确定监护人协议书

确定监护人协议书

篇一：监护协议书应该怎么书写

监护协议书应该怎么书写

摘要：当父母离婚后想确定孩子监护权时，就要约定监护协议书。下面小编就为大家简要介绍监护协议书应该怎么书写。

我国《民法通则》第16条规定：“未成年人的父母是未成年人的人。”根据我国司法解释，监护人的监护职责即监护的内容主要包括对被监护人的人身监护(保护、照顾和管教)、财产监护(管理、保护)以及被监护人的权利。在实践中，监护权或监护职责发生变更是种客观存在的现象，监护权可以因监护人间权利移转而发生权利主体的变更，还可以因监护人主体范围或其他原因变化而在权利的内容、范围、及其他方面变更。那么监护协议书应该怎么书写呢?下面就由舟山资深家庭纠纷律师事务所律师为您作简要的阐述，希望能对您有帮助。监护协议书

甲、乙双方原是夫妻。__________年__________月__________日生育

__________子/女，名__________，现年__________岁，读__________。__________年__________月__________日，经__________法院审理查明，甲、乙双方因感情破裂而被判决离婚，子/女随乙方生活，甲方每月给抚养费__________

元至子/女独立生活为止。由于乙方情况发生变化(请说明原因)，双方同意变更监护方式。为了进一步明确子女的监护权，明确各方的权利义务，减少不必要的纠纷和诉讼，双方同意签订本协议，以资共同遵守：

一、监护权

子/女从本协议生效时开始，随甲方生活，由甲方行使子女监护权。

二、抚养费

乙方每月给子女生活费__________(建议__________元)，每季给______次。第一次付款日为本月的_________日，以后每隔______个月的_________日为付款

日。乙方给付的生活费应随本地产大米市场零售价的变化而增减。现双方目前的本地产零售价为_________元/公斤。

子女的教育费、医疗费等大宗费用开支，甲方承担_________%，乙方承担_________%。此费用，乙在每月生活费中一起给予。

甲方签名：

年月日

乙方签名：

年月日

总结上面的知识，我们知道了监护协议书应该怎么书写。不论未成年人还是已成年的无民事行为能力人和限制民事

行为能力人，随着法律规定的监护权得失的理由的发生(如离婚、委托、对监护人提名的撤销、抚养、教育、管理环境的变化)，监护权的移转是不能回避的问题，随之的权利内容和职责范围的变更也就发生。有些离婚父母一方因种种原因，如职业、身体健康状况、住房条件及再婚等，愿意在离婚后停止行使对未成年子女的监护权。如果心存疑惑，对诉讼局面的分析不够清楚，小编建议咨询婚姻纠纷律师，他们都精通专业的法律知识，拥有丰富的办案经验，能为你排忧解难，为

您提供舟山著名家庭纠纷律师咨询，助您妥善的解决婚姻上的问题。

文章来源：/hyjt/jtgx/jianhu/XX/0305/15870.html 篇二：与监护人协议书 (样式)

爱心医疗救助协议书

（简称甲方）联合数家医院，开展爱心医疗救助活动，对城乡低保户或低保边缘户或重点优抚对象等贫困家庭中部分先心病患者，免费实施手术治疗。为使活动顺利进行，甲方与受助患者的监护人（简称乙方）签订协议如下：

一、甲方经审查确认乙方患者为受助对象后，向乙方寄送《爱心医疗救助手术治疗通知书》。手术治疗救助为一次性救助。

二、甲方承担受助患者在定点医院手术治疗的全部医疗

费用。如发现乙方虚假伪造行为，甲方有权追回全部治疗费用。乙方人员的交通费、陪护费和食宿费等自理。

三、受助患者入院后，经术前检查不属救助病种或不适应手术治疗的，将不实施手术治疗救助。

四、治疗过程中，如发生医疗事故或纠纷，乙方与医院按照现行的医疗事故处理办法协商处理。如发生任何意外，甲方不承担任何法律责任。

五、受助患者及家庭接受医疗救助后，有义务协助甲方做好爱心医疗救助活动宣传工作。

六、资助机构不向患者家庭收取任何申请费用，受助人不属于资助机构利益相关方。

七、本协议于乙方收到《手术治疗通知书》之日起生效。

甲方：乙方：

二Ｏ一年月日

篇三：监护人协议

监护人协议

甲方：身份证号码：乙方：身份证号码：甲方于年月日聘请乙方作为项目部厨师，由于乙方私人原因需将自己外孙（）带在身边，乙方作为（）在乌鲁木齐的唯一监护人，今后（）引起的任何纠纷、人身伤害和造成的一切后果，其责任概由乙方自行承担，甲方不承担任何责任。甲方没有监护的义务和责任。乙方必须告之外孙

（）的其他法定监护人，并取得所有监护人认可和同意方能将其带到身边。双方为了避免因此产生的纠纷，特在平等友好协商的基础上签订此协议。

此协议一式二份，自双方签字之日起生效。

甲方签字：乙方签字：日期：日期：

外孙名称：身份证号；

监护人申请书

监护人申请书 篇一：监护人申请书 监护人申请书 我叫xxxx，性别：x，身份证号：xxxxxxxx，家庭住址：xx省xx市xx镇xx村xx组，因本人已离婚，申请孩子户口跟随本人，本人自愿做孩子的监护人，并负责解决她的学习、生活及住房问题。被监护人xxxx，出生年月xxxx年xx月xx日。 监护人签章： 年月日 篇二：申请人何×被申请人何×申请确定监护人纠纷一案 申请人何×被申请人何×申请确定监护人纠纷一案 来源：【法艺花园】/thread-550306-1-1.html 鹿寨县人民法院民事判决书（20XX）鹿民特字第2号 申请人× 被申请人何× 申请人何×要求宣告被申请人何×为无民事行为能力人一案，本院依法进行了审理，现已审理终结。 申请人何×称：被申请人何×长期患精神分裂症，日常生活不能自理。被申请人何×的父母共生育子女五人，何×的父母及两个哥哥、一个姐姐已先后去世，被申请人何×无配偶、无子女，在被申请人何×的

