ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择

ICU 病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择定时评估冷静程度有利于调整冷静药物及其剂量以达到预期目标。理想的冷静评分系统应使各参数易于运算和记录，有助于冷静程度的准确判定并能指导治疗。目前临床常用的冷静评分系统有Ramsay评分、Riker 冷静躁动评分(SAS)，以及肌肉活动评分法(MAAS) 等主观性冷静评分以及脑电双频指数( BIS )等客观性冷静评估方法。

冷静和躁动的主观评估

Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的冷静评分标准，分为六级，分不反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态(表二) 。Ramsay评分被认为是可靠的冷静评分标准，但缺乏特点性的指标来区分不同的冷静水平。

表二. Ramsay 评分

Riker 冷静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)：SAS 按照病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分(表三) 。

表三、Riker 冷静和躁动评分SAS

分值描述定义

7 危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎

6 专门躁动需要爱护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管

5 躁动焦虑或躯体躁动，经言语提示劝阻可安静

4 安静合作安静，容易唤醒，服从指令

3 冷静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅

2 专门冷静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动

1 不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令

恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5 秒钟

肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS) ：自SAS 演化而来，通过七项指标来描述病人对刺激的行为反应(表四) ，对危重病病人也有专门好的可靠性和安全性。

表四、肌肉运动评分法，MAAS

分值定义描述

7 危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆

6 躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令

5 烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令4 安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令

3 触摸、叫姓名有反可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动2 仅对恶性刺激有反可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动

1 无反应恶性刺激时无运动

恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5 秒钟

ICU 病人理想的的冷静水平，是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒。应在冷静治疗开始时就明确所需的冷静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整冷静用药以达到并坚持所需冷静水平。

冷静的客观评估客观性评估是冷静评估的重要组成部分。但现有的客观性冷静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。目前报道的方法有脑电双频指数( Bis pectral Index, BIS)、心率变异系数及食道下段收缩性等。

举荐意见：

14. 应个体化制定 ICU 病人的冷静目标，及时评估冷静成效 （C 级）

15. 应选择一个有效的评估方法对冷静程度进行评估 （B 级）

16. 在有条件的情形下可采纳客观的评估方法。 （E 级 ）

三、谵妄评估 谵妄的诊断要紧依据临床检查及病史。目前举荐使用“ ICU 谵妄诊断

的意识状态评估法 (The confusion assessmentm ethod for the diagnosis of delirium in the ICU ， CAM-ICU ） ”。CAM —ICU 要紧包含以下几个方面： 病人显现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清 晰度下降（表五）。

表五 . ICU 谵妄诊断的意识状态评估法 （CAM-ICU ）

临床特点 评判指标

病人是否显现精神状态的突然改变？

1、 精神状态突然改变 过去 24 小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？ 或起伏不定

过去 24 小时冷静评分（ SAS 或 MAAS ）或昏迷评分（ GCS ）是否有波动？ 病人是否有注意力集中困难？ 病人是否有保持或转移注意力的

能力下降？

病人注意力筛查（ ASE ）得分多少？（如： ASE 的视觉测试是对 10

2、 注意力散漫

SE 的听觉测试病人对一连串随机字母读音中显现“ A ”时点头或捏手示意。 ） 若病人差不多脱机拔管，需要判定其是否存在思维无序或不连贯。常表现为 思维逻辑不清或主题变化无常。

若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下咨询题：

1. 石头会浮在水面上吗？

2. 海里有鱼吗？

3. 一磅比两磅重吗？

4. 你能用锤子砸烂一颗钉子吗？ 在整个评估过程中，病人能否跟得

上回答咨询题和执行指令？

1. 你是否有一些不太清晰的方法？

2. 举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头） 。

3. 现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作） 。 清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。

警醒：过于兴奋

嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给

指清醒以外的任何意完识全状觉醒并应答适当

醒、嗜睡、木僵或昏迷） 昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当 有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。 昏迷：不可唤

醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流

3、 思维无序

4、 意识程度变

*若病人有特点1和2，或者特点3，或者特点4，就可诊断为谵妄。SAS：冷静镇痛评分，MAAS ：肌肉运动评分，GCS：Glasgow昏迷评分

举荐意见：

17．应常规评估ICU 病人是否存在谵妄；CAM-ICU 是对ICU 病人进行谵妄评估的可靠方法。（B 级）。

四、睡眠评估病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观看及病人的主诉（主动地询咨询与观看）。如果病人没有自诉能力，由护士系统观看病人睡眠时刻不失为一种有效措施，也可采纳图片示意等方式来评估睡眠质量。

ICU 病人镇痛冷静治疗的方法与药物选择

一．镇痛治疗疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。药物治疗要紧包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS ）及局麻药。非药物治疗要紧包括心理治疗、物理治疗。

（一）．镇痛药物治疗

1.阿片类镇痛药理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。临床中应用的阿片类药物多为相对选择μ 受体兴奋药。所有阿片受体兴奋药的镇痛作用机制相同，但某些作用，如组织胺开释，用药后峰值效应时刻，作用连续时刻等存在较大的差异，因此在临床工作中，应按照病人特点、药理学特性及副作用考虑选择药物。阿片类药物的副作用要紧是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱[1]；在老年人专门明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观看，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。

