肩关节检查法

肩关节检查法

一、肩关节解剖

1、关节

肩关节包括三个解剖性关节和两个生理性关节。

解剖性关节包括：

①盂肱关节：为球窝关节。由肱骨头与肩盂组成。盂周有盂唇存在，盂唇为纤维软骨，断面为三角形，分为三层，外面两层起到缓冲作用，内层最主要，起衬垫作用，可增加关节稳定性。肩盂与肱骨头表面的30%形成关节，因为盂唇的存在，盂窝加深2.5mm，盂肱关节接触面达75%。肱骨头软骨中央较厚，肩盂则周边较厚。周围肌肉尤其是肩袖，提供动力稳定作用，关节囊和韧带提供静力稳定作用。另外，关节内的负压和关节的有限容量（20ml，18-52ml）也相应增强了关节的稳定性。

盂肱关节关节囊为一复合体结构，是关节的主要静力稳定结构，可最大承受2000N的张力。关节囊主要组成是I型胶原及少量的III和IV型胶原。它由外中内三层结构组成，内层最厚，外层薄。后关节囊较薄，无增厚区，但有肌肉组织加固。前关节囊局部增厚，形成盂肱上、中、下韧带。盂肱上韧带从关节内侧才能看到，起自二头肌腱前方上盂唇，止于肱骨小结节上方凹陷处，多走行于二头肌腱前方，20%从二头肌腱下方跨过，并形成二头肌腱鞘的一部分，主要作用是限制肱骨头下移，也有少量限制外旋和后移的作用。盂肱中韧带多为宽扇形结构，长约2cm，宽约3-4mm，起自盂肱上韧带起点下方，前盂缘中下三分之一交点上方，止于小结节内缘。9%则呈束状，延续为前上盂唇，止于二头肌腱起点根部上盂唇，称为Buford 复合体。通常与肩胛下肌腱深面紧密结合在一起，具有限制肩小于90°外展时外旋及肱骨头下移和前移的功能。盂肱下韧带起自前下后盂唇、盂颈和盂缘，止于肱骨头关节面下方，分为前束、后束和腋束，是三个韧带中最强的，在肩外旋时前束防止肱骨头前移，后束防止下移，内旋时后束防止后移，前束防止下移，同时它有防止肱骨头过度内外旋的作用。上关节囊有喙肱韧带与关节囊形成复合体加固，具有限制肱骨头下移和后移的作用。前下关节囊约4点处最薄弱，所以脱位常发生于此处。

②肩锁关节：为平面关节，是连接锁骨和肩胛骨的关节，极少部分人有喙锁关节。关节表面为透明软骨。关节有解剖变异，49%锁骨骑跨肩峰，3%肩峰骑跨锁骨，仅27%二者在一平面上。关节内有一软骨盘，充填关节，增加肱骨的活动范围，也易退变致骨关节病。周围韧带组织有肩锁上、下、前、后韧带和喙锁韧带，同时由三角肌和斜方肌止点加固。切断肩锁韧带和关节囊，关节后向脱位50%，肌肉止点及关节囊切断则关节后向完全脱位并向上半脱位。喙锁韧带又包括外侧斜方韧带和内侧锥状韧带，防止锁骨远端移位，尤其是向上脱位。其中锥状韧带起主要作用，防止锁骨前上旋转和移位，而斜方韧带的上述作用较小，而更多防止关节轴向向肩峰移动的作用。按肩峰和锁骨间接合角度将肩锁关节可分为三型：I型接合角相对垂直，III型接合角相对平行，II型介于二者间。I型更易退变。肩锁关节活动度很小，固定此关节对肩关节活动影响不大。

③胸锁关节：唯一使肩与脊柱相连的关节，也有一关节盘。由胸锁前、后韧带及锁间韧带加固。胸锁前韧带最强，同时有胸锁乳突肌腱性止点加固，维持前向稳定。上关节囊及锁间韧带防止关节向上脱位及锁骨远端下移。肋锁韧带也是维持胸锁关节稳定的重要结构，分前、后束纤维，前束由下内走向上外，防止锁骨上旋及外移，后束由下外走向上内，防止锁骨下旋和内移。肩上举时关节上举30o-35o，前后移动约35o，纵向旋转约45o-50o。如固定该关节则肩外展只能达90o。

