静脉营养及三升袋的应用
静脉营养及三升袋的应用
一、历史与进展：
20世纪60年代末静脉高营养(gntravenous hyperalimentation)。
营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养（Tissue specific Nutrent）、代谢调理(Metabolic Intervention)、氨基酸药理学(Amino Acid Pharmacoloy)等方向进一步研究、发展。
1990年成立中华外科学营养支持学组，组长黎介寿。
历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。
二、应用全肠外营养(TPN)的准则：
1、TPN作为常规治疗的一部分：
①病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。
②大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。
③中重度急性胰腺炎。
④胃肠功能障碍引起的营养不良。
⑤重度分解代谢病人，胃肠功能5~7天内不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。
2、TPN对治疗有益：
①大手术：7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。
②中等度应激：7~10天内不能进食。
③肠外瘘。
④肠道炎性疾病。
⑤妊娠剧吐，超过5~7天。
⑥需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。
⑦在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。
⑧炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。
⑨大剂量化疗病人。
3、应用TPN价值不大：
①轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。
②手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。
③已证实不能治疗的病人。
4、TPN不宜应用：
①胃肠功能正常
②估计TPN少于5天。
③需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。
④病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。
三、营养物质的代谢：
1、葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min。
2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。
3、蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。
基础需要量：热卡25~30Kcal/kg d，氮0.12~0.2 g ；NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。
四、营养状态的评估：
1、静态营养评定：
①脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF）但与同年龄理想值相比较：＞35~40%重度(Depletion) ；25~34%中度；＜24%轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值：男：12.5mm ；女：16.5mm 。
②骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。
③脏器蛋白质：
a、血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。
b、转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。
④免疫功能测定
淋巴细胞总数（TLC）=白细胞计数×淋巴细胞百分比
2、动态营养平定：
氮平衡=摄入量—排出量（尿素氮g/d+4g）
3、简易营养评定法：
参数轻度中度重度
体重血白蛋白g/lTCL(×106/l) 下降10%~20%30~35＞1200 下降20%~40%21~30800~1200
下降＞40% ＜21 ＜800
五、能量消耗的推算：
1、Harris –Beredict公式
男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A
女：BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A
*BBE：基础能量消耗W：体重Kg H：身高cm A：年龄。
校正系数因素增加量
体温升高1℃（37℃起）严重感染大手术骨折烧伤ARDS +12% +10~30% +10~30% +10~30% +50~150% +20%
2、体重法：
BBE=25~30Kcal/kg d×W
3、每日营养底物的配比
葡萄糖量=NPC×50%÷4
脂肪供量= NPC×50%÷9
氮供=0.16~0.26g/kg d
热/氮=100~150Kcal/1g
胰岛素量=葡萄糖量4÷~5
维生素：水乐维他2~4支
维他利匹特1支
微量元素：安达美1支
电解质：10%氯化钾40~70ml
氯化钠8~12支
液体总量=50~60ml/kg d×W
六、营养液的配制技术（三升袋）
1、洁净台启动20分钟后使用；
2、配制人员穿洁净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；
3、配制好的营养液置4℃冰箱保存；
4、营养液的配伍禁忌：
①葡萄糖pH3~4时稳定，在碱性条件下易分解。
②葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。
③氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故Cl与Na影响营养液的PH值
④维生素大多不稳定，维生素B在氨基酸中能分解维生素K1，而维生素K1遇光易分解，可用避光口袋。
5、三升袋宜24小时匀速输入。
肠外营养常采用的配方（氨基酸-葡萄糖-脂肪系统）
（1）能量的需要量：成人需要1300-1500kcal/d。
（2）能量来源：补充脂肪50-100g/d（占热量30%-50%，供能量及必需脂肪酸），其余补充葡萄糖。
1）成人的每天一般基质供应量：
氮入量（nitrogen）0.10-0.15g/kg
热卡量96-134kJ/kg
（24-32kcal）/kg
热量比（kcal）脂肪：糖=1：1或3：7
氮（N）：钾（K）1g：（5-10）mmol
钠（Na）50-100mmol
2）水和电解质的基础需要量：
水的入量：2000-2500ml/d（1kcal热量/kg.d，给水1-1.5ml）。
尿量：1000-1500ml/d。
电解质：钠100-126mmol，钾60-80mmol，镁7.5-12.5mmol，钙5-10mmol，磷酸盐10mmol。每日维生素需要量：
VitA 25000IU VitB1 15mg
VitB2 5-10mg VitB6 6mg
泛酸20mg VitB12 0-15微克
叶酸 2.5mg VitC 500mg
VitD 100IU VitE 5mg
VitK4 10mg
每日微量元素需要量：
铜0.3mg
碘0.12mg
锌 2.9mg
锰0.7mg
铬0.02mg
硒0.118mg
铁 1.0mg
三升袋的配法
1、能量：体重*20-25Kcal/kg.d
2、脂肪：Energy*50%（1/3-1/2，常规不超过1/2）