治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一样无明显阻碍。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时冷静及副作用加重。

芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180 倍，静脉注射后起效快，作用时刻短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效

应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而阻碍通气[2] 。

瑞芬太尼是新的短效μ 受体兴奋剂，在ICU 可用于短时刻镇痛的病人，多采纳连续输注[3-5] 。。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依靠于肝肾功能。在部分肾功不全病人的连续输注中，没有发生蓄积作用[3,6,7]。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5 分钟复原自主呼吸。

舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10 倍，作用连续时刻为芬太尼的两倍。一项与瑞芬太尼的比较研究证实，舒芬太尼在连续输注过程中随时刻剂量减少，但唤醒时刻延长[8] 。

哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可显现严峻副反应。因此在ICU 不举荐重复使用哌替啶[9，10]。

2．阿片类镇痛药物的使用阿片类药间断肌肉内注射是一种传统的术后镇痛方法，但临床上需反复注射给药、病人的退缩心理以及药物起效所需时刻等综合因素使镇痛成效不尽人意[11]。这种方法从全然上讲不可能排除病人的药效和药代动力学的个体差异，专门在血流淌力学不稳固的病人不举荐使用肌肉注射。连续静脉用药常比肌肉用药量少，对血流淌力学阻碍相对稳固，对一些短效镇痛药更符合药效学和药代动力学的特点，但需按照镇痛成效的评估持续调整用药剂量，以达到中意镇痛的目的[,5,6,12]。

举荐意见：18．应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗打算和镇痛目标（C 级）

19．对血流淌力学稳固病人，镇痛应第一考虑选择吗啡；对血流淌力学不稳固和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B 级）。

20．急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C 级）。21．瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时刻镇痛或连续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C 级）。

22．连续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU 常用的方法，但需按照镇痛成效的评估持续调整用药剂量，以达到中意镇痛的目的（C 级）。

3．非阿片类中枢性镇痛药近年来合成的镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。曲马多可与阿片受体结合，但亲和力专门弱，对μ 受体的亲和力相当于吗啡的1/6000，对k 和δ 受体的亲和力则仅为对μ 受体的1/25。临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10[2] 。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。要紧用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗

[16,17,18]。

4．非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）

NSAIDs 的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶---------- 环氧化酶（COX）达到镇痛成效。代表药物如对乙酰氨基酚等。

对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。该药可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适。该药对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的病人易产生肝毒性，应予小心。关于那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用对乙酰氨基酚剂量应小于2g/天，其他情形小于4g/天[11] 。

非甾体类抗炎镇痛药用于急性疼痛治疗已有多年历史。尽管有不同的新型NSAIDs 咨询世，但其镇痛成效和不良反应并无明显改善。其要紧不良反应，包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有肾功能不全的病人,更易引发肾功能损害11]。

5．局麻药物局麻药物要紧用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时刻长及镇痛成效好.目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。

布比卡因的镇痛时刻比利多卡因长2-3 倍，比丁卡因长25%。但其高浓度会导致肌肉无力、麻痹、从而延迟运动复原[20,21]。降低布比卡因的浓度可大大降低这些并发症。

罗哌卡因的心脏和神经系统的安全性比布比卡因高，小剂量时，对痛觉神经纤维具有选择性，对痛觉神经纤维的阻断优于运动神经纤维20-24]

大量资料证实[22,23]，局麻药加阿片类用于硬膜外镇痛，不但降低了局麻药的

浓度及剂量，镇痛成效也得到增强，同时镇痛时刻延长。但应注意吗啡和芬太尼在脑

脊液中的长时刻停留可能导致延迟性呼吸抑制。除此之外，临床上还应关注硬膜外镇

痛带来的恶心、呕吐、皮肤瘙痒、血压下降及可能发生的神经并发症。合理选择药

物、适时调整剂量及加大监测，是降低并发症的保证[24，25]。

举荐意见：

23．局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU 术后病人的镇痛方法，

但应合理选择药物、适时调整剂量并加大监测（C 级）。

（二）．非药物治疗非药物治疗包括心理治疗、物理治疗等手段。研究证实[25] ，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治疗中，应第一尽量设法祛除疼痛

诱因，并主动采纳非药物治疗；非药物治疗能降低病人疼痛的评分及其所需镇痛药的剂量。

二．冷静治疗冷静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动，提升病人对机械通气、各种ICU 日常诊疗操作的耐受能力，使病人获得良好睡眠等。保持病人安全和舒服是ICU 综合治疗的基础。

理想的冷静药应具备以下特点：起效快，剂量－效应可推测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依靠肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可推测；停药后能迅速复原；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU 最常用的冷静药物为苯二氮卓类和丙泊酚 (Propofol)。

1.苯二氮卓类药物

苯二氮卓类是较理想的冷静、催眠药物。它通过与中枢神经系统内GA BA 受体的相互作用，产生剂量有关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用[26] ；其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用，可明显减少阿片类药物的用量[27,28] 。

苯二氮卓类药物的作用存在较大的个体差异。老年病人、肝肾功能受损者药物清除减慢，肝酶抑制剂亦阻碍药物的代谢[29,30] 。故用药上须按个体化原则进行调整。