员高级管理者教育业者传媒业者 营销人员管理人员 既往史 高血压病脑卒中冠心病心肌梗塞

肺心病糖尿病脂肪肝胆囊疾病 肾脏疾病结核病肝炎肿瘤 妇科疾病手术外伤其他 以上疾病治疗情况及现状 您的直系亲属中是否患有下列疾病 恶性肿瘤结核病血液病肝硬化 糖尿病心肌梗塞冠心病脑卒中 高血压病未知 其它疾病 体检情况 每年一次从未体检两年以上两年一次 既往体检异常情况 血脂异常胆囊息肉肾结石卵巢囊肿 子宫肌瘤胆囊结石血压高空腹血糖高 您目前有什么不适吗 体检结果 项目 左眼裸视 左眼矫正视力 色觉

前房 杯盘比 玻璃体 晶状体 眼睑 右眼矫正视力 体检所见 项目 肝脏彩超 脾脏彩超 肾脏彩超 检查所见 项目 其他 检查所见 . 项目结果

检查所见 项目 肺门 胸膜 胸廓 检查所见 项目结果单位参考范围 淋巴细胞百分比（%LYM） 中性粒细胞百分比（%GRA） 白细胞计数（WBC） 血红蛋白(HGB) 平均红细胞体积（MCV） 红细胞体积分布宽度变异系数 （RDW-CV） 血小板(PLT) 淋巴细胞绝对值（LYM#） 平均血小板体积（MPV）

项目结果单位参考范围 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-CHO） 尿酸（UA） 天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-CHO） 丙氨酸氨基转移酶（ALT） 肌酐（Cr） 项目结果单位参考范围 甲胎蛋白(AFP)（酶免法） 项目结果单位参考范围 亚硝酸盐(NIT) 隐血(ERY) 酮体(KET) 尿胆元(UBG) 比重（SG） 未检项目

员工职业健康检查报告书 XXX卫检【20XX】第725361号 受检单位： XXXXXX厂 检查人数： X人 检查类别：职业健康检查（在岗期间） 受检日期： 20XX年XX月XX日 报告日期： 20XX年XX月XX日 体检机构：XXXX疾病预防控制中心 地址：XXX98号 电话：0XXX-84115007 疫情值班电话：0XXX-84115416 邮编：XXX020

员工职业健康检查结果 XXX卫检[2010]第725361号第1页共1页 受检单位：XXXX厂 体检人数：X人 体检日期：20XX年XX月XX日星期四 报告日期：20XX年XX月XX日星期四 检查项目：内科常规检查、转氨酶（ALT）、HBsAg、胸部透视、血常规、两对半、尿检 检查情况人数名单（当日体检编号）性别 无异常情况X人邓X坤（7235656805）男 张X英（7235656806）女 代X燕（7235656807）女 田X燕（7235656808）女 李X川（7235656809）女 李X学（7235656810）男 （以下空白） 附注：①内科常规检查包括血压测定、心脏听诊、皮肤检查。 ②本报告仅对此次检查项目结果负责，本报告不反映劳动者全面身体健康状况。 电话：0XXX-84115007 XXXX疾病预防控制中心 地址：XXXXXXXX98号 20XX年XX月XX日

员工职业健康检查结果评价报告 XXX卫检[2010]第725361号第1页共1页受检单位：XXXXX厂 根据《中华人民共和国职业病防治法》的有关规定：我中心于20XX年XX月XX日对你单位XX名员工进行了健康检查。根据XXX卫检[20XX]第725361号《员工职业健康检查结果》做出如下评价及建议： 1、田XX心律稍速，建议不能做高强度工作。 2、胸部透视无异常，但建议工厂监督员工作业时佩戴口罩等劳保用品。 3、每年至少对化学品接触人员进行一次职业健康检查。 根据《中华人民共和国职业病防治法》的有关规定，你单位应将检查结果如实告知劳动者，并建立健康监护档案。 （以下空白） 编制：李秀玲审核：签发： 电话：0XXX-84115007 XXXX疾病预防控制中心 地址：XXXXX环城南路98号 20XX年XX月XX日