1g脂肪对应9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应10Kcal热量计算。
3、糖：Energy*50%（总热量-脂肪能量）
1g糖对应4Kcal热量
4、Protein：临床上给的是AA（主要是复方氨基酸），肝病应该给支链AA，肾病有肾病AA
蛋白：0.8-1.2g/kg.d
氨卡比：氨基酸（g）：总能量=1：150-200
蛋白（g）=氨基酸（g）*6.25
5、Na：5-9g/d 高血压病人减量
6、K：15%KCl 一般10ml为一支应见尿补钾，一般补的量为15%KCl 30ml（三支）/d ，低钾时酌情多补。
7、Vit：水乐维他（VitB和C）10ml 一支/d
维他利匹特（VitA、D、E、K）10ml一支/d
8、Mg：25%MgSO4 10ml/d
9、Ca：20%CaCl2 10ml/d 或10%糖钙10ml/d
10、P：格列福斯10ml
11、微量元素：安达美（不含Mg）10ml
12、抗炎：这个可以视抗生素种类使用。但是别忘了冲抗生素的盐水的量要加到总量中
13、止血：术后给一次（非常规应用）
立止血 1KU im/iv
止血芳酸+止雪敏 im/iv
巴曲亭 1U im 1U 入壶
14、抑酸：高舒达（H2-receptor blocker）20ml
立止血 1KU im/iv
止血芳酸+止雪敏 im/iv
巴曲亭 1U im 1U 入壶
14、抑酸：高舒达（H2-receptor blocker）20ml
15、治恶心呕吐：预防枢丹 8mg
治疗胃复安 10mg
16、中和量RI：非DM患者为1：5-6 ，DM患者为1：4
17、RI泵：除中和量RI，再0.44*实际体重。RI泵主要模拟人体生理量。
1、配置室要求：
应为单独房间，室内用品整洁，地板和工作台表面应用优氯净湿布擦拭1次/日。每日紫外线消毒2次/日，每次30分钟。配置室进行空气微力数控制，每月2次。
2、营养液的配置方法：
护士配液前将所有用物准备齐全，避免人员走动而增加感染的机会。用优氯净湿布檫拭桌面。严格检查三升袋的外包袋，输液袋，输液管道有无破损，并检查有效期。*作人员洗手戴无菌手套进行*作。混合顺序：电解质、胰岛素加入葡萄糖中；V-佳林加入凡命中；维
他利匹特加入30%脂肪乳中。先将凡命、葡萄糖、盐水加入三升袋后将脂肪乳加入三升袋内。在此过程中应轻轻摇动三升袋，使袋内的药液充分混合均匀，混合应不间断地一次完成。
3、营养液的输入方法：均速持续输入。
4、注意事项：
4.1 营养液中不要加入其他药物。
4.2 营养液应现配现用，应于24小时内持续均匀输完。配置好的营养液应在室温（15~20摄氏度）使用。如室温已超过适用于营养液的条件，暂不使用者，应置于温度为4摄氏度保存。
4.3 钙剂应先加在葡萄糖液中，以免发生沉淀。加入氨基酸再次检查袋内有无沉淀，如确认无沉淀，再加入脂肪乳液体。
4.4 配好的营养液袋上写明床号，姓名，配置时间。
4.5 营养液的配置应在尽可能接近等渗，以减少静脉炎的发生率。
5、监测与护理：
5.1 严密监测。
5.1.1 严密监测各项生命体征指标，如呼吸，脉搏，体温，中心静脉压等。
5.1.2 配置安全胃肠营养液需要严格遵守无菌*作，按规定顺序进行，注意药物的配伍禁忌，以保持安全胃肠外营养的稳定性。
5.1.3 准确记录24小时出入量，记录结果的正确与否，直接影响治疗，医生根据前一日的出入量，决定当天的补液量。病情允许者，每周测体重一次。
5.1.4 输注安全胃肠外营养液时观察病人的反应，及时调整速度。速度均匀，以免使血渗透压波动过大；防止输入速度过快，增加心脏负担，或引起肺水肿；太慢则不能完成每天输液量，影响病人休息。
5.1.5 输液导管只能用于输入各种液体，不宜用于采血，也不宜用于输血，给药，测中心静脉压等。
5.1.6 观察有无并发症，如空气栓塞、导管栓塞、高糖、高渗性非酮症昏迷，低血糖，肝损坏以及感染等。
5.2 导管的护理：
5.2.1 做好宣教工作，减轻病人及家属的顾虑。耐心向病人及家属说明置管的目的和意义，使病人和家属理解置管的重要性，消除顾虑。取得良好的合作，提高置管的成功率和安全度。
5.2.2 密切观察可能出现的并发症，如血胸，气胸，静脉炎，导管脱出等。
5.2.3 穿刺伤口每天消毒更换敷料1次，观察局部有无红肿，分泌物等炎症反应。妥善固定导管，用手术贴膜固定导管，防止导管脱出，扭曲，滑出，影响输液。如胶布脱落或污染应及时更换。
5.2.4 保持导管通畅，持续输液时，每二十四小时冲洗导管一次，以防管道堵塞，输液管道每天更换一次。
5.2.5 输液时应在导管连接处用高效碘消毒后再接输液管，连接出消毒纱布包裹并固定。为防止在更换输液导管时空气进入静脉内，应在连接出加用肝素帽。
5.2.6 每次营养液输入完毕，用盐水冲洗后，再用肝素盐水（0.9%盐水250毫升加肝素钠6250单位）封管，中心静脉导管用5毫升肝素盐水、周围静脉用2毫升肝素盐水封管，并接可来福接头，防止堵塞。
5.2.7 拔管时应在管端或管栓细菌培养。
5.2.8 各项*作严格执行无菌技术*作。有不明原因的高热，须注意导管所致败血症的可能，应及时通知医生给予相应处理。须拔除静脉插管时，应做细菌培养。
5.2.9预防空气栓塞：输液系统接头要严密，防止分离。更换输液管应保证接头处衔接好，每次接输液应观察输液输液顺利后方可离开。护士应经常巡视，防止输液滴空。
三升袋营养液组分：根据成人基础代谢要求，每天补充105kJ/kg热量，0.8～1.0g/kg氨基酸，1～1.5g/kg脂肪乳剂的需要量，每天约需4.5gNaCl及多种微量元素和维生素等［1］。要达到上述要求，成人每天常规用10%葡萄糖注射液1000ml，5%葡萄糖生理盐水注射液1000ml，20%脂肪乳剂500ml，15-A氨基酸500ml，水乐维他10ml，10%氯化钾30ml，胰岛素1∶8～10g糖补给，配好后营养液葡萄糖的浓度为10%～20%，这样有利于混合液的稳定。每天除了三升袋营养外，部分患者根据病情还要适当补充血浆、白蛋白等。
三升袋营养液的配制：一般采用即配即用，将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖液或氨基酸中，脂溶性维生素加入脂肪乳剂中，然后将三升袋导管与3瓶混合后液体相连，并利用重力虹吸原理，将各种营养液加入三升袋内，最后加入脂肪乳剂，上下颠倒数次，混合均匀，检查无沉淀物后待用。同时要有严格无菌操作的观念，减少不必要污染。
配制中注意事项：①物品的准备：按营养处方备齐所需的药品和配制所需的物品。②摆药：接到PN处方后，严格执行查对制度。按处方顺序，将所需药品放在摆药台上。经2人核对后,对所有药品进行初步消毒放入药品筐，由传递窗口送入配液室。③配制：严格按照无菌操作技术进行配制，保证PN液的安全、无菌，整个操作过程在超净台、全封闭系统中完成。严格掌握药物的相容性、理化性,保证混合液性质的稳定。
输液通道选择及维护：全胃肠外营养液渗透压不是很高时，对静脉刺激较小，时间不超过2周者，可选择外周静脉，如肘正中静脉。对于需要长期营养支持者，经中心静脉导管输入为宜，留置针要每日用125U/ml肝素盐水冲洗，保持导管通畅，进针点保持无菌状态，每周2次换药；如有滑脱，及时更换贴膜；如有红、肿、热,或者导管堵塞要及时拔管进行细菌培养。拔管后按压穿刺点1～2分钟，防止空气进入。
输液速度：首次应用要注意观察患者反应，勤作巡视，要求肠外营养液恒速均匀输注，有利于营养物质输入体内后被更好的代谢和利用。一般情况下，全肠外营养液常需24小时输完，最多不超过48小时，而且应放置在4℃冰箱内保存，输液速度约40～60滴/分，可以应用输液泵控制。
并发症的处理及预防：在护理过程中出现的并发症主要有空气栓塞、导管堵塞、代谢紊乱及感染。在肠外营养中注意液体走空，导管接头脱落，空气进入静脉，主要发生在中心静脉，严重时可以致命。对其导管堵塞主要因为输液后忘记用肝素盐水冲管，导致回流静脉血凝固堵塞；过快输液可能导致代谢紊乱等并发症，要加以预防。三升袋营养液是很好的细菌培养液，要注意严格无菌操作，进针点要保持无菌状态，防止感染。
