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高血压社区健康管理的现状与发展

·综述·高血压社区健康管理的现状与发展

王金明王家骥欧伟麟欧文森吴文林

511436广州，广州医科大学公共卫生学院

通信作者：王家骥，Email：wjiaji@https://www.wendangku.net/doc/ea10561421.html,

DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2016.03.017

【摘要】高血压是常见的慢性疾病，可导致心脏、脑血管和肾脏损害，严重危害人类健康，引起的

心血管疾病已经成为我国居民的首位死因，导致的疾病负担越来越重，如何做好高血压的健康管理成

为我国重要的公共卫生课题。本文通过阐述和分析国内外高血压社区健康管理的发展与现状，找出

值得借鉴的经验和做法，对指导社区高血压的防治研究提供依据。

【关键词】高血压；社区卫生服务；健康管理

Current situation and development of community health management of hypertension Wang

Jinming，Wang Jiaji，Ou Weilin，Ou Wensen，Wu Wenlin

School of Public Health,Guangzhou Medical University,Guangzhou511436，China

Corresponding author:Wang Jiaji，Email:wjiaji@https://www.wendangku.net/doc/ea10561421.html,

【Abstract】Hypertension is a common chronic disease which can lead to cardiac,cerebrovascular

and renal damage;it is seriously harmful to human health.Cardiovascular disease caused by hypertension

has become the first cause of death of residents in our country,the burden of disease has become more and

more serious,how to manage hypertension has become an important public health issue in our country.In

this review,the development and current situation of the community health management of hypertension at

home and abroad are described and analyzed,the experience and practice worthy of learning are summarized

to provide evidence for the prevention and control of hypertension in community.

【Key words】Hypertension;Community health services;Health management

心血管疾病是导致全球人类死亡的重要因素。每年大约有1750万人死于心血管疾病，占全球总死亡总数的30%[1]。预计到2015年，高血压人数将上升到全球总人口的60%，大约有10.56亿[2]。据相关部门统计，我国目前高血压

患者已达到2.7亿，心血管疾病占居民疾病死亡构成的40%以上，成为我国居民的首位死因[3]，导致的疾病负担已经占总疾病负担的65％，高血压已经成为我国乃至全球重要的公共卫生和社会问题[4]。因此，做好高血压的健康管理已经成为一项非常重要的任务，本文将分析国内外高血压健康管理模式研究现状，通过总结分析，以借鉴好的经验，指导我国以社区高血压防治为主的健康管理，确实保障人民的健康。

一、国外高血压社区健康管理模式

国外很早就积极探索和完善高血压慢病健康管理的模式，在发达国家健康管理已经有了相对成熟的模式，在美国，主要通过健康维护组织和通过社区动员、改善社区居民的健康生活方式，降低影响健康的危险因素，最终达到促进健康的目的[5]。美国学者Bodenheimer等[6]于1998年提出了慢病照护模式，该模式有利于医生、护士、药师等团队成员相互协作，制定慢病管理计划，帮助患者发挥自我管理的作用，提高慢病照护的水平。美国著名的社区人群防治研究项目包括：明尼苏达心脏健康危险因素计划、斯坦福德５个城市的健康危险因素教育计划、Pawtucket心血管系统危险因素防治计划等。这些项目均强调高血压病社区健康教育的重要性，通过各种健康教育措施达到有效降低高血压病发病率，同时改变高血压病患者的行为、习惯，减少心脑血管危险因素[7]。芬兰于1972年起，在北卡累利阿省开始实施社区心血管疾病综合干预项目，取得成功并在全国进行推广[8]。英国则建立了慢病管理系统模式，由社区、卫生保健系统、自我管理支持、工作流程设计、政策支持、医疗信息系统组成。其中，重点强调了社区的作用[9]。日本政府为了有效的预防控制慢性病，从2008年4月1日正式实行特定健康检查、特定保健指导的健康管理模式[10]。爱尔兰国际大学的Glynn等[11]通过研究发现，患者的自我监测和非药物干预，如向患者进行健康教育、医学专业人员的引导和组织干预可以改善患者高血压管理效果。印度Isaac等[12]则提出多管齐下的干预策略是减少诸如高血压慢性疾病对人群影响的方法。最新的柳叶刀杂志也提出，全球需要通过高血压规范化管理项目，努力治疗和控制高血压。高血压规范化管理措施包括：患者登记建档、出台规范化治疗指南、以社会参与，多学科小组合作为主的以患者为中心的医疗服务[13]。国外社区慢性病管理模式在发展过程中逐渐形成

自己的特点：“医院-社区-家庭”三位一体的网络系统逐步建立、完善的培训体系和严格的认证制度、多元化社区服务模式、全民的积极参与、政府、保险机构、社会团体等的大力支持。

二、国内高血压社区健康管理模式

我国开展社区高血压防治工作起始于20世纪70年代，首先在北京首都钢铁公司和石景山建立了高血压防治基地[14]，拉开了我国社区高血压防治序幕。目前我国高血压病防治已纳入到社区卫生服务项目中，利用社区卫生服务平台，实施群体和个体的社区干预是高血压病管理的途径和方向。社区高血压干预的根本目的是在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导，以高血压防治为重点的干预措施。提高整个人群的健康水平和生活质量；其主要目标是在一般人群中预防高血压的发生，在高危人群中降低血压水平，提高高血压患者的管理率、服药率和控制率，最后减少并发症的发生[15]。

国内卫生服务机构及学者在高血压健康管理模式探索方面也做了大量工作，目前，我国的社区高血压管理方法主要有：社区综合防治健康管理模式、团队式社区健康管理模式、社区全科医生团队健康管理模式、医院+社区综合管理模式、区域医疗联合体管理模式、社区移动、信息预警健康管理模式、中医健康管理模式等方法。

1.高血压社区综合防治健康管理模式：我国的高血压综合防治开始于2007年科技部和卫生部启动的《高血压综合防治研究》，这是中国首次开展大规模高血压综合防治研究，也是国际上首次实施三种方式联合控制高血压的研究，社区高血压综合防治包括药物治疗、非药物治疗、自我管理治疗和家庭管理治疗等。高血压综合防治主要有以下3种管理模式：（1）协议管理：对自愿参与“协议管理”的患者，签订高血压规范化管理协议，内容包括建立健康专档、健康体检、非药物治疗指导、定期测量血压、药物治疗。（2）自我管理：强调医患双方共同参与，包括健康专档、社区高血压自我管理教育课程、医生对患者管理支持。如佛山市南海区采用高血压自我管理课程与健康生态学理论相结合的高血压社区健康管理模式对高血压人群进行干预，改善了患者生活方式和行为，提高了自我管理能力[16]。（3）家庭管理：家庭管理是一种在医务人员协助下，患者家属承担对高血压患者生活方式、行为和用药情况的监督的管理模式。责任医生为患者建立健康档案后，家庭成员在社区医生的指导下，为患者制订切合家庭实际的、个体化的高血压管理计划，帮助和督促患者按照计划开展高血压管理工作，帮助患者重新形成良好的生活方式和习惯[17]。许津等[18]进一步完善了综合防治管理模式的内涵，在对两个社区高血压患者综合防治管理模式基础上，进行了饮食和运动量化管理。量化管理饮食是用知己能量监测仪监测个人实际消耗的热量，按照饮食、运动能量平衡原理，用防治软件对膳食执行情况进行分析，总热量、早中晚3餐比例和碳水化合物、脂肪、蛋白质供能是否合适，并开出个性化的饮食处方。量化

