康复科医学学科基本情况调查表
康复科医学学科基本情况调查表（样表）
（学科负责人填写）
___________省（自治区、直辖市）_____________市_____________区/县
单位全称：
医院等次：医院类别：（1）综合（2）专科医院隶属：（1）卫生部（2）省、直辖市（3）地级市（4）县区（5）其他
专科负责人：
填表人：联系电话：
填表日期：
一、专科基本情况
1.对应诊疗科目名称，科室开放床位总数张，病区数量个。注：如在同一诊疗科目名录下设置多个科室，每个科室均应填写此表格，并填写对应诊疗科目名称。
2．本科室行政管理体制属于：
（1）独立科室，隶属于医院，有科主任或者负责人
（2）非独立科室，隶属于科室
二、专科人员情况
专科人员总数________人；
项目人数项目人数
人员构成执业医师
医师
学历
构成
博士及以上注册护士硕士
其他技术人员本科
护士学历构成本科及以上大专及以下大专医师
职称
构成
正高
中专副高
护士职称构成中级及以上中级
初级初级
初级以下初级以下
治疗师学历构成本科及以上治疗
师职
称构
成
中级及以上大专初级
中专初级以下
三、学科业务水平情况
1、基本情况
项目2008 2009 2010
门诊人次数
手术人次数
出院人次数
出院者占用总床日数
注：手术人次数不包含介入治疗人次。
2．关键技术开展情况（下列关键技术中，如本院开展，请打“√”，并在后面写明开始开展的时间、至今开展例数）
关键技术是否开展最早开展时间近三年开展例数
基本(关键技术)
神经发育促进技术
各种光疗治疗技术
低中高频治疗技术
超声频治疗技术
磁疗频治疗技术
中西医手法频治疗技术
言语吞咽训练技术作业治疗
技术等
中级(关键技术)
运动想象
强制性训练
肌肉、关节等注射技术
减重训练技术、运动控制技术
认知功能训练技术
基本假肢矫形装配技术和使用
技术
肌电生物反馈治疗技术
高级(关键技术)
等速肌力测定技术
上下肢机器人的使用
静动态平衡训练
步态分析技术
3．学科关键设备情况
设备名称数量设备名称数量（基本关键设备）（中等关键设备）
训练床、训练櫈肌电生物反馈仪
台阶部分减重运动平板
肋木功能性电刺激
起立床MOTOmed设备
中频电疗及其他理疗设备肌电-诱发电位仪
高级（关键设备）等速肌力测定
步态分析仪
重心平衡仪
运动肺功能仪
上下肢机器人等4．重要病种情况
疾病名称2008年住院
患者总例数
2009年住院
患者总例数
2010年住院
患者总例数
脑血管疾病脑外伤
脊髓损伤
颈椎病
腰椎病
骨折
关节置换术后心血管疾病呼吸系统疾病脑瘫等
四、教育培训情况
1．专科是（可多选）：（1）博士后流动站（2）博士学位授予点（3）硕士学位授予点2．科室每年接受进修医生人
3．近3年科室外派进修人次数____________
4．住院医师是否接受住院医师规范化培训：（1）是，近3年年接受人（2）否5．学习工作量统计
常规讨论临床病例
讨论疑难病例
讨论
死亡病例
讨论
定期专题
讲座或交流
2010年次数
2010年承担教学、实习情况
住院医师人数本科生人数硕士研究生人数博士研究生人数五、科研情况
基本情况2008 2009 2010
发表核心期刊文章数
发表SCI文章数
承担国家级基金项目数
承担省部级基金项目数
获国家、省部级以上成果奖
获省部级以上专利
专著（省级出版社以上）
六、专科发展存在的问题
1．人员问题：（1）人员素质水平低（2）人员数量不足（3）待遇水平低
（4）医患关系紧张（5）其他
2．设备问题：（1）设备老旧（2）设备数量不够（3）其他
3．技术问题：（1）新技术新业务推广困难，原因
（2）国外先进技术信息更新较慢，原因
（3）其他
4、其他问题：
学困生成因调查问卷
学困生形成的主要原因的调查问卷 同学: 您好!占用你一点宝贵的时间,请你和我们共同完成这项《农村中学学困生转化工作研究》的调查问卷。为了了解我校学困生形成的主要原因，制定相应的对策和措施，请你将自己的真实情况和想法告诉我们，你的意见和建议对我校学困生的研究将提供重要的帮助，以便我们优化教育资源，为大家提供更好的服务。 问卷中的答案无所谓对、错。本次调查不记名，只求真实。 学困生：即学习困难的学生，指的是智力正常，但由于学习习惯不好，或由于方法不当、或由于社会、家庭环境的影响，不能适应普通学校教育下的学习生活，造成学习效果低下，能力目标、知识目标均不能达到教学大纲或课标基本要求的学生。 祝您在今后的学习中取得更大的成绩！谢谢！ 填表说明： （1）凡符合你的情况和想法的项目，请在括号内划“√”或在中填写。希望你每题都能打“√”，不要遗漏。 （2）如果有些题目未能列出适合你的情况和想法的项目，请在该题的“其它”栏或空白处填写你的具体意见、建议和想法。 一、基本情况： 1.你的年龄（周岁） 2.性别男( ) 女( ) 3.班级： 4.家庭住址： 二、家庭环境对学困生形成的影响 1.独生子女大( ) 一般( ) 小( ) 2.家庭意外变故大( ) 一般( ) 小( ) 3.父母的期望值过高而无法实现大( ) 一般( ) 小( ) 4.家庭其他成员过分溺爱大( ) 一般( ) 小( ) 5.父母在管教方面放任自流大( ) 一般( ) 小( ) 6.父母教育方式简单粗暴大( ) 一般( ) 小( ) 7.家庭经济条件优越大( ) 一般( ) 小( ) 8.家庭经济条件困难大( ) 一般( ) 小( ) 9.家庭学习环境差（父母关系不和、经常赌博、酗酒、品行不端） 大( ) 一般( ) 小( ) 10.繁杂的家庭劳动大( ) 一般( ) 小( ) 11.家长对学生评价观念滞后大( ) 一般( ) 小( ) 12.家长素质不高导致学习困难大( ) 一般( ) 小( )社会因素对学困生形成的影响 1. “经商潮” 和“拜金主义” 大( ) 一般( ) 小( ) 2.大学生不包分配,就业难大( ) 一般( ) 小( ) 3.社会分配不公及“新的读书无用论” 大( ) 一般( ) 小( ) 4.经常光顾网吧、录像厅以及观看不健康的影视、小说大( ) 一般( ) 小( )