近亲属中现只有申请人何×在世。申请人何×40多年来从经济上、生活上照顾被申请人何×，现自愿担任被申请人何×的监护人，故向人民法院申请宣告被申请人何×为无民事行为能力人，并申请人民法院确认申请人何×为被申请人何×的监护人。 经审查：申请人何×与被申请人何×为同胞姐弟关系。申请人何×于20XX年3月22日委托广西壮族自治区龙泉山医院司法鉴定所对被申请人何×进行有无精神疾病及目前有无民事行为能力鉴定，该鉴定机构于20XX年4月2日出具龙泉医司鉴（20XX）精鉴字第×号法医精神鉴定意见书，鉴定结论：1、医学诊断被鉴定人何×患精神分裂症（目前处于发病期）； 2、民事行为能力评定为被鉴定人何×目前无民事行为能力。由于该鉴定机构具有鉴定资质，本院对该鉴定意见书予以采信。故申请人何×申请本院宣告被申请人何×为无民事行为能力人符合法律规定，本院应予支持。申请人何×申请本院确认其担任被申请人何×的监护人，并向法院提交由广西柳州市×区×镇×村×村民小组组长罗×出具、广西柳州市×区×镇×村民委员会加盖公章的证明一份，该证明载明广西柳州市×区×镇×村民委员会指定申请人何×为被申请人何×的监护人。本院认为，何×为无民事行为能力人，广西柳州市×区×镇×村民委员会作为被申请人何×住所地的村民委员会，指定被申请人何×的同胞姐姐何×为被申请人何×的监护人符合法律规定。依照《中华人民共和国民法通则》第十七条、第十九条第一款、《中

监护协议书范文

监护协议书范文 监护协议书生命只有一次,责任重于泰山。 学校和家庭应共同担负起学生的安全教育工作与监护职责。 现就学校与家庭双方应担负的责任协议如下，望双方通力合作，加强教育管理。 甲方 1、把学生安全教育和管理放在学校工作的突出位置上，利用多种渠道反复对学生进行交通、劳动、饮食、游泳、用电、防火及集体活动的安全教育，提高学生自我保护意识，防范于未然。 2、注意了解学生私自组织活动的苗头动态，通过电话、家访，告知家长或监护人紧密配合，预防事故发生。 3、学校定期进行校园安全检查，发现问题及时整改。 4、发现对学生人身安全受到威胁时，及时采取有效措施，必要时与公安机关紧密配合，保护学生的人身安全。 5、对学生旷课的，班主任应及时与家长或监护人取得联系。 6、加强寄宿生管理，对夜不归宿的学生，班主任应及时与家长或监护人联系并协助寻找。 7、学校组织集体活动因个制定安全预案，树立“安全第一”思想。 8、适时向学生家长或监护人告知学校有关重大活动的安排情况。 9、加强教师的工作责任心和职业道德教育，爱护学生，严禁体罚或变相体罚。

10、经常组织师生认真学习《学生伤害事故处理办法》，以保护学生、学校的合法权益。 乙方 1、家长或监护人应自觉遵守《义务教育法》、《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》等有关法律法规，认真履行监护人的职责，承担相应的法律责任。 2、根据学校作息时间表，督促子女自觉遵守学校作息制度，及时掌握子女上学、放学时间以外的行为动态。 3、经常对子女进行交通、参加集体活动、饮食、用电、防火、防溺水、防暴等方面的安全教育，强化对子女的安全管理，防止安全事故发生。 4、密切注意子女的异常行为及去向，杜绝子女利用课余时间、双休日、节假日私自外出或结伴外出活动，发现情况应及时进行批评教育，防止意外事故的发生，否则责任由家长或监护人承担。 5、制止子女携带火种、易燃易爆易伤人的物品及管制刀具入校，禁止子女骑车上学，防止意外事故的发生。 否则家长或监护人应承担监护责任。 6、对子女夜不归宿、旷课、逃课、吸烟、喝酒等不良行为应予以严肃批评指正，并加以管教。 7、发现子女的人身安全受到威胁、侵害时，应及时与学校、公安机关取得联系，共同维护合法权益。

各种知情同意书

拔牙知情同意书 姓名：性别：年龄： 诊断： 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 1.药物及麻醉过敏史、手术史 2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4.口腔恶性肿瘤及放疗史 5.处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 拔牙注意事项： 1.紧咬棉球40分钟后,轻轻吐出； 2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动； 3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊； 4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊； 5.一般拔牙后3月需镶假牙（阻生牙除外）。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字：医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日

根管治疗同意书 姓名：性别：年龄： 诊断： 1.牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。 2. 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。 3. 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有损害。 4. 根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。 5. 牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。 6. 对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。 7. 牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 8. 医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字：医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日

监护人协议书范文

监护人协议书范文 监护人协议书联合数家医院，开展爱心医疗救助活动，对城乡低保户或低保边缘户或重点优抚对象等贫困家庭中部分先心病患者，实施手术治疗。 为使活动顺利进行，甲方与受助患者的监护人签订协议如下 一、甲方经审查确认乙方患者为受助对象后，向乙方寄送《爱心医疗救助手术治疗通知书》。 手术治疗救助为一次性救助。 二、甲方承担受助患者在定点医院手术治疗的全部医疗费用。 如发现乙方虚假伪造行为，甲方有权追回全部治疗费用。 乙方人员的交通费、陪护费和食宿费等自理。 三、受助患者入院后，经术前检查不属救助病种或不适应手术治疗的，将不实施手术治疗救助。 四、治疗过程中，如发生医疗事故或纠纷，乙方与医院按照现行的医疗事故处理办法协商处理。 如发生任何意外，甲方不承担任何法律责任。 五、受助患者及家庭接受医疗救助后，有义务协助甲方做好爱心医疗救助活动宣传工作。 六、资助机构不向患者家庭收取任何申请费用，受助人不属于资助机构利益相关方。 七、本协议于乙方收到《手术治疗通知书》之日起生效。