管理运动是结合患者体质及运动后的感觉，使用能量测量仪和生活方式疾病综合防治软件，为患者制定个性化、数字化的运动处方，并监测执行运动处方情况。

2.团队式社区健康管理式：以往的健康管理只强调医生对患者的单向管理，在高血压患者人数众多、专业人员相对不足的情况下，往往只能做到单一的血压监测，难以达到综合防治的目的，所以要求长期坚持及广泛发动社区卫生服务团队所有成员、患者和社区工作者的广泛参与，才能将社区高血压健康管理做好。上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心自2011年起正式在下属的全科服务团队实施“家庭医生＋护士”的医护合作模式进行高血压健康管理及健康干预，取得了很好的效果[19]。黄凯帆等[20]通过团队式社区的健康管理方式对社区范围内高血压患者人群中进行为期一年的健康干预后，居民在高血压认知、自我控制及治疗的意识方面都得到了提高。针对农村高血压患者健康管理，顾伟[21]也通过团队管理群组模式，即镇、社区卫生服务中心和研究者三方共同参与，通过建立“社区项目顾问委员会”共同参与项目从设计到评价的全过程。对辖区高血压患者进行干预12个月后，患者在认知性症状管理技能应用、部分健康功能状况和血压控制方面都得到提升。成都市成华区万年社区卫生服务中心构建以全科医师为主体、社区健康服务为中心无缝融合的高血压社区慢性病管理模式，团队包括中心主任、慢性病医师、公共卫生医师及责任护理师，对2859例患者实施了3年管理后，患者在吸烟、饮酒、食盐过多、饮食、不进行体育锻炼等方面有效地降低了不良生活习惯[22]。针对大城市社区流动人口多的特点，廖小兵等[23]则采用了全科医师首诊负责制管理模式，与专科团队管理模式相比，高血压患者管理数量和质量都得到了提高。

3.医院+社区及区域医疗联合体管理模式：当前我国社区高血压病管理缺乏有力的专家和系统的健康教育，缺乏规范的治疗指导与服务、健康的生活方式管理服务等。有必要在医院和社区之间，构建和发展一个高血压患者综合管理模式，来提高高血压患者血压控制效果。深圳市福田区妇幼保健院对473例高血压患者通过建立档案进行分级管治，由两名中级职称以上医师根据患者不同危险程度，为患者制定治疗方案，并每月定期组织医院与社区卫生中心医务人员进社区对干预组进行访视，根据血压控制情况及时调整治疗方案，并对下一步的治疗进行指导。通过联合干预后，提高了患者治疗的依从性[24]。深圳市宝安区西乡人民医院及其所属的35家社康中心和深圳市第七人民医院及其所属的5家社康中心通过互动式管理来进行高血压健康管理。首先制定出了一套“二级医院与社区健康服务中心互动式管理”流程，明确二级医院与社区健康服务效果。经过一年实施后，有效地提高了社区高血压患者管理依从性及管理质量[25]。山西医科大学第二医院建立三级医院与社区卫生服务机构的区域医疗联合体，针对社区卫生服务机构的实际需求，与其签订各项工作协议，针对以高血

压为主的慢性病开展重点对口帮扶，通过人力、物力、服务流程、文化整合后，合作双方共同承担责任与义务，各项工作科学有序开展，提高了高血压健康管理水平[26]。

4.移动互联网新技术支撑的健康管理模式：当今社会，科技日新月异，社区慢病健康管理也需要与时俱进。温慧君[27]利用QQ平台，探索社区年青高血压患者管理模式，通过建立QQ群，将年青高血压患者纳入群组，提供短信平台、讨论平台、反馈与跟踪平台及信息共享平台，方便交流与相关知识的宣教，有效地减少了高血压管理盲区。佛山市禅城区朝阳医院运用现代移动互联网技术，给患者佩戴特定的血压检测移动终端设备，对高血压患者进行实时血压监测，家属及医护人员则使用手机移动健康管理应用软件，通过信息平台自动预警系统如语音和短信等，及时提醒患者，指导定时服药；医护人员动态监测到患者血压，能及时发现问题，及时给予专业指导、建议，有利于掌握最佳诊疗时机，该管理模式充分调动患者和家属全程参与高血压的治疗，有效控制患者血压，降低了事件发生率，提高患者依从性及生命质量，为高血压健康管理的新模式[28]。北京市计算中心与北京市安贞医院合作开发了高血压早期预警和健康管理平台,该平台基于云计算和大数据挖掘技术，包括数据收集与档案的建立、风险评估与重点人群分类、健康指导、效果评价等4个部分。通过高血压早期预警，可以控制和降低高血压的病死率、致残率，提高患者知晓率、治疗率，减轻高血压以及其他慢性疾病对个人和社会造成的负担[29]。

5.其他健康管理模式：国内对于高血压健康管理模式研究最多的应该是上海市各区医疗机构及卫生服务中心。上海市普陀区4个社区采取了健康管理专员模式对辖区高血压患者进行了一年的规范管理，依据心血管危险分层级别来确定随访时间，社区健康管理专员负责所辖地区的高血压患者联络，规范管理后，使社区高血压患者的血压控制率得到了明显提高[30]。作为全国高血压患者中医健康管理试点地区协助组组长单位，闸北区在近一年的探索中，充分整合各类卫生资源,结合原有的“1+3+3+9”的“治未病”服务体系网络和信息化服务手段，将中医健康管理工作融入到基本公共卫生服务工作中，探索形成“5+x”技术规范，并在高血压信息化管理系统中添加中医辨证分型干预内容，初步建立了高血压中医健康管理服务模式,为我国中医健康管理服务模式的完善和评价标准的建立进行了有益探索[31]。上海市徐汇区则采用“4CH8”社区健康管理模式，包括“4C”、“4H”和“8”，分别指社区健康管理的4个环节，慢性病患者、儿童、老人和妇女4类人群的健康关爱家园，以及8个健康管理模块，8个模块主要涉及生物学、心理学、社会学、睡眠、眼保健、体重、膳食和体制分析，让人们发现实际的健康风险因素，主观上重视高血压的治疗，杜绝治疗过程中的随意性，积极配合医生治疗逐渐改变不良行为习惯，从而达到控制血压的目的[32]。上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心将签约全科医师服务的300名高血压患者通过