供方基本情况调查表
供方质量保证能力调查表 编号： 1概况 公司（厂） 总部地址：城市：邮编： 电话号码：传真号码： 电子邮件：主页： 公司（厂）创建日期：2009年企业性质：主管部门 法人代表：联系电话： 总经理：联系电话： 联系人：联系电话： 营业执照注册号：颁发机构：颁发日期： 质量体系保证模式：认证机构：颁发日期： 经营范围： 主营： 性质：□制造商□零售商□办事处 营业区域：□中国（地区）□国际 下属企业：□√没有□有* *凡有下属企业，需由该企业另填一份调查表一起递交。 2 人员资质情况 技术人员组成及资质情况： 高级工程师人工程师人助工人技术员人其他技术人员人主要技术工种及资质情况（包括质检人员）*： *请将技工的有关资质等级（如电焊工、无损探伤人员等）附页列表说明。 3质量保证体系
质量保证模式： 是否有为用户提供的质量保证手册？□有最新版日期□没有 是否已通过认证机构认证？□是□否 质量管理人员情况： 质量管理负责人：姓名：职称：其他兼职： 高级质量监督人员数量：人质量管理工程师数量：人 各类质量管理人员的主要职责：（附页说明） 质量管理体系文件： 是否有质量管理手册？□有□无 列出全部质量程序文件名称：（附页列表） 列出全部质量工作文件名称：（附页列表） 质量检验标准： 列出产品的进料、制造、检验、所遵循的主要标准、规范：（附页列表） 列出主要工序检验控制点及其相应的质量检验记录表名称：（附页列表） 列出主要外协外、购件的质量控制程序：（附页列表） 设计控制： 是否有设计部门？□有□无 如有，人员包括：高级工程师人工程师人技术员人 设计工作是否在外边进行？□部分□全部 文件控制： 是否建立了技术文件、包装运输文件的控制和批准程序？□有□没有 是否有防止作废文件仍有可能使用的程序？□有□没有 是否将变更文件作为原件得到控制？□有□没有外购材料、产品的控制： 是否有供方的评价？□有由谁评价□没有是否有供方名录和相关资料文件？□有□没有 是否能提供供方的检验记录？□能□中间检验□最终检验□不能标识： 是否在制造过程中建立起材料、另部件和接线线端等□有□没有 的标识,以及标识维护的程序？ 是否已建立保证材料、另部件以及外购件的追溯程序？□有□没有 4主要制造、加工、检验及计量设备状况
学困生调查问卷分析报告
关于“农村小学学困生转化策略研究课题”的小学学困；2012年6月我们《农村小学学困生转化策略研究》；（一）内部原因；1、学习目的不明确，缺乏上进心；2、学习意志不强；3、自卑心理严重，缺乏自信心；4、知识结构缺乏系统性；5、学习习惯差、学习效率低；6、认识水平低，思维不够全面；7、依赖心理强；（二）外部原因；1、教学评价方式原因；2、教材原因；3、社会原因； 关于“农村小学学困生转化策略研究课题”的小学学困生问卷调查报告 2012年6月我们《农村小学学困生转化策略研究》课题组成立后，就立即着手就各实验学校三到六年级的学生、家长、在校教师进行了问卷调查。在各实验学校班级多次问卷调查的基础上，课题组成员进行了相关数据的整理，通过认真分析与讨论，结合教育教学理论和专家的指导，我们认为产生学习困难的原因各不相同，其成因是极其复杂和多方面的，但从教育教学角度来审视我们可将其形成分为内部原因和外部原因两大部分。 （一）内部原因 1、学习目的不明确，缺乏上进心。大多数学困生都缺乏学习的主动性，无心学习，认为学习是一种负担，读书是碍于家长的要求。因此，他们缺乏上进心，上课不愿听讲，甚至违反纪律或旷课去玩，作业照抄，应付老师，从没想到提高自己。
2、学习意志不强。学习的毅力和耐力较差，只有三分热情，不能形成持之以恒的学习习惯。 3、自卑心理严重，缺乏自信心。由于学困生长期处于班级的“底层”，处于被遗忘、被摒弃的角落，他们内心深处一般都很自卑。认为自己不行，不愿意接近教师，对教师缺乏信任或对老师怀有敬而远之、敬而怕之，很少主动提问和回答问题。太多的失败使学困生常感到学数学很无聊、很枯燥，情绪低落、沉闷，心理上敏感，脆弱，易形成挫折感，导致对学习缺乏自信心。 4、知识结构缺乏系统性。学困生基础差，知识脱节多，知识结构不完整。对知识的掌握只停留在表象上，没有深入到实质。 5、学习习惯差、学习效率低。学困生基本上没有课前预习、课后复习的习惯，满足于“喂一口吃一口”的学习方法。知识掌握只重视结论，生搬硬套，定势强，有疑问也不及时弄清楚，学习时也抓不住重点，成绩低下，学习效率低。 6、认识水平低，思维不够全面。思考问题表面化，反映慢，表达力差。遇到实际问题时，不知所措，分析综合能力差，概括力和想象力不够，不能灵活运用知识。 7、依赖心理强。上课依赖老师，作业依赖同学，把学习的希望寄托在老师和同学的讲解上。依赖心理的存在，使之对知识的理解不深刻，解答问题习惯
学科学情调查表
学科学情统计表 心爱的同学： 你好！ 为了进一步了解我们上高中以来的学习情况，以研究对策，改进教学，从而最终使广漠同学更好地进行学习，特进行本次问卷调查。这份问卷调查表涉及学习动机、学习状态、学习方法、学习环境、教师教法、班级管理等。请你根据自己的真实情况填写，填时请不要与别人讨论，谢谢你的合作！姓 名:______________ 1你的学习状况（） A很好，学习非常主动B学习认真，但仍然有潜力可挖 C学习大凡，基本上完成各课任务D差，基本上是混日子 2作业完成情况（） A好，能及时上交B大凡，部分科目或题目放弃了 C基本上做完了D差，基本上不能完成 3你觉得各科作业量如何（填适中（A）、多了（B）、少了（C）） 语文（）数学（）英语（）物理（）化学（） 政治（）历史（）地理（） 4你上课有记笔记习惯吗？（） A、有且要求非常严格 B、有但是内容够统统 C、偶尔有 D、没有 5你对自己目前的学习状态是否满意？（） A、很满意 B、比较满意 C、大凡 D、不满意
