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MPA辅导：公共管理硕士常见逻辑错误分析的写法

公共管理硕士MPA写作常见逻辑错误分析的写法（也就是分析部分的写法）

1、数字错误

（1）平均数字

表述：论述者通过（）这一平均数字的分析，得出（）结论。该论证过程还有待研究。因为平均数只能说明样本总量的总体特征和集中趋势，并不能代表每一个样本的具体情况，很有可能出现单个样本不符合平均水平的特殊情况，因此该数据对其结论的支持度是有限的。

（2）百分比数字

表述：论述者由（）也不必然推出（）。没有基数的百分比是没有意义的，得出的结论也有待商榷。因为其只能代表一个相对的比率，而无法说明其结论的实际状况。因此我们无法从论述者的数据中，得到符合逻辑的结论。

（3）数据与结论不相干

表述：论述者得出（）结论，该结论是基于（）。显然，论述者提供的数据与其结论的关联性十分有限。因为，上述数据虽然反映了（）情况，但还可能存在大量其他可能性，也就是说，论述者提供的数据无法有效支持其结论，论证过程中存在比较严重的逻辑漏洞。

2、核心概念界定不清

表达：上述材料中的（）与（）是两个不同的概念，前者代表着（），而后者代表着（），在概念界定不清的情况下，论述者的结论显然是不足信的。

3、类比（或类推）不当

表达：论述由（）不必然推出（）状况。由文中提到的（），不能简单的类比目前的（），很明显二者不具备可比性。因为上述论证存在着不当类比的嫌疑，因此得出的结论也不足为信。

4、以偏概全

表述：（）只是（）总集合中的一例，不足以代表整个（）的现状，因为文中的论述有以偏概全的嫌疑，所以得出的结论也难以让人信服。

5、轻率归纳

表述：论述者单凭（）得出（）的结论，显然过于轻率。论述者用作归纳总体的样本数量显然太少，因此得出来的结果也缺乏说服力。

6、调查、访问及研究方法不恰当

表述：论述者通过对（）调查，认为（）。且不说该调查样本的数量是否充足，即便适当，该市场调查，也存在以下问题：样本本身不足以代表真实情况，因此论述者的调查不足以支持其结论。

7、非黑即白

为一个问题提供不足两个答案的选择，即隐藏了一些选择，最典型的表现是非黑即白的观点。

8、强拉因果

表述：

（1）论述由（）得出（）的结论，显然是错误使用因果关系。因为文中是由某一特定的条件得出（）的结果，这显然是巧合谬误。论述者将个别情况来肯定某种因果关系，是不妥当的，还应提供更有效的因果关系来加强自身论证。

（2）该论述举出无足轻重的次要原因论证，遗漏了真正的主要原因，只指出多个原因中的一个作为事件主因不合逻辑。因为除此之外，还应该有很多其它原因，例如（）能够导致文中提到的结果。虽然它们和（）一样，也不一定是主因，但由一个单一不必要因素，推导出的结果，必然不成立，难以让人信服。

9、前提对结论的支持有限，表述：

（1）论述通过（）这一前提，得出（）结论。该论证过程有待商榷。因为前提本身的真实性还需进一步研究，因此依据此前提得出的结论也很难成立。

（2）该前提仅仅是得出文中结论的条件之一，还可能存在其他情况。且不说该前提的真实性如何，即便是有效的，由该前提也很可能会推出文中没有提到的结论。因此，该论证的有效性是值得质疑的。

（3）前提与结论不相干，表述：

论述者通过（）这一前提，得出（）结论。看似很有道理，其实二者并不相干。文中的论证如同无源之水，无根之木。

（4）前提不符合发展规律，表述：

论述者希望通过对（）的分析达到支持其结论的目的。这一论证过程是不足信的，论述者的前提是静态的描述，而其结论却是动态发展的结果。论述者的论述是基于（）不变的情况下，这显然是不妥当的。

病历质量管理规定

病历质量管理规定一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按相关规定的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字,其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。 (1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。 (2)二级质控由病案室完成,病案室负责对归档病历的检查,督促归档病历的上交、统计、归档。 (3)三级质控科病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理