职业健康体检协议 协议双方： （以下简称甲方）苏州市吴江区中医医院（苏州市吴江区第二人民医院）（以下简称乙方）根据《中华人民共和国职业病防治法》、《中华人民共和国合同法》的规定，甲方委托乙方对甲方接触职业危害人员进行职业健康体检，为搞好本次的体检工作，经双方协商，签订本协议条款如下： 一、协议范围及内容 1、职业健康体检双方的职责。 2、职业健康体检名单的确定。 3、职业健康体检资料的收集及汇总。 4、职业健康体检的费用结算。 二、期限 本协议有效期限为一年。自本协议签订之日起满一年时止。 三、双方职责 甲方： 1、为乙方提供参加上岗/在岗/离岗体检中接触职业病危害因素人员的名单、所接触 职业病危害因素的种类，具体见附件。 2、甲方参检人员需配合乙方体检，服从乙方对体检程序的安排，配合乙方做好相关 项目的检查。 3、甲方应建立劳动者健康监护档案，并将受检人员的体检结果于收到体检报告一周 内如实告知受检者。甲方收到体检报告后一月内将受检者领取报告签收单如实返回 给乙方。 4、甲方负责落实体检报告中的各项处理意见，对体检结果有需要复查项目的员工， 甲方应在拿到报告后一周内安排员工进行复查；对检查中发现有与所从事的职业相 关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置。 5、甲方应按照本协议履行付款义务。 乙方： 1、根据双方协商，在规定时间、地点为甲方职工进行职业健康体检。 2、组织高年资，有责任心的体检医师为甲方职工体检，并提供优质的服务质量。 3、按国家对接触职业危害人员进行健康监护要求的体检项目，以及甲方要求增加的项 目，对甲方人员进行检查。 4、保证体检质量，重视体检时的服务态度，为甲方参检人员提供体检上的便利。 5、在岗体检工作结束后，一月内将体检结果、总结填写完毕一并交甲方保管。对体检 结果，负责提供查询和解释服务。 6、除国家法律、法规规定的情况外，任何情况下，双方均不得将本协议执行过程中了 解的信息（包括体检结果）向第三方透露，否则，应赔偿对方因此所受损失。 四、收费事宜 1、甲方职工参检费用，按物价部门核定的标准进行收费，结算费用时按实际体检人 数结算。 2、上岗及离岗体检，费用由体检者登记时付清；在岗统一联系体检的，体检工作结 束后，甲方统一来结帐；甲方按本协议要求审查合格后，乙方出具正式有效发票，甲方自开票之日起30天内将费用汇至乙方帐户。 3、具体体检项目和收费见附件。 五、陈述与保证 1、甲乙双方具有履行本协议的能力并向甲方提供本协议项下职业健康体检服务的资格与 资质，甲方可以查验乙方资格和资质证的原件或复印件。

编号：_____________身体健康检查合作合同 甲方：________________________________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日

甲方（接受体检单位或团体）： 乙方（承担体检工作医疗机构）： 双方本着加强劳动保护和对体检者健康负责的态度，共同为甲方员工提供健康管理服务，为了明确甲乙双方的责任和义务，经双方友好协商，达成如下协议： 一、甲方负责全面组织、安排员工参加体检，并指定专门联系人联系电 话，由甲乙双方联系人共同协商安排好体检时间、地点、流程及相关事宜。乙方联系人联系电话。 二、乙方负责对甲方体检者设计体检方案，在甲方同意下实施体检方案，并根据方案的具体项目周密地安排好员工的体检工作，同时负责把体检的相关注意事项及时告知甲方。 三、乙方要以严肃认真、及时准确、高度负责的态度和行为，为甲方体检者提供优质高效的健康体检服务。为确保质量，甲方要向乙方提供体检者的基本信息。乙方应派出有经验并具有中级以上职称的医务人员对甲方体检者进行体检，并将主检人员安排情况告知甲方。 四、乙方对此次健康体检的报告负责，若在规定体检项目内，因工作缺陷造成体检质量问题的，乙方应予以相应解释并给予适当补救措施。 五、为了更好地向甲方提供健康管理服务，乙方承诺给甲方免费建立和维护健康档案，同时根据甲方要求为其提供医疗服务和健康教育讲座（甲方负责组织并提出服务要求和讲座内容），必要时为甲方所在地建立和维护健康教育专栏。 六、体检检查项目及收费标准：详见体检方案。

健检合同[ ]第（）号 健康检查委托协议书 甲方（委托方）： 乙方（受委托方）：市疾病预防控制中心、市卫生检验中心、大学公共卫生学院研究院 一、甲方委托乙方于年月日至年月日为甲方员工进行体检。 体检类别：□职业健康检查□一般健康检查 体检地点：；体检人数：。 职业健康检查项目按《职业健康监护技术规》（GBZ188-2014）及《放射工作人员职业健康监护技术规》（GBZ235-2011）的规定执行（附件一），委托体检项目在附件二中注明并由甲方盖章确认；体检收费标准执行《市非营利性医疗机构医疗服务物价》规定。 二、甲方应于体检前10个工作日向乙方提供企业基本情况、工作场所职业病危害因素种类及其接触人员名册《职业健康检查预约登记表》、职业病危害因素定期检测和评价结果（附件三）、《一般健康检查预约登记表》。 三、甲方应组织职业健康检查劳动者本人填写《职业健康检查个人基本信息表》，信息表容经甲方和劳动者双方盖章或签名确认，并于体检当天交给乙方。甲方应确保受检者身份的真实性，因受检者身份不实造成的后果由甲方承担。 四、甲方应当按照协议第一条的约定组织受检者进行体检。任何一方需临时变更体检日期或甲方变更体检人数和项目的，应在约定体检日前5个工作日告知对方共同协商解决。如双方约定体检地点不在乙方本址的，甲方须提供安全和符合要求的体检场地。 五、乙方负责组织有相应资质的专业技术人员进行体检工作，确保体检质量。因甲方或其受检人员人为造成的不良后果，由甲方承担相应责任及相关费用。 六、体检和复查工作结束后，乙方负责将体检结果进行整理、分析、汇总、提出建议或处理意见。自体检工作结束之日起30日，乙方向甲方提交职业健康检查报告、职业健康检查签收表和追踪复查人员；一般健康检查提交健康检查报告和一般健康检查一览表。由甲方负责向体检者发放职业健康检查报告或健康检查报告并进行签收，同时双方协商安排追踪复查人员进行复查；签收和复查工作结束后10个工作日，乙方向甲方提交《职业健康检查总结报告》并收回签收表存档。职业健康检查报告一式两份，一份给体检者本人，一份给用人单位存档。健康检查报告一份给体检者本人，《一般健康检查一览表》一份给用人单位存档。发送方式由双方协商决定。 七、甲方在乙方发出体检收费通知书后10个工作日付清体检相关费用。 八、乙方不得在未经甲方许可的情况下，向第三方提供甲方相关信息；乙方不得在未经体检者本人许可的