6有关学习的方法，你：（） A、从来没有意识到学好得讲究方法 B、偶尔想到，但没有去尝试寻找好的方法 C、试着去实践别人介绍的方法，一段时间后又放弃了 D、经过一定时间的尝试，已把握适合自己的学习方法 7你有制定学习计划的习惯吗？（） A、有 B、没有 C、偶尔有 D、有但未坚持执行 8你在学习时，是否努力在规定的时间内完成预定任务（） A、很少这样 B、部分时间这样 C、经常这样 D、总能如此 9学习中遇到困难，你主要采取的措施是？（） A、请教同学 B、主动请教老师 C、自己查有关资料，参考书目 D、放弃 10、你有课前预习的习惯吗？ A、有 B、没有 C、有，但没形成习惯 11关于复习，你属于（） A、在平时和考试前都不复习 B、平时不复习，考试前复习 C、平时和考试前都复习 D、在平时有时能自己复习，考试前复习12你的复习方法是哪一种？（） A、把学过的内容看一遍 B、把重点内容看烂熟 C、经回忆学过的内容，抓住重点和难点，有疑问的地方及时问
学困生成因调查问卷
学困生成因调查问卷 一、基本情况： 1、你的年龄： 2、性别： 3、你是独生子女吗？（） 4、家庭有意外变故吗？( ) 二、家庭对学困生形成的影响 1、你父母对你的期望值怎样？ A、过高而无法实现 B、一般化 C 、没有什么期望 2、父母在管教方面对你的态度是（） A、过于严格 B、一般化 C、放任自流 3、父母对你的教育方式是（） A、简单粗暴 B、一般化 C、谈心、交流、感化 4、你的家庭经济条件如何（） A、优越 B、一般化 C、较差 5、你的家庭学习环境怎样： A、很好 B、一般化 C、较差 6、当你考试成绩很差时，家长的态度是（） A、狠狠的批评一顿 B、不理不睬，不做任何评价 C、告诫下次努力 7、你父母在家教辅导方面做得怎样（） A、经常辅导 B、偶尔辅导 C、从不辅导 三、老师对学困生形成的影响
8、你的教师的教育方式方法如何（） A、陈旧、不当 B、一般化 C、新颖、易懂 9、教师对学生怎样评价（） A、公平 B、一般化 C、不公平 10、教师对考试分数的态度（） A、只要分数高就行 B、进步了就好 C、无所谓 11、课堂上老师的班级管理怎样（） A、严格、井井有条 B、一般化 C、散漫，班风很差 12、教师对个体学生的辅导是怎样做的（） A、经常随时进行辅导 B、偶尔辅导 C、从来不辅导 13、老师频繁考试、排名吗（） A、经常考试 B、偶尔考试 C、从来不考试 14、你对所学课程的学习兴趣 A、浓厚 B、一般化 C、根本没有兴趣 四、学生自身对学困生形成的影响 15、你对学习的自信心怎样（） A、自信心不足 B、一般化 C、自信心强 16、你承受挫折的能力如何（） A、受挫能力强 B、一般化 C、碰到一点挫折就灰心丧气 17、你的竞争意识和上进心如何（） A、非常有上进心，我一定要比别人优秀 B、一般化 C、无所谓，别人优秀与我没关系
学困生学习现状调查问卷
学困生学习现状调查问卷 请同学们根据自己的实际情况，如实回答下面的问题。此调查问卷的目的是为了了解你的学习现状，帮助你培养良好的学习兴趣和习惯，使你尽快摆脱思想上的烦恼和学业上暂时的落后，请一定依据自己的实际情况完成此卷，谢谢您的合作！ 学校：年级：姓名：性别： 1、你家长的职业：； 2、你的家长关心你的学习吗？ A．一直关心B．考试后关心C．很少关心D．从不关心3、在课堂上，你希望老师批评你吗？ A．希望B．不希望C．恐惧D．无所谓4、你希望得到老师、家长的表扬和肯定吗？ A．希望B．不希望C．喜欢D．无所谓5、一节课45分钟，你都能坐的牢吗？ A．坐不住，累B．想去玩C．能坚持D自己有兴趣的能坐牢 6、你有课前预习的习惯吗？ A.有且能长期坚持 B. 有但不能长期坚持 C.很少预习 D.从不预习 7、上课时你能集中精力，认真听讲吗？ A．能B．有时开小差C．常常需要老师提醒D．从来不8、你不能集中精力，认真听讲的原因是 A．基础差，听不懂B．没有兴趣C．自制力不强D．其他
9、老师在课堂上经常提问你吗？ A．是B．不是C．很少D．从来不 10、你在课堂上能积极主动回答老师的提问吗？ A．是B．不是C．很少D．从来不 11、老师经常表扬你吗？A．是B．不是C．很少D．从来不 12、老师经常批评你吗？A．是B．不是C．很少D．从来不 13、老师布置的作业全班一个样吗？ A．是B．不是C．很少不一样D．不知道 14、你有先复习，后作业的习惯吗？ A．有B．没有C．很少D．从来不 15、你能独立完成作业吗？ A．能B．有时能C．很少能D．从来不能 16、批改作业时老师是否使用一些鼓励性的评语？ A．是B．不是C．很少D．从来不 17、老师是否面批过你的作业？ A．是B．不是C．很少D．从来不 18、每次考试后你在乎自己的成绩吗？ A．是B．不是C．很少D．从来不 19、你能自觉在考试后及时订正、总结、反思吗？ A．是B．不是C．很少D．从来不 20、你能合理安排你自己的课余时间吗？ A．能B．有时能C．很少能D．从来不能
课堂教学及学习情况问卷调查表
