应征公民病史走访调查表

应征公民病史走访调查表县（市、区）

应征公民家庭成员走访调查表

应征公民主要社会关系成员走访调查表

高校应征在校生（应届毕业生）走访调查表

布病调查表

附表1 布病流行病学个案调查表 国标码□□□□□□病例编码□□□□□省市县（区）乡（农场、镇、街道） 1．基本情况： 1．1患者姓名： 1．2 性别：⑴男⑵女□1．3年龄：□□1．4民族： 1．5职业： ⑴农民⑵民工⑶牧民⑷渔民⑸学生⑹医务人员⑺散居儿童⑻干部职员⑼家务及待业⑽畜产品收购、屠宰⑾皮毛加工销售⑿乳肉加工销售⒀兽医⒁其他⒂不详□1．6发病地址：县（市、区）镇（乡）村（街道）号1．7家庭住址：县（市、区）镇（乡）村（街道）号1．8发病日期：年月日 1．9住院日期：年月日 1．10报告日期：年月日 1．11所住医院名称： 2．临床表现： 2．1症状体征： 2．1．1发热⑴有⑵无□2．1．2发热持续（天）□2．1．3体温最高℃ 2．1．4多汗⑴有⑵无□2．1．5肌肉、关节酸痛⑴有⑵无□ 2．1．6乏力⑴有⑵无□2．1．7肝肿大⑴有⑵无□2．1．8脾肿大⑴有⑵无□2．1．9淋巴结肿⑴有⑵无□2．1．10睾丸肿大⑴有⑵无□2．2实验室检查： 2．2．1皮肤过敏试验（× cm） 2．2．2虎红平板凝集反应⑴＋⑵—□ 2．2．3 SAT滴度为（1：） 2．3临床诊断： 2．4治疗: 2．4．1抗生素治疗⑴有⑵无□2．4．2抗生素治疗方法 2．5转归：⑴痊愈⑵好转⑶未愈□ ⑷死亡（年月日死于） 3．流行病学调查：

3．1与动物接触史： 3．1．1畜别： 3．1．2饲养放牧⑴是⑵否□3．1．3屠宰⑴是⑵否□3．1．4配种⑴是⑵否□3．1．5兽医⑴是⑵否□3．1．6梳绒⑴是⑵否□3．1．7收购贩运⑴是⑵否□3．1．8乳肉加工⑴是⑵否□3．1．9皮毛加工⑴是⑵否□3．1．10其它 3．2防护情况： 3．2．1使用防护衣⑴是⑵否□3．2．2橡胶手套⑴是⑵否□3．2．3口罩⑴是⑵否□3．2．4帽子⑴是⑵否□3．2．5胶鞋⑴是⑵否□3．2．6防护眼镜⑴是⑵否□3．2．7使用消毒液⑴是⑵否□3．2．8工作后洗手、脸⑴是⑵否□3．2．9进食前洗手⑴是⑵否□3．2．10其它 3．3是否人畜共用食具⑴是⑵否□3．4是否人畜混居⑴有⑵无□3．5既往病史： 3．6确诊时间：年月日 3．7可能的传染源、传播途径及传播因子： 3．8其他： 3．9在本疫点病例发病时间顺序：第例。 4．调查小结： 注：国标码为各监测点国标码；病例编码中前两位为年号（如：04、05），后三位为病例流水号。 调查者单位：调查者： 审查者：调查时间：年月日

手足口病个案调查表(普通)

附件1 手足口病个案调查表 编号：调查单位：__________________________ 一、一般情况 姓名性别出生日期年月日（阴/阳历） 职业①散居儿童②幼托儿童③学生④其他 工作单位（就读学校或托幼机构） 家长姓名 家庭住址省市地市县区乡（镇、街办）村（居）号家庭电话： 二、发病及就诊情况 1．发病日期年月日 2．初诊日期年月日； 初诊单位单位级别：①省级②市级③县级④乡级⑤村级初步诊断_______________________________ 3．住院治疗（是/否），如住院，则： 所住医院____________________ ， 入院日期年月日，入院诊断。 出院日期年月日，出院诊断。 病程天。 4．预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他；后遗症（有，；无） 5．病例分类①重症②普通 三、临床情况 （一）临床症状如有请打“√” 1．发热（有，℃/ 无）； 2．皮疹（有，主要部位： / 无） 3．口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是□否□ 4．呼吸系统：流涕□咳嗽□咽痛□其他：__________________________ 消化系统：恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其他：_______________ 神经系统：头痛□喷射状呕吐□精神异常□嗜睡□意识障碍□昏迷□惊厥□ 心血管系统：心律失常：有□无□ （二）体征 1．颈项强直：有□无□；巴氏症：有□无□； 克氏症：有□无□；布氏症：有□无□ 2．腱反射：正常□亢进□减弱□； 肌张力：正常□亢进□减弱□ （三）辅助检查 1．血象：有，无。有则：WBC（×104/L），N（ %），L（ %） 2．脑脊液：压力（ Pa），外观（正常/异常），细胞记数（个）， 1

-健康问卷(最全)

健康问答 亲爱的会员： 您好！“健康”一直是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。 一、既往病史调查 1.您最近体检过吗（半年内） 2.您有下列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹） □高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它 3.您最近有以下症状吗（近三个月以内） □头疼□口腔溃疡□无精打采□肩膀酸痛□腰痛□尿频尿急 □便秘□食欲不振□牙疼□视物模糊□经常感冒□其它 4.您现在是否患有以下疾病 □高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风 □颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它 5.您在四周之内受过伤吗 二、身体状况调查 6.以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？ 限制很大有限制毫无限制 （1）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等□□□ （2）适度的活动，如：扫地、打太极拳等□□□ （3）手提日用品，如：买菜、购物等□□□ （4）上几层楼梯□□□ （5）上一层楼梯□□□ （6）弯腰、曲膝、下蹲□□□ （7）步行1600米以上的路程□□□ （8）步行800米的路程□□□ （9）步行100米的路程□□□ （10）自己洗澡、穿衣□□□ 7. 在过去4个星期里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ 是不是