甲方乙方二Ｏ一年月日监护责任协议书生命只有一次,责任重于 泰山。 学校和家庭应共同担负起学生的安全教育工作与监护职责。 现就学校与家庭双方应担负的责任协议如下，望双方通力合作，加强教育管理。 甲方 1、把学生安全教育和管理放在学校工作的突出位置上，利用多种渠道反复对学生进行交通、劳动、饮食、游泳、用电、防火及集体活动的安全教育，提高学生自我保护意识，防范于未然。 2、注意了解学生私自组织活动的苗头动态，通过电话、家访，告知家长或监护人紧密配合，预防事故发生。 3、学校定期进行校园安全检查，发现问题及时整改。 4、发现对学生人身安全受到威胁时，及时采取有效措施，必要时与公安机关紧密配合，保护学生的人身安全。 5、对学生旷课的，班主任应及时与家长或监护人取得联系。 6、加强寄宿生管理，对夜不归宿的学生，班主任应及时与家长或监护人联系并协助寻找。 7、学校组织集体活动因个制定安全预案，树立“安全第一”思想。 8、适时向学生家长或监护人告知学校有关重大活动的安排情况。 9、加强教师的工作责任心和职业道德教育，爱护学生，严禁体罚或变相体罚。

疫苗接种知情同意书类

卡介苗接种知情同意书 【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。 【接种禁忌】 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 5.妊娠期妇女。 6.患湿疹或其他皮肤病患者。 【不良反应】 1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。 2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。 3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。 【注意事项】 1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。 2.注射免疫球蛋白者至少间隔1 个月以上接种本疫苗。 3.未接种卡介苗的小于3 月龄儿童可直接补种，3 月龄～3 岁儿童对PPD 试验阴性者补种，4 岁及以上儿童不予补种。 4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 5.接种后请在现场留观30 分钟。 6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。 受种者姓名：性别：出生日期：年月日 接种者/医生（签名）: 日期：年月日

预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。 【疫苗作用】全程接种3 剂可有效预防乙肝。相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场留观30 分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 接种者/医生（签名）：日期：年月日

监护人申请书

监护人申请书 监护人申请书 篇一: 监护人申请书监护人申请书我叫xxxx ，性别: x，身份证号： xxxxxxxx ，家庭住址: xx 省xx 市xx 镇xx 村xx 组，因本人已离婚，申请孩子户口跟随本人，本人自 愿做孩子的监护人，并负责解决她的学习、生活及住房问题。被监护人XXXX，出生年月xxxx 年xx 月xx 日。监护人签章： 年月日 北新桥街道社区居委会指定监护人工作程序（条文定稿）北新桥街道社区居委会指定监护人工作程序（试行）第一章总则第一条为稳定家庭关系，促进社会和谐，切实保障监护人、被监护人合法权益，规范社区居民委员会行使指定监护人职责，根据《中华人民共和国民法通则》及相关法律、法规规定，结合本地区实际，制定本程序。第二条有下列情形之一的，居民委员会应当根据申请人的申请，为被监护 （一）未成年人的父母死亡或者没有监护能力，其他有监护资格的人之间对 （二）出现精神疾患，被认定为无民事行为能力或限制民事行为能 力，有监 （三）经人民法院生效判决认定为无民事行为能力或者限制民事行为能力，人指 定监护人： 担任监护人有争议的; 护资格的人之间对担任监护人有争议

的; 有监护资格的人之间对担任监护人有争议的。第三条被监护人的近亲属之间就监护权问题达成一致意见的，经有监护资格的近亲 属共同申请，居民委员会可以根据被监护人近亲属之间的一致意见指 定监护人。第四条被监护人无近亲属，但关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责第五条被监护人无近亲属，也无关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护任的，经申请人申请，居民委员会可以指定其为监护人。责任的，居民委员会可以指定自身为监护人。第六条监护人指定工作遵循依法、自愿、公开、便民，有利于保障被监护人生产、生活等原则。第二章担任监护人条件和监护职责第九条担任监护人必须具备下列条件: （一）年满十八周岁; 第七条北新桥司法所负责本辖区内监护人指定工作的业务指导，监护人指第八条被指定为监护人的公民应当切实履行监护职责，不得损害被监护人定工作由被监护人住所地的居民委员会负责实施。合法权益。 （二）身体健康，无精神疾患; （三）与被监护人是近亲属关系，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父如无上述近亲属，监护人的朋友或其他愿意承担监护职责的公民; （四）法律、法规规定的其他条件。第十条未成年人的父母是未 成年人的监护人。母、外祖父母、孙子女、外孙子女等; 未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的，由下列人员中有监护能力的人 担任监护人: （一）祖父母、外祖父母; （二）成年的兄、姐; （三）关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经未成年人的父、母第十一条无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，由下列人员的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会同意的。担任监护人: （一）配偶;