课堂教学及学习情况问卷调查表为了进一步了解教与学的状态，请同学们按照实际情况回答下列问题，谢谢！ 1、在课堂教学过程中，老师们总是激情投入，深深地感染着你（） A．所有的老师都能做到B．大部分老师能做到 C．只有少数老师能做到D．所有的任课老师都做不到 2、教学中，老师们时刻关注着学生的情绪变化，不断地调整着自己的教学方式和方法（）A．所有的老师都能做到B．大部分老师能做到 C．只有少数老师能做到D．所有的任课老师都做不到 3、老师的教学语言生动，讲解清楚，思路清晰，重点和难点突出（） A、老师们做得都很好 B、多数老师做得较好 C、少数老师做得较好 D、老师们做得都不够好 4、课堂设计生动活泼，灵活多样，注意启发引导，调动了学生学习积极性（） A、老师们做得都很好 B、多数老师做得较好 C、少数老师做得较好 D、老师们做得都不够好 5、教学中，老师们对于学生分析和解决问题能力的培养（） A、非常注意，而且方法得当 B、偶尔有，方法一般 C、从来没有 D、不知道 6、在课堂教学中，教师们对于教学实例或例题的选择（） A、注意选择富有代表性的、典型的实例或例题进行教学 B、一般情况下选择课本上的例题，偶尔加入一些精彩的例题 C、选择比较随意，代表性不够强，教学效果不够理想 D、非常随意，没有针对性，教学效果很不理想 E、不清楚 7、在完成某章节教学内容时，必须进行归纳和总结，形成知识体系，老师们经常采取的方法是（） A．自己讲B．让学生讲C．学生讲老师补充D、很少或没有进行总结 E、从来没有系统地指导过同学们进行总结
8、老师是否采取一系列的检查措施,如课前背诵、课前听写、随堂小测、即兴提问等跟踪检查形式（） A、经常 B、有时 C、从没有 9、课堂上，当大家遇到共同的难题时，老师们采取的方法经常是（） A．启发并让学生思考B．让同学们共同讨论 C．老师直接讲解D、老师经常会认为超出考试大纲，置之不理 10、当你无法回答老师对你所提出的问题时，老师经常采取的做法是（） A、请你坐下，等你思考好了再回答 B、让你说出已有思考，并从中了解你的思路，帮助寻找思维中的障碍 C、让别的学生继续回答 D、讽刺、调侃一番并罚站 11、科任老师对于学生的身心健康发展（） A、非常关注 B、有时关注 C、从不关注 12、老师布置的作业 A、作业的选择非常具有代表性，效果非常好 B、一般选择课本上的练习，偶尔加入一些精彩好题，效果较好 C、选择比较随意，代表性不够强，效果一般 D、经常是现成的试卷或学习报之类的习题，针对性不强 13、你的任课老师对于作业批改情况（） A．批改认真及时，能在作业中与学生进行书面的交流与当面的指导 B．较认真，较及时，偶尔有书面的交流和当面的指导 C．不够认真，拖拉，从没根据学生的作业情况与学生进行书面交流 D．大部分作业不改或只写个日期或“查”、“阅” 14、课外，老师（） A．常与同学接触，自习课能经常辅导学生，对学习有困难的学生能定期辅导 B．注意与同学接触，自习课有时能辅导学生，对学习有困难的学生有辅导 C．与学生接触少，学生通常不易找到老师问问题，对学习有困难的学生基本不辅导 D、与学生虽然有接触，但态度拒人与千里之外，学生不敢进行提问。 15、你为什么读高中（） A、考大学 B、同龄人都在读，我也想读 C、父母要我读 D、混日子 E、为了将来有所成就
1企业基本情况调查表填表说明
1?《企业基本情况调查表》填表说明 一、调查范围、调查对象和调查内容 1. 调查范围：企业景气调查覆盖八个主要行业，即工业（含采矿业，制造业，电力、燃气和水的生产和供应业），建筑业，交通运输、仓储和邮政业，批发和零售业，房地产业， 信息传输、计算机服务和软件业，住宿和餐饮业，社会服务业（含租赁和商务服务业，环境 和公共设施管理业，居民服务业和其他服务业）等行业。 2. 调查对象：上述调查范围内的各法人企业以及依照法人单位进行统计的产业活动单 位。根据国家统计局《关于企业改组重组后统计报表上报问题的通知》（国统办字\[2000\]70 号）的要求，对重组后不具有法人资格的单位，政府统计部门仍按对法人企业的要求对其进行统计调查，其统计报表仍按在地原则进行报送。这些单位应向当地技术监督部门代码管理 中心申报领取分支机构代码，并按此代码及原渠道上报各种统计报表。 3. 调查内容：企业的基本情况，包括法人单位名称、法人单位代码、法定代表人、联系 电话、详细地址、行政区划代码、邮政编码、企业登记注册类型、国有控股情况、企业规模、行业代码、2006年主营业务收入、2006年年末从业人员和企业主要业务活动等。 二、指标解释 1. 法人单位名称：指经各级工商行政管理部门核准，进行企业法人登记的名称。在填写 时要求使用规范化汉字全称，即与企业公章所使用的名称一致。凡经登记主管机关核准或批 准的具有两个或两个以上名称的单位，要求填写法人名称，同时用括号注明其余的名称。 2. 法人单位代码：采用国家统一规定的企业法人单位代码。法人单位代码由八位无属性 的数字和一位校验码组成。在填写时，要按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上 的代码填写。 3. 法定代表人：指企业工商注册登记时的法定代表人姓名。 4. 联系电话：指企业对外联系使用的电话号码。在填报法人单位的联系电话时，还应包 括企业所在地的区号。 5. 详细地址：指邮电部门认可的企业所在地地址。应包括街道（乡、镇）、村名称和门 牌号码，不要填写通讯信箱号码。 7. 邮政编码：指企业对外邮寄信函所使用的邮政编码。 8. 国家重点企业：指1999年10月经国务院批准确定的520户国家重点企业。 9. 国家试点企业集团成员：指由国务院批准组建的国家试点企业集团的成员单位。 10. 乡镇企业：指由农民举办的集体、合作、个体企业。乡镇企业一般具有固定（或相对 固定）的生产经营场地（所）、设备和从事生产经营的人员；具备独立核算的条件，或虽非独立核算单位，但有单独的帐目，承担经济责任和纳税义务；常年从事生产经营活动或季节性 生产经营活动，全年开工时间在三个月以上；持有当地工商行政管理机关或有关部门颁发的营业（经营）执照
小学语文学困生基本情况调查表