XX公司 2011年职业健康检查结果报告书 编号：ZWTJ2011024

X市疾病预防控制中心二О一一年九月十五日

声明 1、职业健康检查是根据《中华人民共和国职业病防治法》等有关法律、法规要求，对接触职业病危害因素的劳动者，按照法定的检查项目和周期，针对职业病危害因素所致及有关的目标疾病（职业病、职业禁忌症）所进行的专项健康检查。目标疾病之外的其它疾病不在本健康检查范围之内。 2、本报告书是根据《职业健康监护技术规范》等有关标准、规范和职业健康检查结果进行编制和报告； 3、本报告书只对委托单位负责； 4、本报告书中文字、数据涂改无效； 5、本报告书共X页，其中正文X页，附件X页； 6、本报告书共5份，其中委托单位2份、体检机构1份、X 市卫生局1份、X市卫生监督中心1份； 7、体检单位不对本报告书复印件负责； 8、本报告书中的文字和数据，未经本体检机构许可不得公开发表，也不得用于与本职业健康检查工作目的无关的其它用途；

9、如委托单位对本报告书内容有异议，请于收到报告书之日起15日内向我单位提出。联系人:XXX，电话：XXXXXXX 10、按照规定，本报告书同时报送X市卫生局和X市卫生监督中心。 目录

XX公司 2011年职业健康检查结果报告书 为了保护劳动者身体健康，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护技术规范》等有关法律、法规要求，受XX公司委托，我单位于2011年8月17日～9月8日对该单位从事职业病危害因素的作业人员进行了2011年在岗期间职业健康检查，现将检查结果报告如下。 一、职业健康检查目的 1、早期发现职业病、职业健康损害和职业禁忌证； 2、跟踪观察职业病及职业健康损害的发生、发展规律及分布情况； 3、评价职业健康损害与作业环境中职业病危害因素的关系及危害程度； 4、识别新的职业病危害因素和高危人群； 5、进行目标干预，包括改善作业环境条件，改革生产工艺，采用有效的防护设施和个人防护用品，对职业病患者及疑似职业病和有职业禁忌人员的处理与安置等； 6、评价预防和干预措施的效果； 7、为制定或修订卫生政策和职业病防治对策服务。 二、职业健康检查依据 1、《中华人民共和国职业病防治法》（主席令60号，2001） 2、《职业健康监护管理办法》（卫生部令23号，2002）

甲方： 乙方： 甲、乙双方在平等自愿、协商一致的原则基础上，就甲方人员在乙方进行健康体检达成如下协议： 第一条乙方本着科学、严谨的工作态度，依据双方约定的体检项目内容，为甲方人员提供健康体检。免费为甲方体检人员提供早餐一份，以及检后健康咨询。 第二条经双方协商，甲方人员的体检项目内容包括： 男士：内科、外科、五官科常规检查：血常规、尿常规、前列腺液常规检查：肝功能Ⅱ组、肾功、血糖、乙肝五项：胸透、黑白B超（肝胆脾胰双肾）、心电图检查（详见附件）。 女士：内科、外科、五官科常规检查：血常规、尿常规、白带常规检查：肝功能Ⅱ组、肾功、血糖、乙肝五项：胸透、黑白B超（肝胆脾胰双肾）、心电图检查、数码电子阴道镜（详见附件）。 第三条协议期内，甲方于每年元月份内以向乙方支付体检费用，并提供每年体检人员花名册（作为本协议附件3），逾期未付，乙方有权单方面暂停履行本协议。 第四条甲方体检人员为人，每年向乙方支付体检费用元 （￥）。因甲方原因、体检人员个人原因未参加体检或只体检约定项目内容中的部分项目，均视为甲方自愿放弃，乙方不另行退补相关体检费用。

第五条协议期内，甲方体检人员如有变动，应在支付体检费用时，以元/年为基数，增减人数按元/人次进行计算支付体检费用。 第六条甲方体检人员在双方约定的体检项目内容外所发生的费用，如药品费、治疗费、个人指定检查项目等，由甲方体检人员自行支付。甲方体检人员不能将自己享受的体检项目让他人享受。 第七条为保障体检服务质量，甲方可根据实际情况分批安排人员进行体检，并至少提前一天通知乙方，以便乙方提前做好体检前准备工作。 第八条乙方有义务就体检费用事宜接受甲方查询。甲方体检结束两天后，于乙方体检服务台（导诊台）领取体检报告。 第九条甲方体检人员体检前应认真阅读体检注意事项（详见附件2）。若因健康问题在乙方就医诊疗，乙方可以提供适度的优惠减免。 第十条本协议自年月日起至年月日止，协议期年。本协议医师两份，甲乙双方各执一份。 第十一条本协议自签字盖章之日起生效，未尽事宜双方共同协商解决。