孤儿养育协议书范本

孤儿养育协议书范本 甲方： 乙方(监护人)： 第三方： 被监护人： 经甲乙双方协商，就孤儿监护一事，达成如下协议： 一、乙方为孤儿的法定监护人，监护时间至孤儿年满18周岁止(即至20 年月日止)。 二、在监护期内，乙方有权利支配国家发给被监护人的生活福利补贴及其它补助，同时，必须承担下列义务： 1、负责被监护人的吃饭、穿衣、住宿等基本生活条件，让被监护人享有与其他儿童 一样宽松的生存生活环境。 双方于×年×月×日生育有一儿子/女儿，取名：×××，离婚后儿子/女儿随男方/ 女方直接抚养生活，由女方/男方每月给付抚养费（包括生活费、教育费、医疗费） ×××元，在每月×号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。 2、被监护人到适学年龄，乙方必须送被监护人入学，并负责被监护人因上学产生的 一切费用。 3、乙方负责被监护人因病、因伤或其它意外原因而产生的医药费或其他费用。 4、国家法律法规规定的其他义务。 三、甲方的权利和义务：在本协议有效期内，甲方必须监督乙方按协议内容认真履行 义务，若乙方不能按协议内容履行监护义务可以对监护人进行说服、批评、教育，若乙方 仍不能履行义务，甲方可按照法律程序向第三方提出变更监护人申请，依法变更监护人， 此协议内容则自动终止。 第18条新合伙人入伙时，应当经全体合伙人同意(可约定)，并订立书面入伙协议。 订立入伙协议时，原合伙人应当向新合伙人告知原合伙人企业的经营状况和财务状况。 四、乡镇民政所做为协议第三方，同时又是乡政府组成部门，既有公证权又有监督权，若乙方不能按协议内容履行监护人义务，可会同甲方及时终止监护人权利义务，依法变更 监护人。

五、此协议一式三份，甲方、乙方、第三方各持一份。 六、此协议自签订之日起生效，有效期至20 年月日。 甲方： 乙方： 第三方： 除了以上保障被赡养人的权益的同时，必须在条款中体现赡养人不得未经被赡养人同 意的情况下侵占被赡养人的财产。 二o 年月日 被赡养人生活不能自理时，赡养人自行护理应每个月轮换一次，由赡养人护理。个 别赡养人不能亲自照料被赡养人的，可以按照被赡养人的意愿，请人代为照料，并及时支 付所需费用。赡养人之间可以协商由其中一个赡养人护理，其他赡养人应支付相应的补助，补助的数额由赡养人共同协商。 双方协商达成的附加条款：双方应将毕业生就读本科考取专升本，体检等特殊要求、 违约的责任及违约金以及其他有关事项经协商达成的附加条款填写清楚，落实在协议书应 聘意见或用人单位意见栏里，或者另备一份补充协议，避免将来出现麻烦。 感谢您的阅读，祝您生活愉快。

知情同意书

广东省人民医院 心理／精神科住院知情同意书 姓名：性别：年龄：岁住院号：床号：患者因患心理／精神障碍需要入院治疗，医院就患者在住院治疗期间的有关问题与患者监护人（身份证号：）签定知情同意书。内容如下： 一、我科提供的住院设施、诊疗手段等符合国家卫生部门对综合医院开放式心理病房的标准；医护人员严格遵守各项规章制度和操作常规，使各项诊疗工作和服务质量达到规范化标准。 二、医院与患者的关系是治疗与委托治疗的关系而非监护与被监护的关系。 三、由于心理／精神障碍的特殊性，患者住院期间可能发生以下情况： （一）、如果患者不合作，入院初期或病情需要时要入住监护病房或家属全程陪同治疗过程；可能需要保护性约束或其他应急处理；家属须配合和理解。 （二）、由于部分患者不合作或缺乏对疾病的认识能力，在精神病态的支配下可能发生难以预防和制止的自伤、自杀、伤人损物和走失行为。 （三）、患者可能会受到其他患者在病态支配下的攻击而受到伤害。 （四）、患者擅自离开医院和在院外期间可能发生危及自身或他人的行为，陪护家属应负责接回患者或按照规定办理出院手续。 （五）、由于部分检查和治疗需要离开病房到相关科室进行，在此期间患者可能发生上述的意外事件或其他问题，家属应全程陪同预防前述问题发生。 （六）、治疗心理／精神障碍的药物可能会出现下列严重副作用：如药物过敏； 恶性综合征；5-轻色胺综合征；迟发性运动障碍等。 （七）、如患者有严重抑郁、自杀、拒食、兴奋冲动或其他难以控制的症状时，可能需要进行无抽搐电休克治疗，家属须支持治疗。 （八）、一般情况下，重大诊治方案与家属协商后进行；因病情急需做CT, fMRI、PET,腰穿等紧急检查又未能及时通知监护人时，主管医师请示上级医生同意后有权作出决定。 （九）、患者住院期间，如要求请假外出，须监护人同意，并由监护人办理请假外出手续。外出期间监护人应将患者的病情变化及时向主管医生反映，并负责一切安全和其他责任问题。 四、家属探视患者请按照我科规定执行。特别提醒探视人不准携带刀具、绳子、布条、火种、玻璃器皿等可能带来安全隐患的物品。 五、监护人签字视为理解和同意该知情同意书的所有内容。如因上述原因发生任何意外和事故，院方不承担法律责任。如发生上述事项以外的其他医患纠纷，将依据中华人民共和国现行法律解决。 患者姓名：监护人姓名：联系电话： 患者与监护人关系：监护人身份证号码： 主管医生：日期：

学生外出活动安全合同协议书范本通用版

编号：____________ 学生外出活动安全协议书 甲方： _______________________ 乙方： _______________________ 签订日期： ___ 年____ 月_____ 日 甲方：（以下简称甲方）

乙方：（以下简称乙方） 为了提高学生、学生监护人的安全保护意识，强化学生、学生监护人纪律意识和法律意识，明确学生外出活动过程中学校和领队老师、学生的安全责任，特制定协议如下： 一、甲方责任 1、领队老师代表甲方对乙方进行途中和活动过程中必要的安全教育。教育内容包括听从指挥、交通安全、食品安全、安全自救、遵纪守法增强防范意识等。 2、甲方将严格按照安全预案安排所有活动。 3、甲方负责为乙方购买外出活动期间的人身意外伤害保险。 二、乙方责任 1、本次活动均属学校、学生监护人和学生本人自愿参加。1、教育参加活动学生积极接受安全教育，在外出参加活动期间必须严格遵守融智学院各种规章制度，一切活动在老师的指导之下进行，不盲目行动。 2、全体学生及其监护人都要遵守社会公德和法律法规，遵守活动地点安全管理的要求，个人不私自行动，不在无足够安全保障的情况下登危险的山或下江（或湖等）游玩，不做其他危险的行为等。 3、如有特殊原因欲退出此次活动，务必通知带队老师，经确认并联系其监护人认可后方可离开，自参与者声明退出时起，其一切法律和安全等责任自负。 4、偶遇侵害报警或寻求领队老师帮助。 6、乙方自行负责与学生监护人签订相关安全协议。 本协议一式两份，甲方和乙方各留一份，双方签字后生效。本协议自签字之日起生效，有效期和学生在外出活动期间相对应。 甲方（盖章）：领队教师（签字）：乙方（盖章）：