你喜欢上语文课吗？ .喜欢（）. 比较喜欢（）.不喜欢（） 语文老师讲课你听得懂吗？ .听得懂（）.大部分听得懂（）.有一点听不懂（） 上课你举手发言吗？ .发（）.有时发（）.不发（）.老师根本不叫我（） 你上课时最喜欢干什么？（可多选） .听老师讲课（）.和同学讲话（）.玩把戏（） .想其他事情（）.什么也不想，发呆（） 你想不想做老师布置地作业？ .作业多，不想做（）.作业难，不会做（） .只想玩，不愿做（）.爸爸妈妈妈不让做（） 学习上有困难时，你最想找谁帮助你： .找老师（）.找同学（）.找父母（） 回家后最喜欢干什么？ .写作业（）.看电视（）.打游戏机（） . 和同学玩（） .你平时看不看课外书？ 看（）有时看（）不看（） .在家里，你爸妈管不管你？ 管（）有时管（）不管（） 道堂小学语文学困生地成因分析及思考 阶段性小结 道堂小学因其地理位置特殊，它地生源往往比较复杂，除本施教区学生外，还有本村外施教区地，于是学困生地组成和成因也就有其复杂性、特殊性.摸清这些学困生地成因，掌握他们地特点，找到切实有效地帮教策略成为道堂小学所面临地一个迫切性地课题. 笔者带着探究地心理，首先对本校三至六年级段地名本地学困生和名外来学困生从“主观心理，家庭环境，语文基础”三大方面，“语文情感，自信心，荣誉感，作业习惯和态度，课堂表现，学习伙伴，学习环境，家庭教育，家人素质，字词基础，读写基础，学习积极性”等十二个主题进行了调查和座谈，然后从结果再结合平时地教学，分析道堂小学语文学困生地成因并思考帮教策略. 一、城郊小学语文学困生地成因有以下几方面因素： (一)心理因素.不少学困生地心理都有两面性，他们对语文比较有感情，有信心要学好语文，但是又时不时埋怨自己笨，怎么学也学不好；他们想做老师布置地作业，但是害怕作业又多又难，缺乏独立思考，刻苦钻研地学习品质，遇到难题就依赖同学和父母；他们地内心渴望表扬得到尊重，但又不敢发问，不敢回答，怕出丑.长期地两面心理使他们产生了以下地一些心理障碍：.自卑心理.在调查地名学困生中，地学生有“我这个人比较笨，怎么学也学不好”这样地想法；地学困生上课不敢举手，不敢回答，怕出错，出丑；地学困生不和成绩好地同学做伙伴，就是怕好同学瞧不起他们.请看调查统计：你是不是有“我比别人笨，怎么也学不好”地想法：没有(人) 有时有(人) 经常有(人)你经常和哪些同学在一起？成绩好地(人) 成绩一般地(人) 成绩和我差不多地（人）
学生基本情况问卷调查表
班学生基本情况问卷调查表 尊敬的家长： 本表是调查现阶段孩子在家对待作业、手机的情况，请大家如实填写，调查将有利于老师们更多的了解孩子在家表现，有利于和孩子进一步沟通，进而提高学习成绩。本问卷答案没有对错之分，请您根据实际情况如实填写，谢谢！ 学生：填表人： 1、孩子到家时间（放学时间16：30） A、17：15前 B、17：15后 2、家长是否接送 A、接送 B、自行回家 ○如果孩子自行回家，采用何种方式回家 A、步行 B、自行车 C、公家车 D、同学搭车 3、家长是否要上夜班 A、没有 B、父母其中1个要上夜班 C、父母都要上夜班 4、孩子是否有独自一人在家情况 A、从来没有 B、极少出现 C、偶尔出现 D、时常有 5、孩子在家，哪位监护人管理较多 A、爸爸 B、妈妈 C、爷爷、奶奶 D、外公、外婆 E、其他 6、孩子写作业场所 A、校外补习班 B、家中 C、学校 ○如果校外补习班写作业，孩子是（晚饭前/晚饭后）前往补习班写作业○与校外补习班老师沟通次数 A、每天联系 B、一周1次 C、两周1次 D、一月1次 E、无暇顾及 7、通常孩子作业完成时间 A、回家无作业 B、18：30前 C、18：30-20：00 D、20：0-21：00 E、21：00后 8、孩子作业过程中，家长是否在旁监督 A、是 B、否 9、家长是否检查作业完成情况 A、有 B、没有 10、老师作业讲解后，家长是否留意作业订正情况 A、没有 B、偶尔有 C、时刻关注
11、遇到难题时，孩子求助于（可多选） A、直接放弃 B、家长 C、手机搜素 D、同学 E、补习班 12、孩子写作业时，是否边写作业边玩手机、Pad等电子产品 A、从来没有 B、偶尔有 C、经常有 13、孩子完成作业后，一般选择（可多选） A、预习、复习 B、看课外书 C、看电视 D、玩游戏 E、与同学聊天 F 、与家长聊天 14、你对孩子上网持怎样的态度 A、作业完成后，不加限制 B、给予正确引导，随时了解沟通 C、随时严密监控 D、禁止上网 15、周一到周五，孩子是否使用手机、电脑等电子产品 A、每天使用 B、偶尔使用 C、没有 16、周末，孩子使用手机一般（可多选） A、和同学聊天 B、看小说 C、玩游戏 D、看视频 E、不使用电子产品 17、平时除老师布置的作业外，孩子会寻找哪些方式补充上课知识（可多选） A、教辅练习 B、辅导班 C、课后自我温习 D、没有任何措施 18、周末是否参加补习班（可多选） A、没有 B、兴趣特长补习班 C、文化学科补习班 19、你觉得孩子的学习成绩怎么样 A、非常理想 B、比较理想 C、一般 D、不理想 20、你是如何对待抄作业行为（可多选） A、教育 B、打骂 C、重复抄写 D、复印重写 E、无暇顾及 F、无抄写行为 21、一般孩子完成周末作业时间段 A、周末回家无作业 B、周五晚上 C、周六 D、周日白天 E、周日晚上 F、周六、周日均有写作业
数学学困生调查问卷分析报告
数学学困生调查问卷分析报告 南昌市新才学校刘冰 为了切实开展好“初中数学后进生教育教学的理论与实践研究”这一课题，深入、真实地了解我校数学学困生的情况，以及学生有什么实际的需求，数学课堂教学改革对他们有什么样的影响；我们还应该在今后的课题研究过程中如何改进不足，真正地找到数学学困生的成因，并为他们找到通向数学大门的一把钥匙。为此，课题组对我校部分学生进行了抽样调查。 一．编写数学学困生调查问卷表 在编写时，我首先认真分析了影响数学学困生形成的几大要素，主要是家庭环境、数学教师和学生自身三大方面。于是我就从这三个方面分别进行编写，家庭方面的主要设计了反应家长的知识水平等题目；老师方面主要设计了教师的授课方法、教育观念、人格魅力等题目；学生方面主要设计了反应学生学习习惯、人生观、价值观等方面的题目。在编写的过程中，力求从学生的角度出发，深度挖掘学生内心深处。 二．调查问卷的基本情况 １．被调查对象基本情况 本次抽样调查的对象是：初一年级5个班各10名学生，初二年级5个班各10名学生，初三年级5个班各10名学生，共15 0名学生，收回有效问卷145张。 2．调查问卷内容基本情况 新课程理念强调指出：要关注学生学习的心理过程、情感、态度及价值观。现代意义上的“学困生”不仅是传统意义上的“学业不良”，还包括“学习失能”。这些“学困生”的智力属正常
