医疗质量与安全管理培训考核试卷答案

邛崃段氏骨科医院医疗质量与安全管理培训考核试卷

一、填空题

1、口头沟通、会议沟通、书面沟通

2、年龄≥70岁老人；.年龄≤14岁儿童；残疾人；交流障碍（语言、听力障碍）患者；昏迷患者；自杀/其他行为紊乱患者；需要生命支持的患者；有较严重基础残疾的患者。

3、发报告者、科主任、主管医生

4、分管院长、医务科、医疗安全科

5、当事人、质控科、医务科

6、《入院患者病情评估表》

7、一定时期内、10.2、10

8、≤3

二、简答题

1、（一）门急诊管理

1.加强门急诊力量，提高门诊诊断水平。各科室尽量在门急诊完善各项检查，对患者尽早做出诊断，减少病人入院后的常规检查内容，强化门急诊的首诊确诊率，减少因误诊而转科情况的发生。

2.改善门急诊流程和管理。优化门诊流程，有明确的导医服务，触摸屏查询就诊信息、专家情况介绍，帮助患者在就医过程中尽快找到相应科室。增设预约挂号，增加挂号、收费窗口，自动打印化验单，缩短患者等候时间。

（二）科室配合

1.医技科室配合：医院通过淘汰旧设备、引进先进机器设备，完善PACS系统，预约检查时限，畅通绿色通道，健全集体阅片，规定医技科室报告质量及时间标准等一系列措施，提高医技科室的效率。

2.临床科室配合：面对患者老龄化、患多种疾病的较多这种现象，强调主要疾病首科首诊负责制，出现相关疾病加强科室间会诊制度和实效性。对疑难病历及时向医务科报告，由医务科组织相关科室会诊，提出全面有效的诊疗方案。建立远程会诊网络系统，尽早明确诊断。缩短疾病诊治时间。

3.手术科室配合：鼓励实行“总体控制，突出重点，灵活调整，连台手术，加班手术”的新举措，从根本上消除了因手术积压造成的病人压床、术前平均住院日长的问题。

（三）加强院内感染管理：建立完善的三级院内感染监控管理网络，重点科室定期检查，严格执行手卫生，减少院内感染的发生，缩短住院日。

（四）开展临床路径和单病种管理：通过单病种质量控制和临床路径，对规医疗质量与安全管理培训考核试卷

定的疾病规范临床诊疗行为，完善服务流程，促进临床服务质量管理的持续改进。

2、（1）密切观察病情变化和治疗结果，根据需要或按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸及瞳孔大小，对光反应，必要时予监护仪连接监护，按要求做好护理记录和液体出入量统计，如有病情变化，应及时报告医生。

（2）预防意外损伤。躁动不安者，须安装床栏，必要时应用保护性约束带，以防坠床。有痉挛抽搐时，应用牙垫以防咬伤。如有活动假牙，应取出或悬吊固定，以防误入气管。经常修剪指甲，以防抓伤。