（1）减少了工作或其他活动的时间□□ （2）本来想做的事情只能完成一部分□□ （3）想要干的工作和活动的种类受到限制□□ （4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）□□ 8. 在过去4星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？ 是不是 （1）减少了工作或活动的时间□□ （2）本来想做的事情只能完成一部分□□ （3）干事情不如平时仔细□□ 9. 在过去的4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ □完全没影响□有一点影响□中等影响□影响很大□影响非常大 10. 总体来讲，您的健康状况是 □非常好□很好□一般□差□和去年一样 11．您每周睡眠时间保证在几个小时? □30小时□40-50小时□56小时以上 12. 您的睡眠质量如何? □好□一般□多梦易醒□失眠 13．烟酒问题 三、运动习惯调查问卷： 1.您希望得到哪种类型的健身计划（可多选） □养生保健操类□家庭保健操类□健身俱乐部中的有氧运动类□功能性训练计划类 2.您参加体育运动的主要原因是什么（可多选）？ □改善健康状况□医生建议□减压放松□工作社交需要□减肥 3.您经常和谁一起锻炼（可多选）？

呼吸道症候群病例信息调查表

呼吸道症候群病例信息调查表 哨点医院：监测科室： 病例类型 □门诊病例□急诊病例□住院病例 1.基本信息（注释：除有特别要求，否则请勿使用阴历纪年。下同。） 1.1 姓名：如果患者是儿童，请列出监护人姓名： 1.2 性别：□男□女 1.3 出生日期：(yyyy/mm/dd) / / （年/月/日）□阴历□阳历如果不知道其生日，请填写年龄？□□□岁或□□月（婴儿） 1.4 发病日期: / / (年/月/日) 1.5 居住地：省市县（区）（路）号 1.6 移动/家庭/办公电话□□□□□□□□□□□□ 2.病史 2.1 现病史： 2.2 既往病史： 2.3流行病史：周围是否有类似病人□有□无 如果有，人数：人是：□同学□家人□其他 4.体征（门急诊病例：就诊时查体结果；住院病例：入院后第一次查体结果）体温；呼吸频率次/分钟；血压 / mmHg；； 胸部：肺：干啰音：□有□无（如果有，部位: ）湿啰音：□有□无（如果有，部位: ）心脏：心界：大/不大心律：齐/不齐心率次/分钟5.实验室检查（门急诊病例：就诊时检查结果；住院病例：入院后第一次检查结果） 5.1 血常规: WBC ×109/L；L ×109/L；N %；L %；

Hb g/L；PLT ×109/L 5.2 血气: pH PCO 2 mmHg PO 2 mmHg SO 2 % 6.影像学检查（第一次胸部X光片检查结果） 6.1 胸部X线检查日期，(年/月/日) / / 6.2 渗出/实变，□有□无 如果是，位置在: □右上肺，□右中叶，□右下侧，□左上叶，□左下叶，□肺间隙 6.3 胸腔积液□有（位置在：□右侧，□左侧，□双侧）□无 6.4 过充气（透光性增加）□有□无 6.5 肺门淋巴结肿大□有□无 6.6 其他，□有□无 6.7 胸部X线诊断: □肺炎，□结核病，□其他疾病 7.抗生素治疗史 在收集患者生物标本前否使用过抗生素治疗? □是□否如果是，请 8.标本采集情况 8.1 采集时间：年月日时 8.2 标本采集类型 1）鼻/咽拭子: □有份□无 2）痰液: □有份□无 3）尿液：□有份□无 4）全血: □有份□无 5）急性期血清: □有份□无 6）鼻咽抽吸物: □有份□无7）胸腔穿刺液：□有份□无 8）支气管肺泡盥洗液：□有份□无9）恢复期血清：□有份□无 10）其他______________□有份□无 9.病例初步诊断： 填报人：调查日期：年月日

疟疾病例个案调查表(2019版)

疟疾病例个案调查表 顺序编号卡片编号 一、一般情况 1.户籍所在地：省市县（区）乡(镇) 行 政村自然村； 2.现住址：省市县（区）乡(镇) 行 政村自然村； 3.户主姓名：； 4.患者姓名：；联系电话：； 5.性别：①男②女； 6.年龄：周岁； 7.职业：①学龄前儿童②学生③农牧民④渔船民⑤工、商业⑥其他； 8.文化程度：①学龄前儿童②文盲③小学④初中⑤高中⑥大专以上； 9.患者家中有无防蚊设施：①全无②蚊帐、纱门、纱窗③纱门、纱窗 ④蚊帐、纱窗⑤蚊帐、纱门⑥纱窗⑦纱门⑧蚊帐； 10.患者是否有使用蚊帐习惯：①是②否； 11.患者是否有露宿习惯：①是②否。 二、本次发病情况 12..发病地点是否国外：①是②否； 如选“是”，国外发病地点： 如选“否”，国内发病地点：省市县（区）乡(镇) 行 政村自然村； 13.发病日期：年月日； 14.初诊日期：年月日； 15.初诊单位：①省综合医院②市县综合医院③乡镇卫生院④村卫生室 ⑤个体医生⑥其他； 16.主要临床表现：①持续发热②隔天发热③发热不规则； 17.本次发病诊断方式：①临床诊断②实验室诊断(镜检、快速诊断等) ③抗疟疾试疗有效④其他；

