癌症疼痛与姑息治疗
简报
作者单位:100021中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院
癌症疼痛与姑息治疗
李爱玲
今天癌痛和姑息治疗被认为是一个重要的国际健康问题。为了癌痛患者,WHO 推行了一个姑息治疗的准则,强调:卫生专业人员应关心疼痛控制和姑息治疗,要发现癌痛患者,并对疼痛给予适当的评价;治疗上,要选择正确的药物,并保证药物的管理,对治疗进行评估。WHO 的计划已超过了国际组织间、国家之间的分界线,它的计划正在世界范围内执行。
一、关于癌痛的现状
到目前为止,癌症的治愈率平均为45%左右,50%~80%的癌症患者有程度不同的疼痛,晚期癌症患者疼痛高达60%~90%,约有30%的患者临终前严重的疼痛没有得到缓解。
二、癌痛的治疗
WHO 为癌症综合控制规划提出以下四个重点:(1)癌症早期预防。(2)早期发现。(3)可治愈性治疗。(4)癌症止痛。因此,晚期癌症患者的止痛和姑息治疗问题越来越引起医务界和社会各界的重视。
1 治疗原则:癌痛的原因十分复杂,但癌痛的治疗原则强调:对癌痛的处理应等同于对癌症的处理,需要全面、综合治疗。在一些发达国家有一套完整的止痛准则(guide for pain control),医生和护士都严格按照准则去处理每一个接受临终关怀的患者。
2 治疗目的:缓解疼痛,控制疼痛。最初以疼痛不影响睡眠为目标,其次以在白天安静时无疼痛为目标,最后以站立活动时无疼痛为目标。
3 治疗的基本条件:用医生和护士的眼睛去发现,用耳朵去听,用手去帮助,用心去关心,用脑去分析如何缓解癌痛患者的疼痛。
4 治疗的基本药物:目前,临床上所采用的仍然是WHO 推荐的三阶梯止痛治疗原则。根据疼痛的不同程度选用以阿司匹林为代表的非固醇类抗炎药用于一阶梯,轻度疼痛患者;以可待因为代表的弱阿片类药物用于二阶梯,中度疼痛患者;以吗啡为代表的强阿片类药物用于三阶梯,重度疼痛患者。WHO 推荐
的基本药物:扑热息痛、阿司匹林,可待因、吗啡。抗抑郁药:阿米替林(可用百忧解),抗惊厥药:苯妥英纳以及激素类:地塞米松等。
三、癌痛药物使用过程中应注意的几个重要原则
1 按阶梯用药:选用止痛剂应由弱到强,逐渐增加。首选非阿片类药物,在澳大利亚临床多采用扑热息痛。
2 按时用药:止痛剂应有规律地 按时!给予,不要等患者需要时才给,即:4小时用药而不是P.R.N.。在澳大利亚4小时给药已成常规。
3 首选口服给药:长期接受止痛治疗的患者,选用口服给药,既经济又方便,效果好,副作用小,患者可以自己掌握。
4 个体化原则:患者的药量应以达到有效的镇痛为标准,吗啡剂量一般在5~60mg 之间选择,绝大多数患者可以缓解疼痛。
吗啡对所有的疼痛都有良好的疗
效,对持续性钝痛最好。还有镇静、镇咳、扩张周围血管的作用。疼痛控制准则规定:对于未控的疼痛使用快速吗啡,一旦疼痛控制,则改用慢吗啡。
直释硫酸吗啡也叫快速吗啡,经济,便宜,口服后显效时间15~30分钟,持续4~6小时。控释硫酸吗啡也叫慢吗啡,长效吗啡。美国人主张用,WHO 推荐用慢吗啡,为治疗慢性中、重度癌痛的
首选药。有人报道控释硫酸吗啡片优于直释硫酸吗啡片,使90%以上的中、重
度癌痛获满意效果,副作用小,不中断睡眠,止痛时间8~12小时,代表药物是美施康定,用药方便,患者服从性好,可以提高睡眠质量。
临床使用吗啡的几个原则:(1)用于连续性疼痛;(2)低剂量开始,首选剂量5~10mg;(3)4小时剂量,睡前加倍;(4)首选口服给药,如有肠梗阻、呕吐、意识不清时,采用肌注或皮下给药。口服剂量是皮下注射的3倍。(5)有规律地增加剂量,绝大多数患者在5~60mg 范围内选择(5,10,15,20,30,??60mg ),直到疼痛得到控制;(6)同时给缓泻剂,预防便秘(澳大利亚用番泻叶已成常规)。
四、注意事项
1 肾功能低下时,吗啡的代谢产物6 葡萄糖醛酸化物积聚,吗啡剂量不宜过高,而且要延长间隔给药时间,一般每天2次。
2 癌痛患者用吗啡期间如果给予放、化疗,疼痛好转,吗啡剂量减少1/2;如果停止放、化疗疼痛又加重,吗啡剂量增加2/3;如果未做放、化疗,持续疼痛,吗啡剂量维持在可控范围内。
3 如果患者吞咽困难或有呕吐,或有意识不清时,吗啡用法从口服改为皮下注射,仍然是4小时给药。
4 吗啡剂量太高,可以引起嗜睡症状、意识混乱、呼吸困难等;吗啡剂量太低止痛效果不好。视患者的具体情况和大夫的临床经验灵活掌握以达到最佳止痛效果。
五、严重疼痛患者的治疗
1 澳大利亚常规做法是:用扑热息痛+可待因治疗中度疼痛患者;用扑热息痛+吗啡治疗重度疼痛患者;两种药物同时使用也是WHO 所倡导的。
2 当肿瘤引起严重的压迫症状和神经性疼痛时,按三阶梯方法用药同时增加地塞米松2~4mg/日。
3 当患者的疼痛是由于神经性破
坏,烧灼样疼痛或像刀割样痛,用三阶梯药物不能控制这种疼痛时,增加抗抑郁药如阿米替林,抗惊厥药如苯妥英纳等。
使用吗啡和可待因均可引起便秘。可待因每天的最大剂量不超过400mg,如果可待因每天的剂量大于30mg时,一定要用缓泻剂。
1993年,世界卫生组织药物专家委员会明确指出,不能把使用阿片药物止痛的癌症患者当作是药物依赖者。很多
结果表明使用阿片药物治疗癌痛,成瘾
问题没有显著意义,而且增加阿片类镇
痛药的使用并不会加剧滥用药物的问
题。吗啡很容易引起死亡或意识不清,
这种看法是不确切的,癌痛患者使用吗
啡后,疼痛可得到缓解。
对垂危患者在最后的日子里,要继
续关心。对接近死亡的患者,主要是安
慰性治疗,应做到:让每个人都承认这个
事实,继续止恶心,止吐,止痛;停止使用
不必要的药物;治疗新的症状;关心和安
扶家属。
总之,姑息治疗是肯定生命、并把死
亡看做一个正常的过程,既不加速,也不
延缓,为患者提供缓解疼痛及其他痛苦
症状的有效手段。
(收稿:1998 10 30 修回:1998 11 05)
简报
人乳腺癌p16、Rb基因表达及其相关性的研究孟昭刚 赵彤 陈艺华
我们采用免疫组织化学染色方法研究了66例乳腺癌中p16基因的表达及其与乳腺癌的组织学关系,同步检测了pRb基因的表达情况,并与p16基因对比进行相关分析,以期较深入地了解p16、Rb基因在乳腺癌中的表达及其相关性。
材料与方法 66例乳腺癌标本选自1994年~1996年广州南方医院外科手术活检或切除标本,经常规10%福尔马林固定,石蜡包埋,通过镜下观察HE 切片选取相应蜡块。其中31例转移癌选取原发癌灶、转移癌灶及周边乳腺组织,35例非转移癌选取原发癌灶。免疫组化染色方法采用SP法。已知的阳性肺癌组织切片同时同一条件下染色作为阳性对照,用PBS代替一抗作为阴性对照。
结果 66例乳腺癌组织标本中,45例(68.2%)p16蛋白表达阳性。其中35例非转移癌的26例(74.3%),31例转移癌的19例(61.3%)蛋白表达阳性。
作者单位:265200山东莱阳,五五二八一部队卫生处(孟昭刚);广州第一军医大学病理教研室(赵彤、陈艺华)30例原发及淋巴结转移乳腺癌配对标
本中,7例原发灶p16表达阴性者,另8