（3）保持呼吸道通畅，患者平卧时，应将头转向一侧，口中有分泌物或呕吐物时，应及时吸出。必要时给予插管，以防窒息。

（4）预防肺炎：定时翻身拍背，并刺激患者咳痰或予以吸痰。注意保暖，

。避免受凉。如无禁忌，尽量取半卧位，即床头抬高30-45。

（5）预防口腔感染：每日护理口腔3-4次，为防止口鼻干燥，可用盐水纱布覆盖。

（6）防止角膜损伤：患者眼睑不能闭合时，应遵医嘱处理，经常保持湿润和清洁。必要时予胶布粘贴，以保持眼睑处于闭合状态。

（7）预防压疮：可使用气垫床，或海绵床垫，保持床单柔软、清洁、平整，建立翻身卡，一般每2-3小时翻身一次，并保持功能位。

（8）观察及护理大小便情况，如发生尿潴留，先采用方法帮助患者排尿，以减轻患者痛苦，必要时导尿，做好会阴护理，防止泌尿道感染。大便干结者，按摩腹部或使用缓泻剂。

（9）鼻饲者，药物应调成粉糊状入。

（10）随时准备好急救用品，以便及时抢救。

门诊医生医疗质量考核表

门诊医生医疗质量考核标准 总分：100分检查得分检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注 一、质量及服 务管理 （35分）1、质量持续改进10 对职能部门反馈的问题，未整改扣5分/例次，执行有缺陷的扣2分/ 例次 2、医疗事故及差错发生率0 2 发生1起差错扣2分（此项可实行倒扣分）；发生1起医疗事故倒扣 10分；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次 3、无医疗投诉 2 发生投诉扣0.5分/次，经核实投诉确属医务人员服务质量所致，扣1 分/次 4、门诊日志书写规范12 漏填1人次扣2分；填写不全，缺一项扣0.5分 5、坚持专科专治原则；严格执行首诊负责 制，严禁推诿拒诊患者 5 未按专科专治原则诊治病人，扣2.5分/例次；有住院指征未收住院 （病员拒绝住院者除外）扣5分/例次 6、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权 等权利，认真履行医务人员告知义务，增进 医患沟通 4 因沟通不当，引发投诉或纠纷，一次扣4分。现场检查，男性医务人 员为女性患者进行检查时要注意保护患者隐私，同时应有女性护士或 家属在场，否则扣2分/例次 二、门诊医疗 文书书写 规范 （35分）1、门诊病历应符合有关规定和要求⑴、单 项否决丙级的项目： ①初诊病人无现病史 ②无诊断或明显诊断错误（病人的某些症状 或体征或异常发现、疑似诊断可以作为诊 断） ③无任何处理意见（未做原因说明）或处理 错误 ④无医师签名 ⑤接诊医师在患者就诊时未及时完成门诊 病历记录 ⑥试用期医务人员书写的门诊病历，无本院 合法执业的医务人员审阅、修改并签名 15 随机从门诊就诊患者处抽查门诊病历，没有向患者书写病历扣2分/ 例次。不符合《病历书写基本规范》，出现单项否决丙级的项目的扣1 分/例次；出现单项否决乙级的项目的扣0.5分/例次

医疗废物管理处置培训

医疗废物管理培训内容 《医疗废物管理条例》已于２００３年６月４日公布施行。 一、《医疗废物管理条例》制定的目的： 1、为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》和《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》，制定本条例。 2、条例适用范围：各种医疗卫生机构，关于医疗废物的收集、运送、贮存、处置以及监督管理等活动的规范化管理。 二、医疗废物分类目录： （一）、根据《医疗废物分类目录》，将医疗废物分为：①、感染性废物，②、病理性废物，③、损伤性废物，④、药物性废物，⑤、化学性废物。 医院收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。医疗废物禁止与生活垃圾混放。不能出售！最好是焚烧或掩埋。 A、感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病、传播危险的医疗废物包括：①、被病人血液、体液、排泄物污染的物品；②、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾；

③、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。④、各种废弃的医学标本。⑤、废弃的血液、血清。⑹、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。 B、病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。①、手术及其他诊疗过程中产生的废弃人体组织、器官等②、医学实验动物的组织、尸体。③、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。 C、损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。①医用针头、缝合针。②各类医用锐器包括：解剖刀.手术刀.备皮刀.手术锯等。③、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。 D：药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。①废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。②、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物，可疑致癌性药物，免疫抑制剂。③、废弃的疫苗、血液制品等。 E：化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。 ①医学影像室、实验室废弃的化学试剂。②废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。③废弃的汞血压计、汞温度计。 ★生活垃圾：包括病人吃的剩余饭菜、果皮、果核、罐头盒、饮料瓶、手纸、各种包装纸、粪、尿等排泄物。

新版医疗质量安全管理考核标准.pdf

附1：临床科室医疗质量安全管理目标考核标准 （非手术科室100分手术科室120分） 项目分 值 基本要求缺陷内容及扣分标准 扣 分 得 分 质量管理20分 4 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工作 制度，体现全面质量管理与持续改进 工作 1、缺科室质量管理小组及制度扣1分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问 题重复出现无改进扣1分 3 2、每月底召开科室质控小组会议， 内容要体现全面、全过程质量管理， 有记录 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣0.5分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 5 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、有 创操作 1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0.5分 4、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规程、 有代表科室特色及水平的技术项目 1、有开展新技术、新业务工作培训加5分 2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 加5分 3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分 2 5、有“三基”培训计划 有“三基”培训落实记录 有“三基”操作考核记录 1、无“三基”培训计划扣0.5分 2、无“三基”培训落实记录扣1分 3、无“三基”操作考核记录扣0.5分 3 6、临床路径落实规范 1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣 0.5分 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分 3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细 记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分 3 7、重新修订科内常见疾病诊疗常规 各种手术操作常规并落实 1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分 2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分 医疗文书 15分4 1、有运行病历自查情况记录（每月 至少5份） 2、有终末病历自查情况记录（每月 至少5份） 1、无运行病历自查情况记录扣1分 2、记录不完善扣1分 3、无终末病历自查情况记录扣1分 4、记录不完善扣1分 6 3、住院病历书写规范 1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每 出科一份病历扣0.5分 2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室 进行修正，超期一例扣0.5分。 5 4、门诊病历书写规范 5、门诊处方书写规范 1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一 例扣0.5分