三升袋配制顺序
三升袋配制顺序 TNT或者全合一容易的配制顺序 1、微量元素和电解质入氨基酸溶液 2、磷酸盐入葡萄糖液 3、将1,2入三升袋 4、水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳 5、将4入三升袋 6、排气，摇匀混合物。 每日正常成人电解质推荐摄入量 钙25mmol (1000mg) 磷23.3 mmol （700mg） 钾51 mmol （2000mg） 钠95.6 mmol （2200mg） 镁14.6 mmol （350mg） 注意事项： 1、注意应用正确的混合顺序配置液体： 在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，肉眼检查一下袋内有无沉淀生成，如果确认没有沉淀在加入脂肪乳液体。 2、TNA中应有足量的氨基酸液，不能加入其他药物（除非已经有资料报道或者验证过）。 3、TNA加入液体总量应大于等于1500ml;葡萄糖最终浓度应小于等于25%，则有利于混合 液稳定。钠和钾离子总量应小于150mmol/L,钙和镁离子总量应小于4mmol/L。 4、配好的TNA袋上应注明床号、姓名、配制时间。 5、避免将电解质、微量元素直接加入脂肪乳中。 6、注意药物配伍禁忌： 如：硫酸镁不能与氯化钙配伍，但可以和葡萄糖酸钙配伍；微量元素不能和维生素加在一起；抗生素、血浆制品、白蛋白等不能加入肠外全营养混合液中，应单独输注；钙剂和磷酸盐应分别加入不同溶液中，以免发生磷酸钙沉淀；但可以在同一溶液中先用磷与液体混合后，再加入钙制剂并适当振摇则不产生沉淀；微量元素不能与维生素直接加在一起，应分别加入氨基酸液和葡萄糖液中。 7、胰岛素： 胰岛素不能与维生素C加一起，可以导致胰岛素失活。可以把维生素C先加入脂肪乳中，把胰岛素加入葡萄糖中，混合后再导入营养袋。 8、TNA要求现配现用，不可随意加入其他药物。4度冰箱保存。PVC材料应在24小时内用完，最长不要超过48小时；EV A袋则可保存1周。
肠外营养能量计算
营养代谢 一、机体能量储备 机体能量储备包括糖原、蛋白质和脂肪。 糖原的含量有限，供能仅约(900Kcal)，只占一天正常需要的1/2左右。 体内无储备的蛋白质，均是各器官、组织的成份，若蛋白质作为能源而被消耗，必然会使器官功能受损。 体脂则是体内最大的能源仓库，贮量15kg,饥饿是消耗脂肪以供能，对组织器官的影响不大。 机体能量的需要，按Harris-Benedict公式计算基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE） 男性BEE(kal)=+×W+××A 女性BEEkal）=+×W+××A W：体重，H：身高，A：年龄 1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal 2、所需能量：1kcal=， 一般病人=20~30kcal/kg/d， 危重病人=30~40kcal/kg/d， 一般情况下推荐的非蛋白热卡和氮之比为150∶1 临床上常采用下列公式计算肿瘤患者的每日能量需要量： 日能量需求＝25~30千卡/千克×体重（千克）×年龄系数×活动系数（AF）×体温系数（TF） （年龄系数为：18~60岁，60~70岁，70岁以上。 AF为：卧床，卧床和室内活动，轻体力活动。 TF为：38℃，39℃，≥40℃~。） 85%~90%的能量来自非蛋白质，维持氮平衡所需的蛋白质及能量供应均应充足。 3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=1~1，非蛋白热/氮=150/1 另外，简易的估计热量需要方法：机体每天所需热量为7531~8368KJ(1800~2000kcal)，以公斤体重计，每天基本需要量为(25kcal) 机体热量来源：15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪。在营养支持时，非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）之比为100~150:1 营养状态的评定：
静脉营养
胃肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）： 是按照患者的需要，通过周围静脉或中心静脉输入患者所需的全部能量及营养素，包括氨基 酸、脂肪、各种维生素、电解质和微量元素的一种营养支持方法。 （一）目的 用于各种原因引起的不能从胃肠道摄入营养、胃肠道需要充分休息、消化吸收障碍以及存在 超高代谢等的患者，保证热量及营养素的摄入，从而维持机体新陈代谢，促进患者康复。 （二）分类 根据补充营养的量，胃肠外营养可分为部分胃肠外营养（Part Parenteral Nutrition，PPN）和 全胃场外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）。根据应用途径不同，胃肠外营养可以分为 周围静脉营养及中心静脉营养。短期、部分营养支持或中心静脉置管困难时，可采取周围静 脉营养；长期、全能补充营养时宜采取中心静脉营养。 （三）用法 胃肠外营养的输注方法主要有全营养混合液输注及单瓶输注两种。 1.全营养混合液输注即将每天所需的营养物质在无菌条件下按次序混合输入由聚合材 料制成的输液袋或玻璃容器后再输注的方法。这种方法热氮比例平衡、多种营养素同时进入体内而增加节氮效果；同时简化输液过程，节省时间；另外可减少污染并降低代谢性并发症的发生。 2.单瓶输注在无条件进行全营养混合液输注时，可单瓶输注。此方法由于各营养素非同 步进入机体而造成营养素的浪费，另外易发生代谢性并发症。 （四）适应症 凡需要维持或加强营养而又不能从胃肠道摄人足够营养的病人，均可接受静脉营养： ①不能从胃肠道正常进食者，如胃肠道畸形、无法吞咽、肠道梗阻，大手术后、多发性创 伤、不成熟的新生儿，此时无法或不允许胃肠道进食，是静脉营养支持的绝对适应证。 ②不宜口服者，如溃疡性结肠炎、局限性肺炎、长期腹泻的病人，该类患者胃肠道需要休 息。 ③其他特殊情况，如急性重症胰腺炎、急性肝肾功能衰竭、急性心衰的病人 （五）禁忌症 1.胃肠道功能正常，能获得足量营养者 2.估计应用实践不超过5天 3.患者伴有严重水电解质、酸碱平衡、出凝血功能紊乱或休克时应暂缓使用，待内环境稳 定后再考虑胃肠外营养 4.已进入临终期、不可逆昏迷患者不宜 (六)静脉营养液配制操作 核对：医嘱、药物 评估：1. 患者的年龄、病情2.用药史、家族史、不良反应史3.药物相关知识的知晓 程度 准备：1.操作者：洗手、戴口罩、一次性圆帽子、无菌衣、无菌胶手套 2. 环境：净化环境、专用配制操作室 3. 用物：砂轮、棉签、0.5%碘伏、注射
静脉营养原则与应用
静脉营养:原则与应用 一、历史与进展： 20世纪60年代末静脉高营养(gntravenous hyperalimentation)。 营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养（Tissue specific Nutrent）、代调理(Metabolic Intervention)、氨基酸药理学(Amino Acid Pharmacoloy)等方向进一步研究、发展。1990年成立中华外科学营养支持学组，组长黎介寿。历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。 二、应用全肠外营养(TPN)的准则： 1、 TPN作为常规治疗的一部分： ① 病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。 ② 大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。 ③ 中重度急性胰腺炎。 ④ 胃肠功能障碍引起的营养不良。 ⑤ 重度分解代病人，胃肠功能5~7天不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。 2、 TPN对治疗有益： ① 大手术：7~10天不能从胃肠道获得足够营养。 ② 中等度应激：7~10天不能进食。 ③ 肠外瘘。 ④ 肠道炎性疾病。 ⑤ 妊娠剧吐，超过5~7天。 ⑥ 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。 ⑦ 在7~10天不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。 ⑧ 炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。 ⑨ 大剂量化疗病人。 3、应用TPN价值不大： ① 轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。