例原发灶p16阳性而转移灶中的p16蛋
白表达阴性。同一患者两个部位肿瘤的
p16蛋白表达普遍为原发灶强,转移灶
弱。阳性物质位于细胞浆,呈粗细不等、
深浅不一的颗粒状,染色强度不等,弥漫
或散在棕黄色分布。pRb的阳性率为
90.9%(60/66),定位于癌细胞胞浆中,
将pRb基因免疫染色结果与p16染色结
果对比分析,值得注意的是,6例Rb表
达阴性的标本,p16蛋白表达皆为强阳
性,而34例pRb表达阳性程度较高的标
本中,23例显示p16表达阴性或低水平
表达;8例p16表达缺失的组织中,p Rb
表达全部强阳性。p16蛋白表达与乳腺
癌分化程度、淋巴结转移无显著相关关
系(P>0.05);p16蛋白表达在不同年龄
乳腺癌患者之间差异有较显著性。p16
蛋白表达阳性率50岁以下者高于50岁
以上患者。转移组与非转移组p16、Rb
表达之间无显著差别。采用Spearman相
关(等级相关)分析发现:p16与Rb表达
之间,相关系数r=-0.8747,P<0.05;
p16与Rb表达之间有显著负相关关系。
讨论 66例乳腺癌组织中31.8%
(21/66)的乳腺癌p16表达阴性,在不同
年龄组的乳腺癌患者组织中p16蛋白表
达之间差异有显著性,50岁以下乳腺癌
患者组织中p16蛋白表达显著高于50
岁以上患者,这与50岁以上是女性乳腺
癌高发期的结论相一致。p16蛋白表达
与乳腺癌的分化程度、淋巴结转移之间
差异无显著性。另外,在p16蛋白表达
阳性的肿瘤中出现p16蛋白表达阴性
区,这种现象类似于雌孕激素受体阳性
肿瘤中出现阴性细胞群,潜在的机制尚
不清楚,可能与肿瘤异质性有关。
本实验对乳腺癌组织的研究结果表
明,12例p16表达阴性者pRb皆高表达,
而6例pRb缺失者则p16为强阳性,相
关分析统计结果证实了p16与pRb表达
之间存在显著的负相关关系。同时,这
一结果也证实了,pRb与p16之间可能
存在着一个细胞周期负反馈调节环路,
在此反馈环内,任何之一发生变化都会
造成细胞异常增殖向癌变发展或者死
亡。在乳腺癌组织中,Rb与p16两者中
任何一个表达缺失都将导致调节环路中
断,造成细胞异常增殖,最终可能会导致
乳腺癌的发生。
(收稿:1997 12 03 修回:1998 04 06)
晚期癌症姑息治疗与生活质量
晚期癌症姑息治疗与生活质量【关键词】肿瘤；姑息疗法；生活质量 目前，肿瘤的发生率在世界各地都有明显增高的趋向。据世界卫生组织(WHO)的调查统计，1995年全世界有新发癌症患者1000万人，死于癌症人数660万，是居民常见的死亡原因之一［1］。由于肿瘤诊断的复杂性及目前诊断水平的限制，在许多国家尤其是发展中国家，相当多患者确诊时已是中、晚期。晚期癌症患者应得到进一步的姑息治疗以提高其生活质量。但由于人们传统观念对癌症和死亡存在偏见，加之现有的医疗制度和条件所限，致使大量晚期癌症患者得不到合理的治疗和妥善的安置，而蒙受癌症所带来的极大的身心痛苦、经济损失、家庭不宁，也增加了社会和工作单位的负担。2006年第4届中国肿瘤学术大会的主题是“规范肿瘤治疗,提高生命质量”。美国临床肿瘤学会(ASCO)和欧洲临床肿瘤学会于2006年共同发布了“改善癌症医疗质量的共识意见声明”，强调关注癌症生存者及癌症姑息治疗问题。这些所体现的基本思想是：尊重癌症患者，科学决策抗癌治疗,保证癌症医疗质量。WHO对肿瘤工作者的要求，已由过去的肿瘤预防、早诊断、早治疗的三个重点改进到肿瘤预防、早期诊断、综合治疗和姑息治疗的四个重点，并认为姑息治疗在多数常见癌症的治疗中占有一定的重要地位。 1 姑息治疗的定义、起源及发展
根据WHO的定义，姑息治疗是指对所患疾病已经治疗无效的患者积极地、全面地医疗照顾。对疼痛、其他症状以及心理、社会和精神问题的控制是首要的。姑息性治疗的目的是使患者和家属获得最佳生活质量。姑息性治疗的很多方面也可与抗癌治疗一起应用于疾病过程的早期［2］。因此姑息治疗是一种人性化的治疗［3］。 姑息治疗起源于4世纪古罗马拜占庭Christain社会机构发起的临终关怀医院(hospice)运动。1967年，世界第一个现代化的Hospice在伦敦建成。20世纪70年代以后，姑息治疗机构逐渐发展壮大，目前英国有700余家，美国3000余家，其他欧洲及第三世界也陆续建立起Hospice。1982年WHO提出“到2000年使癌症病人不痛”，在世界范围内推广应用癌痛止痛原则。1993年英国和加拿大学者编写了牛津大学教科书《姑息医学》，并于1998年再版。 我国姑息治疗事业起始于20世纪80年代，李同度教授于1985年首次提出“晚期癌症患者收治是个社会问题”，1987年筹建了我国第一个以收治晚期癌症患者为主的安徽肿瘤康复医院。1994年8月中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会正式成立，后来各省市也相继成立省市级的癌症康复与姑息治疗专业委员会。1990年，我国卫生部和WHO共同召开全国癌痛专题研讨会，并把癌痛三阶段止痛方案推向全国［4］。此后，1991年、1994年和1999年，我国三次修
癌症姑息治疗
癌症姑息治疗 【WHO攻克肿瘤的四大战略任务】肿瘤预防、肿瘤早诊、综合治疗、姑息治疗 【发展姑息医学是全社会的需要】1、癌症发病率及死亡率的增加2、社会老年化进程的加速3、可治愈性肿瘤的比例仍很低4、晚癌患者如何办 【WHO姑息治疗的原则】1、缓解疼痛及其他造成痛苦的症状2、肯定生命并把死亡看成一个正常的过程3、对死亡既不延长也不促进4、对患者全身心的关顾，使其尽可能主动的生活5、给家属提供一个支持系统，妥善地照顾患者，正确处理后事6、提高生活质量可能对疾病过程起到正面的影响7、姑息治疗应尽早地用于疾病的早期，与放疗、化疗相结合8、为了更好的了解和处理一切痛苦的临床并发症所需要的调查及研究 【早期规范化处理癌痛及其他症状----改善生活质量、延长生存时间】1、终末期疾病源于疾病早期2、早期疼痛不处理，导致神经和中枢的敏化，使疼痛信息传导的增强，静止通道的活化，使疼痛不断增强，甚至无害刺激也可诱发痛苦3、未处理的症状造成慢性痛苦，导致抑郁、自杀、恶液质 【姑息治疗在肿瘤学中的位置】1、姑息治疗应尽早地贯彻到肿瘤治疗始终2、癌症发病在发展中国家仍将继续呈上升趋势3、80%以上患者需姑息治疗4、发达国家五年癌症生存率达50%，但早、晚也需姑息治疗5、当医疗花费成为患者负担后，姑息治疗愈来越得到患者及家属的选择 【姑息医学发展滞后的原因】1、社会对姑息治疗的定义、伦理、原则、内容缺乏认识 2、政府的国家癌症控制项目欠具体 3、对受伤害的脆弱的群体缺乏来自各方面精神及经济的支持 4、政策制定者、执行者、专业人员研讨应加强如：如何落实与整合肿瘤工作的四项任务？如何确定优先？如何消除现实医疗实践中的浪费、开拓有效的医疗服务？