2018医疗质量管理考核标准

范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科） 项分目值 5 5 质 量5管 理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工 作制度，体现全面质量管理与持续 改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小 组会议，内容要体现全面、全过程 质量管理，有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、 有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师 以上人员的培训规划，做到知识不 断更新 5、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规 程、有代表科室特色及水平的技术项 目 6、有运行病历自查情况记 录有终末病历自查情况记 满分 350 分 缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度 扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质 量问题重复出现无改进扣 2 分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次 扣 1 分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次 扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次 扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、缺全员培训计划 扣 2 分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记 录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目 加 5 分 1、无运行病历自查情况记录 扣 5 分 扣得分 分

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临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表 项目基本要求缺陷内容扣分 标准 得分 一、 质 量 管 理 （50）1、质量管理组织健全，质量管理与改 进方案合理。科主任负责质量管理与持 续改进工作，落实“方案”内容要求， 建立科室质量管理小组及工作制度，体 现全面质量管理与持续改进 ①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理 重点，对质量改进缺乏计划性 ②缺科室质量管理小组及制度 ③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活 动一 条 缺 陷 扣 5 分2、科室质量管理小组按此标准进行自 查，每月至少一次 ①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容） ②自查不到位 ③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现 无改进 3、每月召开1次科室质量与安全 例会，内容要体现全面、全过程质量管 理，有记录 ①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录 ②缺改进工作措施及督办记录 ③未体现全面、全过程质量管理 ④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改 4、制定并实施全员质量培训计划 ①缺全员质量安全和业务培训 ②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉 二、 医 疗 规 范 （30） 1、能熟练运用“临床技术操作规范” 及“医疗护理操作常规”指导临床工作 未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规” 一 条 缺 陷 扣 10 分2、以《抗菌药物临床应用指导原则》 及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗 菌药物预防性应用的基本原则》为指南， 合理使用抗生素，有督查记录及处理措 施 ①医师对原则和制度内容不了解 ②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施

三、 输 血 质 量 安 全 管 理 （30）1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构 临床用血管理办法》，医院有临床用血 管理规范，并落实到位 ①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法 规 ②未落实临床用血管理规范 一 条 缺 陷 扣 3 分2、以卫生部《临床输血技术规范》 为指南，认真执行临床用血审核制度， 严格掌握输血适应症，科学、合理用血， 全血和成分输血适应证合格率≥ 90％，有督查记录及处理措施；履行 患者签署输血知情同意书的各项告知程 序，做到充分告知，尊重患者权益 ①医师对《规范》内容不了解 ②未落实临床用血审核制度 ③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 ④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证 ⑤未落实告知程序、告知内容不全面 ⑥输血前相关实验室检查不到位 ⑦全血及成分输血适应症合格率≤90％ 3、制定并认真落实发生输血反应的应 急预案，确保输血安全，严格执行临床 发生输血不良反应与输血感染的报告处 理规范及再核对流程，有处理记录及整 改措施 ①未落实输血反应应急预案 ②输血不良反应或输血感染发生后未及时上报 ③无处理记录或相关资料 四、 医 疗 安 全 （30）1、组织医护人员认真学习《医疗事故 处理条例》等12部卫生法律法规内容 要求，落实《邯钢医院医疗事故防范与 处理预案》，遵守“医疗差错及事故报 告处理制度”，建立医疗差错及事故登 记本，对发生的医疗差错事故要立即报 告医务科，并及时登记、认真讨论、要 有医疗法律、法规、规章学习、培训记 录 ①医护人员不掌握事故发生后紧急封存病历及现场实物程 序 ②未遵守“医疗差错及事故报告处理制度” ③未建立医疗差错及事故登记本 ④未登记、讨论发生的差错事故 ⑤无医疗法律法规学习、培训记录 一 条 缺 陷 扣 2.5 分 2、对医疗活动中发生的异常医疗 信息要及时请示报告，增强工作的危机 感和机敏性 异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时报告

医疗质量考核标准(版)