纳入健康管理家园——社区慢性病一体化管理平台规范化运作后，在控制患者血压，提高患者高血压知晓率、治疗率和控制率方面也取得明显成效[33]。

积极控制高血压，可有效预防并发症的发生，对个人、家庭和国家都有极大益处。我国的国情是人口多，高血压患者基数大，这决定了高血压防治工作已是迫在眉睫，刻不容缓。做好高血压防治，关键是提高人群的高血压知晓率、治疗率和控制率水平，重点在社区。梁小华和朱坤[34]采用横断面半结构式访谈的调查方法收集全国5省高血压患者、社区卫生服务中心及疾病预防控制中心慢性病管理负责人对目前高血压健康管理存在的问题及建议，发现：高血压医疗保险未与高血压健康管理相结合，人员编制不足，慢性病管理经费不足等是制约高血压健康管理的主要方面。国内外对于高血压健康管理模式的研究仍处于不断探索中，现存的模式也是各有所长，关键是找到适合本国、本地区发展的管理模式。但是国外好的经验仍然值得我们借鉴：（1）完善相关法律法规，以保证健康管理得到法律的支持，引起各级政府的大力重视。（2）政府要从宏观上制定健康管理规划并加大财政对社区卫生服务中心投入。（3）将健康管理服务纳入到医疗保险中，鼓励和支持商业保险加大对健康管理服务的投入比重，以减少患者和政府的支出。（4）加大对健康管理专业人才的培养，高等院校可以开设相关专业，以提升我国健康管理人才的质量和弥补数量的不足。（5）在全社会要营造高血压一级预防的积极氛围，特别是在电视、网络及新媒体上要加大宣传力度，不断提升人民群众防病意识和健康知识。

我国的健康管理还在起步阶段，并且也在不断探索之中，只有通过借鉴好的经验，不断完善健康管理体制和网络，大力发展社区健康管理，才能让健康管理专业不断强大起来。

利益冲突无

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（收稿日期：2015-10-10）

（本文编辑：袁庆）

管理健康需求概念及国际主要实践启示

孟月莉严晓玲李新超刘立煌李静饶克勤

100020北京，北京协和医学院中国医学科学院医学信息研究所（孟月莉、严晓玲、李新超、刘立煌、李静）；100710北京，中华医学会（饶克勤）

通信作者：饶克勤，Email：raokeqin@https://www.wendangku.net/doc/ea10561421.html,

DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2016.03.018

【摘要】随着社会经济的快速发展和医疗保障制度的不断健全，人们的健康需求不断增长，需求内容、层次也越来越多元化。与其相比，医疗卫生资源的增长却十分缓慢，医疗卫生服务的供需矛盾日益尖锐，卫生费用快速增长。本文通过对管理健康需求的相关概念以及国际上的主要实践进行梳理，以期为我国合理管控健康需求、规范合理就医、缓解看病难现象提供一些启示和借鉴。

【关键词】卫生服务需求；健康促进

Principal concept and practices and enlightenment of managing health demand in developed countries Meng Yueli,Yan Xiaoling,Li Xinchao,Liu Lihuang,Li Jing,Rao Keqin

Peking Union Medical Colleage,Institute of Medical Information,Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing100020,China(Meng YL,Yan XL,Li XC,Liu LH,Li J);Chinese Medical Association,Beijing 100710,China(Rao KQ)

Corresponding author:Rao Keqin,Email:raokeqin@https://www.wendangku.net/doc/ea10561421.html,

【Abstract】With the rapid development of social economy and the improvement of multi-level medical insurance system,the health demand of people continually grow and the content and quality of health demand are more and more diversified.By contrast,the growth of health resources was very slow.The contradiction between supply and demand of health services becomes increasingly sharp and health expenditure growth rapidly.So by systemizing the related concepts and main international practices and enlightenment of managing health demand in developed countries,this article aimed to provide references and suggestions for reasonably managing health demand,standardizing the order of medical treatment and improving the phenomenon of"difficulty in treatment".

【Key words】Health services needs and demand;Health promotion

社区高血压患者健康管理试题1

考试题一、单选题 1、基本公共卫生服务项目中的高血压患者管理服务对象是（） A、18岁及以上的高血压患者 B、18岁及以上的原发性高血压患者 C、35岁及以上的高血压患者 D、35岁及以上的原发性高血压患者 2、高血压患者健康管理的筛查对象是（） A、18岁及以上的常住居民 B、18岁及以上的户籍居民 C、35岁及以上的常住居民 D、35岁及以上的户籍居民 3、高危人群应该每（）测量一次血压 A、3个月 B、半年 C、一年 D、两年 4、体质指数（BMI）是指（） A、体重（kg）/身高(cm)2 B、体重（kg）/身高（m）2 C、体重（kg）/身高(cm) D、体重（kg）/身高（m） 5、对于紧急转诊的高血压患者，应在（）周内主动随访转诊情况。 A、1 B、2 C、3 D、4 6、非药物治疗高血压有明确的降压效果，如膳食限盐，每日应控制在多少以下？（） A、4g B、5g C、6g D、7g 7、基层版指南对血压达标时间的推荐：一般情况下，1-2级高血压治疗争取在几周内血压逐渐达标。（） A、1-2周 B、2-4周 C、4-6周 D、4-12周 8、低危高血压初诊患者随访观察多久后，如血压仍大于140/90需开始药物治疗？（）

A、立即 B、1个月 C、3个月 D、6个月 9、以下哪种说法是错误的？（） A、血压控制不良或不稳定，仍无不良反应者，一般原药加至靶剂量，或加另一种类药物 B、降压速度越快越好 C、对夜间及凌晨血压增高的患者，可调整用药时间，或晚间谨慎加服药物 D、血压达标稳定者，且无不良反应的，一般予以长期维持治疗，长期达标，不要随意调换药物 10、世界高血压日是（） A、4月17日 B、4月7日 C、5月17日 D、5月7日 11、下列哪一项是我国高血压的特点（） A、死亡率高 B、知晓率高 C、控制率高 D、致残率高 12、对确诊的高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少多少次的面对面随访（） A、2次 B、3次 C、4次 D、5次

