附表1-22-经营保险代理业务许可证(兼业)申请表

附表1 保险兼业代理资格申请表（工商企业版）

注：1、本表填写须全面、准确、完整，并加本机构印章；

2、本表须与其他申请材料装订成册。

附表2

保险兼业代理资格申请表（事业单位版）

说明：

1.企业名称：是指营业执照上的全称。

2.注册资本金：精确到万元，货币币种均为人民币。

3.成立日期：为企业注册登记时间。

4.住所（营业场所）：是指现在的具体经营场所。

5.注册地址：是指企业成立的工商注册登记地址。注册地址原则上

应与营业地址一致，如果地址变更后未及时到工商局变更则会出现不一致的情况，工商局将不予办理增项手续。

6.代理业务负责人：是指申请机构中专门负责代理保险业务的人员，

是申请机构从事保险代理业务的第一责任人。

附表3

保险兼业代理资格申请书

（委托申报版）

保监局：

本单位现申请从事保险代理业务活动，根据中国保监会的有关规定，现将申请《保险兼业代理业务许可证》的有关材料上报，请审核。

本单位同时作出以下声明：

1、本单位同意委托保险公司支公司代为办理所有申请事项。

2、本单位承诺遵守保险监管规定，主动接受并积极配合中国保监会及其派出机构依法进行的监督检查。

3、按照有关规定及时、足额缴纳保证金及监管费。

4、主动配合并接受保险公司专门针对本机构的保险代理业务知识培训和职业道德教育。

5、本单位对申请材料的真实性、完整性负责。

特此申请，请予以审批

申请单位法定代表人（签字、盖章）：

年月日

附件：

1.《保险兼业代理资格申请表》；

2.营业执照副本复印件；

3.组织机构代码证复印件；

4.代理业务主要负责人的身份证复印件；

5.从事保险代理业务的工作人员清单及《保险代理从业人

员资格证书》复印件；

6.保险公司出具的《保险兼业代理业务委托意向书》。

保险兼业代理业务委托意向书（模版）

我公司拟委托____________________________单位（组织机构代码为：________________）开展保险代理业务。在该单位获得保监会颁发的《保险兼业代理业务许可证》之后，我公司将与该单位签署正式委托代理合同。

（委托单位盖章）

年月日

行政许可申请受理通知书

保监许受字〔〕号

：

兹于年月日收到你（单位）提出的的申请，经审查，我局决定予以受理。

（行政许可专用章

年月日

行政许可申请不予受理通知书

保监许不受字〔〕号

：

兹于年月日收到你（单位）提出的

的申请，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十八条的规定，现决定不予受理。其理由是：

。

如不服本决定，你（单位）可以依法提出行政复议或提起行政诉讼。

（行政许可专用章）

年月日

行政许可申请材料补正通知书

保监许补通字〔〕第号

：

兹于年月日收到你（单位）提出的

申请，经审查，你（单位）提交的申请材料需要作如下补正：

1、

2、

3、

4、

5、

请你单位补正以上所列申请材料，并及时提交我局，以便对你单位的行政许可工作顺利进行。

（行政许可专用章）

年月日

附表8 行政许可决定书

保监__许字〔〕第__号

申请人：分公司（行业协会）

事实和依据：经审核，你公司（协会）《关于申请保险兼业代理人资格的请示》（文号）符合保险兼业代理机构设立审批的规定。为此，依据《中国保监会行政许可事项实施规程》、《保险兼业代理机构管理暂行办法》的规定，决定如下：

一、许可“公司”的保险兼业代理人资格(详见附表

一)；

二、不予许可“公司”的保险兼业代理人资格(详见附表二)；

三、你公司须按照《保险兼业代理管理暂行办法》等有关法规的

要求，认真做好兼业代理机构的管理工作。

四、你公司收到本决定后，应及时到我局办理《保险兼业代理许可证》领取等相关手续，并敦促上述兼业机构在领取许可证后的1个月内，到工商行政管理部门办理营业范围变更登记手续。

年月日

附表9 不予行政许可决定书

<>保监< >[] < >号

申请人：

地址：

负责人：

事实和依据：经审核，你单位____________提交的资格申

请《》（），因存在如下问题：___________，不符合保险兼业代理资格的条件规定。依据《中国保监会行政许可事项实施规程》、《保险兼业代理机构管理规定》的规定，

决定不予核准你单位的< >类保险兼业代理资格。

如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内，向中国保险监督管理委员会申请行政复议，或在接到本决定书之日起三个月内，直接向人民法院起诉。

年月日

保险兼业代理业务许可证基本事项变更申请表

注：变更理由须如实详细填写，并附相关证明文件或证件。

保险兼业代理资格延续申请表

保险兼业代理业务许可证补发申请表

保险兼业代理机构保证金撤回申请书（模版）

_________________保监局：

本机构决定终止从事保险代理业务活动，特申请撤回已缴存的保证金，金额为（小写）：万元，（大写）万元。

请予以审批。

申请机构印章

年月日

说明：请附上保证金缴存凭证复印件。

如同时申请撤回分支机构的保证金，请附分支机构清单。

保险公司保险兼业代理业务情况表

保险公司、保险行业协会（代码）：

单位：万元

填报时间：

1、“行业类别”项目选择：

（1）银行；（2）邮政；（3）铁路；（4）航空；（5）车商；（6）保险公司；（7）其他。

2、“险种”项目选择：

(1)企业财产保险；（2）机动车辆险；（3）家财险；（4）货运、船舶保险；（5）能源、核电站保险；（6）飞机、飞机责任和航天保险；（7）建筑、安装工程险；（8）责任、信用、保证和农业保险；（9）财产保险公司短期健康保险、意外险；（10）其他类别财产保险;(11)非分红人寿保险(12)分红人寿保险；（13）投资连结人寿保险；（14）万能人寿保险；（15）意外伤害保险；（16）健康保险；（17）补充养老保险；（18）补充医疗保险；（19）其他类别人身保险。

3、“填报时间”项目，选择填报年、季。

兼业代理业务险种类别分析表