了解地区差异、基金保证与重视程度的区别 5、肿瘤专业工作者错误的认为停止化疗＝不能提供其他，希望被剥夺而放弃了患者；疾病进展＝肿瘤医生的失败，形成自责；支持治疗Hospice=不治疗，造成患者因转诊晚而未享受足够的姑息治疗的现象 6、专业姑息治疗队伍处于治疗与姑息的交接口，感到无所是从，缺乏成就感，缺乏周围的支持，忽略了自己正在从事真正的人文关怀，真心的奉献爱心的事业 7专业医院考虑出成果，出人才及医院收入，医生考虑疗效与不良反应，家属最关心的经济问题，而患者急于缓解痛苦，如何将四者统一将是人文关怀及和谐社会的体现 8、初级保健人员缺乏治疗、教学、科研及学习的条件。面对本应多中心协作的躯体、心理、精神全面关顾的弱势群体感到无能为力的负罪感。 【根据资源水平姑息治疗优先的实施】目的：改善癌症或其他致命性疾病患者及其家属的生活质量 内容：疼痛控制、症状处理、心理及精神支持，所有国家公众及专业人员都应知道癌痛是可以避免的，并且在各健康保健组织均可提供口服吗啡 1、低资源国家：在所能达到的目标地区各层次的医疗保健机构都要采用最低标准的疼痛控制和姑息治疗，如家庭护理 2、中等资源国家：全国范围内各层次的医疗保健机构都要保证最低标准的疼痛控制及姑息治疗实施，可由健康保健工作者及家庭护理共同完成 3、高水平资料国家：在全国范围内、各个层次的医疗保健人员均应通过各种方式包括家庭护理确保国
癌症疼痛诊疗规范标准
癌症疼痛诊疗规 （年版） 一、概述 疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为；晚期癌症患者的疼痛发生率约为％％，其中的患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。 为进一步规我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规。 二、癌痛病因、机制及分类 （一）癌痛病因。癌痛的原因多样，大致可分为以下三类： .肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。 .抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。 .非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。
（二）癌痛机制与分类。 .疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。 （）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。 （）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。 .疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过
癌症疼痛诊疗规范2011
癌症疼痛诊疗规范 （2011年版） 一、概述 疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。 为进一步规范我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、癌痛病因、机制及分类 （一）癌痛病因。癌痛的原因多样，大致可分为以下三类： 1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。 2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。 3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。 （二）癌痛机制与分类。 1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。 （1）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使
该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。 （2）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。 2.疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等。 三、癌痛评估 癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。 （一）常规评估原则。 癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后8小时内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会第五届委员名单
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会第五届委员名单 省份姓名所在单位副主委常委委员 李萍萍北京肿瘤医院副主委○ 徐兵河中国医学科学院附属肿瘤医院○ 5北京罗健中国医学科学院附属肿瘤医院内科 吴世凯解放军三零七医院 李小梅北京军区总医院肿瘤科○ 王杰军第二军医大学附属长征医院肿瘤科主委○ 王雅杰第二军医大学附属长海医院肿瘤科 6上海胡夕春复旦大学肿瘤医院○姚阳上海第六医院○成文武复旦大学肿瘤医院 王湛第二军医大学附属长征医院肿瘤科 秦叔逵解放军南京八一医院全军肿瘤中心候任主委○ 3江苏江志伟南京军区南京总医院普通外科 杨扬江苏省肿瘤医院 2天津潘战宇天津医科大学附属肿瘤医院○王昆天津医科大学附属肿瘤医院 陈元华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心副主委○ 4湖北谢丛华武汉大学附属中南医院肿瘤科 臧爱华湖北省肿瘤医院内科 褚倩华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心 卢连法安徽济民肿瘤医院放射治疗中心主任○ 3安徽季楚舒安徽省立医院肿瘤科副主任 吴穷安徽省蚌埠医学院第一附属医院肿瘤内科主任 张力中山大学附属肿瘤防治中心内科副主委○3广东张为民广州军区总医院肿瘤科 林英诚汕头大学医学院附属肿瘤医院 2黑龙江张清媛哈尔滨医科大学附属肿瘤医院副主委○于常华哈尔滨医科大学附属第二医院肿瘤内科
1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 3 2 2 1 1 1 3吉林周红吉林省肿瘤医院 辽宁 谢晓冬沈阳军区总医院肿瘤中心○ 白维君辽宁省肿瘤医院 内蒙王晓红包头市肿瘤医院肿瘤内科 宁夏詹文华宁夏医科大学总医院肿瘤医院 甘肃赵勤甘肃省肿瘤医院 青海刘红星青海大学附属医院 新疆徐继鸿新疆医科大学附属肿瘤医院 四川 侯梅四川大学附属华西医院○ 张智慧四川省肿瘤医院 重庆 梁后杰第三军医大学第一附属医院肿瘤科 王东林重庆市肿瘤医院 陕西刘文超第四军医大学附属西京医院肿瘤中心 山西张国琛山西省肿瘤医院 河北 刘巍河北医科大学附属第四医院内科○ 刘小立河北医科大学附属第四医院 河南 罗素霞河南省肿瘤医院○ 张明智郑州大学第一附属医院肿瘤科 山东 梁军青岛大学医学院附属医院○ 刘波山东省肿瘤医院 马胜林杭州市第一人民医院 浙江潘宏铭浙江大学医学院附属邵逸夫医院○郑晓浙江省肿瘤医院 江西 熊建萍南昌大学第一附属医院内科○ 郑智江西省肿瘤医院 湖南 钟美佐中南大学附属湘雅医院肿瘤科 罗以湖南省肿瘤医院 贵州邹彦贵州省遵义医学院附属医院肿瘤医院 云南宋鑫昆明医学院第三附属医院 广西宋向群广西医科大学附属肿瘤医院 福建 黄诚福建省肿瘤医院内科副主委○ 崔同建福建省立医院肿瘤内科
