【VIP专享】神经外科教学查房
护理教学查房记录
时间 : 2014-1-20
主持人 : 熊彩霞
参加人员：张楸谊、李菊丽
患者姓名：袁镜笨性别：男年龄：77岁
主要诊断：脑室出血
一、查房目的：1、掌握脑室引流管的护理
2、掌握脑室出血病人的护理要点
二、重点解决问题 :1、脑室引流管的护理与观察
2、脑室出血病人的护理措施
三、查房内容：
主持人
：今天我们进行脑室出血病人的护理查房，讨论一下脑出
血的有关知识及护理，首先请护生简要汇报一下病史。（一）病情汇报
护生：
神经外科45床，袁镜笨，男，77岁（职业、心理、家庭）
因“突发头痛、头晕、肢体乏力5小时余，于2014-01-14-
12:40入院，头颅CT示：、脑室系统出血。入院时神志清
晰双侧瞳孔等圆等大直径3mm，对光反射正常GCS评分15
分T：37.2℃P:94次|分R:20次|分
BP:226|122mmHg，辅助检查：血常规：WBC：14.15
既往有“高血压、脑梗死、冠心病”史，体查：四肢肌张
力未见异常，四肢肌力5-
级，双侧膝跳反射存在，腹壁反射正常，双侧babinski征
阴性，入院后予完善各项常规检查及术前准备，予NS 50
Ml+硝普钠50
Mg静脉注射，视血压调速。13:10送本科小手术室行脑室
钻孔伴脑室引流术。14:00术毕安返病房，停留脑室引流管
，术后予预防感染、护脑、脱水、制酸及对症治疗，护理
上予脑室引流管护理、降压、口腔护理Bid、会阴抹洗Bid
、翻身、拍背、雾化吸入、冰敷。目前血压135-145/85-
95mmHg平稳。
1月15日19:00 T:38.0℃,予冰敷，温水擦浴。
1月17日CT示脑室出血微创引流术后复查，与前片比较，脑
室出血有所减少。
1月18日11:00 T:38.1℃,予冰敷，温水擦浴。
1月19号拔除头部引流管，敷料干洁（带教老师补充）
主查护生张楸谊：床边查体
患者神志清晰，双侧瞳孔等圆等大直径3mm，对光反射正常，GCS 评分15分T：37.2℃P:94次|分R:20次|分BP:156|94mmHg，SpO2为98%，四肢肌力、肌张力正常，双侧膝跳反射存在，腹壁反射正常，双侧babinski征阴性，留置脑室引流管、
尿管，均固定通畅。（带教老师补充）
（二）讨论
主查人：
针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施；并掌握脑室引流管如何观察与护理。
护生：有颅内压增高危险：与原发病高血压脑出血有关
护理措施：
1.正确使用脱水降颅内压药物
2.严密观察神志，瞳孔及生命体征的变化，发现异常及时报告医生
。
3.控制液体入量及输液速度，准确记录出入量。
4.嘱绝对卧床休息，床头抬高30度搬动病人时动作轻柔，保持病室
安静。
5.给予高维生素饮食，保持大便通畅。
护生:有感染的危险与手术、侵入性管道及长期卧床有关
给予的护理措施是：
1、严格无菌操作，做好各导管的护理。
2、严密监测体温变化及生命体征变化，体温升高给予物理降温；如
有异常及时通知医生。
3、遵医嘱应用抗生素，预防肺炎及尿路感染；
4、做好口腔护理、会阴抹洗、勤翻身、拍背、振动排痰等各项基础
护理。
5、遵医嘱雾化吸入、按需吸痰，必要时行气管切开。
6、定时遵医嘱进行痰培养、血培养细菌培养；
7、加强全身营养支持。
护生：头痛：与颅内压增高、脑组织缺氧、水肿有关。
护理措施：
1.建立通畅、有效的静脉通路，遵医嘱用药，密切观察生命体征、
神志、尿量变化及用药后反应。
2.给予吸氧，以增加脑组织含氧量，减少脑细胞损伤，降低颅内压
。
3.绝对卧床休息，头部制动，改变体位动作应轻稳，由家人协助。
4.保持病室安静，减少探视，避免与病人大声、长时间交谈。
5.给予心理护理，分散注意力，减轻疼痛。告知疾病相关知识，使病人了解头痛原因，耐心配合治疗。
护生：有再出血的可能与原发病及外界刺激有关
护理措施有：
1、遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效；
2、密切观察患者的意识瞳孔生命体征变化，有效控制血压，若出现
血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理；
3、密切观察引流管内有无新鲜血液引出，应考虑有再出血，及时通
知医生，必要时做好开颅止血准备；
4、遵医嘱及时行CT检查；
5、保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良刺激。（带教老师补充）
护生：躯体活动障碍:与原发病致肢体偏瘫有关
主查护生张楸谊：现患者停留脑室引流管，请讨论一下脑室引流管如何观察与护理？
护生：
1、休息:患者绝对卧床，床头抬高15°~30°，便于静脉回流，
降低颅内压及减轻脑水肿。
2、引流过程中注意观察患者神志、血压、脉搏、呼吸及病情变化，每小时测量并记录一次，注意肢体活动情况，如发现颅内压继续增高，应及时检查引流管是否通畅或适当将引流袋高度降低，若患者病情有异常改变，应及时通知医生进行处理。
3、引流管的位置：严格保持引流袋无菌，引流袋悬挂于床头，高于脑室10~15
cm处或遵医嘱，切不可随意移动引流袋的高度，位置过高影响脑脊液引流，使颅内压增高，过低使脑脊液流失，导致颅内压低。
4、引流速度及量：术后早期尤其要注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流袋挂高，以减低流速，待颅内压力平衡后再放低。此外，因正常脑脊液每日分泌400-
500ml,故每日引流量不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌过多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，以维持水电解质平
衡。
5、保持引流通畅：引流管不可受压，扭曲，成角，折叠，应适当限制病人头部活动范围，活动及翻身时应避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，若引流管不断有脑脊液流出，管内的液面随病人呼吸，脉搏等上下波动多表明引流管通畅；若引流管无脑脊液流出，应查明原因，且通知医生。
6、观察并记录脑脊液的颜色，量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1-
2天脑脊液可呈血性，以后转为橙黄色，若脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。一旦脑室内大量出血。需紧急手术止血。脑室引流时间一般不超过5-
7日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液浑浊，呈毛玻璃或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。
7、严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流袋时，应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。（带教老师补充：脑脊液无法引出情况分析）
主查护生张楸谊：请带教老师给予指导：
带教组长：熊彩霞：急性期原则是保持安静；防止进一步出血；降低颅内压；控制脑水肿；维持生命体征；加强护理，防止并发症和意外。
加强对头部引流管的管理及护理决定了引流是否成功，若引流护理
到位，则可以降低颅内感染的风险，减少并发症的出现，提高患者的康复率，若万一护理不当，则可能导致患者出现意外，甚至丧失生命。所以，掌握对引流装置整体护理，懂得通过调节引流袋高度、引流量平衡颅内压，懂得当患者诉术后头痛时，能够结合患者临床症状判断出是属于颅内压过高或过低引发的头痛，还是单纯的伤口疼痛，防止出现脑疝及脑积水的不良后果。
主查护生张楸谊：本次护理教学查房，同学们收获很多，进一步了解了患者存在的护理问题及下一步的观察护理重点，同时带教老师讲解了脑室引流管的新知识，使之更好地护理于患者治疗病人。感谢患者及家属配合！
脑疝的观察与防治仍是本病护理的关键。