二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。三、病历质量控制管理流程 1、严格执行三级质量控制: (1)一级质控:为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度。要求做到:住院病历须按要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改。修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩。各级医师签字必须履行职责,不流于形式。各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到90%以上,无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。 (2)二级质控:为院级质控,主要由质控科组织落实执行,包括:1)由质控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。随机抽查各科室归档病历,其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。2)专项检查:由质控科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手

住院病历质量监控管理制度1

住院病历质量监控管理制度一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作

病案填写中常见问题及解决方法

病案填写中常见问题及解决方法发表时间：2018-12-20T15:39:00.110Z 来源：《健康世界》2018年23期作者：穆兰1 徐卉2 [导读] 病案的形成是在患者首次与医疗部门接触开始，是医务人员对患者所做的咨询、问诊。 1.新疆尉犁县团结镇卫生院 841500； 2.新疆医科大学第六附院病案室 830002 病案的形成是在患者首次与医疗部门接触开始，是医务人员对患者所做的咨询、问诊。检查、诊断、治疗和其他服务过程医疗信息的积累，随着卫生改革的不断深入以及新《医疗事故处理条例》的出台，人们法律意识有所增强，医疗纠纷也有所上升，这给医院管理提出了新的课题。病历质量在医疗管理中的地位日渐突出，病历质量的高低直接影响到医院的医疗、教学、科研和医院管理工作。在医疗实践中，规范病历书写、提高病历质量是防范医疗纠纷发生的重要举措。本文列举出病历书写中常见的缺陷，提出相应的防范措施。 1、病历书写中常见的问题首页项目填写不全。主要表现在病人的基本情况缺漏、医师未签名、部分手术操作未填写，化疗、放疗、穿刺、清创缝合以及一些诊疗操作在首页中未反映。主要诊断和次要诊断次序颠倒。医生为追求治愈率，避重就轻，把不能治愈的主要疾病放在第二诊断上，或把某病的症状或次要诊断放在主要诊断上，如：主要诊断是腹水，次要诊断为肝癌。这显然不符合国际疾病分类原则和标准。诊断问题。一是没有使用合并诊断，如：主要诊断一Ⅱ型糖尿病。次要诊断一视网膜出血，应写为一Ⅱ型糖尿病性视网膜出血。二是病理已确诊，而出院诊断还是某某肿瘤的笼统诊断。三是损伤和中毒的外部原因没有细分或诊断不完整。手术、抢救操作。手术、抢救过程描写含糊，个别医师没有详细地真实记载医治过程，能简就简。危重抢救病人记录中描述缺乏分析，或有抢救医嘱而没有相应的抢救记录。病历和病程记录及诊疗措施。病程记录时间不连贯、记录内容不准确、出现错别字、漏字、语句不通或关键字的错误导致内容陈述不清。缺少反映病情变化和治疗效果的有关记载与分析。重要情况没追踪，内容空洞：缺乏上级医生查房记录或查房记录流于形式，没有针对性的病情分析或治疗计划指导，鉴别诊断有关的医技检查和治疗方案及原则不够具体。 2、提高电子病历质量的对策电子病历的实现，提高了病案信息的共享程度与利用效率，同时，安全问题变得更加突出。电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整，应当符合国家病历书写基本规范对纸张与格式的要求，还有保证电子病案信息不被随意修改，就要树立法律观念是保证病历档案质量的前提。医院必须构建病历档案管理运作的法律框架，规范病历档案工作，科学管理，依法治档，建立和完善医院内部执法监督保障体系，把病历档案法制建设纳入医院依法治院工作程序中。病历书写质量不仅是对病人和医院负责，也是对自己负责，更是对法律负责的具体体现。在病历书写过程中注入法律意识，加强自我保护意识，坚持客观、真实、准确地在法定期限内完成病历书写，才能保证病历档案的法律依据作用，避免引起书写性医疗纠纷。搞好岗前培训、加强责任心、强化质量意识，是提高病历质量的基础。病历书写多数由年资低的医师或由见习实习、进修医师完成。因此，需安排有经验的医师结合实际对他们进行培训，培训的内容包括病历书写、职业道德规范、卫生去律法规、国际疾病分类原则等，只有这样才能使新分配的见习医生和进修实习医师能将所学知识纵横联系，理论与临床相结合。培训终末进行病历书写等的考核，合格者方可上岗。到临床科后强制完成一定数额内容完整、书写规范标准的完整病历，强化他们病历书写的能力。带教老师应负责审核、批改、评价所带学生的病历档案书写质量，出现病历缺陷与书写者和带教老师的业绩、晋升和年终考核挂钩。多媒体制作病历档案教材是提高病历档案质量的有效于段。随着信息化的发展、网络技术的不断完善，电子病历档案已在我院展开和不断完善之中。对文字信息、图像、影像和声音等多媒体组成的综合信息已在医疗工作中普遍应用。我们可应用多媒体技术将《病历书写规范》《医疗事故处理条例》卫生法律法规和规范、优秀典型的电子病历档案制作成岗位培训教材，使其图文并茂、生动形象，重点突出、层次分明，图表、数字结合一目了然。多种信息的汇聚丰高多彩声音、视频融合有声有色，消除了过去课堂的平滑、枯燥。还可将多媒体制作的教材复制传播或挂接在医院的局城网上供使用、交流；还能根据个人科室的工作时间灵活掌握学习。这是提高病历档案质量强有力的手段之一。建立病历档家各环节质量校制、监管评价、反馈制度是保证病历质量的关键。①医务科负责病案质控的负责人，定期下临床科室检查病历形成过程环节病历的质量，能及时发现和纠正医疗运行中环节病历存在的问题，把病来差错缺陷消灭在萌芽中，最大限度地减少病历缺陷的发生，确保医疗安全。②终末病历归档后由医院病案统计室的质控部门认真履行职责，对终末病历分病案首页、病历记录、病程记录和其他四个方面，按《病历书写规范》和卫生法规进行全面质检，对病历中存在的缺陷，及时反馈科室进行补充和完善。严把人库关，杜绝和预防丙级病历的存在。③对优秀标准的病历、缺陷病历加上评议制作成电子版，进行多种形式的展出，供大家讨论。④各环节病历质量的检查结果及时公布反馈，并评选优劣给予适当的惩奖。因此，病历书写必须及时、客观、真实、完整、全面，同时要加强证据意识、法律意识，认真去完成病历书写，提高病历书写质量，杜绝缺陷病历出现，防范医疗纠纷。