《医疗质量考核标准》（医务处） 情况说明 1、考核标准按工作性质和任务不同分为临床科室与非临床科室两部份；

2、本标准设立“单项处罚”项目，即对责任人及责任科室直接进行经济处罚； 3、各考核部门根据其承担的考核任务，对照检查内容，负责进行考核； 4、本标准与被考核科室和个人奖金直接挂钩。 5、对当月工作成绩突出的个人、科室或被考核部门给予适当奖励，从扣罚经费中支出； 6、考核任务分解到具体职能科室，每月上旬召开医疗质量管理委员会考核例会，各考核部门通报并 上交上一个月的考核情况，会议研究确定处罚及奖励的个人、科室及部门，由医务科汇总考核结果后张榜（建立医疗质量管理公示专栏）通报，报经管办执行； 7、本标准从2012 年4 月起执行； 8 、本标准由医疗质量管理委员会负责解释,并在具体执行过程中根据情况可作相应修改或调整，本 标准主要涉及经济处罚，其他相关处罚按有关规定执行。

项目名称检查内容及标准扣元标准考核部门 医疗指标医疗安全1、门诊诊断与出院诊断符合率> 95 % 2、入院与出院诊断符合率 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 3、入院三日确诊率 4、住院抢救成功率 5、院内感染率 6、无菌手术甲级愈合率 7、无菌手术切口感染率 8、术前平均住院日 < 10 %（ICU、NICU 除外） 1、院方负主要责任以上（含主要责任）的一级医疗事故 2、院方负主要责任以下的一级医疗事故 3、发生2-4级医疗事故，包括未经医学会鉴定，通过院内协商解决, 但造成经济损失的医疗纠纷 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准0.1天扣20元 发生一起扣10000元 发生一起扣5000元 发生一起扣2000元 信息科 医务科

最新科室质量与安全教育培训计划

精品文档 科室质量和安全教育培训计划 一、科室管理与自身建设 1、科室全面管理制度完善，人员岗位职责明确，日常管理资料齐全。 2、科室及所开展技术依法准入，医务人员依法执业。 3、制定科室发展长期规划和近期计划，注意科室人才梯队建设 4、科室采取多种形式强化医德医风和行风建设，医务人员严格执行廉政要求，无违法乱纪情况发生。 二、医疗质量与安全 1、科主任、护士长为科室医疗质量管理第一责任人，科室医疗质量管理组织体系完善，各项规章制度齐全，运用科学的组织、计划、控制等方式创新性进行医疗质量、医疗安全管理。 2、有全面医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和落实措施，科室质量控制有标准、有措施，建立日常检查、分析、评价、反馈、处理等制度，建立医疗服务质量可追溯制度，实行质量责任追究制。 3、定期开展科室全员医疗服务质量和安全教育培训 4、医疗质量和医疗安全核心制度健全，落实到位，有核心制度落实保证措施，有质量持续改进措施及记录。医疗质量关键流程（主精品

文档． 精品文档 要指危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）管理制度落实好。严格遵守医疗卫生相关法律法规，严格执行诊疗规范和临床操作规范，无违规操作现象。 5、有科室医务人员“三基三严”培训计划、考核计划及实施方案，相关档案完备、真实，记录规范、详细；心肺复苏等基本技术操作规范实现全员掌握。 6、开展新技术、新项目符合各级卫生行政部门和本单位关于新技术、新项目的审批、准入、应用、评价、医学伦理学等相关规定。 7、严格执行《医疗机构病历管理规定》、《山东省医疗护理文书书写基本规范（试行）》等有关规定，医疗护理文书书写及时、准确、规范。科室有专人负责病历质量管理，有定期的运行病历和出院病历质量评价制度和病历质量持续改进措施及记录，对病历质量实行全程监控、评价和反馈，不断提高病历质量。 8、临床用药合理、规范，科室有临床用药控制的管理制度和落实措施；抗生素应用符合指导原则，用药记录能在病程记录中体现；全年科室平均药品收入占科室业务总收入比例不超出本单位具体要求范围。 9、护理人员严格执行护理规章制度和操作规程，为病人提供优质、规范、温馨、安全的护理服务；

医院医疗质量管理与考核细则

医院医疗质量管理与考核细则 一、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：网络部、办公室、市场部、后勤部等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好行政查房、会诊、病例讨论、转诊转院等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好急诊急救工作，对应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 ⑸、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 ⑹、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 ⑺、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 ⑻、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 ⑼、持证上岗，严格执业准入。 ⑽、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生