肺癌患者的姑息治疗现状
肺癌患者的姑息治疗现状 作者:xxx 单位: 邮编: 摘要：肺癌发病率占所有恶性肿瘤发病率的12%，并有着最高的年死亡率。治疗上，总的目标是争取治愈或延长生命。但近60%的患者在确诊时已经失去了根治性治疗的机会。因此，舒缓和支持治疗成为其终将接受的一项治疗。那些症状上表现为呼吸困难、慢性咳嗽、剧痛、疲乏和恶液质状态，以及恐惧、抑郁和体力、智力显著降低的患者均有接受住院或家庭姑息治疗的指征。了解姑息治疗中应用的各种方法可以有效缓解进展期患者发生在最后生命阶段的各种症状。进展期肺癌的常用治疗方法为手术、放化疗。在疾病早期引入姑息治疗是近年来的研究重点。 关键词：肺癌姑息治疗生活质量 一、肺癌概述 恶性肿瘤是人类死亡的主要原因之一。目前，全世界每年新诊断癌症患者约1100万，年死亡人数约700万。据预测，到2030年癌症新诊断病例数将增至2600万，而年死亡人数将升至1700万。全球癌症发病率升高与社会老龄化、环境污染以及吸烟等不良生活习惯有关[1]。 肺癌占所有癌症的12%，在男女患者中均居年死亡率之首。大约50%的病例在诊断时已属晚期[2]。超过一半的新发病例年龄超过65
岁。性别是一个重要的预后指标，通常女性患者生存期优于男性[3]。 组织病理学上通常将肺癌分为2大类。非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC)约占80%~85%，和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC），约占15~20%。导致肺癌的危险因素包括吸烟、被动吸烟、电离辐射、空气污染等。肺癌的预后通常都差，原因在于确诊较晚，以及高龄、合并病对治疗的限制。肺癌的最常见症状包括咳嗽、气短、咯血、疼痛，并常常影响患者的精神心理方面，降低他们的生活质量（quality of life，QL）。癌细胞的转移扩散常发生在淋巴结、骨、肾上腺、脑、肝等。消瘦、食欲不振、虚弱和乏力也较常见[4]。外科手术仍然是NSCLC唯一可能根治的手段。早期患者推荐手术治疗，Ⅲ期患者则是手术、放疗、化疗、靶向药物相结合的综合治疗，Ⅳ期患者通常不推荐手术[5,6]。SCLC以生长迅速和早期容易转移为特点，它对放射线和细胞毒性药物敏感，因此它的治疗手段是放、化疗联合的综合治疗[7]。肺癌的生存期与疾病分期相关，Ⅲ期患者的5年生存率为7%~19%，而Ⅳ期仅为2%[8]。 二、肺癌患者的姑息治疗的意义 根据世界卫生组织（2010）的定义，姑息治疗是一种特殊的治疗方式，通过提供疼痛控制、症状缓解以及提供精神与社会方面的支持，让罹患疾病而面临死亡威胁的患者及家属得以改善其生活质量[9]。在中国，每年新发癌症病例约312万，死亡病例超过200万，每天有8550人成为癌症患者，其中死亡病例最多的病种是肺癌[10]。因此，随着人口老龄化进展和癌症发病率、死亡率等预期走高，需要姑息治
中医如何治疗晚期癌症疼痛
临床上很多癌症患者一经确诊已属晚期，此时病情较重，并发症较多，其中疼痛的出现往往令患者难以忍受，影响患者的睡眠、精神状况，甚至使患者丧失治疗的信心和积极性，因此一定要及时采取措施缓解患者疼痛。中医是治疗癌症常用的方法，那中医如何治疗晚期癌症疼痛呢？ 癌症晚期疼痛的出现多与疾病本身有关，如癌肿浸润、侵犯、压迫周围组织器官，均是导致患者疼痛的重要原因。疼痛往往会随着病情的不断发展逐渐加剧，且持续时间较长，严重影响患者生存质量，甚至影响质量效果和患者的生存期，应引起足够的重视。目前对于疼痛的缓解，多采用世界卫生组织提出的三阶梯止痛法，通过按阶梯服用止痛药，大多数患者可以获得满意的疗效，在短期内疼痛得到缓解，但仍有一些患者用药后疼痛并没有明显改善，尤其是疼痛较为剧烈的患者。此外，长期服用止痛药还容易引起一些不良反应，如便秘、恶心、呕吐等，还会产生耐药性喝依赖性，需要特别当心。 其实癌症晚期疼痛的出现归根结底是由疾病本身所造成的，要想从根本上缓解患者痛苦，关键是要镇痛与治癌同时进行，控制病情发展，减轻患者痛苦。中医认为治疗疼痛的机理主要在于，中药具有双向调节的作用，能够维持机体内的平衡，从而缓解疼痛；中医有“不通则痛”之说，通过活血化瘀、理气通络的中药，能够起到“通则不痛”的功效，达到减轻痛苦的目的。目前越来越多的中药被证实具有抗癌功效，如川芎、郁金、乳香、没药等，根据患者的具体情况制定合适的方案，能够有效减轻痛苦，且基本上不会出现不良反应，也不会出现耐药性和依赖性。除了能减轻患者痛苦外，中医本身还具有抗癌功效，能够控制病情发展，抑制癌细胞扩散转移，还能调节患者机体，恢复气血、阴阳、脏腑的平衡，提高免疫力和抵抗力，缓解临床症状，提高生存质量，延长生存时间。 中医治疗善长调节患者紊乱的机体内环境，将扶正与抗癌同时进行，补充患者的元气，增强患者的免疫力和抗肿瘤能力，应及时配合治疗。袁希福在传统中医理论及袁氏“阴阳平衡疗法”的基础上，结合自身30余年恶性肿瘤的中医临床经验，把博大精深的中医药理论提纲挈领，高度概括，并涵盖了当代免疫理论、细胞分化增殖及基因理论等，用于治疗各种肿瘤的中医药新思路、新理论-三联平衡理论。该理论的实质内涵是：针对“虚”、“瘀”、“毒”三大病机，统筹兼顾，采取“扶元”、“通瘀”、“排毒”三大治疗措施，有的放矢，重点用药。目的在于调节人体阴阳、气血、脏腑生理功能，使人体紊乱的内环境重新得以平衡，此时五脏六腑都处在一种和谐的状态，疾病亦趋康复。多年来，众多肿瘤患者在该理论指导用药下减轻了痛苦，延长了生命，甚至一些患者实现了临床康复或长期带瘤生存。 部分参考案例： 案例1： 赵海（化名），胃间质瘤，河南郑州人 赵海起初是因为胃出血到医院检查，确诊了胃间质瘤。随即进行了手术，并在术后坚持服用格列卫。但坚持用药并没有让他的病情稳定，2016年，在郑大一附院复查时，发现胃间质瘤出现肝部转移，于是他再次按医生的建议继续消融治疗。2017年11月，去复查又发现了肝部转移，他转到上海新华医院求治，进行了“肝左叶切除术”。但一次次复发，也让赵海吸取了教训，他明白癌症并非那么好治。于是，他开始尝试中西医综合治疗来帮助自己。经人介绍，2018年2月7日赵海到郑州希福中医肿瘤医院寻求治疗。 初诊时由于担心疗效，只取了10天的药，没曾想效果确实不错，全部服完
4.7.6.1.c1癌症疼痛治疗规范