病历书写常见问题及改进措施总1

病历书写常见问题及改进措施各临床科室：近期医疗质控办对我院病历书写情况进行了总结，目前我院病历书写质量比以前有较大提高，格式已能达到要求，但个别人由于责任心差、技术素质低等，仍在其病历上留有不足，现将今年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。 1.病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨，医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象，影响病历的真实性。病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如、病例讨论记录、，各种知情同意书中的谈话医师签9/字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。查运行病历时发现病历书写不及时。 2.首页：项目有空白不填现象，如身份证、联系电话多数空白，联系人关系填写错误，地址不能详细到村，门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全，损伤、中毒的外部因素填写不详细，院内感染不填写。 3.出院记录；诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予手术治疗”，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单不具体，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项，对需要复诊的病人不写随诊期限，个别出院后二、三月回院随访指导病人功能、康复训练等的计划没有注明，缺病情转归分析。 4.入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。体格检查只注意阳性体征的描述，遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，查体不准确，记录有缺陷。辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。标点符号错误比较多见，如无逗号、句号，一小黑点到底，逗号和句号、顿号和逗号混淆，使意义表达不淸或错误，引用药名和病名不用引号等。 5.首程：未在8小时内完成。辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”，诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未述及，如清创缝合等。使用中药未写明煎服法。 6.病程记录：记录不规范，没按病历的要求书写，病程记录內容空洞，似记流水帳，缺乏对疾病的分析见解和逻辑性，病程记录未及时书写或书写不全面，住院医师查房记录次数偏少，內容简单，无自己分析的意见。不能动态地反映疾病演变过程。不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，各种重要的指标变化没有治疗计划和动态观察记录，如血压、血糖、尿酸等，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录。医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，有的已执行但未记录过程或处理结果，以及检查结果对诊断及治疗的影响和改变。医嘱在随病情治疗变化中的改变，病程记录中无具体记述，个别会诊病程中不记录会诊意见，无结论或处理执行情况，个别会诊单中请会诊部分空白。重要的病情变化或治疗措施未记录，对病情变化缺