监护协议书

精神病患者管控协议 监督单位：人民政府（以下简称甲方） 监管单位：村委会(以下简称乙方) 监护人(丙方): 被监护人: 为了加强对精神病患者监督管理，防止精神病人伤害群众，减少肇事肇祸事件发生，维护社会稳定，确保人民群众生命财产安全，进一步落实监督、监护责任，经乡人民政府、村委会、精神病患者家属协商，特签订如下协议： 1、监护人对精神病患者负直接监护的责任，村委会对本村的精神病患者监护情况负责监管，乡人民政府对精神病人的监护管理负责监督。 2、监护人负责精神病人日常生活的照料和看管。监护人居家监护随时掌握情况，对有潜在暴力倾向和有肇事肇祸苗头的重性精神病人，实行重点跟踪监控管理，由监管人和监护人负责，一旦发病，由监管人立即向乡人民政府报告并马上配合监护人将其送定点医院进行医治。 3、监护人要保证精神病患者日常的药物治疗，对发病的患者要积极将其送到医院进行治疗。 4、监管人要强化监管责任，做好防范和监控工作。主动掌握精神病人的情况，随时向政府汇报情况，研究对策，严防不安全事故发生。

5、监护人对潜在暴力倾向和有肇事肇祸苗头的重性精神病人实行重点监护，随时观察病情变化，掌握病人的活动规律，发生先兆，及早采取有效措施，防患于未然。同时监护人要给病人限制活动范围, 细心观察病人的病情变化，发现隐患要及时处理，严防发生冲动伤人及损害他人财产的情况。 6、若监护人监护不力，导致所监护精神病患者肇事肇祸，由监护人自己承担。精神病患者发病时，监管人、监护人立即将肇事肇祸精神病患者送定点医院进行医治，在治疗期间，监护人要在医院陪同治疗照顾，若监护人不陪同，出现问题，由监护人自己承担，监护人负责对被损害人的赔偿。 本协议甲、乙、丙三方签字盖章之日起生效，本协议一式三份，甲、乙、丙各一份，共同遵守执行。 监督单位(盖章): 人民政府监管单位(盖章): 村委会 监护人(签名): 被监护人: 年月日

《体检同意书》

体检同意书 尊敬的客户，您好！ 欢迎您亲临北京大学国际医院体检中心！ 健康体检是对您目前的健康状况进行的一次全面筛查，其目的在于早期发现健康风险或疾病隐患，是预防疾病发生、发展的一个重要手段，故健康体检并非医学诊断。 由于现代医学对疾病认知的有限性及各种医学检查手段的局限性，对于疾病的筛查仍有空窗期与检验的盲点，您选择的健康体检项目也无法涵盖全身所有系统，健康体检医生所做出的医学建议只是建立在您本次体检结果的病史陈述的基础上。在体检过程中未见异常部分，不代表完全没有潜在的健康风险或疾病隐患，如若您感觉身体不适，恳请您立即到医院就医。 为了您当日体检顺利进行和检查结果准确有效，请认真阅读“体检注意事项”，并按照要求做好体检前的各项准备工作。另外，还需您关注以下事宜： 1、关于补检：乳糜血客户、女性妇科、尿常规、便潜血可作为补检项目，有效期自体检当日起顺延10个工作日为限，其他项目一律不在补检范围。 2、为保障良好的体检秩序、请您妥善安排好体检当日的其他事宜，若体检过程因故离开，未完成项目视为自动放弃，望理解。 3、若您在体检过程中新增服务项目，请您先支付相应费用再体检。 感谢您的支持与配合！ 本人已阅读并完全了解以上各项。 客户签字： 年月日 乙肝检测项目同意书 1、根据政府相关部门规定，为了保护乙肝表面抗原携带者的隐私及合法权益，本中心不对入学、就业体检 者进行乙肝检测，健康体检者需自行选择是否进行乙肝检测，所得乙肝检测结果不能作为入学和就业体检指标，隐匿体检目的者，责任自负。 2、乙肝检测项目包括：乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒表面抗体、乙肝病毒e抗原、乙肝病毒e抗体、乙 肝病毒核心抗体、乙肝病毒脱氧核糖核苷酸检测等，具体项目以个人体检内容为准。 请您选择是否同意进行乙肝检测（请选择后打√） 同意不同意 3、因本人无法亲自领取乙肝体检报告，故委托本单位负责人 或代为签收。 客户签字： 年月日

孤儿养育协议书范本实用文档

孤儿养育协议书范本实用文档 Effectively restrain the parties’ actions and ensure that the legitimate rights and interests of the state, collectives and individuals are not harmed ( 协议范本 ) 甲方：______________________ 乙方：______________________ 日期：_______年_____月_____日 编号：MZ-HT-057850

孤儿养育协议书范本实用文档 甲方： 乙方(监护人)： 第三方： 被监护人： 经甲乙双方协商，就孤儿监护一事，达成如下协议： 一、乙方为孤儿的法定监护人，监护时间至孤儿年满18周岁止(即至20年月日止)。 二、在监护期内，乙方有权利支配国家发给被监护人的生活福利补贴及其它补助，同时，必须承担下列义务： 1、负责被监护人的吃饭、穿衣、住宿等基本生活条件，让被监护人享有与其他儿童一样宽松的生存生活环境。 2、被监护人到适学年龄，乙方必须送被监护人入学，并负责被