18.血检疟原虫日期：年月日； 19.镜检结果：①检查阴性②不明③混合感染④三日疟原虫⑤恶性疟原虫⑥间日疟原虫⑦未检； 20.本次发病是：①复发②初发； 21.病情程度：①危重（有昏迷等凶险症状）②重（住院治疗）③轻（门诊治疗）； 22.并发症：①是②否 如选“是”，并发症名称： 23.病例是否死亡：①是②否。 三、本次治疗情况 24.抗疟药试治：①是②否； 如选“是”，试治方法： 25.治疗药物名称：； 26.是否全程足量（正规）治疗：①是②否； 27.住院治疗：①是②否。 四、既往病史情况 28.曾患疟疾次数：；（如为“0”请直接跳至30项） 29.最近1次患疟疾时间：年月；发病地点是否国外：①是②否； 如选“是”，国外发病地点： 如选“否”，国内发病地点：省市县（区）乡(镇) 行政村自然村； 当时抗疟治疗药品：①氯伯八日②氯喹和伯喹③其他； 治疗时间：年月； 治疗地点：省市县（区）乡(镇)； 当时治疗是否全程足量（正规）：①是②否； 是否进行清理治疗：①是②否； 是否进行休根治疗：①是②否。 五、传染源及传播途径调查 30.发病前10－30天内是否外出：①是②否；（如选择“否”请直接跳至31项）

(完整版)糖尿病知识调查问卷

糖尿病知识调查问卷 您好！ 欢迎您参与我们的调查！为了解糖尿病患者对糖尿病的了解程度及对获取相关知识的需求情况，我们组织了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。 问卷编号： 样本来源： 一、个人基本情况 1、性别1）男2）女 2、年龄：________ 3、职业：1）工人2）农民3）学生4）教师5）行政、金融工作人员6）服务业 6）医务人员8）家务9）离退休10）待业11)个体12）自由职业者 13）其他 4、学历: 1)小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上 5、民族: 1）汉族2）其他 6、婚姻状况: 1）未婚2）已婚 7、家庭年人均收入: 1）≤1000元2）1000~3000元3）3000~5000元4）5000~9999元 5）≥10000元 二、既往病史 8、您是否被医疗机构诊断过患有高血压1）否2）是 如是，第一次诊断的时间年月 诊断时的血压值（收缩压/舒张压）：/ mmHg 9、您是否曾被医师诊断患有糖尿病1）否2）是 诊断分型1）1型2）2型3）不详 确诊机构确诊时间 三、家族史 20、您家庭中是否有人患有下列疾病 1）否2）是3）不详 高血压冠心病心脑血管病糖尿病高血脂父亲□□□□□ 母亲□□□□□ 兄弟姐妹□□□□□ 子女□□□□□ 21、家中有无亲人因糖尿病去世吗？ 1）无2）有 22、家中有无亲人因患高血压去世吗？ 1）无2）有 四糖尿病的基本知识

1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗？ A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣 2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？ A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B空腹血糖≥7.0mmol/l C 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l D以上三项都可以 3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？ A 可以 B 不可以 C 不知道 4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？ A 缺少运动、肥胖 B 不好的饮食习惯 C 吸烟、酗酒 D以上都是 5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？ A 有糖尿病家族史 B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者 C 高血压患者、有高血脂症者 D 以上都是 6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？ A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是 7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？ A 是，必须坚持用药 B 否，血糖控制不好时再吃药 C 不知道 8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？ A控制饮食量，每顿八分饱 B饮食多样化，多吃五谷杂粮 C多吃蔬菜及含糖量少的食物 D多吃高脂肪、高热量的食品 9. 您知道糖尿病可导致哪些危害？ A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能 10. 您知道糖尿病有几种类型？ A 不知道 B 只有一种类型 C Ⅰ型、Ⅱ型 DⅠ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病 E Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病和特殊型 11. 您认为下列哪些饮食是糖尿病患者应该少吃的： A 动物内脏 B 蔬菜和水果 C 富含淀粉的食物 D 过咸的食物 12. 您是否知道治疗糖尿病的基本药物？如是请列举几个：__________、 ____________、____________、____________。 五糖尿病健康教育的需求 1.果有机会您是否会参加关于糖尿病防治的相关讲座？ A．是 B.否 2 您获得糖尿病的相关知识的途径是(可选多个)： A、医生 B、书本 C、家人 D、互联网 E、其他 3 您觉得获取糖尿病相关知识的最佳途径是什么？ A 书籍 B 询问医生 C 网络 D 知识宣讲 4您是否参加过糖尿病防治的相关知识讲座？ A．是 B.否 5对现在糖尿病的预防与治疗策略的了解情况及今后糖尿病工作的建议及意见。

布病流行病学个案调查表(空白)[1]

布病流行病学个案调查表 国标码口口口口口口病例编码口口口口地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道） 1.基本情况 1.1患者姓名 1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）口口1.4 民族 1.5职业（1）农民（2）民工（3）牧民（4）渔民（5）学生（6）医务人员（7）散居儿童（8）干部职员（9）家务及待业（10）畜产品收购屠宰（11）皮毛加工销售（12）乳肉加工销售 (13)兽医 (14)其他 (15)不详 口口. 1.6发病地址县（市、区）（乡）村（街道）号 1.7发病日期年月日 1.8住院日期年月日 1.9报告日期年月日 1.10所住医院名称 2.临床表现 2.1症状体征 2.1.1发热（1）有（2）无口2.1.2发热持续（天） 2.1.3体温最高℃ 2.1.4多汗（1）有（2）无口2.1.5肌肉、关节酸痛（1）有（2）无口