2016病历书写质量分析评价总结整改措施

病历书写质量分析、评价、总结、整改措施病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。一、病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。二、病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。三、病历书写质控的现状 1、目前过分强调：

（1）付费的凭证；（2）自我保护的工具；（3）法庭上的证据； 2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵；（2）重视签字，忽视沟通；（3）重视计费，忽视记录；（4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式； 3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量；（2）医生眼中的病历质量；（3）医保眼中的病历质量；（4）律师眼中的病历质量；（5）质量管理者眼中的病历质量； 4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范；（2）医院、科室领导重视不够；（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；（4）培训教育方法单一；（5）医务人员对病历书写要求掌握不够；（6）病历监控流程不规范；（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想；四、病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变 1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，

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XXX医院病历书写常见缺陷及原因分析结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。一、病历书写基本要求方面： 1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。 2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。 3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。（如：新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等） 4、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。 5、病历顺序整理不合乎规定。二、首页： 1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。 2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。 3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。 4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。 5、手术名称、手术方式不填写。 6、疾病编码填写错误。如：用汉语拼音填写。三、首程： 1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。 2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。 3、诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病

例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。 4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“诊断明确，无需鉴别”。 5、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未陈述。四、入院记录： 1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；发病的时限使用“多年、数天”等这样的模糊字眼。 2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾。 4、体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，个别科室的专科检查与主要诊断联系不紧密或者无联系。 5、辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。 6、诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范。 7、粘贴复制较多，与病人实际情况不相符或者相矛盾。 8、上级医师对诊断不复核签名。五、病程记录： 1、查房记录不能体现上级医师的查房意图。患者整个住院期间的病程记录，包括科主任查房记录、副主任医师查房记录、主治医师查房记录几乎雷同，记录进行简单的复制与粘贴，只改动了姓名，查房内容一样。 2、病程记录不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录，或者只做记录不进行分析，没有处理意见。 3、医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，有的已执行但未记录过程或处理结果。

医疗质控分析报告

医疗质控报告被考核科室：临床各医疗片区、门急诊考核日期：2013.10.23 参检人员：医疗质量、病案质量管理委员会及相关科室：为提高医疗质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷发生率，医务科、质控办（医疗）于2013.10.23日组织有关质检人员，对临床各医疗片区、门急诊科业务工作进行了全面检查。为使大家能够及时地了解具体情况，现将本次考察的结果，经归纳汇总后反馈如下，供决策层及相关科室分析讨论。同时，希望通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进我院的医疗质量，达到切实加强医疗技术规范管理的目的。一、基本情况㈠、医疗质控方面：通过质控管理部门的反复强调，近期科室质控活动有所增多，各科室都加强了对医疗核心制度执行情况的动态监控。针对一些最常见的漏洞和缺陷，质控办、医务科与科室质控小组进行了反复交流，共同参与了改进过程。对于之前的一些顽固性缺陷，我们进行了重点控制，使其发生率继续呈下降趋势，相应地也促进了病案质量的整体提升。检查显示，在首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核等医疗