范围，但由于各自不同的原因，不能适应普通学校教育条件下的学习生活，最终导致“学业不振”或“学力不良”。我对有效问卷进行了认真统计，其结果如下：
三．从调查表中的启示 1.家庭环境 家庭是人生的第一所学校，是学校教育的重要补充。我校处于城乡插花地带，学生家长大部分都来自附近工厂和农村。从调查表中可以看出，学生家长的文化程度普遍不高，在校外数学辅导方面比较欠缺，但多数学生家长度子女的学习还是比较关心的，只是苦于没有辅导能力，显得心有余而力不足。这次调查问卷主要是面对学生，涉及家长的很多问题都没有设计。我认为要想全面了解数学学困生的成因问题，在学生家长里做些调查也是非常有必要的，因此下一步，我想重新设计一份家长调查问卷。但是我又有一些顾虑，有那个家长会承认自己的孩子是学困生，也许会激化家长与数学老师的矛盾。 2.学校因素 学校教育作为一种有目的的培养人的活动，在中学生的成长中起着不可替代的作用，但中考指挥棒已经将教育偏离了轨道，除了学习还是学习，置学生的个性发展与不顾，把学生封闭在狭窄的生活空间，学生没有任何兴趣可言。我校一位老师的孩子在澳门当初中老师，她说在澳门每节课都有两位老师进教室，一位是主教，一位是助教，如果这节课学生都愿意听，那助教就没事了，如果有学生不愿意听讲，就由这位助教把不愿意听讲的学生带出去，当然不是对学生严厉批评，而是陪他们一起玩。她说在澳门崇尚培养学生的个性，压制或批
七年级入学学生基本情况问卷调查表
七年级学生基本情况问卷调查表 亲爱的同学：你好！ 为了解同学们对信息技术学科的学习情况，请你认真如实地填写下面的问卷资料，方便老师搞好日后的教学。你也会从测试中得知自己在信息技术方面，还有哪些需要学习的，这会给你带来新的自我认识和有益的启示。 基本资料 （父亲）姓名：年龄：岁工作单位：联系方式： （母亲）姓名：年龄：岁工作单位：联系方式： （你的）姓名：年龄：岁性别：男女班级：七年级（）班 小学毕业学校：家庭住址： 信息技术学习情况 一、基本情况 1．你是否见过电脑：A 见过 B 没有见过（） 2．你是否使用过电脑：A 使用过 B 没有使用过（） 3．你家里是否有电脑：A 有 B 没有（） 3．你毕业的小学是否有电脑教室：A 有 B 无（） 4．你毕业的小学是否上信息技术课：A 上 B 偶而上 C 不上（） 二、学习情况 1．你是否对电脑感兴趣：A 感兴趣 B不太感兴趣 C 不感兴趣（） 2．你是否喜欢上信息技术课：A 喜欢 B不太喜欢 C 不喜欢（） 3．你是否会使用鼠标：A会B不太会 C 不会（） 4．你是否会用键盘正确指法操作键盘：A会 B不太会 C不会（） 5．你是否会用拼音输入法在Word中打字：A会 B不太会 C不会（） 6．你是否会用Word进行编辑文章：A会 B不太会 C不会（） 7．你是否会用Excel制作表格：A会 B不太会 C不会（） 8．你是否会用PowerPoint软件，比如制作电子相册、贺卡等：A会 B不太会 C不会（）9．你是否会上网查阅资料：A会 B不太会 C不会（） 10．你是否有QQ号码，并能与同学或亲人交流：A有 B无（） 11．你上网是否主要为了玩游戏：A是 B不全是 C 不是（） 12．信息课后，你还想沉迷玩电脑游戏，或放学后独自上网吧，其他学科作业不管了： A想 B有点想 C不想（） 三、今后学习 1．课后上网时间：A只在周末 B每天都有 C 偶尔上（） 2．你上网的主要作用： A查资料B学习C玩游戏D看新闻 E 不清楚（） 3．在上网的问题上，是否和家长发生矛盾：A有时发生 B 经常发生 C家长不关注我是否上 网（） 4．你是否有网络依赖的现象：A有B没有 G不清楚（） 5．你家长是否支持你在学校上信息课：A支持 B不太支持 C不支持（）
企业基本情况调查表
附表1 企业基本情况调查表 一、企业基本情况栏（在需要选择的类别□前面打勾） 企业名称邮政编码 企业所在地市及办公地址地区市（县）企业法人代码 行业代码 报表填写联系人姓名固话 手机 电子邮件地址 企业法人姓名单位传真主营业务范围 或主导产品 企业占地面积办公（□前划√） 厂房（□前划√） □自建□租用 □自建□租用□无厂 房 注册资本万元企业产值规模 （□前划√） □大□中□ 小 1000万以上 500-999万 500万 以下 经济类型 国有 □前划√ 是 否 改 制 □是 改制 方式 兼并收购□破产□ 债转股□其它□ 是否 上市 □是□否 □正在进行 改制后形式 □集团公司 □股份公司 国有控 股比例 % □否 外资 （含港澳台） 投资形式（□前划 √） □独资□合资□合作 投资来源国别 外资控股比例 % 民营或股份 制 □有限责任制□合伙制□其它 主要经济指标 指标名称2007年2008年2009年1. 工业总产值（万元）（现价） 其中主要产品产值占总产值比例 2、工业增加值（万元）（现价） 3、销售收入（万元）（现价） 4、利润率（利润/销售收入） 5、出口交货值（万元）（现价） 6、资产合计（万元）（流动资产与固 定资产） 从业人员年末人数