癌症疼痛治疗规范 1、镇痛药物治疗方法：分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法 2、非镇痛药物治疗方法：分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等 （一）三阶梯治疗方法 1．WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 五个基本原则：首选无创（口服、透皮等）给药，按阶梯用药，按时用药，个体化给药，注意具体细节。 （1）首选无创途径（口服、透皮等）给药 口服给药：无创、方便、安全、经济 其它无创性途径给药：透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等 （2）按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。 A、轻度疼痛：非甾体类抗炎药（NSAIDs）（以阿斯匹林为代表、第一阶梯） B、中度疼痛：弱阿片类药物（以可待因为代表、第二阶梯）±NSAIDs±辅助药物 C、重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表、第三阶梯）±NSAIDs±辅助药物 （3）按时用药 根据时间药理学原理，维持平稳有效的血药浓度，有利于持续有效地镇痛，减少药物的不良反应。（4）个体化给药 癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显，故要个体化选择药物，个体化滴定药物剂量。 （5）注意具体细节 强调癌痛治疗前应花一些时间（15分钟）对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教，内容包括：有癌痛应及时止痛，阿片类药用于癌痛不会“成瘾”，如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应，如何提高用药依从性等；目的：监测用药效果及不良反应，及时调整药物剂量，提高止痛治疗效果，减少不良反应发生。 2．药物选择与滴定 第一步：按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药（NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂）及滴定 第二步：根据疼痛类型（部位、性质），选用辅助药 止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则，即同类药物中，尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药，可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片；阿片类药物，优先使用吗啡即释片，若止痛效果不稳定或不方便时（如夜间睡眠痛醒）可考虑换用吗啡控释片，进食困难或口服吗啡副作用严重时（如严重便秘）的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。 （1）非甾体类抗炎药 用于轻度疼痛，尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛，也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时，应改用或合用阿片类药物（第二阶梯药物：可待因、曲马多）。 （2）阿片类药物
癌症疼痛治疗综述
癌症疼痛的治疗 一、癌症疼痛的药物治疗 在现有疼痛治疗手段中，药物治疗是基础。严格规范按照WHO推荐的癌症疼痛病人三阶梯止痛方案，可以使90%癌症疼痛病人的疼痛得到缓解。 （一）W HO的三阶梯治疗原则 1、按阶梯给药 止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高，除非是重度疼痛。一般首选非阿片类药物，属于三级阶梯的第一级，用于轻至中度疼痛。如疼痛继续加剧，则升高到第二级，在非阿片类药物的基础上加上弱阿片类药物。若疼痛仍未控制或继续加剧，则进入第三级，以用于中度到重度疼痛的强阿片类药物替换，也可同时加用非阿片类药，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物的用量。此外辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗疼痛加剧的并发症，在治疗特殊疼痛时辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中。需要注意的是三阶梯应用不要过于教条，因为病人的情况复杂多变，应根据病情灵活掌握和使用镇痛药物，更多现象是需要不同药物的配伍，以求获得更好的镇痛效果。 2、口服给药 在尽可能情况下力争口服给药。因为口服给药方便、经济，无创伤性，不良反应小又能增加病人独立性。血药浓度稳定，与静脉注射用药相比同样有效，免除创伤性给药的不适，在家或医院均可使用。另外口服给药时吸收缓慢，峰值较低，不易产生药物依赖性和耐受性，从而提高病人生活质量。 所以口服给药是一种最简单、最科学的给药方式。 3、按时给药 止痛治疗应根据所用药物药代动力学的规律按时给药，而不是当疼痛达到不能忍受时才给镇痛药物（即按需给药）。因为，镇痛药物需要达到有效浓度时才具有镇痛效能，为保持止痛的连续性，需要在药物浓度下降时，及时给予药物维持有效血药浓度。按时给药可以获得稳定的镇痛效果，减少血药波动而出现的反复疼痛，推迟了药物耐受的出现，是镇痛治疗观念上的进步。 4、个体化给药 个体化原则是根据不同个体对麻醉药品敏感度的差异，既往使用止痛药的情况，及药物的药理特点确定给予药物剂量。对麻醉药品敏感度个体差异很大，所以阿片类药物没有标准量。应该说凡是能
癌症疼痛诊疗规范(2018年版)
癌症疼痛诊疗规范 （2018年版） 一、概述 疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，严重地影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%,而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。 如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。因此,在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。 为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、癌痛病因、机制及分类 （一）癌痛病因。 癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类： 1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。 2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。 3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。 （二）癌痛机制与分类。 1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。 （1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包