高血压健康管理计划

高血压健康管理计划 08级预防医学健康管理指对个体或群体的健康进行全面检测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高（>=140/90mmHg），常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。由于部分高血压患者并无明显的临床症状，高血压又被称为人类健康的“无形杀手”。因此为了切实做好我市高血压慢性病患者的健康管理服务工作，提高对高血压病的认识，对早期预防、及时治疗，确保我市慢性病管理工作的顺利实施，结合我市实际情况，制定如下计划：一目标任务通过制定基本公共卫生服务慢性病管理计划，建立我市高血压健康管理档案；加大对慢病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制我市高血压发生和发展。二高血压健康管理流程：根据《高血压患者管理服务规范》对全市35岁以上原发性高血压患者进行规范管理。 1健康体检：通过广泛宣传和动员，开展35岁以上居民每年首诊测血压；高危人群筛查测量血压，让患者主动与卫生医疗单位联系测血压；居民健康档案建立过程询问等方式发现高血压患者，并填写慢病健康体检登记表。对高血压患者每年至少进行一次全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、血糖、血脂、体重及体格、视力、听力、活动能力等一般检查，并填写慢病健康体检年检表。 2 风险性评估：包括健康危险因素、工作环境、性格特征、有无靶器官损害及遗传背景等。其中危险因素包括： ①行为危险因素：不健康的饮食、静坐、生活方式、吸烟和被动吸烟、酗酒等。 ②生物危险因素：高血压、高血脂、高血糖及超重。 3 健康指导（宣教）、干预措施（个性化方案）并监督执行。 ●大力宣传：通过电视、报纸、资料、板报、广播等方式广为宣传项目内容。 ●建立门诊首诊测血压制度。搞好首诊登记工作。 ●开展慢性病健康体检工作：通过各种途径动员群众体检并填写健康体检登记表。 ●建立档案：对在体检中确诊的高血压病患者全部建立健康档案。 ●组织相关专业技术人员深入慢性病重点区域对患者进行面对面咨询，检查和治疗指导。 ●搞好试点：最少建立一个标准的“慢性病管理示范点，以点代面推动整体工作。 4 追踪随访：对确诊的高血压患者，每年提供4次面对面的随访。每次随访要询问病情，进行血压测量和评估；对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表。对已建档的高血压患者每年3次定期进行随访，并填写随访表入档。

高血压社区管理

随着城市化进程及生活节奏的加快、人们生活压力日益增高、人口老龄化不断加剧、环境因素的不断恶化，高血压患病率逐年增高，特别是老年人发病率也日益增多。由此带来的一系列健康问题也越来越被人们所熟知，受到大众的密切关注。一、什么是高血压病、为什么要开展高血压社区管理、做点什么？我们讲高血压是一种以动脉血压增高的临床综合征，注意：以前讲是病，现在是综合征，说明它不单单是一个器官或者局限的病状，而是有涉及到多个系统和器官的共同影响。主要损害的是全身细小动脉血管（像眼底、肾、心脏的冠状血管，脑血管和末梢循环等等）非同日（间隔7天左右）平静状态下测量3次血压均超过140/90，不管上压还是下压，有一个超过标准就可以诊断高血压。高血压不可怕，可怕就可怕在他的并发症（高血压本身不致病，关键是血压高了以后对小血管的损害，时间长了，血管变硬、变细、变脆了，波动一大，血管破了或塞住了，相应部位就出问题了），我们听到比较多的像脑梗塞、中风、冠心病、心肌梗很多就是高血压长时间不控制慢慢演变而来的，而且高血压病人很多都是没有症状的，无声无息很多人也比较容易忽视，但这恰恰就是他的可怕之处，可能有的人发现自己得了高血压已经是在有相关并发症出现时了。“无声杀手”并不是危言耸听。我们看到了一方面高血压无声无息，不容易引起患者重视；另一方面，高血压带来的并发症的危害，脑卒中、冠心病发生后的高致残、致死，所带来的社会问题，正日益受到广大居民的关注。同时，由于高血压呈现爆发式增长，（统计数据）目前我们大医院的专科诊疗也日渐饱和，已经无法满足高血压的防治需要，正因为如此，高血压在社区的预防、治疗和管理显得尤为重要。高血压社区管理同专科医院存在着区别，专科医院对疾病本身的药物控制，并发症的发现及治疗更加侧重，等着病人上门，属于被动式医疗服务，受众相对局限。社区高血压管理更多的是关注如何发现及管理高血压患者，对高危人群的筛查及健康指导（35岁首诊测血压，结合卫生平台及社区人员体检新检出血压异常者,肥胖、II型糖尿病、代谢综合症患者、明显家族史的），综合评估危险因素，定期随访，对个案进行分类干预，以及提供药物治疗意见。同时，高血压的社区管理受众人群庞大，也决定了它更多的是走出去、面对面、更细致、更丰富的主动式指导服务。二、高血压有如此的危害，那我们如何治疗和控制好血压？首先明确高血压的诊断和治疗完全可以在社区进行。社区医生会根据个体情况详细制定治疗方案。基药实行以来，社区中高血压药物还是比较全面，基本能保证大众需求。药物举例：而且社区配药更便捷，诊疗费优惠等讲到治疗，大家想到的首先是用什么药，在社区门诊经常碰到这种情况，病人吃的高血压药不是医生开的，而是邻居朋友吃什么药，自己也吃什么药。其实这个是不对的，我们讲高血压用药要个体化，别人有效的药你吃了可能效果不好，别人吃了没什么反应你吃了可能会有不舒服。临床上常用高血压药分5类：类别、基药代表药物、适应患者、禁忌患者我们在社区也经常听到一些患者关于用药方面的困惑和疑问，有的从别人那听来的，不知道对不对。举个例子：1得了高血压，即使很高也别急着吃药，会吃上瘾的，戒不掉的；2、刚开始吃药吃得差点的，不然以后吃其它的不管用的3、只吃一种药就够了，病情严重的才吃两三种。这些其实是患者在高血压治疗方面的一些误区： 1、高血压是终身疾病，尚无法治愈，需长期服药控制稳定血压，从而减少并发症的发生，所谓的长期规律用药，停药后就会又反复。 2、高血压药不分好坏，但临床还是建议尽可能选用长效、一般的降压药物，有点病人吃心痛定、复方降压片，吃是可以吃的，但有的人容易忘记，应该吃3次的只吃1次，而且从医生角度来看，长期服用这类药不利于血压的稳定（打个比方：河流）像老年人比较适合长效药物如国产钙离子拮抗剂（施慧达、安内真）或利尿剂（寿比山、武都力）一天一次，费用在1元/天内。即经济又方便 3、对大部分患者而言，恰当的联合用药产生的降低血压效果是单独治疗所获效果的两倍。而且合理的联合用药可以抵消或减少单一药物带来的副作用，例如：施慧达（脚肿）+武都力（退肿），既更有效的降低了血压，也消除了施慧达引起的脚肿问题。