静脉营养
据说 30% 患者是死于营养不良静脉营养你不可不知 2016-01-14 来源：丁香园 全胃肠外营养（TPN）又称静脉高营养（IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。临床工作中经常遇到一些患者因胃肠道梗阻、放射性肠炎、严重腹泻、顽固性呕吐、重症胰腺炎、大面积烧伤、严重复合伤、感染、严重营养不良或围手术期因无法耐受肠内营养而需要胃肠外补充营养成分。 但是TPN 需要补充哪些营养成分，如何补充，相关参考资料缺乏，教科书也只是一带而过。为此笔者总结如下： 常用营养组分 脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、氯化钾、氯化钠、微量元素、维生素、胰岛素、钙、镁、磷、谷氨酰胺等 能量供给 主要由脂肪乳、葡萄糖供能 日能量需求＝25～30 Kcal/Kg×体重（Kg）×年龄系数×活动系数（AF）×体温系数（TF） 年龄系数为：18-60 岁 1.0，60-70 岁0.9，70 岁以上0.8 AF 为：卧床1.2，卧床和室内活动1.25，轻体力活动1.3 TF 为：38℃1.1，39℃1.2，≥ 401.3~1.4 1. 脂肪乳 脂肪供能应占非蛋白质供能的50% ，最大用量2 g/kg/d，有20% 和30% 的浓度，又以长链和中/ 长链2 种最常用 1 g 脂肪供能（9.1~9.3 kcal）临床常以10 kcal 计算 单独输注每500 mL 输注时间不少于 5 小时（10%、20%）；30% 脂肪乳250 mL 输注时间不少于 4 小时 20% 脂肪乳250 mL，提供500 kcal 热量 需检测脂肪廓清能力：血清甘油三酯小于 3 mmol/L 2. 葡萄糖 多选用10%GS 来供能糖脂比= 1:1 1 g 糖= 4 kcal，即100 g 糖提供400 kcal 热量 为避免液体过多，可利用50%GS 供能，但需注意终浓度5%～10% 3. 氨基酸 营养状况良好的按0.8～1.2 g/(kg.d)；严重消耗按 1.5～2.0 g/(kg.d) 热氮比(非蛋白热卡和氮之比) 建议150:1 1 g 氮= 6.25 g 氨基酸 能量底物不足时，1 g 氨基酸提供 4 Kcal 热量；能量底物充足，用来合成蛋白质 建议选用11.4% 的复方氨基酸注射液（18AA-II）500 mL，提供57 g 蛋白质(适宜输注时间为至少 4 小时) 4. 电解质（钾） 内科学：成人每日需钾3～4 g（75 ～100 mmol） 用氯化钾来补大概要10% KCl 60 mL，一般40～60 mL 终浓度不超过0.3%；补钾和补氯化钾不是一回事 5. 电解质（钠） 日需：氯化钠4.5～6 g 0.9% NS 500 mL 含氯化钠4.5 g；需要时可用浓氯化钠（10%） 6. 电解质（钙、镁、磷） 短期不需补充，长期静脉营养或缺乏时补充 日需一般补充量 钙：2.5～5 mmol 10% 葡萄糖酸钙10 mL*1 支 镁：8～12 mmol 25% 硫酸镁10 mL*1 支 磷：10～30 mmol 格利福斯10 mL*1 支
外科护理学第三章 营养支持的护理
第三章营养支持的护理(一)A。型题 1．外科病人进行营养支持时应首选 A．肠内营养 B．周围静脉营养 C.中心静脉置管营养 D．完全肠外营养 E．部分肠外营养 2．肠内营养的严重并发症是 A．误吸 B．高血糖 C补水补足 D．肠道功能紊乱 E．低血糖 3．肠外营养的滴速，首日一般为 A．40ml／h B．60ml／h C.80ml/h D．100ml／h E．120ml／h 4．关于肠外营养的叙述，正确的是 A．肠外营养时，应首选中心静脉置管营养 B．不能经中心静脉导管给药、输血和取血 C．怀疑导管脓毒症时，继续观察并用大量抗生素 D．肠外营养能避免发生糖代谢紊乱 E．应将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳剂依次单独输入 5. 进行全胃肠外营养时中心静脉插管处常选用 A．头静脉 B．肘正中静脉 C. 锁骨下静脉
D．颈外静脉 E．足背静脉 (二)A2题 6．病人男性，68岁。在鼻胃管管饲过程中突然频咳，咳泡沫样痰，心悸。口唇发绀。 P120次／分，R30次／分，胸部可闻及少许湿啰音。应首先考虑： A．病人对食物过敏 B．管饲液误吸 C.肺水肿 D．心力衰竭 E．病人精神紧张 7．病人女性，行肠外营养第5日，出现寒战、高热、恶心呕吐。血压曾降至50mmHg，脉搏细数。请问最可能发生的并发症是 A．损伤性并发症 B．感染性并发症 C.代谢性并发症 D.胃肠道并发症 E.过敏性并发症 8．病人女性，40岁。身高160Cm，体重45kg其营养状态处于 A.营养过剩 B.营养正常 C.轻度营养不良 D.中度营养不良 E．重度营养不良 9．病人男性，39岁。因颅脑外伤昏迷已5天，其营养疗法宜选用的补给途径是 A．口服 B．管饲 C．经周围静脉 D．经中心静脉 E．经周围小动脉 10．病人女性，50岁。因腹部刀刺伤行剖腹探查术，术中见脾和回、结肠数处刀刺伤口，
全静脉营养液
全静脉营养液（TPN），俗称“三升袋”，其组成为人体所需的碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和水等基本营养要素。全静脉营养液的合理应用，大大保证了病人热量、氮的来源，及时补充到电解质、微量元素，对病人机体更好地代谢利用、避免或减少并发症的产生，成功地进行完全胃肠外营养起了决定性的作用。我院ICU病房在德州市率先开展了全静脉营养液自行配制，并成功使用于胃肠道梗塞、贲门癌、消化道瘘、多发性内脏损伤、急性胰腺炎及术后4-5天不进食的病人，大大提高了病人的治愈率。* 能否再详细点，比如三升袋的配制方法。谢谢！* 全静脉营养液（TPN），俗称“三升袋”，其组成为人体所需的碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和水等基本营养要素。 由于这些成份也是细菌、霉菌等微生物的良好培养基，在病区普通治疗室内配置，极易受到污染，因此需在无菌条件下操作。 全静脉营养液（TPN）的集中配置其优点：一是能很大程度降低TPN受污染的机会；二是由药师以上资格的人员对TPN的成份及比例进行严格审核和把关，保证了TPN的稳定性；三是把分散在病区的药品集中进行管理，防止药品过期、变质；四是人力资源得以优化，减轻病区医务人员的工作量和工作压力。* 静脉营养液的主要组成成分 10%葡萄糖500ml、氨基酸500ml、10%～20%脂肪乳500ml、其他药物（维生素、胰岛素）等，绝大多数静脉营养液需要在净化环境中根据病情需要现用现配。* 10%G1000ml,0.9%氯化钠1000ML,脂肪乳500ML，水乐维它一支，维它利比特一支，乐凡命500ML，1 0%氯化钾30ML* 静脉营养也称全胃肠外营养，营养液不经消化道供给而直接注入静脉管内。一般分为两大类： 1.周围静脉营养：营养液直接自周围静脉进入体循环，但不是24小时持续不断，每日间歇进行输注，使各种营养素在体内能接近正常地进行代谢和贮存。使用的制剂一般以等渗溶液为宜； 2.中心静脉营养：简称TPN（全名TotalParentalNutrition）。营养液可持续或间歇地由中心静脉输注，长期应用可满足病人的需要，维持和改善营养状态。 中心静脉营养适用于不能口服无法吞咽的病人如食道梗塞、幽门梗阻、肠梗阻、复杂的胃肠手术后病人。严重烧伤，胃肠瘘，克隆氏病，短肠综合征，吸收不良综合征，恶性肿瘤化疗以及口服不能满足营养需要者。 * 一般地说，葡萄糖、氨基酸和脂肪乳等从广义上都算作静脉营养。楼主所说的静脉高营养应该是全肠外营养。也就是所谓的“三升袋”，其实就是把葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素和微量元素放在容量为三升