癌症患者疼痛的临床治疗分析
癌症患者疼痛的临床治疗分析 发表时间：2017-01-05T14:54:40.693Z 来源：《健康世界》2016年第25期作者：王立成 [导读] 癌症患者中约30%～50%伴有不同程度的疼痛，60%～90%的晚期癌症病人会发生中、重度疼痛。 哈尔滨第一工具制造有限公司职工医院黑龙江哈尔滨 150000 摘要：目的：探讨癌症疼痛的药物治疗方法效果。方法：对我院收治的50例癌症患者的疼痛治疗进行分析。结果：50例患者中经疼痛治疗止疼效果满意 40例，疼痛减轻8例，无效2例，止疼有效率96%。结论：据病人的疼痛程度和原因适当的选择相应的镇痛剂。即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂；若为中度疼痛则应选用弱阿片类药物；若为重度疼痛则应选用强阿片类药物。注意镇痛剂的使用应由弱到强逐级增加。 关键词：癌症；疼痛治疗；止痛 癌症患者中约30%～50%伴有不同程度的疼痛，60%～90%的晚期癌症病人会发生中、重度疼痛。癌症疼痛的处理应当重视综合治疗，对用止痛药患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用最小[1]。现在我院2015年1月~2016年6月收治的50例癌症患者疼痛药物治疗方法进行分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组收治的我院门诊及住院由病理或细胞学诊断确诊患者50例，其中男35例，女15例，年龄28~78岁，平均年龄52±3.5岁。病种情况：肺癌18例，肝癌10例，胃癌8例，乳腺癌5例，骨肉瘤3例，胰腺癌2例，大肠癌2例，鼻咽癌1例，宫颈癌1例。轻度至中度疼痛8例，中度至重度疼痛42例。 1.2 方法轻度至中度疼痛：首选阿司匹林、扑热息痛等非甾体抗炎类药物（NSAIDs）。给药剂量：阿司匹林250～1000mg，扑热息痛500～1000mg，再增大剂量也不会明显增加疗效，反而副作用会更加明显。无效时可选用弱阿片类药物，如可待因30mg，一般4小时内剂量勿超过120mg。中度至重度疼痛：单用非阿片类效果多不满意，与弱阿片类伍用可能有效。曲马多和强度定也可有于中度疼痛，如无效可改用强阿片类药物。如吗啡5～10mg，目前国内已有吗啡控释片10～60mg，12小时口服1次，必要时可适当增加剂量。 1.3疗效的评价对于疼痛治疗的疗效可根据以上记录分为：完全缓解（CR）：治后完全无痛。部分缓解（PR）：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活。轻度缓解（MR）：疼痛较给药前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰。无效（NR）：与治疗前比较无减轻。 2 结果 50例患者中经疼痛治疗止疼效果满意完全缓解（CR）38例，部分缓解（PR）6例，轻度缓解（MR）4例，无效2例，止疼有效率96%。 3 讨论 癌症病人出现疼痛，可能是由多种因素引发。因此，评估疼痛时应注意鉴别癌症相关急症所致疼痛，如病理性骨折或负重部位骨转移、肠梗阻、肠穿孔、脑转移、脑膜转移、脊髓转移及感染等。直接与肿瘤有关的疼痛：指癌肿原发灶或转移灶直接侵犯局部组织、器官引起的疼痛。可归纳为：①肿瘤对体内器官或神经的压迫。②神经阻塞血管造成血液循环障碍。③肿瘤引起空腔脏器的阻塞。④肿瘤转移引起相应组织器官的病变。⑤伴发感染或炎症。癌症疼痛的绝大多数均属这些情况之一[2]。例如：骨肿瘤或骨转移癌，颅底转移，椎体转移，外周神经或中枢神经系统的浸润或压迫等。与癌症治疗有关的疼痛：主要指手术、化疗、放疗及某些生物制剂治疗等疗法治疗后的疼痛综合征。此类疼痛只占疼痛病人的8%～9%。 对于合并上述急症者，在止痛治疗的同时应及时给予相应的特殊治疗。如对肠梗阻或肠穿孔，病理性骨折病人的手术治疗；脑转移病人的激素+脱水药物治疗，及放射治疗；对合并感染病人用抗生素治疗；对骨转移，尤其是脊椎、股骨等负重部位骨转移的放射治疗[3]。注意患者的精神状态分析有关心理－社会因素，如前所述，疼痛是一主观症状，在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗。这是全面评估癌痛的一个重要的部分。绝大部分癌痛患者都存在不同程度的恐惧、愤怒、抑郁、焦虑、孤独等心理障碍。如果不能发现这些心理障碍，并努力加以解除，即使给患者以足量的止痛剂，其痛苦仍不能得到满意的解除。 止痛药物主要有非阿片类药物以阿司匹林为代表，尚有扑热息痛、消炎痛等。此类药物镇痛作用较阿片类弱，一般用于轻、中度疼痛。与阿片类伍用可起增强疗效的作用。一般副作用较轻，部分患者有胃肠道反应、肾脏损伤等，但不会产生躯体依赖和精神依赖，对此类药物有禁忌者勿用[4]。弱阿片类药物以可待因为代表。镇痛作用强于非阿片类解热镇痛剂。中待因30mg相当于阿司匹林650mg的镇痛疗效。多用于中度疼痛或非阿片类无效的疼痛病。副作用常不严重，主要是便秘。强阿片类药物以吗啡为代表。其镇痛作用强度大于弱吗啡类。常用的有吗啡（普通制剂和缓释剂）、度冷丁等。一般用于弱吗啡类药物治疗无效的中重度疼痛患者。其副作用与弱吗啡类有相似之处，但强得多，例如便秘。其它副作用尚有恶心、呕吐、头晕、乏力、排尿困难、呼吸抑制等，少数病人会产生一定程度的躯体依赖性，而真正的精神依赖是极少见的。 药物治疗在疼痛的治疗中占据重要地位。为了广大医师掌握止痛方法，WHO制定了三阶梯治疗方案，口服给药最易于被病人接受。因为口服给药最为方便。它还避免了其它方法的许多副作用，例如注射、手术等法的侵入性及医源性损伤。因此，也最易于使病人长期坚持用药。按时给药，传统的止痛给药方法常常是按需给药，即待病人疼痛难以耐受时才给药。这种方法不符合WHO的让癌症病人无痛的目标和原则，因此提倡按时给药，即根据病人疼痛发生的时间规律，在病人再次疼痛发生前就提前给药，例如4～6小时给药一次。止痛剂控释片可使药物长时间定量缓慢释放，长时间纤维疗效，可12小时给药一次，从而减少了服药次数，例如吗啡控释片。按阶梯给药在对病人的止痛过程中，采取由弱到强的用药对策，即按照非阿片类——弱阿片类——强阿片类的顺序由弱到强地给药，这三类药物的代表药物依次分别为阿司匹林、可待因和吗啡。也可根据需要联合应用阿片类、非阿片类药物和其它辅助药物，直到病人疼痛缓解。