核心制度的执行上，除个别科室有欠缺外，各科总体表现还是不错的。本轮检查中科室质控台账记录较好的病区有：内一、内二、外二、中医科等。目前，大部分科室的质控痕迹记录均有留存，但内容仍有欠缺，尤其是儿科的质量管理记录（如交接班本、疑难讨论、危急值登记、科室质控等记录）欠缺甚多，不够完善。望科室负责人要引起重视，积极带动科室质控人员，尽快完善相关记录。我们注意到，在针对上月整改落实的反馈上，各科室基本上均未按要求定期向职能部门反馈，没有与职能管理部门之间形成良性互动。只有感染性疾病科在这方面做得较好，应予表扬。㈡、病历管理方面本轮病历质检抽查未发现丙、乙级病历。其中书写较好的有：妇产科151504-徐*娟、151527-倪*影，中医科151461-陈*。一份好的病历，可以客观地反映疾病诊断、治疗及转归的全过程。病历作为医疗活动信息的主要载体, 同时也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的重要依据。截止本月20号，病历归档的及时性不是很好，各科都存在延迟现象，内科病区拖欠较为严重。就此，李*松副院长也在季度总结汇报会上作了强调，并敦促各相关科室应积极整改，及时做好病历归档。目前，我院病历书写的及时性较以往虽有较大的改善，但仍有待进一步提高。通过网络实时监控发现，大多数科室在病历书写及时性方面都有欠缺，只是程度不一样而已。主要是住院患者未能在入院6小时内完成首程、24小时内完成入院记录，有的病程记录也还不是当天完成，部分病程记录虽已书写，但未及时打印。这需要科室质控小组经常性的督促检查，并努力培养病历书写医师的自律性，以提高病历书写的及时性。

病案书写中常见错误缺陷的点评与分析

病案书写中常见错误缺陷的点评与分析病案书写中常见错误缺陷的点评与分析首都医科大学附属北京朝阳医院胡燕生病案书写常常出现一些错误、缺陷，而大多数错误和缺陷是可以避免的，至少可以少发生,但事实上却不是这样。病案书写中常见错误/缺陷/不足的分类：1、非技术性：责任心、职业品德；2、技术性：专业知识/病案知识/病案/医院管理知识不全，如第一诊断选择原则的适用性。病案书写中常见错误/缺陷/不足的分布：整体病案中的各部分都存在。病案书写中常见错误/缺陷/不足具体表现：1、错写、错填；2、漏写、漏填；3、不写、不填（空白）；4、书写不完整；5、书写字迹草不易辨认；6、违章替他人签字；7、表达不完整；8、逻辑关系不准确；9、描述不规范；10、非医学术语；11、法律、法规的应用；12、行业标准的表达。病案书写中常见错误/缺陷/不足原因：医疗机构的各级领导——院长、处长、主任没有认识到应依法依规地管理病历质量，重视常见缺陷和反复出现的问题。病历的书写者——各级医师，没有认识到应依法依规地完成病历书写工作，应避免出现违法违规的质量问题。这是最主要的

原因。对策： 1、各级领导重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。 2、各级医师重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。 3、医院制定出切实可行、有效地管理制度，加大奖惩力度。加强“运行病历”的环节质量管理，改变和完善“终末病案”质量管理的方法和方式，公示病历书写质量的最佳和最差医师。 4、充分利用计算机及网络技术辅助病历书写及质量管理。应用先进的病历书写技术，屏弃落后的病历书写观念。病历的格式内容既可以满足临床医疗、科研、教学、医院管理、经营管理、预防的需求，又可以为真正的电子病案作一些基础准备工作。病案书写中常见错误/缺陷/不足举例：1、住院病案首页住院病案首页的信息是经医务人员从整份病案中提取的核心医疗信息，相当于病案内容的摘要，是医学统计、病案管理、疾病和手术/操作分类必定采用的文件。住院病案首页依信息项不同，可以分为：⑴、自然信息项； ⑵、医疗信息项； ⑶、其他信息项。点评与分析：住院病案首页的填写实际上是依法完成的。而填写完整的住院病案首页有

3、5、3、2、病历书写质控管理持续改进措施

3、5、3、2、病历书写质控管理持续改进措施一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。（一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。（三）病历书写质控的现状 1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据。 2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流

于形式。 3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量 4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变 1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益 2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防 3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变 1、终末质控向环节质控转变 2、事后控制向预先控制转变 3、单一病历评价向类别/组病例评价转变 4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚” （六）病历书写质控小组职能的转变 1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范 2、病案质控小组进行原因分析