生理性关节包括：

①肩胛胸廓关节：与盂肱关节共同参与30o以上臂上举。作用：总体2：1，最后60o，两关节作用各占50%。肩岬骨运动包括：上提、下抑（10-12cm）；外旋、内旋（60o）、外展、内收（40o-45o）。

②肩峰下间隙（或称冈上肌出口、肩峰肱骨关节）：肱骨头与喙肩韧带之间，由肩峰、喙肩韧带、喙突、肩锁关节及其内容物肩峰下滑囊、肩袖和二头肌长头腱组成。

最重要的结构是肩峰。矢状位肩峰下表面的形状与肩袖疾病有密切关系。肩峰形状分为三型：I型，水平状肩峰（17%）；II型，曲线形或称坡状肩峰（43%）；III型，钩状肩峰（40%）。肩峰和肱骨间距离在外展60o—120o时缩小，在内旋20o距离最短。III型钩状肩峰者，肩峰和肱骨之间距离缩短。肩袖由此间隙经过，易发生撞击综合征，致肩袖撕裂。70%~80%肩袖撕裂是III型肩峰，20%～30％是II型肩峰，0~3%是I型肩峰。肩关节Y位X线片可显示肩峰形状。另外，根据肩峰前1/3的厚度将肩峰分为三型：A型，<8mm；B型，8—12mm；C型，>12mm。

喙肩韧带起自喙突，止于肩峰，有三种形态，四方形、Y形和宽带形，主要作用为形成肱骨窝的张力带及减少喙突弯曲度，对抗胸小肌、喙肱肌和二头肌短头的牵拉作用。亦可分为外侧束和内侧束，肩袖撕裂可见外侧束增厚、变短。更重要的是，它是撞击综合征引起肩痛的原因之一。尤其肩峰前外缘喙肩韧带止点处可形成骨刺，为喙肩韧带受到牵拉，骨化后形成，可引起撞击综合征。

肩锁关节为肩峰下间隙内上壁，肩上举过程中，肩锁关节下表面也可与冈上肌接触，尤其是锁骨远端退变，形成骨赘时易导致撞击综合征发生。

喙肩韧带与肩袖之间为肩峰下滑囊，与三角肌下、喙突下及肩胛胸廓滑囊相连。肩峰下滑囊炎可引起肩胛弹响。也是撞击综合征产生的原因之一。

也有将喙锁间联系称为喙锁关节。

2、肌肉、肌腱组织

控制肩部活动肌肉组织有26块，可分成三组，盂肱关节肌群包括三角肌、肩袖肌群、大圆肌、喙肱肌；肩胛胸廓肌群包括斜方肌、菱形肌、肩胛提肌、前锯肌、胸小肌和锁骨下肌；连接肱骨中轴骨肌群包括胸大肌、背阔肌、肱二头肌、肱三头肌。三角肌分前中后束，很强大，参与肩关节各方向活动。肩袖包括冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌。冈上肌使肩外展，占肩袖力量的50%，肩外展起始力量冈上肌占80%，30°内外展也起重要作用，同时固定肱骨头于盂窝，无下压肱骨头的作用。冈下肌主要作用是外旋肱骨，占外旋力60%，还有固定肱骨头、外展肩和稳定关节的作用。小圆肌外旋肱骨，占外旋力40%，同时固定肱骨头。肩胛下肌内收、内旋肱骨和固定肱骨头。

冈上肌和肩胛下肌之间有一三角形间隙，称为肩袖间隙。二头肌长头腱及盂肱上韧带走行其内，表面有喙肱韧带覆盖。肩袖间隙内组织有限制盂肱关节外旋、后伸、下移的作用。

冈上肌和冈下肌腱的止点复合体显微结构分为五层。第一层，喙肱韧带表层；第二层、第三层，冈上肌和肩胛下肌腱纤维；第四层，喙肱韧带深层纤维；第五层，关节囊层。这种结构与肩袖撕裂的损伤机制有关。