癌症疼痛的规范化治疗
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。” 6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。” 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。 8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。 9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。 癌症疼痛的规范化治疗 广西医科大学疼痛医学中心(530007) 蒋宗滨 一、癌症疼痛治疗的现状 （一）二十年癌痛治疗的成就 1982年，世界卫生组织（WHO）癌症疼痛治疗专家委员会经过科学论证达成共识，一致认为合理使用现有的药物和知识，可以控制大多数癌症患者的疼痛。1986年WHO发布《癌症三阶梯止痛治疗原则》，建议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案。20年来，在全世界癌痛治疗医务工作者以及各国政府部门的共同努力下，癌痛治疗取得了辉煌的成就。二十年来，中国政府和全国的医务工作者辛勤劳动，使我国的癌症疼痛治疗工作在很多方面都取得了举世瞩目的进步。 1、制定了中国癌症疼痛治疗指南 在孙燕、李同度、陈妙兰等专家教授的积极倡导下，1990年我国卫生部与WHO专家合作，正式开始推行WHO癌症三阶梯止痛治疗方案。1991年卫生部以卫药发(91)第12号文下达了《关于在我国开展癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通知》；1993年又以文件形式发布了《癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则》。1999年我国出版《癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则》修订版，并在2002年再版；1999年出版《新编常见恶性肿瘤诊治规范：癌症疼痛控制与姑息治疗分册》；2005年出版孙燕、罗爱伦教授主编的《麻醉药品临床使用与管理规范化培训》教材，从而使我国癌症疼痛治疗有章可循，有法可依。 2、癌症疼痛治疗知识不断更新、规范和普及 1993年至1997年期间中国卫生部与WHO、美国威斯康星大学和美国M.D. Anderson 癌症中心联合举办十几期癌症疼痛姑息治疗培训班及骨干培训班。近年来，中国抗癌协会、全国癌症姑息治疗及康复专业委员会、各省市肿瘤专业学会组织及制药企业积极参与癌症疼痛知识更新的继续教育学习班及学术活动。全国各省市地区举办各种推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则的学习班、专题学术研讨会和病例讨论会。通过这些继续教育项目和学术活动，促使大多数肿瘤专科医护人员、医药管理人员对癌症疼痛问题有较深刻认识，同时澄清了药物耐受性、药物身体依赖性、药物精神依赖性等基本概念，解除了阿片类止痛药“成瘾恐惧症”的思想束缚。 3、越来越多的癌症疼痛患者得到合理的止痛治疗 阿片类止痛药是癌症疼痛治疗的关键性止痛药物，也是推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则的重点和难点。因此，阿片类止痛药的消耗量也成为反映国家和地区癌症疼痛患者是否得到合理止痛治疗的重要评价指标。在推行WHO癌症三阶梯止痛原则之前，我国的阿片类药物医疗用药消耗量极低，居国际麻管局（INCB）统计国家的倒数第2位。经过10余年的艰苦努力，我国的吗啡医疗消耗量从1983年的7 kg/年（人均消耗量0.006 mg）升至2002年的253 kg/年（人均0.195 mg），年消耗总量增长35倍（人均消耗量增长31.5倍）。可待因和芬太尼的消耗量也逐年增长，可待因从80年代的395 kg/年升至2002年的4200 kg/年；芬太尼从1995年的236 g/年升至2002年的1607 g/年。 4、阿片类管理政策不断调整完善，保障了止痛药的充足供应 WHO在2000年颁布的《国家麻醉药品管制政策平衡原则》中强调：“尽管治疗癌痛的药物及非药物疗法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，阿片类药是癌痛治疗必不可少的药物。 1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！” 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
癌痛规范化治疗试题
癌痛规化治疗试题(一) 一、选择题 1．对于吗啡个体化用药不正确的（） A．由于样体差异大，剂量不应受推荐标准限制 B．对肝、肾功能不全或营养不良者，起始剂量不需减少 C．对不能口服吗啡者，可考虑经直肠、透皮等，最后考虑注射途径 D．剂量调整拟有效镇痛为参考 2．有关杜冷丁不正确的描述（） A．杜冷丁又称哌替啶 B．代谢产物为去甲哌替啶 C．止痛强度为吗啡的 10 倍D．去甲哌替啶具有中枢神经毒性作用 E．去甲哌替啶半衰期是 13-14 小时3．以下描述正确的是（） A．爆发性疼痛时，用缓释吗啡处理 B．吗啡在癌症疼痛治疗中的最常见副作用的便秘 C．如果吗啡未能完全控制疼痛，应该增加给药频率 D．吗啡镇痛剂量要受药典“极量”的限制 4．癌痛治疗不理想的原因是（） A．医务人员普遍具有癌性镇痛知识，但病人怕吗啡成瘾 B．病人积极报告疼痛病史，认为癌性疼痛完全能控制C．许多医生对癌性疼痛评估不足，缺乏相关知识 D．医药管理部门已经不对吗啡药品进行严格管理，癌症病人的吗啡处方量不需限制 5．评估疼痛程度不正确的描述是（） A．可以采用数字评分量表和视觉模拟量表 B. 2 种评估量表所记录的疼痛程度完全不一样 C．轻度疼痛：( 1-4 )/10 D.中度疼痛：(5-6 )/ 10
E．重度疼痛：(7-10)/10 6. WHO 三阶梯癌痛治疗方案不正确的描述是（） A．遵守2个基本原则 B．已经向全球推荐 C．可以使 90％癌症患者的疼痛得到有效缓解 D．具有简单、有效、合理的特点 7．吗啡镇痛的原则中不正确的描述是（） A．注射途径是最后考虑的使用方法B．吗啡剂量有极限，不能无限制增大剂量C．按时给药可减少耐药性发生D．口服吗啡经济简便，较注射更不容易产生依赖性 8．以下叙述不正确的是（） A．如果镇痛药物用量已可能足够，仍不能控制疼痛，应评价病人是否存在情绪障碍B．肿瘤患者最常见抑郁症或抑郁-焦虑症C．协同应用抗抑郁剂必须减少吗啡剂量D．苯二氮罩类是常用的抗焦虑剂 9．以下叙述正确的是（） A．美散痛效力弱，半衰期短，不易蓄积B．曲马多系强阿片制剂，需控制性使用C．杜冷丁是强阿片制剂，用于慢性疼痛安全方便D．可待因是中枢性镇咳剂，一般不用于癌性镇痛E．芬太尼针剂常用于镇痛泵 10．对哌替啶不正确的叙述是（） A. 代谢产物容易蓄积而产生神经中毒症状 B．长期用于慢性疼痛或癌性疼痛属禁忌 C．适用于短时急性疼痛D．对老年病人和肾功不全者，小剂量绝不会发生中毒现象 二、判断题（正确则在括号内“√”，错在括号内“×”）： 1．对癌症病人镇痛使用吗啡针剂，医师可根据病情需要给予最多5天的处