监护人因上学产生的一切费用。 3、乙方负责被监护人因病、因伤或其它意外原因而产生的医药费或其他费用。 4、国家法律法规规定的其他义务。 三、甲方的权利和义务：在本协议有效期内，甲方必须监督乙方按协议内容认真履行义务，若乙方不能按协议内容履行监护义务可以对监护人进行说服、批评、教育，若乙方仍不能履行义务，甲方可按照法律程序向第三方提出变更监护人申请，依法变更监护人，此协议内容则自动终止。 四、乡镇民政所做为协议第三方，同时又是乡政府组成部门，既有公证权又有监督权，若乙方不能按协议内容履行监护人义务，可会同甲方及时终止监护人权利义务，依法变更监护人。 五、此协议一式三份，甲方、乙方、第三方各持一份。 六、此协议自签订之日起生效，有效期至20年月日。 甲方： 乙方：

孤儿监护协议书

孤儿监护协议书 甲方：法定代表人（授权代理人）： 乙方：职业： 性别：民族：联系电话： 身份证号码：户口所在地： 根据民政部、财政部《关于发放孤儿最低基本生活费的通知要求》（民发[2010]61号）第四项第（四）条：“县级人民政府民政部门要与社会散发孤儿的监护人签订协议。协议应对监护人领取、使用孤儿基本生活费以及孤儿养育情况提出相应的要求，明确监护人应法履行的监护责任和抚养义务。”的要求。为了进一步明确孤儿监护人（乙方）的监护权，确认甲乙双方的权利义务，确保孤儿基本权益得到保障，双方同意签订本协议，并共同遵守。 孤儿，性别，现年岁，出生于年 月日。经（公安机关或法院）查明，孤儿父母已死亡（失踪），孤儿随乙方生活，乙方对其享有监护权至孤儿年满18岁为止。 一、监护与抚养 乙方应履行我国法律所规定的监护人所应履行的监护和抚养责任，对孤儿的人身、财产以及其他一切合法权益依法进行监督和保护。 二、抚养费

乙方领取的孤儿生活保障补助用于孤儿包括伙食、衣物、日常用品、教育、医疗、康复等经费在内的开支，不包含儿童大病医疗救助费和寄送家庭劳务费等。 三、违约责任 甲方有权对乙方履行监护责任和使用孤儿生活保障金进行监督指导，如乙方未能切实履行监督、抚养义务，甲方有权追回乙方领取的孤儿最低生活保障补助金或提请当地人民法院依法强制执行；乙方拒不履行监护职责的，甲方有权解除此协议并与新的监护人重新签订监护协议。 四、附则 本协议由双方签字后生效，如有争议可凭此协议共同到当地人民法院，请法官按本协议制作调解书。 本协议一式叁份，乡、镇（街道）一份，甲、乙双方各执一份。 甲方签字（盖章）：乙方签字（盖章）： 年月日年月日

抚养协议书范本

抚养协议书范本 本文是关于抚养协议书范本，仅供参考，希望对您有所帮助，感谢阅读。 抚养协议书范本范文一 甲方：乙方： 甲、乙双方生育子(女)壹人，现就子(女)_____的抚养事宜达成如下协议： 一、________ ，归甲(乙)方抚养。 二、1、从______ 年____月____日起由乙(甲)方每月付给甲(乙)方____ 元作______ 的抚养费(直至十八岁)。抚养费可根据对方经济状况作适当调整，协商解决，协商不成，可通过法律途径解决。 2、______十岁后随父随母由其自己选择。 三、_____的医药费，在元以内由抚养方先垫付，凭票甲、乙双方各承担一半，超过元，由抚养方通知未抚养方，双方共同承担。 四、甲(乙)方可在(时间)探望子女，乙(甲)方应积极配合。 五、协议一经签字即为生效，双方共同遵守，否则一切责任概由违约方负责。 此协议一式贰份，甲、乙双方各壹份。 甲方：乙方： _____年___月____日 抚养协议书范本范文二 协议人：男 1976年1月出生教师 身份证号 协议人：女 1978年12月出生镇政府干部 身份证号 协议主题：增加子女抚养费 协议时间 2xxx年3月19日 协议效力：协议之日起至孩子年满18周岁或有独立生活能力止 协议内容：协议人xxx和xxx自愿达成如下协议： 一、双方同意孩子(xxxx 男 20xx年11月20日出生)的抚养权继续归。

二、xxxx对孩子(xxxx 男 20xx年11月20日出生)的抚养费增加到每月600元(陆佰元)人民币 三、给付方式：每月30日前一次性付清 四、如果拒不履行给付义务，承担追加抚养费30%的责任 五、因工资未到位、患病、家庭特殊原因可以延迟给付 六、如有其他应时事宜或未尽事宜，按照儿童利益最大原则和互谅互让的精神协商解决。 协议人签名：协议人签名： 年3月19日年3月19日 本协议一式三份，母子双方个一份，监护人一份，需加盖双方单位公章 抚养协议书范本范文三 甲方：乙方： 甲、乙双方生育子(女)壹人，现就子(女)_____的抚养事宜达成如下协议： 一、________ ，归甲(乙)方抚养。 二、1、从______ 年____月____日起由乙(甲)方每月付给甲(乙)方____ 元作______ 的抚养费(直至十八岁)。抚养费可根据对方经济状况作适当调整，协商解决，协商不成，可通过法律途径解决。 2、______十岁后随父随母由其自己选择。 三、_____的医药费，在元以内由抚养方先垫付，凭票甲、乙双方各承担一半，超过元，由抚养方通知未抚养方，双方共同承担。 四、甲(乙)方可在 (时间)探望子女，乙(甲)方应积极配合。 五、协议一经签字即为生效，双方共同遵守，否则一切责任概由违约方负责。 此协议一式贰份，甲、乙双方各壹份。 甲方：乙方： _____年___月____日