最新最全职业健康检查委托协议书 委托单位编码：□□□ 委托单位（甲方）： 检查机构（乙方）： 体检目的： 职业健康体检 根据中华人民共和国国家职业卫生标准GBZ188—2014《职业健康监护技术规范》的规定，甲乙双方就职业健康检查工作事宜经协商一致，签定本委托协议书： 1. 乙方具有天津市卫生行政部门批准的职业健康检查资格证书。 2. 乙方依据有关法规规定，以及甲方提供职业病危害因素及接触人群制定职业健康检查项目；提供职业健康检查人员；提供检查仪器、设备及其他所需材料物品。 3. 甲方应如实提供职业病危害因素种类和简单工艺以及接触人员名单。 4. 乙方负责甲方职工的在岗期间的职业健康检查，并依据国家有关法规规定出具在岗期间的职业健康检查的监护意见报告。 5. 对于职业病法规规定以外甲方自愿增加的额外体检项目，乙方只负责提供体检结果，对体检结果不出具处理意见。 6. 甲乙双方协商协商确定健康检查的具体地点，甲方负责提前通知本单位职工注意事项（如需空腹、留取标本等）并合理安排好检查工作的进度。 7. 职业健康检查项目：毒害种类请详见附表

8. 甲方收到职业性健康体检报告后三日内应将体检结果通知受检人员本人。 9. 乙方按照甲方的要求进行岗中职业健康检查后30 个工作日内完成职业健康检查监护意见报告并交予甲方。 10. 委托方对本报告书如有异议，请在收到报告书后十五日内以书面的形式向本机构提出复核申请，逾期不予受理。 11. 检查费用按照天津卫生行政部门有关规定收费；岗中体检在乙方向甲方交付报告同时，甲方向乙方交付体检费用。 第2 页共2 页 12．乙方应当为进行职业健康检查（在岗期间检查）的甲方职工的检查结果保密。未经甲方同意，乙方的体检报告应当交付给甲方指定工作人员，乙方不得将检查结果泄露给甲方指定人员及体检员工本人之外的任何第三方。” 13．本合同经双方签章审查鉴定后生效，并对双方都具有约束力，应严格履行。如有违约，违约方愿承担违约责任，并赔偿损失，支付违约费用。有效期壹年。 14．本委托协议书一式三份，甲方一份，乙方两份。未尽事宜甲乙双方本着友好协商的原则予以解决。 15．拟定体检日期：年月日至年月日 委托方： 地址： 电话： 负责人签字：

健康体检报告书 体检是医疗的诊断环节，是针对症状或疾病及其相关因素的诊察手段。下面是为你精心整理的健康体检报告书，希望对你有帮助! 健康体检报告书篇1 主检报告 疾病诊断 序号诊断内容 详情请到以上相关专科进行咨询、治疗或随访。 其他阳性发现 1 异常心电图本次体检心电图检查提示T波改变、异常心电图。 建议复查，必要时心内科就诊。 2 屈光不正本次查双眼矫正视力理想，平时请注意用眼卫生。 详情请到以上相关专科进行咨询、治疗或随访。 补充说明 详细情况见各分科体检的体征描述和小结。 感谢您来本体检中心体检，如有问题请与我们联系，我们将竭 诚为您服务! 主检医生：弓在春 体检号:71959 体检次数:1 分科结果

一般项目 血压体重 120/80mmHg 76Kg 小结 身高 体重指数(BMI) 183cm 23Kg/m2 未见异常 医生：曲凤清 内科 病史心脏震颤心律心音心包磨擦音胸部触诊肺部听诊肝脏脾脏肾脏肠鸣音神经系统 无无齐正常未闻及正常正常未触及未触及未触及正常未见异常 未见异常 心尖搏动心界心率心脏杂音胸廓形态胸部叩诊腹部胆囊腹部包块移动性浊音血管下肢 未见异常不大76次/分钟未闻及病理性杂音未见异常未见异常未见异常未触及无无未闻及杂音未见异常 小结 医生：曲凤清 外科

病史外生殖器颈部包块乳腺四肢关节肛门直肠睾丸下肢静脉 无未见异常无未见异常未见异常未见异常未见异常正常未见异常 未见异常 皮肤外表表浅淋巴结甲状腺脊柱腹股沟疝前列腺精索附睾 未见异常无肿大未见异常未见异常无未见异常未见异常正常 小结 医生：董秀明 眼科 辨色力矫正视力眼位球结膜角膜瞳孔玻璃体 正常 右眼0.8左眼1.0 未见异常未见异常未见异常未见异常未见异常 矫正视力:右眼0.8左眼1.0 裸视力眼睑睑结膜巩膜前房晶体 右左未见异常未见异常未见异常未见异常未见异常 小结 医生：张彦霞 口腔科

职业健康检查结果报告书 中心医院体检中心[201X]职检字第00X号 被检单位 XXXXXXXXXXXXXXXXXXX厂 职业健康检查类别：口上岗前 在岗期间 口离岗前 口应急医学检查 口离岗后医学随访 主要职业危害因素粉尘：电焊尘、打磨尘、司炉尘 物理因素：噪声、高温、光辐射、 超声 毒物：苯系物、酸雾等 随州市中心医院体检中心 201X年X月X日