癌症疼痛临床控制指南
不怕疼史上最全癌痛控制指南 癌症相关疼痛（cancer pain）是指肿瘤直接引起的疼痛，或是特殊治疗带来的疼痛。癌症相关疼痛严重影响癌症患者的生活质量，甚至会造成治疗中断。近期，Annals of Oncology 发布了最新的《癌症疼痛临床控制指南》，该指南从癌症疼痛的病因、分级评估、药物和治疗手段选择等多角度进行了全面介绍。 癌症疼痛的病因 统计显示，治愈性癌症幸存者的疼痛患病率为33%，抗肿瘤治疗中患者的患病率为59%，转移性、晚期或末期癌症患者的疼痛患病率为64%。癌症幸存者慢性疼痛进展的主要影响因素，包括化疗源的周围神经性病变、辐射诱导性神经丛病变、放射治疗后继发性慢性盆腔痛和术后疼痛。 一些特定类型癌症患者的疼痛患病率特别高，例如胰腺癌（44%）、头颈癌（40%）。此外，最新研究显示，任何阶段（早期或转移）癌症患者均伴有不同类型的疼痛或疼痛综合症（表1），而且56-82.3% 患者的病情无法得到有效治疗。 表1. 癌症患者的疼痛原因 最新研究显示淋巴瘤和白血病患者的疼痛症状并非仅存在生存期的最后几个月（83%），而是在诊断和急性治疗过程中就出现了，这与先前报道不符。尽管目前有很多用于评估和治疗癌症相关疼痛的指南，但是疼痛仍然是一个全球性公众健康问题，严重影响实体瘤和血癌患者的生活质量。 癌症疼痛的等级评估 患者的疼痛评估需要根据诊断和治疗方案的需要进行分类。表2 是患者疼痛全面评估的指南。定期进行疼痛自我报告，是疼痛症状有效性、个性化治疗的第一步。最常用的疼痛评级标准如图1 所示，视觉模拟评分（VAS）、口述描绘评分法（VRS）和数值评定量表(NRS)。
癌痛综合治疗
一、治疗目的 1、规范化治疗的目的是：持续、有效地缓解疼痛，限制药物不良反应，降低疼痛及治疗所致的心理负担，提高生活质量。 2、有效控制疼痛的标准是：数字评估法（NRS）≤ 3 或达到0 24小时爆发性痛次数≤ 3 24小时需要解救药的次数≤ 3 或者达到：无痛睡眠、无痛休息、无痛活动 二、治疗方式 1、门诊治疗（clinic）：首诊病人、身体状况较好或需要进行综合治疗的病人 2、住院治疗（in-hospital）：身体状况较差或需要进行综合治疗的病人 3、家庭治疗（hospice）：属于宁养对象，由宁养工作者到家庭服务 三、治疗方法 1、镇痛药物治疗方法：分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法 2、非镇痛药物治疗方法：分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等 （一）三阶梯治疗方法 1．WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 五个基本原则：首选无创（口服、透皮等）给药，按阶梯用药，按时用药，个体化给药，注意具体细节。 （1）首选无创途径（口服、透皮等）给药 口服给药：无创、方便、安全、经济 其它无创性途径给药：透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等 （2）按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。 A、轻度疼痛：非甾体类抗炎药（NSAIDs）（以阿斯匹林为代表、第一阶梯） B、中度疼痛：弱阿片类药物（以可待因为代表、第二阶梯）±NSAIDs±辅助药物 C、重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表、第三阶梯）±NSAIDs±辅助药物 （3）按时用药 根据时间药理学原理，维持平稳有效的血药浓度，有利于持续有效地镇痛，
减少药物的不良反应。 （4）个体化给药 癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显，故要个体化选择药物，个体化滴定药物剂量。 （5）注意具体细节 强调癌痛治疗前应花一些时间（15分钟）对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教，内容包括：有癌痛应及时止痛，阿片类药用于癌痛不会“成瘾”，如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应，如何提高用药依从性等；目的：监测用药效果及不良反应，及时调整药物剂量，提高止痛治疗效果，减少不良反应发生。 2．药物选择与滴定 第一步：按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药（NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂）及滴定 第二步：根据疼痛类型（部位、性质），选用辅助药 止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则，即同类药物中，尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药，可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片；阿片类药物，优先使用吗啡即释片，若止痛效果不稳定或不方便时（如夜间睡眠痛醒）可考虑换用吗啡控释片，进食困难或口服吗啡副作用严重时（如严重便秘）的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。 （1）非甾体类抗炎药 用于轻度疼痛，尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛，也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时，应改用或合用阿片类药物（第二阶梯药物：可待因、曲马多）。 （2）阿片类药物 用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物：中度癌痛，可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂；如原已用过弱阿片药物，或效果不佳，可改用第三阶梯药物强阿片类药物，如吗啡类。重度癌痛，如一般情况尚可，或原已用过弱阿片药，可直接应用吗啡片进行滴定。 ①初始剂量滴定 A、即释吗啡滴定方案： 第1天：固定量=吗啡5～10mg，q4h