从业人员及结构其中：人员结构：技术人员占比 管理人员占比 工人占比 学历结构：硕士及以上学历占 比 本科学历占比 大专及以下学历占 比 从业人员年工资总额（万元） 年引进本科及以上学历人数 二、企业（或科研院所）主要产品状况 指标名称主要产品1 主要产品2 主要产品3 产品名称 2009年销售收入 2009年占总销售收入的比例 占国内市场份额（估计） 占国际市场份额（估计） 在国内（外）的排名或地位国内国外国内国外国内国外主要销往国内地区 主要出口国别 产品的核心技术是否企业自有 产品的关键部件来自于（□前划√）□国内 □国外 □国内 □国外 □国内 □国外 产品目前技术状态 （划“√”）创新、领先升级换代即将淘汰 主要原材料省内配套比例（%）（%）（%）（%）省内无法配套的主要原因是 主要原材料和中间品供应来源地 区 属于何种产业链条？ 处于产业链条的位置？ 请写出具体内容。 产品性质（划“√”）中间产品 终端产品 系统集成或解决方案
学生学习情况调查表
学生学习情况调查表 (请你按自己实际情况真实填写) 学生姓名：家长姓名(一般是父亲)：联系电话: 1．你在本班的学习成绩如何？ □上等□中等□下等 2．你的学习状态怎样? □主动学习（我要学）□被动学习（要我学） 3．喜爱的学科 □语文□数学□英语□都喜欢□都不喜欢 4．成绩不好的原因？ □对该课程不感兴趣□不喜欢授课老师□授课进度太快□自己基础比较差5．你上课是否认真听讲？ □认真□不认真□有时认真 6. 你作业是否能依时并且独立认真完成? □是□不是□有时是 7．你每天在家的学习时间有多少（除做布置的作业外）？ □1小时以上□半小时到1小时□半小时□没有 8．你父母对你的学习情况是否了解呢？ □不了解□基本了解□完全了解 9 你认为以下哪种学习方式能提高你的学习成绩？(可以多选) □老师没讲之前先预习□上课时注意听讲□课后认真整理笔记 □反复研究学习内容□将学过的内容融会贯通□认真做好课后练习 □老师评讲练习时认真听懂并改正做错的题. 子女学习情况调查表 (请你按自己实际情况真实填写) 家长(签名)：学生姓名：手机(家电话)： 1 您的孩子现在学习成绩怎样？ □好□中上□中下□差□极差 2 您希望老师常常向你反映孩子成绩吗? □希望□一般希望□不希望 3 您会来学校找老师了解孩子的学习情况吗? □很常来□一个学期至少来一次□很少来□不来 4 您有常常教育和管理孩子的学习吗? □有□有空时有□很少□没有 5 孩子考试成绩不理想您认为是由什么造成的？ □心理因素（怕考试）□学习不努力□智力□马虎 6 您对孩子的辅导情况怎样? □不会辅导□没时间□部分内容能辅导□偶尔辅导 7 您对教育投入持什么样的态度？ □教育不讲代价□根据经济状况定 □根据孩子需要定□只要能提高孩子的学习成绩，不吃不喝也支持
晋升专业技术职务基本情况调查表(教师)
晋升专业技术职务基本情况调查表（教师）
2010年东南大学晋升（）职务基本情况调查表（教师系列）注：填表说明在表格最后 单位姓 名 性 别 出生 年月 现任专业技术职 务及任职时间 最高学历及取 得时间 毕业 学校所在学科或专业名称 最高学位及取 得时间 学习及工作简历何时至 何时 在何单位任何职务及工作内容晋升职称性质 教师资格证书 岗前培训合格 证书 职称外语成 绩 职称计算机成 绩 有无有无 任现职以来完成教学工作情况 审核何时 至何 时 讲授课程名 称（含实验教学） 授课对象 是否首次 开课 是否 主讲 每遍讲课 学时 讲授 几届 教学成 绩及效 果评价 教研室 负责人 签字 年 月日 审核获奖 时间 教学（含教材） 获奖项目名 称 奖励部门 获奖级别和 等级 总排名 审核何时 至何 指导本科生毕业设计（姓名）、人数获何种学位及人数 审核何时 至何 指导研究生（姓名）、访问学者（姓 名）人数 获何种学位及人数
教务处审核意见(教学情况是否属实) 核对人签字:____________ 负责人签字(盖章):__________ 年月日年月日 研究生院审核意见(教学情况是否属实) 核对人签字:____________ 负责人签字(盖章):__________ 年月日年月日 任现职以来完成科研工作情况 审核项目代 号 (涉密 内容只 填经费 本号) 项目名称 （含教改 或教材建 设） 项目来 源 级 别 经费 （万 元） 起止 年月 本人 总排 名 已 否 完 成 主持鉴 定部门 科研成 绩及其 水平评 价 审核获奖时 间 获奖科研项目名 称 奖励部门 获奖级别 和等级 总 排 名 审核授权专 利时间 专利名称专利号专利类别专利权人
附表1项目县基本情况调查表
附表1 项目县基本情况调查表 省县编号□□□□□□ 全县总人口数万人，总户数万户。其中农村人口数万人，农村户数万户；城关镇人口数万人，城关镇户数万户。 全县乡镇数个，行政村数个。 全县上一年度GDP_____万元，农民人均纯收入______元。 全县有垃圾处理厂（场）_____个，如有填下表（空格部分不足可另附纸张填写） * 处理方式指填埋、焚烧、焚烧填埋、再利用 全县有污水处理厂_____个，如有填下表（空格部分不足可另附纸张填写）
* 处理工艺分为一级处理、二级处理、三级处理 填报人姓名：填报日期：年月日 填报单位（盖章）
附表2 监测点情况调查表 编号□□□□□□-□□ 省县乡（镇）村 被调查者姓名村内任职电话 监测点类型：①镇所在地②非镇所在地 一、基本情况 （一）全村总户数户，全村户籍人口人，常住人口人。 （二）上一年度全村人均纯收入元。 （三）经济来源以哪一类为主？ ①种植业②养殖业③工业④服务业⑤外出务工⑥其它，请说明 （四）全村有公用垃圾桶（或垃圾池、垃圾集中堆放点）个（处）。（五）村内道路状况：①硬化②部分硬化③未硬化 （六）村与乡镇中心距离：①2公里以内②2~5公里③5~10公里④10公里以外（七）全村上一年死亡人口数人。请将死者简要信息登记在下表中： *死因：①恶性肿瘤②心脏病③脑血管病④损伤及中毒⑤呼吸系病⑥消化系病⑦内分泌营养及代谢疾病⑧泌尿生殖疾病⑨神经系病⑩精神障碍（11）其他，请说明 二、饮水基本情况 （一）集中式供水人数人，分散式供水人数人。