二头肌长头腱走行于肩袖间隙内，它起自盂上结节或盂唇，距上盂缘5mm内，与上盂唇形成二头肌长头腱、盂唇复合体，起自盂唇的二头肌腱起点分为四型，I型全部起自后盂唇，II型主要起自后盂唇，部分起自前盂唇，III型前后盂唇均等，IV型主要起自前盂唇。腱经关节内下行于结节间沟，表面有横韧带固定，二头肌腱滑膜鞘与盂肱关节关节囊延续，二头肌腱位于关节内，但属关节外组织，关节囊反折悬吊二头肌腱。普遍认为二头肌长头腱有限制肱骨头上移的作用，同时参与盂肱关节前向稳定性。一般单纯二头肌腱脱位（内脱位）很少，多合并肩袖大撕裂或小结节骨折。

菱形肌和前锯肌固定肩胛骨于胸廓。背阔肌内收内旋肱骨，胸大肌屈曲内收内旋肱骨。肱三头肌有长、内、外三个头，其中长头起于盂下结节，有加强盂肱下韧带的作用，同时将

大小圆肌和肱骨形成的间隙分为三边孔和四边孔，腋神经和旋肱后动脉走行于四边孔内。3、血管、神经分布

肱骨头血运主要由旋肱前动脉前外升支供应，旋肱后动脉分支供应肱骨颈和大结节。肩胛上动脉（甲状颈干）、旋肩胛动脉和旋肱后动脉分支支配肩盂。肩袖主要由腋动脉分支血管（旋肱前动脉、旋肱后动脉、胸肩峰动脉肩峰支、肩胛下动脉）、肩胛上动脉和肱骨上动脉。近肱骨头止点处（1cm以内）冈上肌腱的下表面（关节侧）为低血管分布区，称为危险区（Critical Zone），此处易发生腱变性和撕裂。

冈上、下肌由肩胛上神经（C5、6臂丛上干）支配，三角肌和小圆肌由腋神经（C5、6）支配，肩胛下肌上2/3由上肩胛下神经（C5）支配，下1/3由下肩胛下神经（C6）支配，腋神经和肩胛下神经由臂丛后束分出。

二、肩关节检查法

1、排除肩部以外疾病引起肩痛

⑴炎症：类风湿性关节炎、痛风

⑵神经性疼痛：周围神经性疾病如颈椎病、椎间盘突出、骨折脱位、髓外占位病变压迫、胸廓出口综合征、臂丛神经炎等；中枢神经性疾病如脊髓内肿瘤、脊髓空洞症等

⑶血管病变：动脉血栓、血管痉挛、动脉硬化、动脉瘤、动静脉瘘、静脉炎等

⑷放射痛：心绞痛、胆绞痛、横膈病变、内脏破裂等

⑸肿瘤：Pancoast瘤压迫臂丛

2、问诊

年龄、职业

损伤史：损伤动作

疼痛：注意排除以上肩部以外疾病；除肩锁关节外，疼痛位置常不能明确指出，可向肘腕部传导；活动痛；休息或夜间痛；肩上活动痛

力弱：如肩袖撕裂可表现为外展力弱，抬臂困难；也可因疼痛而力弱。

活动受限：疼痛、力弱所致

不稳：有无脱位史、不稳感；脱位或半脱位后如何复位，脱位常需手法复位或麻醉下复位，半脱位一般自行复位；突发短暂麻痹感，见于盂肱关节前或下半脱位、肩峰下撞击、肩袖破裂；主动造成脱位见于多方向不稳如关节松弛症。