2.1.6乏力（1）有（2）无口 2.1.7肝胂大（1）有（2）无口2.1.8脾肿大（1）有（2）无口2.1.9淋巴结肿大（1）有（2）无口2.1.1口睾丸肿大（1）有（2）无口2.2实验室检查 2.2.1玻片凝集反应（1） - （2）＋口2.2.2虎红平板凝集反应（1） - （2）＋口2.2.3皮肤过敏试验（1）有（2）无口 2.2.4病原分离（1）从病人血液中（2）从病人骨髓中（3）其他体液中（4）从病人排泄物中（5）无口 2.2.5 SAT滴度为1：100（＋＋）（1）有（2）无口2.2.6 补体结合试验1：100（＋＋）（1）有（2）无口2.2.7 Combs试验滴度为1：400（＋ +）（1）有（2）无口2.3临床诊断 2.4治疗 2.4.1抗生素治疗（1）有（2）无口2.4.2抗原治疗法（1）有（2）无口2.4.3水解素治疗法（1）有（2）无口2.4.4溶菌素治疗法（1）有（2）无口 2.5转归（1）痊愈（2）好转（3）末愈（4）死亡（年月日死于）口 3.流行病调查 3.1与动物接触史

胃病情况调查表

胃病情况调查表 编号 一、一般情况 1. 性别 ①男②女 2. 民族 3．出生日期年月日 4．现居地 (省市县镇街道村) 5．现居年限(年) 6．职业 7．文化程度 ①小学及以下②初中③高中或中专④大学或大专⑤研究生及以上 二、饮食习惯 8. 饮食是否规律 ①是②否 9. 早餐情况 ①天天吃②每周5次以上③每周2～４次④每周2次以下 10.早餐质量 ①在食堂吃②自己事先买牛奶面包饼干③在路边小摊买边走边吃④在家吃 ⑤其他 11.不吃早餐的原因 ①没时间②心烦不想吃③伙食差没胃口④要减肥不能吃 12.是否有吃宵夜的习惯 ①天天吃②每周5次以上③每周2～４次④每周2次以下 13.你的饮食口味(可多选) ①无辣不欢②酸，每每都要加好多醋③清淡④喜冷食⑤喜吃生食⑥其他 14.你常饮酒吗 ①每周平均3次及以上② 1次~2次③从不 15.平均每次饮酒量(相当于30度白酒)

①一两及以下②~2两③~4两④~6两⑤~8两⑥8两以上 16.你饮酒时的状况 ①饭前(空腹) ②饭后 三、了解情况与态度 17．你觉得胃病症状是（可多选） ①胃痛②胃酸③胃胀④消化不良⑤灼烧感 18.你周围(朋友)胃病患者多么 ①多②有一些③不多 19.你是否因学习压力过大而经常感觉胃部不适 ①是②否 20.胃病是常见病 ①是②否 21.胃部不适时采取的措施 ①忍忍就没事了不需要看医生②尽早看医生③现在忙有空看医生④自买止痛 药吃⑤买护胃药吃 四、药源性胃病 22.有没有长期用下列药物 ①阿司匹林②止痛药（扑热息痛、消炎痛、布洛芬、阿司匹林等）③速效感冒胶 囊（含①②成分）④皮质激素（如强的松、地塞米松）⑤氯化钾 ⑥降糖药（优降糖、苯乙双胍）⑦其它伤胃药 23.是否为医生所开药单 ①是②否 24.是否知道此药有伤胃作用 ①是②否 25.你长期使用原因 ①不识字不知道有伤胃作用②想使病好得彻底③相对伤胃治疗原病更重要 ④医生说过此药物用法用量就一直用了而没讲明副作用⑥识字没注意说明书 五、既往病史 26.你是否患过胃病 ①是②否

疟疾个案调查表

全国疟疾病人个案调查表 编号：□□ □□ □□ □□ 一、一般情况 户籍所在地：省县(市) 乡(镇) 村 住址：省县(市) 乡(镇) 村 户主姓名：患者姓名：性别：□男＝1，女＝2；年龄： 职业：□农民=1；渔民=2；船民=3；牧民=4；商业服务=5；民工=6；家 务=7； 幼托儿童＝8；学生=9；教师、干部=10 ；其他＝11 文化程度：□文盲＝1；小学＝2；初中＝3；高中＝4；大专以上＝5 患者家中有无防蚊设施：□蚊帐＝1，纱门＝2，纱窗＝3，蚊帐、纱门＝4， 蚊帐、纱窗＝5，纱门、纱窗＝6，蚊帐、纱门、纱窗＝7，全无＝8 患者是否有使用蚊帐习惯：□无＝1 有＝2； 患者是否有露宿习惯：□无＝1 有＝2； 二、本次发病情况 1、发病地点：省县(市) 乡(镇) 村 2、发病日期：年月日初诊日期：年月日 3、初诊单位：□县（市、区）综合医院＝2，乡镇卫生院＝3，村卫生室 ＝4，个体医生＝5，其他＝6。 4、主要临床表现：□隔天发热＝1，持续发热＝2，发热不规则 5、本次发病诊断方式：□临床诊断＝1，实验室诊断(镜检、快速诊断等) ＝2，抗疟药试治有效＝3，其他＝4 6、血检疟原虫日期：年月日 7、镜检结果：□未检＝1，间日疟原虫＝2，恶性疟原虫＝3，三日疟原虫 ＝4，混合感染＝5，不明＝6，检查阴性＝7。 8、本次发病是：□初发＝1，复发＝2； 9、病情程度：□轻（门诊治疗）＝1，重（住院治疗）＝2，危重（有