静脉营养液
静脉营养疗法 一．什么是静脉营养疗法？ 静脉营养疗法(全胃肠外营养Total Parenteral Nutrition,简称T.P.N)，就是把人体所需的所有营养物质，包括碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素及微量元素，通过特殊配方经静脉途径直接输给病人，替代原来肠道的作用，让人在不进食的情况下正常生活，以维持正常营养状态或补偿失去的营养。二．适仍证 适用于不能进食或营养已严重短缺的患者及超高代谢者：如外科手术前后的患者；食道癌、肠梗阻、广泛性的肠切除、急性胰腺炎及烧伤患者；接受化疗、放疗的肿瘤患者等。近年来，TPN也用于肝、肾、肺功能衰竭患者，对新生儿及营养不良的胎儿的治疗也具有积极的治疗意义。肠外营养支持的应用也日益广泛。 三．组成 TPN由50多种化学物质组成，包括脂肪、氨基酸、葡萄糖、液体、电解质、维生素及一些微量元素等。现代营养研究表明：高能支持会产生高代谢，反而会引起营养失衡，特别是创伤、感染等严重应激患者，
易产生呼吸衰竭、脂肪肝等并发症。TPN理论由最初的高能支持逐渐发展为低维持，由55Kcal/Kgd→35Kcal/Kgd→30Kcal/Kgd。因为每个患者病情及生理、病理状况不同，TPN应向个体化用药方向发展，从而保证患者用药的安全、有效、合理、经济。 四．配制 1.基本处方： 10﹪葡萄糖液 500—2000ml 20﹪脂肪乳 250—500ml 18AA氨基酸250—500ml 50﹪葡萄糖酌情 微量元素10ml 甘油磷酸钠10ml 水溶性维生素10ml 脂溶性维生素10ml 丙氨酰谷氨酰胺酌情 胰岛素酌情 K、Na、Cl 酌情 2.总量：1—3L 3.配制方法及灌注顺序: 1〉电解质、胰岛素,加入葡萄糖溶液中; 2〉多种微量元素﹑甘油磷酸钠加入氨基酸液中;
静脉营养配置流程
全静脉营养液配置操作规程 一、肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。 二、核对已排好的静脉输液药品是否与静脉药物配置单相符。 三、检查一次性静脉营养输液袋包装是否密封完整。 四、将不含磷酸盐的电解质和微量元素加入到复方氨基酸或葡萄糖溶液中，充分混匀。 五、将磷酸盐加入到其他葡萄糖溶液或氨基酸中，充分振荡混匀。 六、关闭静脉营养输液袋的所有输液管夹，分别将输液管夹连接到葡萄糖溶液和氨基酸溶液中，倒转这两种输液容器，悬挂在水平层流工作台的挂杆上。 七、打开输液管夹，待葡萄糖溶液和氨基酸溶液全部流入到静脉营养输液袋后，关闭输液管夹。 八、翻转静脉营养输液袋，使两种溶液充分混匀。肉眼检查一下袋内有无沉淀生产，确认没有沉淀生成。 九、将水溶性的维生素溶解到脂溶性的维生素中，充分混匀，加入到脂肪乳中，混匀。 十、连接第三根输液管到含有维生素的脂肪乳溶液中，打开输液管夹，使脂肪乳流入到静脉营养输液袋中，关闭输液管夹。 十一、轻轻摇动静脉营养输液袋，使内容物充分溶解后，将静脉营养输液袋口朝上竖起，打开其中一路输液管夹，将袋子中多余的空气排出，关闭输液管夹。十二、用密封夹关闭静脉营养输液袋口，拆开输液管，用备用的塑料帽关闭静脉营养输液袋袋口。 十三、挤压静脉营养输液袋，观察是否有液体渗出，如有须丢弃另配。 十四、将静脉药物配置单贴在静脉营养输液袋上，签名确认。 注意事项 1.注意应用正确的混合顺序配制液体：在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，肉眼 检查一下袋内有无沉淀生产，如确认没有沉淀再加入脂肪乳液体。 2.TNA中应有足量的氨基酸液，不能加入其他药物。（一般氨基酸浓度不低于 2.5%）
肠外营养治疗规范
外科营养支持疗法诞生于上世纪６０年代，与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护与器官移植等一起被列入２０世纪的重大医学进展。全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition，简称TPN）是用完全的营养要素由胃肠外途径直接输入到血液中，起到营养支持作用。近年来，随着医疗技术的发展，TPN 从理论到临床都发生了深刻变化，已受到普遍重视与广泛应用。实验研究与临床应用已证实TPN在纠正氨平衡、加速创口愈合、提高抵抗力的方面有重要作用，在临床治疗中有效地提高了手术的成功率和生存率，降低了并发症的发生，已成为外科治疗中不可缺少的一部分。我院普外科、神经外科自2001年起率先在全市开展全胃肠外营养，主要用于外科大手术术后5～7 d内胃肠道功能不能恢复、进食困难、大面积烧伤、严重营养不良、短肠综合症等重症患者的营养支持，并逐步推广到肿瘤科、保健科及ICU病房等全院所有临床科室。TPN的广泛应用及其要素饮食配方的不断完善，不仅扩大了外科手术的范围，也为一些病情复杂、危重患者的后期治疗创造了有利条件。 TPN中含有的营养要素包括氨基酸、脂肪、糖、维生素、微量元素、电解质和水。由于组成成分复杂，是否能配置出稳定的输液，审核处方是关键。营养状况评定是临床营养支持的基础，它不但能了解患者营养不良的程度，明确是否需要营养支持及程度，而且也是监测治疗效果的手段。正确的营养评定是制定合理肠外营养支持的前提，要求临床医师在TPN前及期间对患者的营养状态做出正确评定，为制定TPN方案提供全面的、科学的依据，使处方既能满足病人的要求，又可避免过多营养。静脉营养支持的模式是个体化给药，临床医师一般在基本配方基础上，根据患者的实际情况进行调整：如根据患者的生化检验的情况酌情加减电解质、维生素和微量元素的用量；根据患者血糖或尿糖的情况调整TPN中胰岛素的用量，糖尿病患者由于胰岛素的分泌不足，可引起碳水化合物、脂肪代谢紊乱，因此在酌情限制葡萄糖加入量的同时，应适当加大胰岛素的用量，一般以每4g糖加入1U胰岛素为宜。另外也要考虑处方中液体总量、非蛋白热卡、总氮、热氮比、渗透压及pH值等；同时还应注意调配营养组分的量，检查是否有配伍禁忌。TPN合理处方设计还应考虑营养支持必须适应创伤、感染时机体的代谢特点（如此时机体、组织利用葡萄糖能力下降，胰岛素作用明显减弱，蛋白质代谢亢进，应激时机体所需能量增加，出现负氨平衡等）。因此，在应用肠外营养时总体上在减少热卡的前提下，首先减少葡萄糖的用量，以脂肪乳提供25%～40%的非蛋白能量，同时增加氨基酸的摄入量，使非蛋白热卡与氮量的比值下降，在此基础上，计算总热卡、葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素、微量元素等的用量及比值。文献提供的标准处方有较大的通用范围，可以满足大部分病人的需求，一些高代谢分解或者特殊需求的病人可以根据病情设计个体化处方。现代临床营养采用了新的措施，进一步改进营养制剂以提高病人耐受性。为适应营养治疗的需求，对特殊病人提供特殊营养基质，以提高病人免疫功能、改善肠屏障功能、提高机体抗氧化能力。新型特殊营养制剂有：①脂肪乳剂：包括结构脂肪
使用全静脉营养液注意事项