医院医疗质量管理考核标准(各科室全)

XXXXX医院 医疗质量管理考核标准 二0一五年九月

目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准

第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准

第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准

第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准 第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准 第一部分药学专业质量管理考核标准 第二部分临床科室药事管理考核标准

医疗质量管理办法与考核评价制度

医疗质量管理办法与考核评价制度 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标 逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理小组，由分管领导负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全中心的医疗、护理、医技质量管理目标及质量考核标准，制定适合我中心的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理；负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法

律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、成立医院医疗质量检查小组，由主任担任组长，分管领导担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。 3、建立病案管理小组、药事小组、医院感染管理小组、医疗事故预防及处理工作领导小组。分别负责相关事务和管理工作。 四、健全规章制度 1、过硬执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： （1）首诊负责制度 （2）疑难病例讨论制度 （3）会诊制度 （4）危重病人抢救制度 （5）死亡病例讨论制度 （6）查对制度 （7）医疗文书书写基本规范与管理制度 （8）交、接班制度

医疗质量考核表

100 分）临床医疗各科室医疗质量通用考核表（ 科室：日期：得分：分扣

考核内容考核方法与评分标准存在的问题值 分抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或10 、依法执业1超范围执业，报院 办公会讨论处罚。一票否决。迟到一人扣1 分，迟到达半小时扣2 分；经查擅离职守扣、认真履行岗位职责，210分；旷工与擅离职守，另行处理。5 遵守劳动纪律以病员投诉 核实为准，态度不好一次扣2 分，吵 5 、行为规范3架扣5 分并另行处理。 4、执行首诊负责制，无查实扣5 分，情节严 重报院办公会讨论处罚5推诿、拒诊、遗弃 病人 分，记录3 日内无医患沟通及记录，每次扣0.5 、医患沟通55尊重患者权利简单不全面扣0.55 分分，缺相关知情同意书扣分，另报5 凡擅自开展新技术、新项目，查实扣 5 、医疗技术准入6院办公会讨论处罚 重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每5分；选用分；抗菌素不合理联合使用扣1 项扣1 、合理用药71抗菌药物不当扣分。查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征1 分；特殊检查未征得病员的检查项目，每项扣

10 、合理检查8 及家属同意扣光片，阳性率＜70% 1X 分；查当月 分别扣1分 1 分；特殊治疗未查阅病历，无适宜治疗计划扣9 、合理治疗1 分；输血无明确指征扣征得病员及家属同意扣10 分1 5 分每发现一次违规者扣、查对制度510 分未做到扣 5 、科内质控511 3 分；分；不及时上报每次扣内容不准确一次扣、各科室各质控报表1512 分未上报扣 5 数据准确，上报医教科 “基础理论、基本知识、基本技能”合格率达、“三基三严”培训、13 5分100% ，1 人以上不合格扣5 考核 10 小差错一次扣5分，医疗事故分；重大差错扣 、医疗安全1514另行处理

医疗废物管理人员培训

医疗废物管理人员培训资料 医疗废弃物：是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其它相关活动中的具有直接或间接感染、毒性以及其它危害的废物。 一、医疗废物分类：医疗废物分五类： （一）感染性废物：是携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。 1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品包括棉球、棉签、引流棉条、 纱布及其它各种敷料；一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品 及一次性医疗器械；废弃的被服；其它被病人血液、体液、排泄物 污染的物品。 2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病人产生的生活垃圾。 3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保养液。 4、各种废弃的医学标本。 5、废弃的血液、血清。 6、使用后的一次性使用医疗用品及使用医疗器械为感染性废物。 （二）病理性废物：是诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。 1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。 2、医学实验动物的组织、尸体、病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块 等。 （三）损伤性废物：能够刺伤或割伤人体的废弃的医用锐器 1、医用针头、缝合针。 2、各类医用锐器，包括手术刀、备皮刀、手术锯等。 3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。