昏迷等凶险症状）＝3； 10、并发症：□无＝ 1 有＝2(何种并发症 ) 11、病例是否死亡：□是＝1，否＝2； 三、本次治疗情况 1、抗疟药试治：□是＝1，否＝2；试治方法： 2、治疗药物名称：；是否全程足量（正规）治疗：□是＝1，否＝2 3、住院治疗：□是＝1，否＝2； 四、既往病史情况 1、曾患疟疾次数： 2、最近1次患疟疾时间：年月；发病地点：省县 乡(镇) 3、当时抗疟治疗药品：；治疗时间：年月；治疗地点：； 3、当时治疗是否全程足量（正规）：□是＝1，否＝2； 4、是否进行清理治疗：□是＝1，否＝2； 5、是否进行休根治疗：□是＝1，否＝2； 五、传染原及传播途径调查 1、发病前10－30天内是否外出：□是＝1，否＝2； 外出地点：省市县（市、区）； 外出地是否疟区：□是＝1，否＝2； 外出天数：；住地是否有防蚊措施：□是＝1，否＝2； 2、近一月内家中是否有亲友来访：□是＝1，否＝2； 来访亲友地址：省市县（市、区）； 该地是否疟区：□是＝1，否＝2； 来访亲友留宿天数：；来访者一个月内发热史：□是＝1，否＝2； 来访者是否血检疟原虫：□未检＝1，检查阴性＝2，检查阳性＝3 3、患者家庭成员中有无发热病人：□有＝1，无＝2； 发热者是否血检疟原虫：□未检＝1，检查阴性＝2，检查阳性＝3

空军招飞病史调查表

空军招飞病史调查表 篇一：病史调查表 病史调查表 篇二：征兵病史调查表 征兵病史调查表 篇三：应征青年病史调查表 应征青年病史调查表 应征青年病史调查表 区（县） 注：1、如有上述疾病史，在相应项目栏目的“（）”内划“√”，如无则在“（）”内划“×”。 2、遵照（1991）国征字第二号文件第一章第五条规定病史调查由基层单位负责。 3、遵照上述文件第一章第七条规定，接兵部队对预定的新兵进行必要的家访，了解不易检查出的病症。 被调查人签名送检单位盖章： 被调查人家长签名年月日 篇四：既往病史调查表 既往病史调查表

篇五：全身病史问卷 全身病史问卷（6个月有效） 姓名：___________ 性别：___________出生年月：___________ 全身病史 调查表 1、您目前的身体状况？健康一般虚弱患病 2、您目前是否正在接受内科治疗？否是描述：________________ 3、您目前正在服用以下那些药物? 抗生素、激素、免疫抑制剂、降压药、溶栓剂、抗骨质增生药等______________ 4、在最近6个月内您是否服用过类固醇类激素、可卡因、软性毒品或精神类药品、维生素药物、中草药？否是描述：________________ 5、您对何种药物有过过敏史或不良反应？ 否是描述：青霉素、先锋霉素、红霉素、四环素、磺胺药、麻醉药、阿司匹林、乳液其他：___________________________________________________ ______ 6、您是否对某些食物或物质过敏？ 否是描述：

_________________________________________ 7、您是否较易晕厥？否是 8、您对自己耐受疼痛程度的能力评价？ 很好一般差极差 9、您对即将接受的牙科治疗的心理反应？ 焦虑紧张一般不恐惧 10、您是否曾经接受过输血或卖过血？否是描述：___________ 11、您是否接受过全身麻醉或局部麻醉？否是描述：___________ 12、您五年内是否得过重病或接受手术治疗？ 否是描述：___________ 13、您是否经常从事激烈运动？否是描述：___________ 14、您是否经常吸烟频率如何？否是_______支/天 15、如果您曾经或目前出现以下状况发生或接受某种治疗，请在该项目前的打勾？ A、存在：高血压心脏病肝病肾病血液病 癌症良性肿瘤哮喘病癫痫甲状腺病 糖尿病性病呼吸系统病脊椎病贫血 关节炎风湿热结核病过敏症持续咳嗽 咳血昏厥失血过多药物依赖体重剧减

疟疾病例流行病学个案调查表2015

疟疾病例流行病学个案调查表（2015版） 编号： 1.病例基本情况 1.1 患者姓名：； 1.2 身份证号：； 1.3 联系电话：； 1.4 年龄：周岁； 1.5 性别：①男②女； 1.6户籍所在地（请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称）： 省市县（市、区）乡（镇、街道） （如为境外，国籍：）； 1.7现住址（请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称）： 省市县（市、区）乡镇。 1.8 现住址GPS坐标: 2.本次发病、诊断和报告情况 2.1主要临床表现(可多选)：①发热②发冷③出汗④头痛⑤腹泻； ⑥其他（请描述__________________________________________________________） 2.2 有无并发症：①有②无，如无请跳转至2.4项； 2.3 主要并发症： ①脑损害②ARDS ③休克④溶血⑤严重肾损害⑥肺水肿 ⑦严重贫血⑧酸中毒⑨肝损害⑩胃肠损害?其他（请描述____________________）； 2.4 发病日期：年月日； 2.5 发热情况：①持续发热②隔天发热③发热间隔时间不规则 2.6 病情程度：①轻（门诊治疗）②重（住院治疗）③危重（有昏迷等凶险症状）2.7 发病地点（请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称）： 省市县（市、区）乡镇 （如为境外，填国家或地区名：）； 2.8 镜检结果： ①未做②阴性③间日疟原虫④恶性疟原虫⑤三日疟原虫⑥卵形疟⑦混合感染；⑧其他 2.9 RDT检测结果（请注明RDT生产厂家：产品批号：） ①未做②阴性③阳性④恶性疟原虫；⑤其他 2.10 开展实验室检查单位：，