高血压病人的健康教育内容

高血压病人的健康教育内容 1、高血压病健康教育处方 1.1 心胸开朗，保持乐观、稳定、平和的情绪。 1.2 定食定量，少吃多餐，肥胖者要限制进食量，适当增加活动量以减轻体重。少食动物脂肪和胆固醇高的食物，多食新鲜蔬菜、水果和杂粮。吃低盐膳食，食盐每天不超过5克。不抽烟，少饮酒，晚饭后不宜饮浓茶和咖啡。 1.3 生活要有规律，合理安排休息与活动，保持充足睡眠，适当参加体育锻炼。 1.4 避免受寒。 1.5 养成良好的排便习惯，保持大便通畅，排便时下蹲和立起时勿过猛过快，最好用坐式马桶。 1.6 遵医嘱服用降压药物，注意观察降压的各种副作用。 1.7 当血压降低后不可马上停药，应减到维持量（最小有效量），并坚持长期服用。 2、健康教育的内容在我国高血压的治疗目前仍以口服药物为主，大部分病人需长期或终生服药，在客观上要求医务人员与病人要充分认识到治病的长期性，在心理上要具备一定承受能力，在战胜疾病之前一定要战胜自我。 2.1 高血压病的基础教育高血压的基础教育包括：血压多少可叫高血压；高血压的分期；多长时间测一次血压；高血压对人体的危害；高血压与遗传的关系；高血压的非药物治疗；治疗高血压药物副反应的观察与处理；高血压如何预防；维持自身血压的稳定范围；高血压与心理社会因素的关系。通过基础知识的教育，使病人做到早诊断、早治疗、早预防。 2.2 提高自我护理能力培养高血压病人的自我护理能力，提高生存质量。高血压的特点：长期性；对自身疾病的重视不够；消耗一定的费用；不理解服药依从性的重要性。高血压病病人渴望得到有关疾病的知识，掌握自我护理的方法，调整生活习惯，实施自我管理疾病；教会病人自我护理的知识和技能，提高服药的依从性，控制疾病的发展进而达到提高人们健康水平的目的。 2.3 指导生活习惯的改善低盐低脂饮食，保持适当的体重，戒烟忌酒，加上运动疗法有一定的降压作用，改变生活方式可起到自体降压、协调降压的作用。 2.4 提高服药的依从性有人认为病人不依从是当今医学面临的最重要问题，现今降压药物能使90％以上高血压病人的血压降至正常，而自然人群高血压病人的血压控制率较低，主要与病人服用降压药的依从性有关，其原因是人们对高血压病的危害认识不足，有的因无自觉症状或症状好转或怕麻烦，加上经济因素，药物副反应等种种原因导致病人擅自停药或不规律服药。针对这些原因，反复向病人解释病情及冶疗的意义和按时、按量用药的重要性，严格指导病人按医嘱服药，可持久地维持降压药物的血液浓度，避免短效药物引起血压骤然下降影响心脑肾等重要脏器的血液供血。病人出院后嘱病人定时测量血压，每周1次，随时修订治疗方案。 2.5 注重心理护理加强卫生宣传，有针对性地向病人讲解高血压病的一般常识，使病人对病情的诊断、治疗有大致的了解，保持心情愉快，心理平衡，生活要有规律，对疾病忧虑恐惧者，讲明高血压是可控制的疾病，只要有效地控制血压便可健康长寿，减轻顾虑。对疾病不重视不愿长期服药者，应对其讲明高血压病及并发症的危害，使其主动配合服药，达到增强健康，提高生存质量的目的。

高血压患者健康管理核查表

附件3-2 高血压患者健康管理核查表考核单位： 1.从考核地区的高血压患者健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查已管理的高血压患者，核查真实性。 2. 调查人员核实访谈对象姓名后，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，并将选项序号填在“回答”栏中。 3. 调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查高血压患者健康管理服务的真实性。 4.调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查高血压患者健康管理服务及相应档案记录是否符合国家规范要求。 1基础资料 1.1访谈对象类型 ①产妇②0~6岁儿童家长③高血压④糖尿病⑤65岁及以上老年人 1.2档案编号：—1.3档案类型：①纸质档案②电子档案 1.4姓名：—1.5性别：①男②女 1.6居住地：县区乡镇（社区） 1.7联系方式：①面对面核查②电话核查(电话: ) 1.8实足年龄（岁）：—

1.9户口是否在本县区①是②否 2访谈记录 2.1联系结果 ①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，跳转到 3.1） ③未联系上（失访，跳转到 3.1）④未联系上，电话错号/电话不存在/地址错误（失访，跳转到 3.1） 2.2请问您是（被访者名字）本人吗？ ①本人②家属（含保姆）③其他（失访，跳转到 3.1） 2.3您知道自己（或被访者名字）有高血压吗？ ①高血压②高血压和糖尿病③高血压和其他疾病④否认高血压（跳转到3.1）⑤不知道（失访，跳转到3.1） 2.4去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院给您做过健康体检吗（有没有测量血压、听诊心肺）？ ①体检过(进行了血压测量和心肺听诊)（跳转到2.6）②没有体检③记不清（失访，跳转到 3.1） 2.5没有体检的原因是： ①不知道有体检，没有通知②知道有体检，但没时间或觉得没必要③其他原因： 2.6去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医对您的随访情况？（包括医生通过上门或门诊等多种形式的面对面随访服务；医生仅通过电话询问的不算在内）

高血压健康管理服务规范

高血压患者管理一、服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。二、服务内容（一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 (1)测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。 (2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

(3)测量体重、心率，计算体质指数(BMI)。 (4)询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 (5)了解患者服药情况。（三）分类干预 (1)对血压控制满意(收缩压<140且舒张压<90mmHg)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 (2)对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 (3)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 (4)对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。。

高血压老年患者健康教育的内容

高血压老年患者健康教育的知识宣教老年人高血压具有以下特征:(1)老年人高血压的血压波动比较大,特别是收缩压。这主要是因为老年患者血管压力感受器敏感性减退所造成的。(2)老年人高血压易受体位变动的影响,体位性低血压的发生率较高,特别是在抗高血压药物治疗中更易发生,这与压力感受器敏感性减退也有关系。(3)老年人由于动脉硬化容易出现假性高血压现象,这类高血压患者对抗高血压药物的耐受较差.更易导致严重的不良反应和严重的并发症。同时老年高血压患者降压速度不应太快,不应降得太低。(4)老年人高血压以收缩压升高为主,对心脏危害性更大,更易发生心力衰竭,同时也更易发生脑卒中。(5)老年人β受体的反应性降低,因此对β受体阻滞剂的耐受性更好,但依然有引起心动过缓和充血性心力衰竭的危险。(6)老年人对血容量减少和交感神经抑制敏感,这可能是与老年人心血管反射损伤有关。(7)老年人高血压的抗高血压药物治疗初始剂量、增加剂量比年轻高血压患者小,间隔时间也应比年轻高血压患者长。(8)老年人神经系统功能较低,更易发生药物治疗时的抑郁症,因此应避免选用作用于中枢神经系统的抗高血压药物如可乐定、甲基多巴等。针对这些特征,我们除了制定有针对性的治疗计划外,还制定了针对性的护理计划。远离高血压的危险因素医生通过大量的病例总结发现，除了家族的遗传性之外，继发的高血压病人也不少见，他们得病的原因基本跟生活习惯有很大的关系：过量饮酒、吸烟、从事剧烈的运动、情绪容易激动、平时非常劳