说明 一、本报告涂改无效。 二、本报告无主检医师、审核人及批准人签字无效。 三、本报告无本单位盖章无效。 四、本报告遵循医学资料的性和安全性。 五、本报告正文共 XX 页，报告一式三份（用人单位、用人单 位所在地卫生行政部门各一份，职业健康检查机构存档一份）。 六、对本报告有异议的，请于收到之日起十五日向本单位提 出。 职业健康检查单位地址：随州市中心医院大门右侧50米 联系：0 0 邮政编码：441300 联系人：金玉

职业健康检查结果总结报告 职业健康检查依据： 1．《中华人民国职业病防治法》 2．《职业健康监护管理办法》 3．《职业病诊断与鉴定管理办法》（卫生部第4号令） 4．《职业病目录》（卫生部、劳动保障部、卫法监发[2002]108号）5．《职业健康监护技术规》（GBZ188-2007） 查体时间：2007.X.X-X 查体地点：xxx柴油机厂 查体人数: 523人 主要职业危害因素：粉尘：电焊尘、铸工尘 物理因素：噪声、高温、射频、紫外线、振动等 毒物：刺激性气体：盐酸、氨气等 窒息性气体：一氧化碳 其他毒物：甲醇、氯化钡、柴油、机油等 查体项目: 科检查（包括普通科、部分人员神经科）、部分人员皮肤科、血常规、尿常规、肝功（总胆红素、总蛋白、谷丙转氨酶、转肽酶）、心电图、 腹部（肝胆胰脾肾）B超、高仟伏胸部x线片、胸部普通x 线片、肺 功能(FVC)、纯音听阈测试 总结 1.本次职业健康检查共查体523人，查体项目未见异常237人。 2.上岗前职业健康检查23人，建议如下： 1-4-87xx（右耳听力损伤），1-2-37马xx（心电图示左前分支传导阻滞；电测听未做）。1-4-104徐xx（心电图：不完右、电测听未做）。以上3人，到我院复查听力结束后确定是否患有职业禁忌证。 1-4-85王xx，左耳高频听力异常，注意动态观察和防护。 3.在岗期间职业健康检查486人。 （1）已诊断职业病人4人，维持原诊断。（详见职业病告知书） 1-3-57呉xx，电焊工，尘肺I期； 1-4-11xx，职业性慢性锰中毒、无尘肺0+，建议脱离锰尘作业； 1-6-25卞xx，尘肺I期； 1-7-20xx，电焊工尘肺I期。 （2）发现疑似职业病人5人，建议携带职业史，到我院复查，复查结果提交职业病诊断。（详见疑似职业病告知书） 1-1-26 x，保管工作13年，接触气、煤、柴、机油等，患有“皮肤黑变病”； 1-3-10xx，电焊工18年，乏力、肌力增高、手颤，可疑“锰中毒”； 1-3-128袁x，电焊工24年，胸片示点状影，可疑“尘肺”； 1-3-59王xx，电焊24年，胸片示点状影，可疑“尘肺”； 1-6-46xx，润滑工27年，患有“皮肤黑变病”。 （3）发现职业禁忌证11人。 1-1-55蔡xx：高血压病179/113mmHg;白细胞增高10.2*109/L。1-1-10王

体检合作协议 甲方：______________________________ （以下简称甲方） 乙方：_____________________________ （以下简称乙方） 经甲乙双方友好协商，甲方全体职工的健康体检委托给乙方实施，并就有关事宜达成以下协议，现依据《中华人民共和国合同法》，订立协议，以便共同遵守。 一、甲方： 1、确定参加健康体检的人员名册（姓名、性别、年龄、电话或其它联系方式），并于健康体检前提供给乙方。 2、确定健康体检的项目及内容。 3、甲方员工体检时需空腹并携带身份证和照片到医院健康管理中心完成整个体检流程。 4、及时向乙方支付约定的健康体检费用。 二、乙方： 1、乙方为甲方提供健康体检，检查内容为：_______________________________________ 2、乙方有义务对甲方员工体检项目结果的准确性负责，如有特殊异常情况，甲方及时与乙方联系。甲方有责任保证乙方体检结果的私密性。 3、乙方严格按照医疗技术操作规范执行，需严格的质量控制体系，确保健康体检质量。 4,乙方在全部体检结果出来后，在两个星期内向甲方提交文本体检结论原件。 5，甲方参加体检的人员在体检结束后如有重大疾病或重大阳性体征，应在第一时间内通知甲方参检人员。 三、健康体检的服务价格及付款方式： 按双方确定的健康体检项目执行，体检价格为男性贰佰伍拾元每人次（Y 250.00 元从次）、女性贰佰捌拾元每人次（Y 280.00元/人次）甲方统一安排的公费体检由甲方在体检结束后一周内及时向乙方支付体检费。 四、其它约定： _______________ 复印件有效____________________________________