（四）药物性废物：是过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。 1、废弃的一般性药品，如抗生素、非处方类药品等。 2、废弃的细胞毒性药物和遗传性药物，包括：─致癌性药物、可疑致 癌性药物、免疫抑制剂。 3、废弃的疫苗、血液制品等。 （五）化学性废物：是具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。 1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。 2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂；废弃的汞血压计、汞温度计。 二、各科室医务人员及卫生员负责垃圾分类，医疗废物应日产日清，建立 医疗废物登记本，与收集员交接时双方要执行交接签字，详细记录科室、数量、重量、类别、日期并签名，收集员与处置单位交接时也要有交接记录，详细登记并保存三年。转移联单保存五年。 三、医疗废物用双层黄塑料袋装，其中损伤性废物放置锐器盒中。 四、医疗废物袋装2/3满时扎口密封，并贴标签注明科室、日期、废物种 类。放在规定地点。 五、科室医疗废物由医院医疗废物专管人员收集，密闭转运至医院回收站 集中处理，定时与环卫处交接送焚烧。（化学性废物装黄袋密封，并标签注明，集中交设备科处置）。 2016年5月10日医疗废物暂存处消毒隔离制度 一、工作人员上班时，必须先在更衣间穿工作服，戴口罩、帽子、 手套，穿工作鞋，才能到各科室收集医疗废物，做到科室医

质量与安全管理 基本知识和技能培训内容

质量与安全管理基本知识和技能培训内容 培训对象：药剂科质量与安全管理人员 一、药剂科质量与安全管理组织及任务 1．全面质量与安全管理小组的组成：在院质控科的领导下，成立药剂科质控小组（简称质控小组）。组长由药剂科主任担任，副主任担任副组长（常务）。各室组质量管理员任组员（负责人与主管药师）。 2．质控小组的主要任务 （1）定期检查、考核全科药品质量、工作质量和管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质量与安全标准的落实。 （2）定期(每月一次)检查调剂室和药库毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“四无”药品（有无假、劣、过期失效和变质药品）。 （3）定期(单月）检查护士工作站药品质量和特殊药品管理情况(主要由药房执行，质控小组每季度检查一次，督导持续性改进情况)。 （4）定期(单月)到临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，确保临床用药安全有效。 （5）定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。 （6）定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。 二、药学工作质量与安全管理考核指标(质控指标) 根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量与安全管理考核指标： 1．调剂工作： （1）门诊处方总数复核率100%. （2）门诊处方合格率≥95％(抽查100张处方)。（3）住院处方复核率90%，处方双签字率90%。（4）发药出门差错率＜

科室质量与安全管理小组医疗质量管理培训教材

科室质量与安全管理小组 医疗质量管理培训 一、医疗质量的概念 狭义的医疗质量，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量； 广义的医疗质量，它不仅涵盖诊疗质量的容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。 二、医疗质量的主要容 医疗质量所包括的主要容有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；有无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的检测；病人的满意度（医疗服务与生活服务）。所以说，医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。这些要素通过组织管理有机地结合起来“服务于病人”产生医疗效果。 三、医疗质量的涵 分为医疗技术服务和非医疗技术服务，前者包括：安全、

有效、及时、适宜、连贯；后者包括：以人为本、医德医风、服务态度、尊重患者合法权利、患者参与、知情同意。 四、三级质量管理 1.概念：三级质量管理就是按照基础质量、环节质量（过程质量）、终末质量三级层次对构成医疗质量的环节进行有效的控制。 2.基础（结构）质量：指满足医疗工作需求的各要素所进行的质量管理，包括人员、技术、设备、物资和信息五个方面。是决策层的管理。人员：素质、数量、结构的合理配备。技术：质量评估、学习、培训、考核。物资（设备、药品）：合理购置、保证供应。规章制度：规行为、规质量评价，并不断完善、督促纠正。时间：重视时间观念，不断提高工作效率。 3.环节（过程）质量：指对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。是全员管理。 4.终末质量：是指医疗质量的最终结果。医疗终末质量管理主要是以数据为依据，综合评价医疗终末效果的优劣。通过分析比较（横向、纵向）发现问题，反馈调整，以促进医疗质量逐步上升。 五、评价医疗服务质量好坏的要素

科室质量与安全教育培训制度(通用版)

When the lives of employees or national property are endangered, production activities are stopped to rectify and eliminate dangerous factors. （安全管理） 单位：___________________ 姓名：___________________ 日期：___________________ 科室质量与安全教育培训制度 (通用版)