使用全静脉营养液注意事项 1、配置好的静脉营养液（TPN）4℃保存，且24h内输完。使用过程中需检查营养液的外观是否 符合规定，如发生渗漏、有异物、变色、混浊破乳等现象，均不得使用。 2、高营养液应以均匀速度滴入，速度过快易产生血糖过高、糖尿、渗透性利尿和脱水。速度过 慢不能发挥高营养液的优越性。 3、因为全静脉营养(TPN)是高张而且高渗透的溶液，所以必需经由中央静脉导管的输注。高营养 液是细菌、霉菌的良好培养基，一旦污染可引起严重感染，所以插管时应严格实行无菌技术以减少感染并发症。 4、对接受静脉营养的患者应进行必要的医学检查。每日测量体重，准确记录液体出入量，经常 测定血清尿素、电解质和蛋白质浓度，以早期发现电解质和酸碱平衡的紊乱与低蛋白血症。 应用无脂肪的高渗静脉营养时，应每日测定血糖和尿糖，以及时发现高糖血症及由它引起的渗透性利尿。 5、注射部位的敷料应保持清洁及乾燥，以防止感染。住院期间，护理人员应每日观察评估注射 部位伤口的情形并记录及追踪，必要时将导管拔出并送培养检查；妥善固定导管，防止管道脱出、受压和扭曲；保持管道通畅，输液结束时及时正压封管，每次输入营养溶液后及时用生理盐水脉冲式冲管。不允许经此途径给与任何药物或抽血；严格执行无菌操作，防止感染，每天按照无菌操作技术更换输液管、溶液以及过滤器，若已有感染时应及时拔管，并将剪下的导管尖端送细菌培养。患者沐浴时，应慎防注射部位的浸湿，并勿做激烈的运动。 6、严格控制输液速度，按计划恒速输入营养液有利于营养成分的吸收和利用。葡萄糖、脂肪和 氨基酸的输入速度超过人体的代谢能力时，病人会出现高血糖、高血脂、高热、心率加快或渗透性利尿的征象。若葡萄糖、脂肪和氨基酸的输入速度低于人体的代谢能力时，病人则会出现低血糖的征象。 7、在长时期的全静脉营养(TPN)治疗下，可能会产生一些合并症的发生，临床需注意观察并及时 采取相应措施。以下是几种常见的全静脉营养治疗合并症： （1）不耐症：可能因个人之体质而发生不适之现象，如注射部位发生疼痛、皮肤起红疹； 其他可能发生胸闷、胸痛，而症状往往是在输注之后发生。 （2）静脉炎：如注射部位出现疼痛、发红、水肿、触摸皮肤时会有感觉肌肉变硬。 （3）高血糖症：血糖浓度超过250毫克/微升。可能发生的症状包括：频尿、口渴、呕吐、虚弱、头痛、尿中出现尿糖。 （4）低血糖症：血糖浓度低於 60毫克/微升。可能是突然中断全静脉营养滴注，会有皮肤湿冷、冒汗、神经敏感、焦虑、低血压、眩晕、饥饿。
一次性使用静脉营养输液袋和引流袋
预算：91500元 一、一次性使用静脉营养输液袋招标参数 1、适用于为患者输送营养液体，具有良好的柔软性、弹性、耐环境应力开裂性和耐低温性。 2、营养袋材质要求为EVA材质，无毒无味，对袋内药品吸附小，经环氧乙烷溴甲烷熏蒸剂灭菌，无菌，无热源 3、三根输液接头为独立接管，止血夹关闭时保证不漏液 4、营养袋外观透明，便于查看袋内液体的颜色、量等;营养袋完整无破损 5、挂环与营养袋的热合牢固，承载力大于3KG 年采购数量及规格 二、一次性使用引流袋招标参数 1、医用高分子材料制造，导管及袋体材质不应过软，以免自行折叠、扭曲，造成引流不畅。经环氧乙烷灭菌，无菌、无热源。 2、管长120cm--130cm，导管应透明、无气泡、斑点、扭曲；导管与袋体连接处应设计为喇叭口，防血凝块堵管。下口放尿液处塑料内芯及盖帽材质应硬一些，现临床使用的过软，不易插、拔。导管带罗伯特夹，罗伯特夹按下可起到止尿作用； 3、外观双面透明或单面透明，产品的表面清洁无杂质，没有毛边、毛刺、缺损、破裂等。挂环与引流袋的热合应牢固，引流袋内装满液体，提袋稳固不脱落，无漏液； 年采购数量及规格 其他要求： 1、中标后合同签订两年内不得上调供货价、变更合同签约供应商。
2、按需分批采购；供货期≤3个日历日；具有24小时应急服务，特殊情况下需2小时送达。 3、支付：在产品无质量问题、证照问题、价格问题和其他纠纷的情况下验收合格120天后支付总价款的100%（无息）。 *4、产品中标后由业主指定配送商集中配送,投标价含配送费（需缴纳配送费4%）。 5、投标人具有有效的营业执照、组织机构代码和税务登记证，中华人民共和国医疗器械经营许可证；投标人为非生产厂家需提供生产厂家或具有授权权限的代理商对投标产品的授权；投标产品应为具有有效的“中华人民共和国医疗器械生产许可证”或“医疗器械生产备案凭证”的生产企业生产的产品（仅对国产产品要求），并根据医疗器械的分类分别提供有效的“医疗器械注册证”或“医疗器械备案凭证”。 6、投标人具有履行合同所需的设备和专业技术能力，具有完善的售后服务和良好的信誉，有依法纳税和社会保障资金的良好记录，2014年1月1日以来在经营活动中没有重大违法记录和被限制投标情形。 7、不允许联合体投标。 8、提供样品,经试用后无质量问题即签订合同，如发现未实质性响应招标文件供货，则扣除3个月货款做为违约金，并终止合约。如在供货期内出现质量问题则立即终止合约，供应商承担相应的赔偿责任(具体在合同中约定）。 9、提供三甲用户名单及联系方式，真实有效。
静脉营养支持疗法与护理
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静脉营养支持疗法与护理 临床上营养支持包括胃肠外营养与胃肠内营养两大类。胃肠外营养是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素，当病人禁食或不能经胃肠内供给营养物质时，机体所需营养素均需经静脉途径提供，称为全胃肠外营养，也就是静脉营养支。 一、静脉营养概述 （一）什么是营养？ 营养是人体接受和利用一些必需的原料以维持生存、成长、修复衰老组织、延续生命的需要。营养需求和营养摄入达到平衡才能称之为健康。如果营养摄入不足很可能引起营养不良。 （二）营养不良的分类 临床上将营养不良分为三种类型：消瘦型营养不良、低蛋白血症型营养不良和混合型营养不良。临床上大部分危重病人的营养不良是应激引起的低蛋白血症型营养不良，有些是恶性肿瘤引起的恶性营养不良。（三）营养支持目的 营养支持的目的是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需要的各种营养物质，达到预防或纠正热量－蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。其中危重病人合理营养供给目的是维持体内平衡，帮助病人渡过危险期。 （四）静脉营养的概念
营养支持分两大类：肠内营养和静脉营养支持。其中静脉营养在临床上通常称为胃肠外营养，主要是通过胃肠外途径为病人提供所需的营养素。完全静脉营养(完全胃肠外营养TPN)是指静脉输入是病人摄取营养的唯一途径，它提供病人所需要的全部营养素。 二、静脉营养的适应症 （一）静脉营养疗效显着的适应证 1. 胃肠道梗阻：喷门癌、幽门梗阻、肠梗阻； 2. 胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：②小肠疾病：③放射性肠炎， ④严重腹泻； 3. 重症胰腺炎：此类病人因先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证； 4. 高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等； 5. 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。 （二）静脉营养支持有效的适应证 1. 大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显着作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7～10天；预计大手术后5～7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始静脉营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。 2. 肠外瘘：在控制感染充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。静脉营养支持可