弹响或绞锁

3、一般检查

确定优势侧：双侧对比时以资参考，如肌力检查

外形：双侧对称性检查。肿胀、肌肉发育情况、肌肉萎缩、脱位、半脱位

肩关节脱位——方肩胸长神经损伤——翼状肩胛

肩胛上神经麻痹——冈上肌萎缩副神经损伤——斜方肌平坦

腋神经麻痹——三角肌萎缩肩锁关节脱位——锁骨远端上翘皮色、皮温：炎症急性期可红肿；外伤后血肿皮色改变。

患者姿态：如手托肘部，患肩下沉，头偏向患侧，可能为脱位、股骨颈骨折、锁骨骨折或肩锁关节脱位

凹陷：肌肉、肌腱断裂。如冈上肌——大结节等

肩部三角：喙突、肩峰、大结节组成。双侧对比，如有异常为骨折脱位。肱骨外科颈骨折三角关系正常

压痛：病变位置不同，压痛点不同。

胸锁关节→锁骨→肩锁关节→肩胛骨→大小结节→结节间沟。

如肩袖撕裂——大结节压痛；肩锁关节脱位——肩锁关节；肱二头肌长头腱腱鞘

炎——结节间沟等。

弹响：肩袖损伤、肩锁关节脱位、撞击综合征、肩胛骨下滑囊炎、肩胛翼下骨疣

主动运动

被动活动

主动运动与被动活动最大角度的差距：如冈上肌巨大撕裂，主动较被动活动明显减少。

抗阻运动：如出现无力，考虑有肌肉、肌腱炎症或断裂；伴疼痛，考虑有炎症存在。

三角肌前束：前屈90o抗阻

中束：外展45o抗阻

后束：屈肘位后伸抗阻

二头肌：屈肘抗阻

冈上肌：冈上肌试验（Empty can），双侧肩外展90o，前屈30o，内旋，拇指向下，做外展抗阻

冈下肌和小圆肌：外展90o或中立位外旋抗阻

冈下肌：外展30o，外旋抗阻

肩胛下肌：Lift-off test，肩后内旋，手背置于后背中部，做抗阻后推。

胸大肌：双臂侧平举抗阻内收；双手合十用力

4、肩峰下间隙检查

撞击综合征：肩峰下间隙内结构异常或盂肱关节不稳导致在肩上举过程中，肩袖或/和二头肌腱受到喙肩弓（喙突、肩峰和喙肩韧带）的反复撞击而引起病变，称为撞击综合征。Neer 将撞击综合征分为三期：I期：肩袖水肿、出血；II期：肩袖纤维化和肌腱炎；III期：肩袖部分或完全断裂。