学校肺结核患者个案调查表

学校肺结核患者个案调查表 病例分类：1. 确诊病例 2. 临床诊断病例 1.一般情况 1.1姓名：身份证号： 1.2 性别：（1）男（2）女 1.3 出生日期：年月日（年龄岁） 1.4 职业：（1）学生（2）教师（3）托幼儿童（4）其他（）1.5现住址： 户籍地址： 1.6学校名称： 年级和班级：年级班，班级人数人 宿舍：幢室，同室居住人数人 宿舍面积：平方米，宿舍窗户可打开面积：平方米 宿舍通风：（1）不开窗通风（2）不定时开窗通风（3）每日开窗通风 宿舍环境卫生：（1）好（2）一般（3）差 1.7家庭环境： 住址：，居住人数：人 居室面积：平方米 居室通风：（1）不开窗通风（2）不定时开窗通风（3）每日开窗通风 居室环境卫生：（1）好（2）一般（3）差 2.既往病史和接触史 2.1既往结核病史：（1）有（如仅有一次诊断，则下述两项的内容相同） 第一次诊断时间：年，是否治疗：是否 最近一次诊断时间：年，是否治疗：是否 （2）无 2.2慢性肺病史：（1）有（2）无 2.3慢性肾病史：（1）有（2）无 2.4慢性糖尿病史（1）有（2）无 2.5吸烟史：（1）现在吸（2）以前吸（3）从不吸

2.6发病前，共同居住的家庭成员有无结核病患者？（1）有（2）无 若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否 2.7发病前，同班级有无结核病患者？（1）有（2）无（3）不清楚 若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否 发病前，同楼层班级有无结核病患者？（1）有（2）无（3）不清楚若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否 2.8如是住宿生，本次发病前同宿舍有无结核病患者？（1）有（2）无（3）不清楚 若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否 发病前，同楼层宿舍有无结核病患者？（1）有（2）无（3）不清楚若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否 3.营养和其他健康状况 3.1 营养状况：（1）好（2）一般（3）差 3.2 睡眠状况：（1）好（2）一般（3）差 3.3 学习、工作和生活压力：（1）大（2）一般（3）小 4.本次发病和就诊情况 4.1是否有症状：（1）有（2）无 首次症状出现日期：年月日 4.2出现的症状（可多选）： （1）咳嗽（2）咳痰（3）咯血或血痰（4）胸痛（5）胸闷及气短（6）低热（7）盗汗（8）乏力（9）食欲减退（10）消瘦（11）其他（） 4.3自我感觉症状的严重程度：（1）轻（2）中（3）重 4.4出现症状后的就医过程

应征公民______政治考核调查表

附件一 应征公民_______政治考核调查表 地区（ √ ）、学校（ ）、单位（ ） 姓名 性别 出生日期 年 月 日 民族 户籍 地址 公民身份号码 实际 居住 地址 就读学校或工作单位名称 表现情况： 填写人签名： 盖章： 填写人身份： 日期： 年 月 日 填写要求： 一．依据辖区派出所的纸质档案、电子档案及片区民警掌握的有关情况填写。地区表现填写内容参照示例：“该应征公民在我辖区居住期间，遵纪守法，尊老爱幼，邻里关系和睦，无违法违纪及其他不良行为记录。” 二．学校表现应注明文化程度，文化程度按不同就读状况填写： 1、对于已经毕业的学生填写内容参照示例：“×××同学于××××年×月至××××年×月在我校就读，本科（专科、高职、高中、职高、中专、技校）毕业；该同学在校期间学习态度认真，尊敬师长，团结同学，无违法违纪及其他不良行为记录。” 2、对于翌年毕业的学生填写内容参照示例：“×××同学是2017年本科（高职、专科、普通高中、中等职业学校）毕业班学生，学习成绩合格，具备毕业资格；该同学在校期间学习态度认真，尊敬师长，团结同学，无违法违纪及其他不良行为记录。”注：翌年毕业的学生文化程度表述依据总参谋部、总政治部、教育部、公安部、民政部、财政部关于印发《征集各级各类学校应届毕业生工作暂行规定》的通知（2009年10月21日参动 (2009) 88号文） 3、对于高校在读的学生填写内容参照示例：“×××同学于××××年×月至××××年×月在我校就读，本科（高职、专科）在读；该同学在校期间学习态度认真，尊敬师长，团结同学，无违法违纪及其他不良行为记录。” 三．单位表现填写内容参照示例：“该员工在我单位工作期间，遵纪守法，积极要求上进，尊重领导，同事之间关系和睦，无违法违纪及其他不良行为记录。” 注：1．地区填写人为辖区派出所民警；学校填写人为学校负责人或学生管理部门负责人、 班主任；单位填写人为单位负责人或其他相关部门负责人。 2．填写内容参照示例中的黑体字必须注明。 3．应征公民如有违法违纪及其他不良行为的应在栏内注明何时何因被何部门作何处理。 4．加盖公章。 上海市人民政府征兵办公室 制 上 海 市 公 安 局