科室质量与安全教育培训制度(通用版)导语：生产有了安全保障，才能持续、稳定发展。生产活动中事故层出不穷，生产势必陷于混乱、甚至瘫痪状态。当生产与安全发生矛盾、危及职工生命或国家财产时，生产活动停下来整治、消除危险因素以后，生产形势会变得更好。"安全第一" 的提法，决非把安全摆到生产之上;忽视安全自然是一种错误。 一、科室管理与自身建设 1、科室全面管理制度完善，人员岗位职责明确，日常管理资料齐全。 2、科室及所开展技术依法准入，医务人员依法执业。 3、制定科室发展长期规划和近期计划，注意科室人才梯队建设 4、科室采取多种形式强化医德医风和行风建设，医务人员严格执行廉政要求，无违法乱纪情况发生。 二、医疗质量与安全 1、科主任为科室医疗质量管理第一责任人，科室医疗质量管理组织体系完善，各项规章制度齐全，运用科学的组织、计划、控制等方式创新性进行病理质量、安全管理。 2、有全面病理检查质量、安全管理及持续改进的实施方案和落实措施，科室质量控制有标准、有措施，建立日常检查、分析、评价、反馈、处理等制度，建立医疗服务质量可追溯制度，实行质量责任追

医疗废物管理培训

医疗废物管理培训 医疗废物管理 主要内容 一、我省医疗废物管理现状 二、我省医疗废物管理存在的问题 三、医疗废物管理有关规定 一、我省医疗废物现状 一、我省医疗废物管理现状 我省列入《全国危险废物和医疗废物处置设施建设规划》的危废处置项目和医废处置项目项目共计13个，包括2 个危废处置项目和11个医废处置项目。 2011年8-10月，组织对全省的2个危险废物和11个医疗废物处置设施建设项目进行了现场检查，重点检查了每 个项目实施进展、经营情况、环境事故应急预案和应急 防范措施和监督性监测等方面。 目前我省11个医疗废物处置项目进展情况良好。 二、我省医疗废物管理存在的问题 二、我省医疗废物管理存在的问题 一是部份地市对医疗废物环境管理意识薄弱，监管不力。有的卫生、环保部门对辖内医疗废物产生的种类、数量、流向、处置等情况不清，忽视管理、导致产废单位非法 转移、随意倾倒、简易处置或不处置。 二是医疗废物产生单位没有制定危险废物管理计划，未

向当地环保部门申报医疗废物产生的种类、产生量、流向、贮存、处置等情况。 三是对违法行为打击不力。 三、医疗废物管理的相关规定 (一)医疗废物的定义 医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以 及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。 (二)医疗废物分类目录 根据《医疗废物管理条例》，卫生部和国家环境保护总局制定了《医疗废物分类目录》。 将医疗废物分为五大类:感染性废物、病理性废物、 损伤性废物、药物性废物、化学性废物。 (二)医疗废物分类目录 (1)感染性废物 特征:携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险 的医疗废物。 常见组分或者废物名称 : 1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括:棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料;一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械; 废弃的被服;其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。 (二)医疗废物分类目录

科室质量与安全管理小组医疗质量管理培训

科室质量与安全管理小组医疗质量管理培训

科室质量与安全管理小组 医疗质量管理培训 一、医疗质量的概念 狭义的医疗质量，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量； 广义的医疗质量，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。 二、医疗质量的主要内容 医疗质量所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；有无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的检测；病人的满意度（医疗服务与生活服务）。所以说，医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。这些要素通过组织管理有机地结合起来“服务于病人”产生医疗效果。 三、医疗质量的内涵

医疗质量逐步上升。 五、评价医疗服务质量好坏的要素 1.患者疾病的转归，治疗结果应达到或超越临床预期的转归。 2.医疗机构应该具备良好、规范、清晰、高效的医疗服务流程。 3.对于疾病应该采用适宜的医疗诊断和治疗技术。 4.医疗机构具备良好的医疗服务设施和就医环境，医务人员具有良好的服务态度和医德医风。 5.合理的诊疗费用。 6.患者满意、医疗机构满意、社会满意。 六、全面质量管理的概念 就是指医院管理以质量为中心，以全员参与为基础，通过全过程全面的质量控制，让患者满意和医院所有成员及社会受益，从而达到长期持续发展、持续质量改进的管理途径。 七、质量管理常用工具 1.工具一：PDCA循环：计划（方针和目标的确定）→实施（具体运作，实现计划中的内容）→检查（总结执行计划的结果，找出问题，提出整改意见）→处理(成效评价和总结)不断循环,PDCA循环通过质量管理计划的制定及组织实