（1）主诉及一般检查：见前

（2）疼痛弧：60—120o

（3）不稳：见后

（4）压痛：大结节、喙突、喙肩韧带

（5）外展抗阻30o：无力、疼痛—肩袖撕裂

外展抗阻90o、牵拉抗阻试验

（6）前撞击（Neer撞击试验）：一手固定肩胛，另一手握住肘部前方，完全前屈，如有疼痛和恐惧为阳性。

（7）侧撞击：外展上举，如有疼痛为阳性

（8）Hawkins-Kennedy撞击试验：一手握肘，一手握腕，肩前屈90o、被动内旋，如疼痛及恐惧，为撞击综合征，特别是冈上肌

（9）撞击试验（封闭试验）：肩峰下滑囊封闭注射，如疼痛弧消失、外展有力，为肩峰下滑囊炎，与肩袖撕裂鉴别

（10）冈上肌试验（Empty can test）：冈上肌撕裂

（11）冈下肌试验：屈肘90o，中立位及外展90o力弱和疼痛为阳性。

5、肩锁关节检查

（1）疼痛弧：150o—180o

（2）畸形：肩上方（肩锁关节处）较对侧明显突出，后伸时加重

（3）手指征：可清楚指出痛点

（4）琴键征（Piano Key Sign）：下压锁骨远端，松手后锁骨弹回

（5）内收试验（Cross-over Impingement Test）：固定肩胛，上肢水平内收，肩上方（肩锁关节处）疼痛为阳性

肩锁关节脱位分为六型：

I型：无移位，肩锁韧带损伤；

II型：移位不超过关节面，肩锁韧带断裂

III型：明显移位，超过1/2，肩锁、喙锁韧带全断裂

IV型：锁骨远端后脱位

V型：严重III型脱位，喙锁距离分离100%—300%

VI型：锁骨远端向下移位至喙突以下

6、盂肱关节检查

1）急性脱位

（1）方肩畸形

（2）盂窝空虚感

（3）Dugas征：患侧手摸对侧肩困难，肘不能靠于胸壁，提示肩关节脱位。

2）复发脱位（关节不稳）

前方不稳

（1）前关节囊压疼

（2）恐惧试验（crank test）：仰卧，屈肘，肩外展90o，施以外旋力，患者有惧怕前脱位的恐惧感为阳性。

（3）Relocation test：仰卧，屈肘，肩外展90o，施外旋力，患者有前脱位恐惧感，由前向后推肱骨头，恐惧感缓解为阳性。

（4）Release test：做Relocation test时，推压肱骨头后突然松手，恐惧感出现，即为阳性。（5）前抽屉试验：

①患者仰卧放松，盂肱关节置于检查台边，检查者一手握肱骨近端，一手固定肩胛，肩

外展70—80o，前屈0—10o，用力前移肱骨头，同时牵拉，肱骨头前移感为阳性。此时病人多有恐惧。

②坐位，肩中立位，一手固定肩胛，另一手向内挤压肱骨头，同时前移，如有向前错动

感为阳性。

后方不稳

（1）恐惧试验：仰卧，肩前屈90o，内旋屈肘，检查者一手固定肩胛，另一手沿肱骨纵向用力后推，患者有后脱位恐惧感为阳性。

（2）后抽屉试验：

①仰卧，肩外展90o，前屈20—30o，一手固定肩胛，另一手握住肱骨头，做内旋同时后

推肱骨头，有肱骨头后移感为阳性。

②坐位，肩中立位，一手固定肩胛，另一手向内挤压肱骨头，同时后移，如有向后错动

感为阳性。

下方不稳

Sulcus sign（凹陷征）：固定患者肩胛，另一手握住患者肘部，下拉上肢，如肩峰下可见凹陷即为阳性。

多方向不稳

（1）Translation test（平移试验）：麻醉下，患者仰卧，检查者一手握腕部，使肩轻度外展、前屈，另一手握住肱骨头做前、后、上、下移动，观察肱骨头的异常移动。

（2）Sulcus sign（凹陷征）：往往提示有多方向不稳

（3）多方向恐惧试验阳性

盂唇损伤

（1）扭转挤压试验：仰卧，肘90o，肩外展90o，手握肘部和肱骨头，纵向挤压肩盂，并360o旋转肱骨头，如有研磨感和弹响为阳性，弹响出现部位即损伤部位。此试验可能加重损伤，慎重使用。

（2）Clunk test：仰卧，一手握肱骨头，另一手握肘，被动外展过头、外旋并前推肱骨头，如有研磨感和弹响为阳性，可伴有恐惧感。提示前、下盂唇损伤。

（3）SLAP恐惧试验：前屈90o，极度内旋、内收，如疼痛和/或弹响为阳性，提示SLAP损伤。此位置二头肌—上盂唇复合体被挤压于肱骨头和盂之间。

（4）O’Brien test：体位如SLAP恐惧试验，做内收前屈抗阻，如疼痛和/或弹响为阳性。此体位使二头肌腱绕肱骨头转向内侧，二头肌腱—盂唇复合体受到牵拉。

（5）后上撞击诱发试验：做恐惧试验体位，如肩后侧疼痛为阳性，提示后上盂唇损伤。SLAP损伤：Superior Labrum Anterior and Posterior lesion，分为四型