（二）如使用集中式供水，请填写供水单位基本信息： *位置：①本村 ②本乡镇其他村 ③本县其他乡镇 ④外县 **水源类型：①江河 ②湖泊 ③水库 ④沟塘 ⑤溪水 ⑥其他水表水 ⑦深井 ⑧泉水 ⑨浅井 ***供水方式：①完全处理 ②沉淀过滤 ③仅消毒 ④未处理 （三）如使用分散式供水： 1.主要水源类型是：：①江河 ②湖泊 ③水库 ④沟塘 ⑤溪水 ⑥其他水表水 ⑦深井 ⑧ 泉水 ⑨浅井 2.主要取水方式：①机器取水 ②手压泵 ③人力取水 三、厕所与粪便处理情况 （一）全村卫生户厕 户，其中 非卫生厕所使用户数 户，无厕所户数 户。 （二）全村有公厕 座。 四、垃圾、污水情况 （一）生活垃圾： 1．收集方式：①随意堆放 ②定点堆放 ③统一收集
中学学困生调查问卷
中学学困生调查问卷 一、学习意识、行为认知题（30）。 根据你自己的实际情况，在每个问题后的括号内选答：“是”、“否”或“答不上”。 1、你经常埋怨自己学习较差的原因吗？------------------------------( ) 2、你是否愿意与老师交流？----------------------------------------( ) 3、你是否喜欢读书？----------------------------------------------( ) 4、你上课时经常走神吗？------------------------------------------( ) 5、你是否主动做作业？--------------------------------------------( ) 6、学习上有困难时，你是否寻求帮助？------------------------------( ) 7、你平时是否看课外书？-------------------------------------------( ) 8、你平时是否有节制的看电视节目？---------------------------------( ) 9、你是否愿意做老师布置的作业？-----------------------------------( ) 10、你是否要等老师布置预习要求才去预习？--------------------------( ) 11、你是否着重预习薄弱的学科，其它学科则一般预习？-----------------( ) 12、你觉得预习是一件困难的事吗？-----------------------------------( ) 13、你能通过预习便学习的效果有提高吗？-----------------------------( ) 14、你能在上课一开始就很快地集中注意力听讲吗？----------------------( ) 15、你上课能不讲废话、不开小差、不受别人和外界的影响吗？---------( ) 16、你在同学回答问题时能在脑子里积极思考问题答案吗？------------( ) 17、你能主动举手回答老师的提问和参加讨论吗？-------------------------( ) 18、你对不明白的地方，能在上课提出来或下课问老师吗？--------------( ) 19、你能根据讲课的要点主动记笔记而不仅仅照黑板上的记吗？----- -( ) 20、你对老师的讲课经常有评价和看法吗？------------------------------( ) 21、你在课后能先复习课上学的内容，然后再做作业吗？-----------------( )
学困生问卷调查表
营子中学七年级学困生问卷调查表 亲爱的同学： 你好！以下涉及与学习情况相关问题的调查，对问题的答案选择与回答无所谓对与错，我们只是希望你能切实根据你的实际情况作真实的反映，以便于我们更好 凡符合你的情况和想法的项目，请在括号 内划“√”或在 1 A．兴趣爱好（） B.中考的压力（）C.老师管得严（）2：你目前的数学成绩是？ A．优秀（） B.中等（）C.暂时落后（） 3：进入初中阶段后，你学习语文的动力是？ A．兴趣爱好（） B.中考的压力（）C.老师管得严（）4：你目前的语文成绩是？ A．优秀（） B.中等（）C.暂时落后（） 5：进入初中阶段后，你学习英语的动力是？ A．兴趣爱好（） B.中考的压力（）C.老师管得严（）6：你目前的英语成绩是？ A．优秀（） B.中等（）C.暂时落后（） 7：你认为初中阶段课堂教学中，最不喜欢的是 A．老师从头讲到尾（）B.节奏太快（）C.气氛沉闷（）8：你愿意与老师交流吗？ A．愿意（） B.有时愿意（） C.不愿意（） 9：你喜欢上课吗？ A．喜欢（） B. 比较喜欢（） C.不喜欢（） 10：老师讲课你听得懂吗？ A．听得懂（）B.大部分听得懂（） C.有一点听不懂（） 11：老师上课用的主要是哪一种方式（可多选）？ A．教师讲，学生听（） B.教师参与，学生小组互助学习（） C.教师引导下学生自主探讨（） 12：上课你举手发言吗？ A．发（）B.有时发（）C.不发（）D.老师根本不叫我（） 13：你上课时最喜欢干什么？（可多选） A．听老师讲课（） B.和同学讲话（）C.玩玩具（） D.想其他事情（） E.什么也不想，发呆（） 14:你在课堂上常处于什么状态？ A．发呆或开小差( ) B. 以听老师讲为主( ) C.常处于思考感受中( ) D．积极参与到活动中，与老师同学产生碰撞( ) 15:你学习遇到最大的困难是（可多选） A．听不懂老师的讲课( ) B.说不出想说的内容( ) C. 读题目或做题有困难( ) 16:上课时你能完全理解老师在课堂上的讲解吗？ A.完全理解 ( ) B.一般 ( ) C.不理解( ) 17:你在课堂上有没有得到老师的关注？