职业健康检查委托协议书 甲方： 乙方： 甲乙双方本着诚实守信、互惠互利、平等协商之原则，乙方受甲方委托，就企业职工的职业健康进行年度职业健康检查事宜，经共同协商达成以下协议： 1、按照《职业健康监护技术规范》GBZ188-2007中的相关规定及要求，经共同协商确定，乙方对于2013年7月日对甲方企业中从事以下工种：电气焊工、司炉工、电工、盘拉、成型、抛光工、退火、联拉、熔铸等工种的在岗劳动者进行内科常规、耳科检查、外科、.皮肤科常规检查、.神经系统常规检查、口腔科检查眼科(视力、眼底、裂隙灯)、纯音听阈测试、心电图、血常规、尿常规、肝功二项、血糖、肝脾B 超、胸部X射线摄片、牙齿冷热刺激试验、肺功能等项目的职业健康检查。 2、乙方为甲方提供快捷、便利的体检和医疗服务。 3、乙方为甲方职工的职业健康检查项目给予体检优惠价格。 甲方在每年到乙方进行职工的职业健康体检和普通健康体检的前提下，可享受乙方提供的以下优惠。根据甲方体检人数，甲方职工可享受50人以上和100人以上的优惠价格。 4、乙方为甲方提供具有主治医师以上同时具有职业病健康检查资质的医护体检人员。

5、乙方应根据河南省卫生厅文件，豫卫监【2009】85号关于河南省职业健康检查机构管理办法第十一条之规定，自甲方提供参加职业健康体检人员最后一人完成职业体检之日起，30个工作日内向甲方提供准确无误的书面体检结果和健康检查综合评价报告等信息。 6、乙方为甲方提供切实可行的健康管理工作。开展丰富多彩的健康咨询、健康评估、健康教育并早期发现疾病，建立健全体检——治疗“绿色通道”。 7、甲方努力做好本单位职工职业健康检查工作，配合乙方在规定时间内有序体检，特殊情况双方协商解决。 8、职业健康检查结束后，及时以现金或支票形式结算。 9、双方加强合作，经常座谈交流，互通有无，不断提高服务质量。 10、未尽事宜双方协商解决。 甲方：乙方： 签章：签章： 年月

个人体检报告模板 篇一：体检报告格式 健康体检报告 欢迎您对我们的工作提出批评和建议。祝您健康! 1.眼科提示： 2.血常规提示：3 .生化检验提示：个人基本信息 自由职业司机高级管理者管理人员 职业 其它职业零售/服务业者科研人员营销人员既往史 高血压病 离退休人员文艺业者教育业者 体力工作者IT业者传媒业者 脑卒中冠心病心肌梗塞 肺心病 肾脏疾病 妇科疾病 以上疾病治疗情况及现状您的直系亲属中是否患有下

列疾病 恶性肿瘤 糖尿病高血压病其它疾病体检情况 每年一次 既往体检异常情况 血脂异常 子宫肌瘤您目前有什么不适吗胆囊息肉胆囊结石从未体检糖尿病 结核病 手术外伤脂肪肝 肝炎 其他 胆囊疾病 肿瘤 结核病 心肌梗塞未知 血液病冠心病 肝硬化 脑卒中 两年以上

两年一次 肾结石 血压高 卵巢囊肿 空腹血糖高 体检结果 项目 左眼裸视 左眼矫正视力 色觉 前房杯盘比玻璃体晶状体眼睑右眼矫正视力体检所见 项目 肝脏彩超 脾脏彩超肾脏彩超

检查所见项目 其他 检查所见 结果. 项目检查所见 项目 肺门 胸膜 胸廓 检查所见 项目 淋巴细胞百分比（％LYM 中性粒细胞百分比（％GRA 白细胞计数（WBC 血红蛋白 平均红细胞体积（MCV 结果 单位 参考范围 RDW-CV

红细胞体积分布宽度变异系数（血小板 淋巴细胞绝对值（LYM# 平均血小板体积（MPV 项目 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-CHO尿酸（UA ）天门冬氨酸氨基转移酶（AST）低密度脂蛋白胆固醇（LDL?CHO丙氨酸氨基转移酶（ALT） 肌酹（Cr） 结果 单位 参考范围 项目甲胎蛋白（酶免法） 结果 单位 参考范围 项目亚硝酸盐 隐血酮体尿胆元比重（SG 结果 单位 参考范围 未检项目

健康体检服务合同 甲方： 乙方： 第一条目标和原则 乙方是一家全国最大的专业体检和健康管理连锁服务机构，拥有良好的体检环境、资深的医疗专家和先进的医疗设施。为更好地向甲方提供高品质的健康体检和医疗管理服务，促进甲乙双方建立长期稳定的合作关系。经甲方研究决定，将甲方指定体检人员的健康体检安排在乙方进行，根据《中华人民共和国合同法》，甲乙双方在相互了解、相互信任的基础上，本着公正平等、互惠互利的原则，经友好协商，签订本合同。 第二条权利与义务 （一）甲方的权利和义务： 1.甲方须至少提前五个工作日确定体检日期和人数，并将参加体检人员名单以电子文 2.本形式提交给乙方，包括体检人员姓名、性别、身份证号码（或出生日期）、电话、婚 否情况、所检套餐类型。 3.甲方须将健康体检项目、体检须知，在开检前三个工作日内，通知每一位指定体检人员。 并组织指定体检人员按约定体检时间、地点进行体检。 4.甲方有权对体检的医疗质量及服务质量进行监督，并支付体检费用。 5.受检者的健康信息属个人隐私，密封的《体检报告》须由本人开启，甲方须妥善保管,并 承担信息保密责任。 6.本着对客户生命健康高度负责的精神，甲方不能组织有以下人员参加健康体检（乙方不 能承担因此带来的法律责任）： （1）各种疾病的急性期患者。