区教育局区卫生健康局关于开展全区中小学新冠肺炎筛查及健康状况和旅居史调查工作的通知及表格

中小学师生员工新冠肺炎疫情防控 相关信息调查表 学校：班级（岗位）： 一、基本信息 1.姓名： 2.性别：□男□女 3.身份证号: 4.家庭现住址： 5.既往病史和基本情况（可多选）：□无□营养不良□贫血□高血压□糖尿病 □心脑血管疾病□哮喘□慢性肺部疾病（□慢性阻塞性肺部疾病，□其他） □肿瘤（□肺癌□其他）□慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□其他 二、填表前30天内是否有以下暴露史或接触史： 1.是否曾到过或居住在武汉市及周边地区，或境内其他有病例报告的社区； □旅行史□居住史□否 如有，请填写：省地（市）县（区） 2.是否有境外或境内疫情严重地区的旅行史或居住史：□旅行史□居住史□否 如有，请填写国家或地区： 交通工具：□火车□飞机□轮船□自驾□客车□其他 3.是否接触过来自武汉市及周边地区，或境内其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状 的患者：□是□否□不清楚 4.是否接触来自境外的人员或来自疫情严重地区的人员： □是□否□不清楚 5.是否曾有确诊病例或无症状感染者的接触史：□是□否□不清楚 6.同一家庭居住的人员是否有上述情况（1-5条）的：□是□否 如有，请详细写明暴露史或接触史： -1-

三、身体健康情况 1.曾经是否被诊断为新型冠状病毒肺炎：□确诊患者□疑似患者□无症状感染者 2.曾经是否做过核酸/抗体检测：①核酸□是□否；②抗体□是□否 如有，写明日期： 3.填表前30天内是否有以下症状： □发热：最高温度℃□寒战□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□咽痛□头痛□乏力□头晕□肌肉酸痛□关节酸痛□气促□呼吸困难□胸闷□胸痛□结膜充血□恶心□呕吐□腹泻□腹痛□其他 □健康，上述症状均无 4.同一家庭居住的人员是否有上述情况（1-2条）：□是□否 如有，请详细写明： 上述内容须如实填写，纳入师生员工本人诚信档案。家长对学生填写内容的真实性负责。 师生员工签名：（学生）家长签名：（学生）班主任签名： 日期：日期：日期： 备注：学生□专任教师□行政人员□食堂管理人员□宿舍管理人员□其他工勤人员□ -2-

糖尿病知识调查问卷[1]

糖尿病知识调查问卷 您好! 欢迎您参与我们的调查！为了解糖尿病患者对糖尿病的了解程度及对获取相关知识的需求情况，我们组织了本次调查活动。本问卷采用匿名方式,请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。 问卷编号： 样本来源： 一、个人基本情况 1、性别１）男2）女 ２、年龄：._＿____＿_ 3、职业:１)工人2）农民 3)学生４）教师5） 行政、金融工作人员 6）服务业 ６）医务人员 8)家务 9）离退休１０)待业１１）个体12）自由职业者 13)其他 4、学历: 1）小学及以下 2）初中３)高中/中专４）大专 5）本科 6）硕士及以上 5、民族：１）汉族2)其他 6、婚姻状况: １）未婚２）已婚 7、家庭年人均收入: 1）≤1000元 2)1０00～3０0０元３)3０00～5０００元４)50００~999９元 5）≥1000０元 二、既往病史 8、您是否被医疗机构诊断过患有高血压1）否?２）

是? 如是,第一次诊断的时间年月??? 诊断时的血压值(收缩压/舒张压）：／ mmHｇ 9、您是否曾被医师诊断患有糖尿病?1）否?2）是? 诊断分型1）1型?2)2型??３）不详 确诊机构确诊时间 三、家族史 20、您家庭中是否有人患有下列疾病1)否?２）是?? 3）不详 高血压冠心 病 心脑血 管病 糖尿 病 高血 脂 父亲□□□□□ 母亲□□□□□兄弟姐妹□□□□□子女□□□□□21、家中有无亲人因糖尿病去世吗？ 1)无 2)有 22、家中有无亲人因患高血压去世吗？ 1）无２）有 四糖尿病的基本知识 1。您知道糖尿病的典型症状是什么吗？

A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻Ｃ头晕、眼花、耳鸣 2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？ A“三多一少"症状并且任意血糖≥11.１mmol／ｌＢ空腹血糖≥７。０ｍｍol／l C 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥1１。1ｍmol ／l D以上三项都可以 ３．您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？ A 可以 B 不可以 C 不知道4．您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？ A 缺少运动、肥胖 B 不好的饮食习惯 C 吸烟、酗酒Ｄ以上都是 5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？ A 有糖尿病家族史 B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者 Ｃ高血压患者、有高血脂症者 D 以上都是 6．您知道防治糖尿病的措施有哪些吗? A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测Ｃ规范的药物治疗Ｄ以上都是 7。您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时,是否有必要继续服药？

《湖北省应征公民政治考核档案》

编号: 湖北省应征公民政治考核档案 姓名：本人姓名 住址：湖北科技职业学院 湖北省公安厅监制 年月日

档案目录 1 档案目录┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅（1） 2 档案文书、表格填写说明┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅（2） 3 征集公民服现役的政治条件（摘录）┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅（3） 4 应征公民初步考核表┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅（4） 5 征兵走访调查说明┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅（5） 6 应征公民病史走访调查表┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅（6） 7 应征公民所在单位、社区、村（居）委会走访调查表┅┅┅┅（7） 8 应征公民入伍前获最高学历学校走访调查表┅┅┅┅┅┅┅（8） 9 应征公民家庭成员走访调查表┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅（9） 10 应征公民主要社会关系成员走访调查表┅┅┅┅┅┅┅┅（10） 11 高校应征在校生（应届毕业生）走访调查表┅┅┅┅┅┅┅（11） 12 应征公民政治考核综合报告┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅（12） 13 备考表、备查材料┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅（13）