累、过于肥胖、喜欢并多吃油腻食物的人都是容易成为高血压病人的高危人群。用药注意事项降压药物的使用从小剂量的开始,遵医嘱调整剂量,不可自行增减药量或突然撤换药物,多数病人需长期服用维持量。注意降压不宜过快过低,服药后如有晕厥、恶心、乏力应立即平卧,并取头低脚高位以增加脑部血流量。老年病人,服药后不要站立太久,因长时间站立会使腿部血管扩张,血液淤积于下肢,脑部血流量减少,导致晕厥。用药期间指导病人起床不宜太快,动作不宜过猛,防止头晕加重;外出活动应有人陪伴,以防晕倒引起外伤。血压降到正常范围后，可以酌情减小药量，但不能时断时续地吃。坚持吃药对于高血压的预后是很有好处的，国外的一项调查显示坚持用药的人有30%的血压会一直保持良好的水平。高血压病人服药有七忌．一、忌擅自乱用药物降压药有许多种，作用也不完全一样。服药类型不对路，降压作用不能充分发挥，有时会误以为“降压药不灵”。高血压病人的药物治疗应在医生指导下进行。二、忌降压操之过急一般短期内降压幅度最好不超过原血压的20％，随意加大药物剂量，很容易发生意外。血压降得太快或过低都会发生头晕、乏力，重的还可导致缺血性脑中风和心肌梗死。三、忌单一用药除轻型或刚发病的高血压外，尽量不要单一用药，要联合用药，复方治疗。其优点是产生协同作用，减少每种药物剂量，抵消副反应。

高血压的社区管理

高血压的社区管理原发性高血压的病因和发病机制尚未完全阐明，但其主要的危险因素已明确。针对高血压发生的主要危险因素，提出一系列高血压社区健康教育管理措施。 1．高血压的主要危险因素已有研究证实，肥胖、高盐饮食习惯、嗜酒、嗜烟、有高血压家族史、运动不足、精神紧张、生活不规律、过度疲劳或睡眠不足和高脂血症是高血压患者的主要危险因素。可见，不良的生活方式是导致高血压的主要原因。因此，针对整个人群，尤其是针以对社区居民的健康生活方式的宣传与教育，提高居民的健康意识，特别是提高高危人群的自我保健意识，促使他们主动采取有益于健康的行为方式，是当前预防和控制高血压最迫切的工作。同时，进行全人群的多方面、综合的行为危险因素干预，以社区为基础，三级预防相结合，是控制高血压发病及高血压后遗症的根本措施。 2．高血压的社区健康教育管理措施 2.1强化行政干预一个社区居民健康状况的好坏很大程度上取决于当地政府制定的卫生政策，而地方行政领导及相关决策人员对居民健康问题的重视程度以及他们的管理能力，又直接影响地方卫生政策制定的好坏。高血压的患病率是社区人

群健康状况的一个重要指标，因此，对高血压的社区人群健康状况的一个重要指标，因此，对高血压的社区管理需要行政的工作任务和社区发展规划之中。要提供实施健康教育计划所必需的经济支持；为创造健康的社区环境制定必要的政策和制度；要改善社区卫生院的软件和硬件设施，如建立健全的高血压监测系统，以便及时收集社区居民高血压的发病情况、控制情况、死亡情况等，为制定高血压的防治措施提供科学依据。 2.2 制定社区健康教育计划要制度社区高血压健康教育计划，首先要收集以下这些基础资料：社区居民年龄在30岁以上者的基础血压、血脂、体重、饮食、嗜好、生活方式、精神状况等，统计整个社区高血压的高危人群数，高血压的发病情况等、死亡情况，病人的就医情况，控制病情的意识及采取的方法，居民的经济结构、教育水平，还有社区的自然环境和社会环境，可利用的人力和物力资源等。然后对所收集的全部资料进行整理、分析，以便根据实际情况确定健康教育的实施步骤、干预方法以及监测评价的指标等。 2.3 建立健全社区健康教育网络前面已经谈到，高血压的发生与不良的生活方式密切相关，因而，从事健康教育的社区人力资源情况对高血压的预防和控制具有关键作用。可从以下三个方面来建立健全高血压的社区健康教育网络：①设置社区高血压健康教育组织，如高血压健康教育委员会或高血压健

高血压的健康管理备课讲稿

高血压的健康管理 2010-02-20 19:27 博主按：这篇文章来自北大公卫学院的王培玉教授，是高血压健康管理的基本原则和标准化做法。实际上，健康管理的基本原则看起来都是平淡无奇的，差不多每个医生都知道，很多普通人也不觉得陌生，但真正的做到却不容易。健康管理师就是提供一些可行的方法，帮助大家贯彻这些原则。高血压是慢性病中最常见、最具普遍性和代表性的疾病。由高血压而引起的心脑血管在我国的疾病负担和死因顺位中均占首位。大量研究证明：高血压是引起心脑血管疾病最重要的危险因素，其并发症脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾功能衰竭等疾患具有高度的致死率和致残率，严重危害人体健康。因此，高血压防治是当前我国慢性病、尤其是心脑血管疾病综合防治的重要课题和中心环节。由于高血压患病率高、与生活习惯关系密切、血压控制的方法确切而有效、预防带来的益处巨大以及一般民众对高血压预防的重要性认识不足，因此，通过健康教育与健康促进，使民众建立健康的生活习惯、预防高血压的发生或控制延缓其并发症，对于心脑血管疾病的健康管理和综合防治有着重要的意义。一、高血压的病因高血压从病因上分为两种，一种是由其他疾病引起的、有明确的起因，称之为继发性高血压，如：肾实质性高血压、肾血管性高血压、内分泌性高血压、血管性高血压、药物诱发性高血压等。另一种是没有明确特定的原因、由于遗传或（和）环境因素（生活习惯）等综合原因所致的高血压，称之为原发性高血压，占高血压患者的95％左右。我们在公共卫生和健康教育中通常所指的高血压就是原发性高血压，是预防和健康教育、健康管理的重点。近几十年的研究表明[1-2]：高血压在遗传背景轻度异常的基础上，加上不健康生活习惯的诱发而发病的，生活习惯是其主要原因，即使有高血压的遗传背景，发病与否大部分决定于生活习惯的负荷。国内外大规模的流行病学研究证明：高血压的病因，遗传因素的比重占30％～40％，生活习惯的比重占60％～70％。因此，高血压在很大程度上是一种可以预防的疾病，健康教育、健康管理对高血压的预防有非常重要的意义。二、高血压的流行现状及危害根据2002年全国营养与健康调查结果[3]，我国人群高血压患病率18.8％，比1991年增加了31％，患者增加了近7000多万，全国达到1.6亿。随着人口的老龄化以及生活水平和膳食结构的改变，我国高血压将呈现持续上升趋势。高血压一般在开始几年或十几年没有明显症状，但高血压使血管和心脏长期处于紧张和高负荷状态，由此引起全身血管的损伤（动脉硬化）及心室肥厚，导致脑卒中、冠心病（心绞痛、心肌梗死等）、肾病（肾功能衰竭）、末梢性动脉疾患、眼底动脉硬化等并发症，严重危害人们的健康和生命。近年的疾病统计表明，中国每年死于心脑血管疾病的人数超过200万，而高血压是心脑血管疾病最大的危险因素。尤其值得强调的是，高血压是引起脑卒中的第一原因[4]。脑卒中的发病率、病死率和致残率很高，对人们的健康和生命质量造成很大威胁。三、高血压的危险因素目前多数学者认为，高血压的发生既受遗传因素的影响，又与个人的生活习惯有关，是二者长期相互作用的结果，其中个人的生活习惯起主要作用。在种族、遗传因素无法改变的情况下，建立健康的生活方式是预防高血压唯一有效的手段。目前比较公认的导致高血压的生活方式有高盐饮食、肥胖、体力活动过少、过量饮酒、精神高度紧张等[1，3]，所以高血压的预防及健康管理应针对上述危险因素而展开。四、高血压的健康管理由于每个人的生活习惯和存在的问题都不一样，因此，慢性病的健康管理应强调个体化的原则。同时，生活习惯的矫正和改善，只有达到很长的时间才会体现出健康效应，所以，健康