（2）身患各种慢性疾病，且生活不能自理者。 （3）各种严重传染性疾病患者。 （4）精神障碍（精神分裂症）发病期者。 （5）妇女产后时间短于42天、流产后短于30天者。 （6）年龄超过80岁及以上，行动部分受限者。 （二）乙方的权利和义务： 1.对武汉市内距体检中心5公里以上、体检人数人以上或体检金额元/人的团 体单位提供车辆接送服务。 2.在合同规定时间内为甲方提供合同所列明的体检服务，并保证质量。 第三条体检事项约定 1.体检联系人及体检名单：甲方体检联系人：（联系电话：邮 箱：）需至少提前五个工作日将准确的《指定体检人员名单》，以电子文本形式发送给乙方联系人：（联系电话：邮箱：）。 2.体检人数：本合同约定体检人数为人。 3.体检及陪检者不得在体检现场做影响体检的事。 4.体检项目及价格： （1）体检项目按照甲方选定的《健康体检套餐》执行，详见附件一:《健康体检套餐》。 （2）体检套餐名称、单价及人数： 合同总金额元，大写：佰拾万零仟零佰零拾零元整。 5.主要体检地点： 6.预约体检日期与时间，由甲、乙双方具体协商。

职业健康管理协议书(模板)标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-

职业健康安全管理协议书 甲方： XXXX有限公司 乙方： 为了规范职业健康安全防护管理工作，加强保护劳动者健康，加强企业安全生产管理，保证作业队伍在作业中减少安全事故的发生，每个员工在良好的环境下工作，保证安全生产的顺利进行，确保责任落实到人，为此制定本协议书。其中甲方负责现场的入场教育培训，需全面督察，检查，指导。乙方负责本单位职业健康管理制度的全面贯彻。 一、管理责任目标 管理目标是：职业健康无安全事故。消除一切有害职业健康安全的一切隐患，保证作业人员的职业健康和安全。 二、管理范围 1、协议包括在公司从事承担施工作业项目，存在职业危害的预防和治理以及员工的安全防护和文明作业等。 2、乙方必须遵照《中华人民共和国职业病防治法》《国家职业卫生标准管理办法》和《职业健康监护管理办法》以及《用人单位职业健康监护监督管理办法》等文件精神，认真贯彻执行。 3、凡是参与公司的项目分包单位，必须签订本协议书。

4、所有外分包单位在争时间进场前，必须持有企业执照，资质等级证书，安全作业许可证，特殊工种作业上岗证件，到生产技术处安环办签订《职业健康管理协议书》。 5、分包单位人员入场后，必须参加三级安全教育学习培训，以及由甲方组织进行职业健康安全防护教育，方能进行作业。 三、监督管理办法 1、乙方建立健全职业健康监护制度，保证监护工作的落实，并建立员工职业卫生个人档案。 2、乙方应该组织从事接触职业病危害作业的劳动者进行上岗前的职业健康检查。 3、乙方不得安排为成年人员从事接触职业病危害的作业，不得安排孕期，哺乳期的女职工从事本人和胎儿、婴儿有害的作业。 4、乙方应当组织接触职业病危害的劳动者进行定期职业健康检查。发现职业禁忌或者由于从事职业相关的健康损害的劳动者，应该及时调离原岗位并妥善安置。 四、预防措施 1、职业健康安全防护的方针是：安全第一，防治结合。 2、乙方应该配备有效的个人防护用品，防治职业病的防护用品由从甲方提供，甲方提供使用符合国家职业卫生标准的防护用品，费用从项目结算款中给予扣除。

健康体检报告 进贤县中医院健康体检中心

尊敬的陈国英女士您好： 首先，进贤县中医院健康体检中心的全体员工欢迎您的光临，并对您的信任表示衷心的感谢！ 根据您本次有限的体检结果分析,发现以下疾病及阳性征象,但我们必须告知:由于有限检查项目和疾病发生发展规律，仅此检查不能作为疾病诊断依据。希望您仔细阅读并妥善地保存这份健康检查报告，并认真关注报告中的建议，如果您对报告内容有任何疑问，请您与客服部咨询，客服部咨询电话：。 健康体检报告书由以下内容组成： 第一部分：主检报告 第二部分：分科结果 第三部分：检验报告 第四部分：附表

主检报告 疾病诊断 序号正常 详情请到以上相关专科进行咨询、治疗或随访。 其他阳性发现 1无 2无 详情请到以上相关专科进行咨询、治疗或随访。 补充说明 详细情况见各分科体检的体征描述和小结。 感谢您来本体检中心体检，如有问题请与我们联系，我们将竭 诚为您服务！ 主检医生：陈建华

分科结果 一般项目 血压120/80mmHg身高167cm 体重56Kg体重指数（BMI）23Kg/m2小结未见异常 医生：曲凤清 内科 病史无心尖搏动未见异常 心脏震颤无心界不大 心律齐心率76次/分钟 心音正常心脏杂音未闻及病理性杂音心包磨擦音未闻及胸廓形态未见异常 胸部触诊正常胸部叩诊未见异常 肺部听诊正常腹部未见异常 肝脏未触及胆囊未触及 脾脏未触及腹部包块无 肾脏未触及移动性浊音无 肠鸣音正常血管未闻及杂音 神经系统未见异常下肢未见异常小结未见异常 医生：赖科璨 外科 病史无皮肤外表未见异常 外生殖器未见异常表浅淋巴结无肿大 颈部包块无甲状腺未见异常 乳腺未见异常脊柱未见异常 四肢关节未见异常腹股沟疝无 肛门未见异常前列腺未见异常 直肠未见异常精索未见异常 睾丸正常附睾正常 下肢静脉未见异常 小结未见异常 医生：董秀明