病历书写常见错误提示

语言错误提示 (一)、致命错误英汉对照及处理方法：Ａ－Ｂ致命错误 Bad call of in-line function (内部函数非法调用) 分析与处理：在使用一个宏定义的内部函数时，没能正确调用。一个内部函数以两个下划线(__)开始和结束。 Irreducable expression tree (不可约表达式树) 分析与处理：这种错误指的是文件行中的表达式太复杂，使得代码生成程序无法为它生成代码。这种表达式必须避免使用。 Register allocation failure (存储器分配失败) 分析与处理：这种错误指的是文件行中的表达式太复杂，代码生成程序无法为它生成代码。此时应简化这种繁杂的表达式或干脆避免使用它。 (二)、一般错误信息英汉照及处理方法 #operator not followed by maco argument name(#运算符后没跟宏变元名) 分析与处理：在宏定义中，#用于标识一宏变串。“#”号后必须跟一个宏变元名。 'xxxxxx' not anargument ('xxxxxx'不是函数参数) 分析与处理：在源程序中将该标识符定义为一个函数参数，但此标识符没有在函数中出现。 Ambiguous symbol 'xxxxxx' (二义性符号'xxxxxx') 分析与处理：两个或多个结构的某一域名相同，但具有的偏移、类型不同。在变量或表达式中引用该域而未带结构名时，会产生二义性，此时需修改某个域名或在引用时加上结构名。 Argument # missing name (参数#名丢失) 分析与处理：参数名已脱离用于定义函数的函数原型。如果函数以原型定义，该函数必须包含所有的参数名。

常见病历书写错误汇总 lj

常见病历书写错误一、内容和格式不符合规定 1、顺序颠倒。 2、不分段落。 3、内容不全。 ①有诊断、无体征，也无病史。②出院证中无入院诊断。二、遗漏 1、漏字、句、行、段。漏书写时间。 2、漏填项目。 3、漏即往史、个人及家庭史中的重要病史。 4、漏重要的阴性体征和次要诊断。 5、漏检查单位和检查日期。 6、住院次数和入院次数不符 7、病程记录不及时、病情恶化不作分析，重要的医嘱更改不作原因说明。 8、死亡病人记录无心跳停止时间和死亡医嘱。 9、各种签名遗漏。三、使用非医学术语虽然提倡与患者交流，并尽量通俗易懂，但在写病历时必须用医学术语，避免使群众性用语和地方性语言。常见非医学术语觉如下： 1、病状：“发烧”（发热），“吐血”（咯血或呕血），“吐谈”（咳谈），“肚子痛”（腹痛），“拉肚子”（腹泻），“出气不赢”（呼吸困难），“心冲”“心慌”（心悸），“吐酸水”（反酸），“心窝痛”（突下上腹部疼痛）“睡不着觉”（失眠）等。 2、体征：“皮肤发黄”（皮肤黄染），“疙瘩”（包块），发绀（发），“虫牙”（龋齿），“驼背”“罗蜗”（脊柱后突）。 3、检查：“照光”（X光检查），“验血”（应有具体项目），“脑积水”“胸水”检查（脑积液，胸腔积液检查）等。 4、描述诊断：“痨病”（肺结核），扯吼（哮喘）、盲肠炎（阑尾炎）、“血癌”（白血病）等。 5、治疗时：“打针”（注射），“开刀（手术）等。四、病历修改过多而未重抄病历为有效的法律文件，上级医师修改过多者（5处），应重抄并撤出原病历，重抄后由上级医师签名。五、标点符号错误句号与逗号混淆，或一“逗”到底，或一个完整意思未表达完就给句号，逗号与顿号混淆，引用药名和病名不加引号，乱用省略号等。六、日期与时间书写错误如：“98 7/9”“04、29、96”、“03、02、16”等错误，记录时间应律按年月日时分的顺序，年份不能简写，月份前不能加“0”，更不能用分号表示。七、化验单及检查报告单内项目遗漏、粘贴错误各种化验检查单项目不填完，缺项，无时间，不签名等。不按顺序粘贴，不作眉批。应按时间顺序呈叠凡状粘贴，用红笔眉批，注明日期、项目结果正常或异常，以便检阅。八、眉栏空白或填写不全如住院号、页次、病室、床位、或整个眉栏空白。九、涂改包括原字涂改，涂擦、涂刮、乱划。个别字错误可划双线，少量修改必须是上级医师用红笔册除再添加。十、空页、空行未注销处理 1、病历上空行：常见术前病程记录下，转入记录下，交接班记录下。空行在一页之中则必用蓝墨水笔划直线或斜线注销，注销后再书写其内容视为异常。 2、整个空白页在病历史未撤除。 3、病历中有未签字的手术和麻醉同意书等，或者签字后未执行的同意书，或者有申请会诊而无会诊意见的会诊单。病历中或有记过帐的检查或检验申请单，对上应及时撤除和处理。十一、病历用圆珠笔或签笔书写，上级医师修改病历和签名不用红笔。