高血压病病人健康知识宣教

高血压病病人健康知识宣教高血压病是一种常见的、原因不明的、以动脉压升高为主的疾病。正常成人的收缩压≤18.67Kpa（140mmHg)，舒张压≤12Kpa（90mmHg），在不同生理情况下常有一定的波动，当不同时间反复测定收缩压大于18.67Kpa（140mmHg)和（或）舒张压大于12Kpa（90mmHg），即可诊断为高血压。高血压的发病与遗传、精神过度紧张、肥胖、吸烟、酗酒、嗜盐等因素有关。早期可无症状，不易被发现，偶于体检时发现血压升高也可有头晕、眼花、耳鸣、乏力等症状。血压持久增高如果不积极治疗，可导致心、脑、肾等脏器的损害。为了提高病人对治疗的顺应性，延缓高血压对重要脏器的损害，病人应配合以下指导进行。一.饮食指导： 1.饮食以低盐、低脂肪为原则，少食含胆固醇高的食物，如动物的内脏、蛋黄等。 2.肥胖者应降低每日热量的摄入以减轻体重，因为肥胖与血压增高有关。 3.多食富含钾的食物，如蔬菜和水果，每日食盐量不超过6g，因为高钠低钾的摄入与高血压发病有关。 4.戒烟，避免过度饮酒。二.休息、活动指导： 1.避免长期过度的紧张工作和劳累，保证充足的睡眠。 2.对长期从事注意力高度集中、过度紧张的脑力劳动和对视听觉过度刺激的环境中工作的病人，均要放松自己，适当调节工作和休息。三.用药指导： 1.降压药物尽可能口服，逐步降压，以防血压骤降而产生心、脑、肾的供血不足。 2.现有的降压药种类品种很多，各种抗高血压药物的药理作用都有不同，用药要因人而异，应在医生指导下服用。 3.必须坚持长期用药，并了解药物的作用及副作用，如服用双氢克尿塞时应注意低血钾的出现，表现为恶心、呕吐、肢体无力或麻痹、心律失常等；卡托普利有引起干咳、味觉异常、皮疹等副作用。当出现副作用时应及时报告医生，调整用药。 4.在应用降压药物过程中，从坐位起立或从卧位起立时，动作应尽量缓馒，特别是夜间起床小便时更要注意，以免血压突然降低引起晕厥而发生意外。四.出院指导： 1.血压的监测：通过测量血压，了解血压的情况，做为调整用药的依锯。测血压时应做到定体位、定部位、定血压计。 2.高血压病往往与肥胖、血脂、血糖异常并存，应定期监测血脂、血糖变化。长期高血压者可引起肾功能减退，应定期进行尿常规及肾功能检查。

高血压病人的社区护理

高血压病人的社区护理高血压是以血压增高[收缩压]≥140mmhg和（或）舒张压≥90mmhg为主要临床表现的综合征。按血压升高水平可分为1、2、3级。按发生心血管危险度可分为四层。按发病原因分原发性和继发性两种。不同心血管危险层的患者不管是否采用药物治疗和护理，都必须采用非药物治疗，即生活方式改变。以规范的测量血压方法来筛查，对现患群体，高危人员和全人群实施三结合的社区高血压防治，从控制危险因素水平，早诊早治和患者的规范化管理三环节入手，以改变我国人群高血压三高（患病率高，致残率高和致死率高）和三低（知晓率低，治疗率低和控制率低）的现状。【流行病学】流行病学研究，对高血压在人群中的流行特征和规律有了比较清楚的认识。高血压流行的一般规律是：（1）高血压患病率与年龄呈正比；（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区；（4）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；（5）与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；（6）与经济文化发展水平呈正相关系。经济文化落后的未“开放”地区很少有高血压，经济文化越发达，人均血压水平越高；（7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；（8）高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。目前我国高血压患者的高血压病知晓率、治疗（服药）率和控制率都很低。此外，农村的相应各率明显低于城市，男性低于女性。近半个世纪来我国人群高血压患病率上升很快。其他研究资料还表明，心血管病的其他危险因素（血脂异常、肥胖、糖尿病、吸烟等）也呈明显上升趋势，加快了高血压的致病过程。导致高血压上升的主要原因是由于经济发展，人民生活提高后，人们生活节奏的加快，生活习惯不协调一系列不健康生活方式所致。其中最重要的是膳食不平衡，吸烟和过量饮酒，缺乏体力活动和心理压力增加。这种趋势，对我国高血压病防治是一个严重的挑战，也是一个机遇。每一名医务工作者对我国高血压的流行态势及其将导致的后果必须要有清醒的认识，保持高度的警觉，并采取有力的防治措施。【临床表现】一般表现原发性高血压常起病缓慢，早期常无症状，可以多年自觉良好而于体格检查发现血压升高，少数患者则发生心、脑、肾等并发症后才被发现。高血压患者可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状，但并不一定与血压水平相关，且常在患者得知患有高血压后才注意到。体检时可听到主动脉辨第二心音亢进、主动脉辨区收缩期杂音或收缩早期喀喇

高血压健康管理方案

高血压健康管理方案为了切实做好我乡高血压、糖尿病等慢性病患者的健康管理服务工作，确保我乡慢病管理工作的顺利实施，结合我乡实际情况，制定《南阳乡高血压病健康管理方案》一、目标任务通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立我乡高血压健康管理档案；组建高血压病患者健康管理服务网络；加大对慢病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制我乡高血压、糖尿病等慢性病的发生和发展。二、项目内容根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁以上原发性高血压患者进行规范管理。 1、患者筛查：通过广泛宣传和动员，开展35岁以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程监测血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压，让患者主动与卫生医疗单位联系测血压；居民健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者，并填写慢病健康体检登记表。 2、随访：对确诊的高血压患者，每年提供4次面对面的随访。每次随访要询问病情，进行血压测量和评估；对用药、

饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表。 3、健康检查：高血压患者每年至少进行一次全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、血糖、血脂、体重及体格、视力、听力、活动能力等一般检查，并填写慢病健康体检年检表。三、职责分工：我院公共卫生科负责本辖区项目的宣传，动员落实和质量控制等工作，指导村卫生所开展高血压和糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。四、工作实施安排㈠、项目启动阶段：我院及村卫生所成立慢病管理领导组，制定具体工作方案，明确专人负责、设置管理门诊、制度规范上墙。 2、召开全院高血压病健康项目启动会。 3、编制印发各种制度、表格及宣传材料。 4、对相关人员进行业务知识和管理技能的培训。㈡、宣传筛查建档阶段