家长接送安全协议书

走读生家长接送安全责任协议书 甲方：收成完小 乙方：（学生监护人） 为了加强学生的安全防范工作，就家长接送学生上学放学事宜，经学校与学生本人及家长（或法定监护人）协商一致，签订如下协议： 一、根据法律规定及上级有关部门要求，家长必须按时接送孩子上学、放学。 二、学生监护人要认真做好学生的接送工作，每天按照放学前5分钟到校门前等候，如果家长没有按照学校规定时间接送，学生出现的安全事故概由监护人负责。 三、在家长接送学生上学放学期间，若发生人身伤害、财产损失、交通等事故或意外，其责任均由学生本人和其家长（或法定监护人）承担，与学校无关。 四、学生在校外造成社会危害的，由学生方负责经济赔偿，触犯法律的由公安机关依法处理。 五、通校生在家里不得留宿他人，也不得在其它地方逗留和夜不归宿，否则后果由监护人负责 六、如果因条件制约，无法接送的，孩子在自行上学、放学回家路上以及在校外的一切安全责任全部由家长负责。 七、通校生必须遵守学校的作息时间，上课不得迟到、早退、缺席。 八、本协议一式两份，学生家长或监护人、学校各执一份。 九、本协议由签订之日起生效，到期自行作废，一经签订将具有法律约束力。 甲方（盖章）：收成完小乙方：学生家长或监护人签字： 班主任签字：

2014年8月25日 住校生家长接送安全责任协议书 甲方：收成完小 乙方：（学生监护人） 为了确保通校学生上学放学期间的人身安全明确责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体化网络，根据教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》和其他法律法规有关规定，结合我校实际，特制定本安全协议： 一、家庭教育是学校教育的重要组成部分，作为学生法定第一监护人的家长，有责任教育子女遵纪守法，用《中学生日常行为规范》和《中学生守则》来规范子女的言行，做到家、校合一。 二、学生在回家途中不准乘坐或驾驶机动车、电动车和搭乘“三无”车辆上学，否则，若发生意外事故，一切责任由学生家长负责。 三、学生在上学或放学途中，家长应督促他们准时到校或回家，不准在途中玩耍。否则，若发生意外事故，责任在学生一方。 四、学生在校外造成社会危害的，由学生方负责经济赔偿，触犯法律的由公安机关依法处理。 五、学生在校外住宿或就餐引起的安全事故，一切责任由学生和其监护人负责，学校不负任何责任。 六、学生监护人要认真做好学生的接送工作，每周按照放学前5分钟到校门前等候，如果家长没有按照学校规定时间接送，学生出现的安全事故概由监护人负责。 甲方（盖章）：收成完小乙方：学生家长或监护人签字： （）年级学生姓名：家庭住址： 监护人（家长）签名：联系电话：

申请确定监护人应符合哪些条件

申请确定监护人应符合哪些条件 申请确定监护人是指如果对担任法律规定的未成年人、无民事行为能力人、限制行为能力人的监护人有争议的，由被监护人所在地居民委员会或者村民自治组织指定，对居民委员会或者村民自治组织的指定不服的可以向人民法院申请确定监护人。 向人民法院申请确定监护人的，必须要满足以下几个条件： 一、必须经过有关组织予以指定 对于未成年人，要先由未成年人住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门指定，指定监护人时应当尊重被监护人的真实意愿，遵循最有利于被监护人的原则。对指定不服向人民法院提起诉讼的，人民法院才能受理。未经指定而向人民法院起诉的，人民法院不予受理。 二、人民法院确定监护人应按照《民法总则》第27条第2款规定，未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的，由下列有监护能力的人按顺序担任监护人：（一）祖父母、外祖父母；（二）兄、姐；（三）其他愿意担任监护人的个人或者组织，但是须经未成年人住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门同意。或者按照第28条规定，无民事行为能力或者限制民事行为能力的成年人，由下列有监护能力的人按顺序担任监护人：（一）配偶；（二）父母、子女；（三）其他近亲属；（四）其他愿意担任监护人的个人或者组织，但是须经被监护人住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门同意。人民法院应当按照法律规定的顺序指定监护人，前一顺序有监护资格的人无监护能力或者对被监护人明显不利的，人民法院可以根据对被监护人有利的原则，从后一顺序有监护资格的人中择优确定。被监护人有识别能力的，应视情况征求被监护人的意见。 监护人不履行监护职责，或者侵害被监护人的合法权益的，人民法院可以根据有关人员或者有关单位的申请撤销监护人资格。监护人不能履行监护职责，或者不服有关组织指定的监护人没有在法律规定的期限内起诉的，其他有监护资格的人员或者有关单位可以向人民法院提出申请变更监护人。

2020年委托监护协议书

2020年委托监护协议书 想为委托的人安全着想就要有一份委托协议书，下面是小编整理的关于委托监护安全 协议书，仅供参考。 委托监护安全协议书 委托人(学生监护人)： 受托人(托管责任人)： 根据《最高人民法院关于贯彻执行民法通则若干问题的意见》第22条规定：监护人 可以将监护职责部分或全部委托给他人。因被监护人的侵权行为需要承担民事责任的，应 当由监护人承担，但另有约定的除外;被委托人确有过错的，负连带责任。根据此条款规定，委托人、受托人在平等、自愿的基础上签定本协议。委托人将xxx(性别男，现年xx 岁，系委托人的亲生儿子，以下简称被监护人。)的部分监护责任转移给受托人，受托人 在委托监护期间应当履行约定监护人的监护责任。 一、双方的权利与义务： (一)委托人的权利： 1.在委托监护期间，委托人有权随时了解被监护人的生活、学习状况。 2.有权对被监护人的住宿、饮食、学习等情况进行了解和监督，受托人应当积极配合。 3.对于双方约定的特殊事项受托人没有做到的，有权责令改正。 (二)委托人的义务： 1.委托人应当及时、足额支付约定的费用。 2.委托人应当向受托人如实提供被监护人的基本情况。 3.托监护协议期满后，应当及时收回监护权，并领回被监护人。 (三)受托人的权利： 1.有权按时足额收取约定的费用。 2.在没有按时足额收取约定的费用时，有权提前解除协议，并要求法定监护人承担违 约赔偿责任。 (四)受托人的义务： 1.为被监护人提供安全、良好的教育、住宿环境及营养配餐。