最新医院质量与安全教育培训计划

南阳卧龙医院 2018 年医院质量与安全教育培训计划 为了贯彻落实“以人为本”的思想，坚持“安全第一、预 防为主、综合治理”的方针，加强医院质量与安全管理宣传教育和培训，强化职工安全意识，规范质量与安全培训工作秩序，预防和减少安全事故发生，结合我院实际情况，制定医院2018 年医院质量与安全教育培训工作计划。 一、开展医院质量与安全教育的意义质量和安全管理是医院生存和发展的生命线。开展安全教育，狠抓质量管理，旨在使全院员工牢固树立“以人为本、质量第一”的思想，增强法律意识、责任意识、职业风险意识和质量服务意识，增强主人翁感和团结协作精神，提高执行规章制度的自觉性，保证医疗安全，提高我院的各项服务质量，维护好广大人民群众的生命安全、身心健康，真正体现“责任”的医魂。 二、教育对象：全院职工 三、医院质量与安全教育主要培训内容 （一）对院领导、职能、临床部门的主管人员，进行全面质量管理理论的培训，包括“以质量为中心”的管理哲学、思想、管理方法和管理工具，要求管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具，能将管理工具运用于日常质量管理活动。 （二）围绕医院质量与安全管理总体目标，结合质量改进与病人安全的方针、目标，有针对性地对管理者和员工进行质量标准、质量管理程序和工作方法的培训。 （三）按照建立的质量与安全管理制度及流程，培训各级各类人员在工作中的职责及操作流程，使每一位员工都能够把质量当作是工作的一部分。

（四）定期对各级各类人员进行相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。强化法律意识，依法执业，安全执业，杜绝事故，防范医疗纠纷。 四、临床、医技科室质量与安全教育主要培训内容 （一）十八项医疗安全核心制度 （二）本科室、本岗位相关制度、履职要求 （三）抗菌药物临床应用 （四）临床合理用药 （五）临床路径与单病种质量管理 （六）医疗纠纷防范与对策 （七）病历书写规范 （八）病案首页填写规范 （九）三基三严培训及技能考核 （十）医疗事故案例分析 （十一）相关法律、法规 （十二）应急管理 （十三）质量与安全管理 （十四）创建平安医院相关知识 （十五）患者安全目标相关制度 （十六）维护患者权利相关制度 （十七）相关服务流程 （十八）预约诊疗制度与流程 （十九）病情评估培训 （二十）危急值相关知识 （二十一）重症医学基本技能 （二十二）规范处理医疗废物 （二十三）传染病疫情报告制度

(完整版)医疗质量与安全管理培训考核试卷试题

题目：缩短平均住院日实施方案、医院多部门质量管理协调制度、临床与医技 科室沟通制度、高风险患者管理制度、需更改辅检报告单的处理流程 一、填空题（共25项，每项3分） 1、临床科室与医技科室沟通的形式包括、 和三种形式。 2、医院规定的高风险患者包括、 _________________________________、_________________________________ 、_________________________________、________________________________ _、_________________________________、_______________________________ __、_________________________________。 3、住院病人的影像等辅助检查报告发出并已送达临床科室，临床或医技科室的医务人员一旦发现检查结果误诊或漏诊，应及时向发报告科室的和____________反馈，发报告者及时纠正诊断并及时送回病人所在科室交 ______________。 4、医院设立医疗质量与安全管理委员会，由________________负责，成员 ______________、___________________和主要临床、医技科室主任组成。 5、发错辅助检查报告科室应由____________同时填写《医疗质量事件报告表》报____________，质控科将表格转交__________调查处理，医务科组织人员进 行调查分析。 6、患者就诊后，医生、护士评估患者，并把评估结果记录在______________中。 7、平均住院日是指______________每一出院者平均住院时间的长短，是一个评价医疗效益和效率、医疗质量和技术水平的比较硬性的综合指标。自开展临床 路径以来，平均住院日由2012年________天降到2013年的_______天。 8、科室主任和科室质控组要定期检查术前住院日情况，督导各医疗组和相关医师，确保择期手术患者术前平均住院日_______天。 二、简答题（共25分） 1、医院缩短平均住院日的方法主要有哪些？（12分） 2、对于昏迷患者，如何进行管理？（13分）

医疗质量管理考核制度

医疗质量管理考核制度 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，根据我院具体情况，特制定我院医疗质量管理制度，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理，提高医疗质量，确保医疗安全。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，本制度将在运行中不断修订完善。 （三）、强化各项医疗技术细节控制，认真落实各项医疗核心制度，将医务人员的医疗行为最大限地引导到医疗规范中来。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、医疗质量管理体系 全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组的院、科两级管理组织组成。 （一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、专家教授、医教科、护理部负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室（医务部）作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。