医院病历书写质控管理目标

XX医院2016年病历书写质控管理目标为提高病历质量，保障医疗安全，从源头防范医疗纠纷的发生，特制订病历书写质控管理目标。一、病历质量控制与评价组织：在病案管理委员会的基础上主要以质控科人员及临床科室质控医师组成：职责： 1、参与医院病历的质控及病历管理目标的制定。 2、负责本科室病历的质量控制工作。 3、传达医院病历质控的标准和要求，反馈对病案管理的意见和建议。 4、定期参加例会以评价、研究、讨论病历质量管理中的问题。二、总体目标严格执行“住院病历质量控评价标准”，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，严格控制21种单项否决的出现。三、分项目标（一）病历书写的时限性 1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) ⑴首次病程记录在8小时内完成。

⑵主治医师首次查房记录48小时内完成。 ⑶抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。 ⑷术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 ⑸死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 ⑹入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。 ⑺手术记录由术者于术后24小时内完成。 2、病程记录、上级医师查房间隔时间 ⑴对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟； ⑵对病重患者，至少2天记录一次； ⑶对病情稳定的患者，至少3天记录一次； ⑷主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定,病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录； ⑸高级职称医师入院72h内首次查房，平时每周至少一次。（二）病历书写的完整性 1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整； 2、各类医师的签字齐全； 3、病人各种同意书的签字； 4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载； 5、病历基本要求：入院记录四诊资料完整；首程及日常病程记录理法方药一致；用中药（饮片、成药、注射剂）应有中医辩证；急、

临高县中医医院病历书写质控管理制度

临高县中医医院病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责： 1．负责确立病历质量管理目标； 2．对全院病历质量进行全程监控； 3．对重大病历质量问题进行研究处理； 4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立病历质量监控小组，分管院长任组长，主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组报医务科、护理部备案。主要职责： 1．确立本科室病历质量管理目标 2．对本科室病历质量进行全程监控 3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规（一）严格执行省卫生厅《省中医病历书写基本规》（最新版）的有关要求。（二）病历中纸要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4纸，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。（三）打印病历应符合卫生部《病历书写规》（最新版）

的相关要求。（四）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规（试行）》（卫医政发[2010]24号）文件的相关要求。三、病历质量控制标准执行省卫生厅《省中医病历书写基本规》（最新版）中的住院病历质量评价标准。四、病历质量控制围包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制 1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规、病案质量评定标准等有关容的教学课程。 2．各科室由科室主任或主管医师对新入科的进修生、研究生等讲解病历书写规和本科室病历书写要求。 3．医院每年组织1-2次全院性的病历书写规讲座。（二）环节质量控制环节质量控制主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限及时完成病历的书写、打印、签字等容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。 1．严格执行三级医师负责制。（1）住院医师严格按照省卫生厅《省中医病历书写基本

临床质控小组活动记录

临床质控小组活动记录保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录肿瘤科一月份科室质控活动记录日期: 2014 年 1 月 5 日主持人:何彦辉参加人员: 效果评价: 1、终末病历甲级率90.5%，但归档不及时，应归档123份，按时归档101份，按时归档率82.1%，未达100%。运行病历检查每个大夫2份，运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。李广庆问题突出，按规定罚款50元。 2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标知晓率达90%，较上个月有较大进步。 3、重点检查了医生交班本和护士交班本。医生交班本1月2号，刘立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。个别未使用医学术语。总体较上个月有改进。 4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题。 5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。抢救设备完好、药品准备充分，抢救记录登记本漏登(李广庆)，抢救记录书写欠规范。重新组织学习抢救记录书写规范。认真学习危急重症抢救规范和流程，努力提高抢救水平保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录本月科室质控活动情况: (一)医疗运行指标分析:

1、主要质量与安全指标现状: 1)门诊人次240人次，出院人次123人次。 2) 病历甲级率90.5%，按时归档率82.1% 3)临床主要诊断与病理诊断符合率90% 4)核心制度落实率95% 6)三级医师查房率100% 7)上级医师对治疗方案核准率97% 8)平均住院日15天 9)输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100% 10)住院患者抗菌药物使用率14% 11)抗菌药物使用前标本送检率66.6% 12)高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 13)健康知识教育知晓率80% 14)医务人员手卫生依从性90% 2、存在的问题: 1)住院病历归档率低，未达100%。 2)抗菌药物使用前标本送检率低。 3)健康知识教育知晓率低，未达100% 4)医务人员手卫生依从性差，未达95% 保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录 3、原因分析: 1)病人多，大夫少，工作忙，病历不能按时完成。 2)认识不足，缺乏对病历按时归档重要性的认识。 3) 对抗菌药物使用认识不足，标本送检率低。 4)对手卫生重要性认识不足，检查力度不够。 5)护士少，健康知识不足。 6)医院奖惩措施落实不到位 4、整改措施: 1)加强教育，提高质量意识。 2)提高工作效率，保证病历按时归档。

2015第一季度病历质控分析

心内一科第一季度病历质控总结分析一、计划（Plan） 1、根据《三级综合医院评审细则》的要求对病历质控工作进行质量管理及原因分析，提出整改措施。根据《病历书写基本规范》，对科室住院病历进行质控。 2、质控对象：2015年1月1日至2015年3月31日期间住院病历。 3、目标：根据《三级综合医院评审细则》要求，住院病历质控例数占总住院病例数70%以上。二、实施（Do） 1、质控员涂颉洪对每一份欲归档病例进行最后的审核，有问题者及时修改。 2、固定每周五下午为病历质控日，其余时间为机动质控日。 3、每周一早上七点半由科主任组织对所有运行病历进行整理，补签名，各治疗组二线医师对本组病历进行初步质控，及时提出问题，并整改。 4、邓雨晴辅助涂颉洪对住院病历进行质控。三、检查（Check） 1、因涂颉洪管理病人、手术、门诊等日常事务繁多，一、二月抽检率远低于目标值70%，病历质量无明显改进，于三月更换质控员为邓雨晴，三月抽检率明显提高，并达到目标水平。 2、3月份在抽检率明显提高的情况下，缺陷率仍呈现下降趋势，说明病历质量在逐渐改进。

3、第一季度病历缺陷的主要内容在以下五方面： 1)签名：包括医嘱签名、知情同意书缺医师、患者签名等； 2)化验单：包括缺漏（尤其是三大常规）、化验单异常值未标识、不按时间顺序黏贴、诊断未填写； 3)首页缺项，尤其是操作名称、户口地址、第几次住院未更改； 4)内涵复制黏贴：主要体现在主治、主任查房内容雷同； 5)危重病人APPACHE II评分不规范；

4、1-3月份各治疗组缺陷图提示陈晖组、涂颉洪组缺陷率较高。其中涂颉洪组在3月份未得到改进。 5、分析原因 1) 陈晖组缺陷率较高的主要原因在于改组病人数最多，一线医生在保证医疗安全的同时往往无暇顾及病历质量，但通过不断努力，改组的病历质量有改进的趋势。 2) 涂颉洪组的病历抽检率并不高，但缺陷率确在较高水平，且未有改进趋势，分析原因如下涂颉洪组病历无改进制度缺乏对一线医师的督促、教导二线医生仅完成签字工作，对病历文书内容未进行监控工作不细致一线医生环境自我要求不够高缺乏对实习生的培训质控方式二线医师电子病历模式导致复制黏贴现象、缺签名情况较为严重奖罚制度落实不够缺乏对进修生、规培生的督导