2.加强对被监护人的安全教育，采取措施保障其人身安全。 3.关注被监护人的生心健康，培养良好的行为习惯。 二、委托监护期限：自年月日至年月日，从监护人将被监护人送到受托人处，到监护 人将被监护人从受托人处接走(或受托人将被监护人送到监护人处)，被监护人的监护责任 由受托人履行。 三、委托监护费用标准及支付方式： 1.监护费用标准：1000元/月(含食宿、学习辅导、安全监管)。 2.支付方式：原则上一次性支付半年，若委托方确有困难，双方可协商，但必须提前 五天支付次月的监护费用。 四、特殊约定条款： 1.被监护人因伤、因病产生医疗费用的，受托人应及时垫付就医并告知委托人，之后 凭相关发票或记录由委托人承担。 2.被监护人需要购买衣服等东西的，应事先经委托人同意后按其指定标准购买。 3.被监护人的学杂费用等由委托人承担。 五、违约责任：委托人、受托人任意一方违约的，向对方承担从违约之日起，到协议 约定的终止期限止约定的费用两倍的违约赔偿金。本协议一式两份，经双方签字捺印生效，双方各执一份，具备同等法律效力。 委托人(学生监护人)：受托人(托管责任人)： 年月日年月日 未成年学生委托监护协议书 委托人：___________ 受托人：___________ 双方经协商一致，就学校________班未成年学生________的监护事宜达成如下协议： 第一条委托人委托受托人对________代为履行监护职责。 第二条受托人履行监护职责的权限与具体要求：__________________。 第三条委托期限自____年____月____日至____年____月____日止。 第四条委托人允许(不允许)受托人将监护职责转委托给第三人。

精神障碍患者监护人协议书和申报表

附件1 : 严重精神障碍患者以奖代补监护协议 甲方(街道办) : 乙方(法定监护人或委托监护人) : 为加强对严重精神障碍患者的服务管理，进一步落实监护责任，杜绝肇事肇祸案(事)件发生，确保人民群众生命财产安全，经街道办、派出所、社区居委会、监护小组、严重精神障碍患者家属座谈协商，特对监护事项签订如下协议: 1、监护人(法定监护人或委托监护人)对被监护人承担监护责任，派出所、社区居委会和监护小组依法督促监护人落实监护责任。 2、监护人负责被监护人日常生活的照料看管和按医嘱监督被监护人按时服药。对易失控的被监护人实行重点监护，限制其活动范围，随时监测病情变化。如发生肇事肇祸行为或出现肇事肇祸倾向，监护人立即向社区居委会和派出所报告，并立即送定点收治医院治疗。 3、监护人须加强对被监护人的常态监护，严防被监护人发生以下行为: (1)杀人、强奸、伤害等严重侵害他人人身权利; (2)放火、爆炸、投毒、破坏等严重危害公共安全; (3)抢夺、损毁公私财物; (4)严重扰乱国家机关、企事业单位正常工作、生产秩序; (5)扰乱社会秩序，造成严重后果; (6)公安机关认定的其

他肇事肇祸行为。 4、若遇不可抗力或紧急避险等紧急状态时，监护人履行监护责任的情况依照有关法律法规的规定认定。 5、若监护人责任落实、监护到位，本年度内被监护人未发生上款所列肇事肇祸行为的，由社区居委会申报，监护小组、派出所、街道综治办认定，街道办事处审查，经区综治办审批同意后，给予元奖励。 6、派出所、社区居委会和监护小组应明确责任民警、责任干部和责任组员，督促监护人认真履行监护责任。责任民警、责任干部和责任组员须主动掌握被监护人的情况，认真履行督促防范责任，严防被监护人发生肇事肇祸行为。 本协议自甲、乙双方签字盖章之日起生效。本协议一式七份，甲、乙双方和派出所、社区居委会、监护小组各一份，共同遵守执行。 街道办 (盖章): 法定监护人或委托监护人(签名): 联系电话: 年月日 附:被监护人信息(身份证影印件) 附件2：

临床试验 知情同意书 模板

知情同意书 尊敬的病友: 您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。参加这项研究完全是您自主的选择。本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。 如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。 您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。 【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致） 【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”） 【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人） 【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位） 【为什么要进行该项研究】 （请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。主要回答：本项目的研究对象面临

的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因） 【本研究如何进行】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写） 本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。您需要根据医生的×××安排定期回来随访。治疗和随访期间研究人员将使用相关的临床观察表格，收集您所有需要观察的数据，在××时候（时间点，例如：在您接受研究开始时或在您服药1个星期后等）采集您×××ml血液，留取×××尿液进行研究分析（必须注明采集的血/尿标本是否为临床常规检查项目的剩余标本），最后汇总数据并进行统计分析。 【参加研究的条件】（如有多个组别并且各组的入组标准、排除标准不同，请分别列举，例如，对照组： 1.入选标准为×× 2.排除标准为××；治疗组： 1. 入选标准为×× 2.排除标准为××） 本研究计划招募××名研究对象。 1.入选标准为：×××× 2.排除标准为：×××× 3.中途退出标准为：××××（例如，受试者主动撤回知情同意书） 【我参加本研究的时间将有多长】（请根据实际情况填写，阐述研究每个阶段的时间和随访次数） 您参加本研究的时间将持续×年（×周），在此期间，您须到科室进行××次访视。本研究由以下部分组成： 【我有哪些责任】（请根据实际的研究内容进行填写，以下仅为范例）如果您决定参加本研究，您必须按医生和您约定的随访时间来医院就诊。您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您。