苍医职检字第2008—026230号职业健康检查报告书 体检卡号： T1 姓名： XXX 性别：男 年龄： 单位名称： XXXX 体检类型：在岗 报告日期： 2012-05-06 个人资料请勿传阅，让我们共同来关注您的健康！ 苍南县人民医院体检中心 体检健康建议： 【本次职业健康检查所检项目未见明显异常】 本次职业健康检查所检项目未发现与职业健康损害有关的异常结果，可以继续原岗位工作。 【体重偏胖】 （1）合理控制饮食，低盐、低脂饮食； （2）加强体育锻炼。 总检医生：黄步中 总检日期：2012-05-06 提醒： 1.你过去患的疾病，因这次体检范围所限未能发现到的情况，仍按原诊断及治疗. 2.查出的疾病请及时治疗，异常项目请到医院复查 体检卡号：T2 姓名：XXX 第2页 体检明细指标 项目名称检查结果项目名称检查结果 血压（收缩压）mmHg 117 血压（舒张压）mmHg 74 身高cm 170 体重kg 79 脉搏次/分85 体重指数27.34 体检日期：2012-05-04 检查者：温石玲 既往史无殊急慢性职业病史无殊 月经史初潮岁经期天周期天生育史子个，女个 停经年龄岁 一般问诊无异常烟酒史不吸烟 肝肋下未及脾肋下未及 心率次/分70 腹部无殊

胸廓无畸形甲状腺无殊浅表淋巴结未及皮肤黏膜无殊心听诊阴性肺听诊阴性其他无殊 神经系统无殊外伤史无殊爆震史无殊药物史无殊中毒史无殊感染史无殊遗传史无殊听觉系统无殊 体检日期：2012-05-04 检查者：黄步中 鼻腔无殊咽部无殊喉部无殊耳部无殊嗅觉无殊扁桃体无殊听力无殊 体检日期：检查者：张颖 常规心电图正常心电图 体检日期：2012-05-04 检查者：王彩凤 电测听双耳听力正常 体检日期：2012-05-04 检查者：张颖 体检卡号：T2 姓名：XXX 第3页 体检结果 化验报告特别说明：请仔细阅读您的化验结果，不正常的化验项目请复查。 体检卡号：T2 姓名：XXX 第4页

协议书登记编号： 职业健康检查服务协议书 委托方(甲方)： 受托方(乙方)：宁波市北仑区大碶凯尔医院 签订地点：浙江省宁波市北仑县/区大碶镇（街道） 签订日期：年月日 有效期限：年月日至年月日宁波市北仑区大碶凯尔医院

协议书登记编号： 职业健康检查服务协议书 委托方(甲方)： 受托方(乙方)：宁波市北仑区大碶凯尔医院 一、双方就（单位）劳动者的职业健康检查服务，经协商一致，签订本协议书。本协议自签订之日起，有效期年。 二、协议签字生效后，甲方必须在每次委托职业健康检查的 10 天内以书面及电子版本两种方式，按乙方要求提供开展职业健康检查所必须的资料。资料内容包括：《职业健康检查劳动者信息表》、《用人单位基本信息表》及工作场所职业病危害因素监测资料等。《职业健康检查劳动者信息表》、《用人单位基本信息表》应如实填写，不能缺项。 三、根据《中华人民共和国职业病防治法》、《用人单位职业健康监护监督管理办法》、《职业健康监护技术规范》（GBZ188）、以及第5号《职业健康检查管理办法》2015年5月1日实行等法律法规和标准规范的要求，乙方对甲方提供的接触职业病危害因素的劳动者进行上岗、在岗、离岗、应急的职业健康检查。具体检查项目详见附件《职业健康检查项目和费用》。 乙方根据劳动者所接触职业病危害因素种类、职业健康检查类别，确定其体检项目、体检日期，并向甲方提供《职业健康检查表》，告知注意事项；用人单位和劳动者应如实填写《职业健康检查表》中姓名、单位、手机、单位电话、岗位、工号、编号、填表日期、类别：上岗前、在岗期间、离岗时、选一个打（√）、首页填写姓名、性别、身份证号码、婚姻状况、总工龄、接害工龄、毒害种类和名称、贴身份证或有效证件复印件、受检人签名、日期、用人单位签章、日期；第二页填写职业史（由受检人本人填写）；既往病史、急慢性职业病史、月经史、生育史、烟酒史、其它；第二页填写症状（*有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示）。等内容，并签章确认。 乙方负责对《职业健康检查表》填写内容进行审核，相关内容填写完整，经用人单位和劳动者签章确认者，方可安排其职业健康检查。 甲方应当确保参加职业健康检查的劳动者身份的真实性。 四、每承接一次职业健康检查后，在甲方所有受检人员完成全部体检项目后30天内，乙方向甲方提供已检人员的个人《职业健康检查表》，并提供《职业健康检查报告书》壹份。 五. 费用及其支付方式： 1. 本项目费用：