档案文书、表格填写说明 一、应征公民政治考核工作必须执行“谁出证、谁走访、谁考核、谁主管,谁签字,谁负责”的责任制度。 二、此档案必须由政治考核人员按照考核程序如实组织填写，严禁将政治考核文书、表格交被政治考核人员“跑审”。 三、此档案内容用规范汉字简化字填写，年、月、日一律用阿拉伯数字填写（碳素墨水或蓝、黑墨水），字迹印章应清晰工整，不得涂改。 四、本档案封面住址栏目统一填写应征入伍地址。 五、在政治考核工作结束前，按《征兵政治考核工作规定》的要求，填写国防部征兵办公室制发的《应征公民政治考核表》移交部队时，务必同时复印一份，连同本档案文书、表格及走访调查过程中形成的谈话记录及有关证明、函调材料等一同整理归档，留存县级征兵办公室备查，保存期五年.

肺结核患者个案调查表

肺结核患者个案调查表 病例分类：1.实验室诊断病例2.临床诊断病例 1.一般情况 1.1姓名： 1.2性别：⑴男⑵女 1.3出生日期：年月日（年龄岁） 1.4 职业：⑴学生⑵教师⑶其他（）1.5年级和班级：年级班班级人数人1.6宿舍：幢室同室居住人数人宿舍面积（平方米）：宿舍的窗户面积（平方米） 宿舍通风：⑴不开窗通风⑵不定时开窗通风⑶每日开窗通风 宿舍环境卫生：⑴好⑵一般⑶差 1.7 走读生及学生家庭内患者填写： 住址：居住人数人 居室面积（平方米）： 居室通风：⑴不开窗通风⑵定时开窗通风⑶每日开窗通风 居室环境卫生：⑴好⑵一般⑶差 2.既往病史和接触史 2.1既往结核病史：（1）有（时间年）（2）无 2.2慢性肝病史：（1）有（2）无 2.3慢性肾病史：（1）有（2）无 2.4糖尿病史：（1）有（2）无

2.5吸烟史：（1）现在吸（2）以前吸（3）不吸 2.6发病前，家庭成员有无结核病患者？（1）有（2）无 若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否 2.7发病前，同班级有无结核病患者？（1）有（2）无 若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否 2.8发病前，同宿舍有无结核病患者？（1）有（2）无 若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否 3.营养和其他健康状况 3.1营养状况：⑴好⑵一般⑶差 3.2睡眠状况：⑴好⑵一般⑶差 3.3学习、工作和生活压力：⑴大⑵一般⑶小 4.发病和就诊情况 4.1是否有症状：（1）有（2）无 首次症状出现日期：年月日 4.2首次发病出现症状（打√ ） ⑴咳嗽⑵咳痰⑶咯血或血痰⑷胸痛⑸胸闷及气短⑹低热 ⑺盗汗⑻乏力⑼食欲减退（10）消瘦（11）其他（） 4.3首发症状自我感觉的严重程度：（1）轻（2）中（3）重 4.4就医过程

手足口病个案调查表

手足口病个案调查表 编号：调查单位：__________________________ 一、一般情况 姓名性别出生日期年月日（阴/阳历）职业①散居儿童②幼托儿童√③学生④其他 工作单位（就读学校或托幼机构） 家长姓名 家庭住址河南省市地市通许县区长智乡（镇、街办）村（居）号家庭电话： 二、发病及就诊情况 1．发病日期年月日 2．初诊日期年月日； 初诊单位单位级别：①省级②市级③县级④乡级⑤村级 初步诊断_ ____ 3．住院治疗（是/否），如住院，则： 所住医院_ __ ， 入院日期年月日，入院诊断。 出院日期年月日，出院诊断。 病程天。 4．预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他；后遗症（有，；无）5．病例分类①重症②普通 三、临床情况 （一）临床症状如有请打“√” 1．发热（有，℃/ 无）； 2．皮疹（有，主要部位： / 无） 3．口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是□否□ 4．呼吸系统：流涕□咳嗽□咽痛□其他：__________________________ 消化系统：恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其他：_______________ 神经系统：头痛□喷射状呕吐□精神异常□嗜睡□意识障碍□昏迷□惊厥□ 心血管系统：心律失常：有□无□ （二）体征 1．颈项强直：有□无□；巴氏症：有□无□； 克氏症：有□无□；布氏症：有□无□ 2．腱反射：正常□亢进□减弱□； 肌张力：正常□亢进□减弱□ （三）辅助检查 1．血象：有，无。有则：WBC（×104/L），N（ %），L（ %） 2．脑脊液：压力（ Pa），外观（正常/异常），细胞记数（个），

蛋白（）糖含量（） 3．X线检查结果：有□，表现为，无□ 4．心肌酶谱：肌钙蛋白酶肌红蛋白酶 四、流行病学资料 （一）患儿发病前7天内与其他手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等患者的接触史： 无，有□。有则填写下表： 备注：1.与患儿关系，指本调查患儿发病前与相关患者的关系。包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其他等关系。 2．临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等。 备注：1.密切接触者与患儿关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。 2.临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等。 （三）发病7天前是否到过手足口病流行地（是，时间，地点 /否/不详）。 （四）发病前7天饮食（水）史： 1.外出就餐：有□，时间，地点；无□；不详□； 2.饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型，地点。 五、实验室检测情况 1.是否采样，否□，是□ 备注： 1.标本类型可填写咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疱疹液、血清以及脑、肺、脾、淋巴结等 2.如检测为阳性，填写具体病毒名称：EV71、CVA、CVB、ECHO或其他。 调查人__ __________ 调查日期：年月日