高血压患者健康管理规范培训试题

高血压患者健康管理规范培训试卷姓名: 得分：一、填空（70分） 1、对第一次发现收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥ mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，经非同日（一般间隔1—2周）次测量，血压≥mmHg，可考虑确诊为高血压。对高血压患者规范化管理一年至少面对面随访次。 2、高危人群包括：、、、、、等；高危人群至少测量次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 3、血压控制目标：普通高血压患者血压降至 mmHg一下；老年人（≥65岁）高血压患者的血压降至 mmHg一下；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至mmHg。 4、高血压非药物治疗（生活方式干预）包括、、、、、。 5、高血压每次随访均要测量和，计算体质指数。 6、高血压患者未满65岁以上，（是否）每年进行次

较全面的健康体检，可与相结合。二、问答（总分30分）生活中我们常见的几种慢性病高危人群有超重加中心肥胖者、正常高值血压、血脂异常者，空腹血糖受损等，请简述一下这几类高危人群的判断标准？

高血压答案一、填空： 1、140、90，3次，140/90，4次。 2、超重加中心肥胖、长期高盐膳食、长期过量饮酒、高血压家族史、吸烟、正常高值血压；每半年、1次。 3、140/90 ；150/90 ；130/80 。 4、戒烟、限酒、膳食低盐低脂饮食、适量运动、心理调整、控制体重。 5 6 答：超重≥24kg/m2，中心肥胖者：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm，正常高值血压：收缩压120-139mmHg和（或）舒张压80-89mmHg 血脂异常：高密度脂蛋白≤mmol/l，高甘油三酯≥l 空腹血糖受损：mmol/l≥空腹血糖≥mmol/l 高血压答案二、填空： 1、140、90，3次，140/90，4次。 2、超重加中心肥胖、长期高盐膳食、长期过量饮酒、高血压家族史、吸烟、正常高值血压；每半年、1次。 3、140/90 ；150/90 ；130/80 。 4、戒烟、限酒、膳食低盐低脂饮食、适量运动、心理调整、控制体重。 5 6 答：超重≥24kg/m2，中心肥胖者：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm，正常高值血压：收缩压120-139mmHg和（或）舒张压80-89mmHg 血脂异常：高密度脂蛋白≤mmol/l，高甘油三酯≥l 空腹血糖受损：mmol/l≥空腹血糖≥mmol/l 高血压答案三、填空： 1、140、90，3次，140/90，4次。 2、超重加中心肥胖、长期高盐膳食、长期过量饮酒、高血压家族史、吸烟、正常高值血压；每半年、1次。 3、140/90 ；150/90 ；130/80 。 4、戒烟、限酒、膳食低盐低脂饮食、适量运动、心理调整、控制体重。 5 6 答：超重≥24kg/m2，中心肥胖者：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm，正常高值血压：收缩压120-139mmHg和（或）舒张压80-89mmHg 血脂异常：高密度脂蛋白≤mmol/l，高甘油三酯≥l 空腹血糖受损：mmol/l≥空腹血糖≥mmol/l

高血压健康管理试题

一、高血压患者健康管理服务对象：（C） A、辖区内18岁及以上原发性高血压患者 B、辖区内所有居民 C、辖区内35岁及以上原发性高血压患者 D、辖区内高血压患者及高危人群二、第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民，在去除可能引起血压升高的因素后：（B） A、可明确诊断为高血压 B、需复查非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压 C、一周后复查血压仍高于正常，可初步诊断为高血压 D、建议转到上级医院治疗三、高危人群应每（B）测量一次血压 A、3个月 B、半年 C、一年 D、两年四、对于原发性高血压紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在（B）内主动随访转诊情况 A、1周 B、2周 C、4周 D、6周五、若患者从不饮酒，在随访档案“日饮酒量”一览应填写：（C） A. / B. \ C. 0 D. 空缺六、高血压患者每年至少进行(A)次较全面的健康检查，可与随访结合。 A、1 B、2 C、3 D、4 七、对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室，社区卫生服务中心（站）每年至少提供至少（c）面对面随访服务。 A、2 B、3 C、4 D、5 八、高血压患者健康管理服务的服务对象是（A） A.辖区内35岁及以上原发性高血压患者 B.辖区内30岁及以上原发性高血压患者 C.辖区内35岁及以上原发性及继发性高血压患者 D.辖区内30岁及以上原发性及继发性高血压患者 E.户籍区内35岁及以上原发性高血压患者

九、对于原发性高血压紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在 ( B) A.1周内主动随访转诊情况 B.2周内主动随访转诊情况 C.4周内主动随访转诊情况 D.6周内主动随访转诊情况十、第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民，在去除可能引起血压升高的因素后：( B) A、可明确诊断为高血压 B、需复查非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压 C、一周后复查血压仍高于正常，可初步诊断为高血压 D、建议转到上级医院治疗十一、建议高危人群每半年至少测量( C )血压，并接受医务人员的生活方式指导 A、2次 B、3次 C、1次十二、高血压筛查过程中建议高危人群（A） A.每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导 B.每半年至少测量2次血压，并接受医务人员的生活方式指导 C.每半年至少测量3次血压，并接受医务人员的生活方式指导 D.每半年至少测量4次血压，并接受医务人员的生活方式指导 E.每半年至少测量5次血压，并接受医务人员的生活方式指导十三、下列哪种因素与高血压病发病关系最密切（C） A.遗传因素 B.血浆肾素水平 C.高钠盐摄入 D.胰岛素抵抗 E.吸烟十四、社区高血压及2型糖尿病患者每年至少进行( C)次较全面的健康检查，可与随访结合。 A、2 次 B、3次 C、1次

高血压病健康管理方案

高血压病健康管理方案 1．高血压筛查。（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生所就诊时为其测量血压。（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式与中医药保健预防指导。 2．对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生所每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊

娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访其转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。（6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预以及中医药的保健知识讲解。 ①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间及日常生活中中医药保健锻炼。 ②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，如中医药制剂等，2周时随访。

高血压健康管理工作计划

高血压健康管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率，致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，高血压的防治显得尤为重要，我们将对本年的高血压防治特制定以下计划：建立健全符合我区经济社会发展水平的慢性病管理系统，通过实施基本公共卫生服务高血压管理项目，对居民的高血压及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压等疾病。根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。高血压患者筛查途径为：对第一次发现收缩压≥ 140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预

. 等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强城乡基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。在我县疾病预防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到县疾病预防控制中心。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。高血压患者管理。对确诊的高血压患者，我院每年要提供至少3次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。还可以增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能、胸部X片、Ｂ超、认知功能和情感状态的初筛检查。【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】医药文档交流 2