三升袋的配法
三升袋的配法 1、能量：体重*20-25Kcal/kg.d 2、脂肪：Energy*50%（1/3-1/2，常规不超过1/2） 1g脂肪对应9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应10Kcal热量计算。 3、糖：Energy*50%（总热量-脂肪能量） 1g糖对应4Kcal热量 4、Protein：临床上给的是AA（主要是复方氨基酸），肝病应该给支链AA，肾病有肾病AA 蛋白：0.8-1.2g/kg.d 氨卡比：氨基酸（g）：总能量=1：150-200 蛋白（g）=氨基酸（g）*6.25 5、Na：5-9g/d 高血压病人减量 6、K：15%KCl 一般10ml为一支应见尿补钾，一般补的量为15%KCl 30ml（三支）/d ，低钾时酌情多补。 7、Vit：水乐维他（VitB和C）10ml 一支/d 维他利匹特（VitA、D、E、K）10ml一支/d 8、Mg：25%MgSO4 10ml/d 9、Ca：20%CaCl2 10ml/d 或10%糖钙10ml/d 10、P：格列福斯10ml 11、微量元素：安达美（不含Mg）10ml 12、抗炎：这个可以视抗生素种类使用。但是别忘了冲抗生素的盐水的量要加到总量中 13、止血：术后给一次（非常规应用） 立止血1KU im/iv 止血芳酸+止雪敏im/iv 巴曲亭1U im 1U 入壶 14、抑酸：高舒达（H2-receptor blocker）20ml 立止血1KU im/iv 止血芳酸+止雪敏im/iv 巴曲亭1U im 1U 入壶 14、抑酸：高舒达（H2-receptor blocker）20ml 15、治恶心呕吐：预防枢丹8mg 治疗胃复安10mg 16、中和量RI：非DM患者为1：5-6 ，DM患者为1：4 17、RI泵：除中和量RI，再0.44*实际体重。RI泵主要模拟人体生理量。
肠外营养疗法规范全静脉营养也称全肠外营养TotalParenteral
肠外营养疗法规范 全静脉营养也称全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。TPN的优点有:(1)减轻护理工作,简化操作。(2)各种营养成分同时均匀输入, 有利于机体代谢、利用,避免过度营养。节约营养液,减少了费用。(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液的污染机会。无需空气进入袋中,可降低气栓发生。(4)减少败血病、血栓性静脉炎的发生率。 【适应证】 全营养混合液(TPN)主要适用于: 1 胃肠道梗阻 2 胃肠道吸收功能障碍 3 胰腺炎 4 高分解代谢状态：大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。 5 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。 6 大手术、创伤的围术期 7 肠外瘘 8 炎性肠道疾病 9 严重营养不良的肿瘤病人 10 重要器官功能不全 【禁忌症】 1、胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。 2、不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。 3、需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。 4、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 【并发症】 1、高糖血症和低糖血症 (1)高糖血症：肠外营养（PN）时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。严重时可致高渗性非酮症昏迷。表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。
全静脉营养制剂资料
第一节概述 1．定义 全静脉营养制剂(total parenteml nutrition，TPN)是将机体所需的营养素按一定的比例和速度以静脉滴注方式直接输入体内的注射剂，它能供给病人足够的能量，合成人体或修复组织所必需的氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质和微量元素，使病人在不能进食或高代谢的情况下，仍可维持良好的营养状况，增进自身免疫能力，促进伤口愈合，帮助机体渡过危险的病程。它是微生物的良好营养剂，其混合配制需按一定的规程，并严格遵循无菌操作的要求。如在一般环境中配制全静脉营养液则极易遭到污染，输入人体后将引起感染，后果严重。2．全静脉营养成分 包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素以及电解质和微量元素。 (1)水水占人体的60％，对维持机体内环境稳定和正常代谢起重要作用。正常情况下，成人每天需水2000-2500ml，婴幼儿则为成人的2-5倍，但患有肾、肺或，心功能代偿失调时不能耐受这一水量。 (2)葡萄糖葡萄糖是最常用的碳水化合物，是TPN热能的主要来源，主要提供能量和生物合成所需的碳原子，输人体内后有明显省氮效果。 (3)氨基酸氨基酸为TPN的氮源。向机体内直接注入完整的蛋白质，从营养支持角度来说是不可取的，因机体不能耐受异性蛋白质，就是有些机体能耐受的蛋白质，其在机体内的半衰期一般比较长，所以用蛋白质来供给某些患者营养支持的氮源是不现实的。只有水解蛋白液或混合氨基酸输液，才能被机体利用，从而合成机体所需的各种蛋白质。目前临床上多用复方氨基酸液提供生理性静脉蛋白质营养，它由8种人体必需氨基酸和8-10种非必需氨基酸组成，平衡的氨基酸液更容易为机体利用，如某种氨基酸浓度过高，其多余部分将从尿中排出。一般来说，平衡的氨基酸液中必需氨基酸应占总氮量的40％以上，用于满足机体合成蛋白质的需要。 (4)脂肪脂肪是TPN中重要的营养物质。以乳剂形式用于临床，它含热量高，还可为机体提供必需脂肪酸；它无利尿作用，静脉输入后不会从尿和粪中排出，全部被机体利用。脂肪乳剂基本上是等渗液，可适用于外周静脉营养，它与氨基酸联合应用可提高后者在体内的利用率，节省机体蛋白质的消耗，改善氮平衡。 脂肪乳和葡萄糖组成的双能量系统代谢更为有效，具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡所消耗的能量相对减少。 （5）维生素维生素在人体代谢和生理功能上占有重要地位，三大营养成分的正常代谢及某些生化、生理功能都需要各种维生素的参与，处于应激状态的危重病人对维生素的需要量显著增加。用于TPN的维生素制剂有复合水溶性维生素(含维生素B1、B2、B6、B12、E 维生素C、生物素、烟酰胺、泛酸及叶酸等)、复合脂溶性维生素(含维生素A、D2、E、K1)等。短期应用TPN时，由于体内有储备，脂溶性维生素可不加。联合使用上述两种维生素可提供维持机体健康和正常代谢进行全静脉营养患者的特殊需要，可提供完全平衡的维生素，以满足机体每天的需求，避免长期全静脉营养期间易产生的维生素缺乏症。 （6）、电解质电解质主要维持血液的酸碱平衡和水盐平衡，维持正常渗透压和机体细胞正常生理功能，保持机体内环境的恒定，包括Na’、K’、M／’、02’、P043—、Cl—，值得强调的是电解质的每天补给量不是固定不变的，应根据疾病情况，根据血、尿定期检测结果予以调整。在这些电解质中，磷的补充不可忽视，它是细胞内的主要阴离子，是缓冲系统的一部分，参与ATP能量储存、细胞膜组成、红细胞2，3—磷酸葡萄糖转移酶的氧化转运系统的一部分，是促进合成代谢的重要元素。无机磷在配制中与M／’、n2’易形成沉淀，所以一般不用，而使用有机磷制剂，如格利福斯，可避免沉淀产生，用于配制TPN液安全、可靠。
肠外营养支持
如果能采用肠内营养的话最好是用肠内营养，肠内营养更符合人体的生理特点，防止肠粘膜萎缩及肠屏障的破坏，而且肠内营养更经济，并发症少。不知患者具体什么情况，如果患者能够耐受肠内营养的话最好肠内营养。就楼主提供的情况说一下自己的看法：患者身高160cm，体重60公斤，BMI为23.4， BMI在正常范围之内，若TPN的话BMI维持在这个水平就可以了。 首先算液体量，可按421原则进行，第一个10公斤体重100ml/Kg，第二个10公斤体重50ml/Kg，剩下的25-30ml/Kg，所以这个患者的生理需要量为 100ml/KgX10+50 ml/Kg*10+25 ml/Kg*（60-20-10）=2500ml. 再算能量，按25Kcal/Kg算，这个患者需要的能量为1500Kcal，减去肠内营养的200Kcal，剩余的1300Kcal需静脉给予。葡萄糖注射液提供基本的能量，复方氨基酸注射液提供氮源，脂肪乳剂提供了高的能量，双能源能量供应更合理。在能量分配方面，非蛋白热卡(NPC)占85%，其中碳水化合物（糖）占NPC 50-70%（200-300g/d），脂肪（乳化脂肪）占NPC 30-50%（50-100g/d），蛋白质（氨基酸）：15% （50-80g/d），热氮比：100-150kCal：1gN，糖脂比：7：3~5：5 。 所以在三升袋中我们糖用 5%GNs 1000ml，10% Gs 500ml再加50% Gs 150ml，糖共为175g，热量700Kcal。脂肪可用20%的300ml，热量为540Kcal。 氨基酸主要作用为合成蛋白质，一般情况下不计算热量，我们这里给10%的500ml。 三大基本营养物质基本补齐，另外还需要其它营养物质如Ca、Mg、P、多种维生素（水溶性、脂溶性），微量元素等，现在多数有相应的产品可供选择。 PN时要增加钾的补充，尤其是应用胰岛素者，一般每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾1g，加上每天的生理需要量，需加入钾5g，即10% Kcl 50ml。 三升袋中胰岛素的用量一般可用到6：1，若有糖尿病的话可用到3：1，一般需根据血糖调整用量。 现在基本上把三升袋配好了，一般三升袋的量应稍小于生理需要量，为其他的治疗用药提供液体空间。开始场外营养时最好每天检测生化、肝功等指标，待各指标逐渐平稳后逐渐延长检测的间期。肠外营养因浓度相对较高，多通过深静脉输注。 不知楼主提供的病人是什么原因入院的，如果病人肠道功能还正常或接近正常的话，可行胃镜下胃造口术放置空肠营养管，进行肠内营养。
静脉营养及三升袋的应用
一、历史与进展： 20世纪60年代末静脉高营养(gntravenous hyperalimentation)。 营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养（Tissue specific Nutrent）、代谢调理(Metabolic Intervention)、氨基酸药理学(Amino Acid Pharmacoloy)等方向进一步研究、发展。 1990年成立中华外科学营养支持学组，组长黎介寿。 历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。 二、应用全肠外营养(TPN)的准则： 1、TPN作为常规治疗的一部分： ①病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。 ②大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。 ③中重度急性胰腺炎。 ④胃肠功能障碍引起的营养不良。 ⑤重度分解代谢病人，胃肠功能5~7天内不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。 2、TPN对治疗有益： ①大手术：7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。 ②中等度应激：7~10天内不能进食。 ③肠外瘘。 ④肠道炎性疾病。 ⑤妊娠剧吐，超过5~7天。 ⑥需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。 ⑦在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。 ⑧炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。 ⑨大剂量化疗病人。 3、应用TPN价值不大： ①轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。 ②手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。 ③已证实不能治疗的病人。 4、TPN不宜应用： ①胃肠功能正常 ②估计TPN少于5天。 ③需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。 ④病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。 三、营养物质的代谢： 1、葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min。 2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。 3、蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。
肠外营养静脉输注途径的规范应用
肠外营养静脉输注途径的规范应用 肠外营养是指通过静脉途径为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不足的目的，增强患者对严重创伤的耐受力，促进患者康复的治疗方法。1967年美国的Dudrick和Wilmore 教授通过锁骨下静脉穿刺的方法放置腔静脉导管，进行包括脂肪乳、氨基酸和葡萄糖等营养素的肠外营养，是现代临床营养的开端。中国上海的“无肠女”周绮思接受肠外营养支持30年，不但延续了她的生命，而且重返正常生活和工作以及生育，创造了肠外营养支持的奇迹。2016年，中国接受肠外营养支持者超过500万例，肠外营养已成为临床常用治疗技术，拯救了无数重症患者的生命，也因此与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护与器官移植等共同成为20世纪的重要医学进展【1】。 适合的静脉通路是肠外营养支持发挥作用的重要保障，包括外周静脉和中心静脉两种途径，而中心静脉导管主要分为经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、经皮穿刺中心静脉置管（暂时性中心静脉置管，如经锁骨下静脉置管、经颈内静脉置管及经股静脉置管）和静脉输液港（永久性中心静脉导管）3种形式【2】。理想的输注途径应满足肠外营养输注需要和尽可能减少静脉导管相关并发症，为达到此目的，需要了解患者既往静脉置管病史、评估穿刺部位的血管解剖条件、有无病理体位影响置管、机体
凝血功能、肠外营养持续时间、护理人员的导管维护技能、尊重患者的要求选择导管及部位（知情同意）等【2】。 1 外周静脉入径 经外周静脉肠外营养支持（PPN）的导管位于周围静脉，以上肢静脉首选，是全肠外营养支持及部分肠外营养支持的方式之一。PPN具有以下优势： 能够较快建立静脉通道进行营养液输注； 静脉通路的建立不需要经过特殊培训的操作人员，病房护士即可完成； 输注及穿刺部位护理方便、简洁；所需费用较中心静脉途径低； 避免了中心静脉途径所致的导管相关性血行感染、气胸等并发症。