7、二头肌长头腱检查

（1）屈肘抗阻肌腹下移：二头肌长头腱断裂

（2）二头肌腱沟压痛

（3）二头肌腱脱出感：肩外展70o，由内旋位被动外旋，二头肌有弹进、弹出腱沟感为阳性，提示横韧带断裂

（4）Speed’s test：手心向上，前屈90o抗阻，二头肌腱沟疼痛和/或压痛为阳性，提示二头肌腱炎。

（5）Y ergason’s test：中立位，屈肘握拳，拳心向下，抗阻外旋时二头肌腱沟区疼痛为阳性，提示二头肌腱炎。

8、肩部血管神经系统检查

1）胸廓出口综合征

（1）Adson’s test：向患侧或健侧转头，桡动脉搏动减弱或消失。前斜角肌综合征、颈肋。

（2）Wright’s test：由患肢下垂至主动外展过头，桡动脉搏动减弱或消失。胸小肌综合征。

（3）Tinel 征：叩击喙突有麻串感放射至指尖。

（4）肋锁试验：后伸肩并低头，下颌接近胸骨，桡动脉搏动减弱或消失—肋锁综合征。

（5）浅静脉怒张、患肢紫绀：肋锁综合征

（6）Roo test：双肩外展外旋，屈肘90o，快速握拳、放松3分钟，肩不能保持体位、手部动作减慢或上肢感觉减退，提示胸廓出口综合征。

2）神经损伤检查

（1）肩胛上神经封闭试验：肩峰根部封闭注射，症状消失，为肩胛上神经损伤。

（2）胸长神经：推墙试验：双臂前屈90o推墙，呈翼状肩胛。

固定肩胛法：固定肩胛骨，外展角度加大。

（3）腋神经：外展无力，支配区麻木，四边孔区压痛。

三、肩关节影像学检查

1、X线检查

（1）X线平片：正位片、腋肩位、Y位片（冈上肌出口位片）

（2）关节造影：常规关节造影，双重对比和数字减影技术，肩峰下滑囊造影

2、B超：优点是无创；缺点是敏感性和特异性不高，变性与撕裂不易鉴别。

3、MRI及MRA

4、关节镜检查

肩关节体格检查概述

肩关节体格检查概述 华山运动医学 与传统骨科的体格检查程序类似，对于肩关节疾患也是从“视、触、动、量(包括特殊 试验)”等方面进行检查。 一、 “视”：患者双肩应充分暴露， 观察肩关节的轮廓， 有无外伤、手术改变，有无肌肉萎缩， 畸形、肿块等。 二、 “触”：分别于肩锁关节、喙突、喙肱韧带、肱骨大结节、肱二头肌长头腱、 Ban kart 点 (盂唇前缘中点)等部位检查有无压痛。为了与颈椎病鉴别，还需了解颈椎有无压痛。 三、 “动”：主要观察肩关节的主动和被动活动度( range of motion , ROM 。肩关节活动度 受盂肱关节、肩锁关节、 胸锁关节、肩胛骨胸壁活动度的共同影响。其中盂肱关节属于球窝 关节，有很大的关节活动度。 为了简化临床检查程序， 通常检查肩前屈(forward flexion )、 夕卜展(abduction )、夕卜旋(external rotation )、内旋(internal rotation )四个方向的 活动度。 正常肩关节的活动度： (Ma nual of Orthopaedics, Fifth Editi on ) 冠状面 矢状面 水平面(前屈90°) 内收 0-75 ° 前屈0-180 ° 0-130 ° 外展 0-180 ° 后伸0-60 ° 0-40 ° 屈肘90°，肩外展90°：旋前：0-90 °;旋后：0-90 ° 肩胛骨 闿锁关节

前屈活动度 上肢保持内收位，肘关节伸直，上肢自前方向上举直至超过头顶，前屈至最上方时掌心向前。 外展活动度 上肢保持肘关节伸直，自身体侧方向上举直至超过头顶，外展至最上方时掌心向外。 外旋活动度 内收位外旋：患者肩内收位，肘部贴紧身体，屈肘90度，前臂旋转中立位。肩关节外旋使手向侧方移动。

肩关节相关体格检查

肩关节体格检查概述 与传统骨科的体格检查程序类似，对于肩关节疾患也是从“视、触、动、量（包括特殊试验）”等方面进行检查。 衣着准备：充分显露双侧肩关节，女性吊带衫为宜。 一、“视”：患者双肩应充分暴露，观察肩关节的轮廓，有无外伤、手术改变，有无肌肉萎缩，畸形、肿块等。 二、“触”：分别于肩锁关节、喙突、喙肱韧带、肱骨大结节、肱二头肌长头腱、Bankart点（盂唇前缘中点）等部位检查有无压痛。为了与颈椎病鉴别，还需了解颈椎有无压痛。 三、“动”：主要观察肩关节的主动和被动活动度（range of motion，ROM）。主要检查肩关节的前屈、后伸、外展、外旋、内旋活动度。 四、“量”：为了与颈椎病等疾病鉴别，需要检查患侧手部的感觉、肌力等另外需要重点检查肩袖的肌力、撞击试验、盂肱关节稳定性等。 五、特殊检查 （一）肩关节活动度检查 肩关节活动度受盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛骨胸壁活动度的共同影响。其中盂肱关节属于球窝关节，有很大的关节活动度。为了简化临床检查程序，通常检查肩前屈（forward flexion）、外展（abduction）、外旋（external rotation）、内旋（internal rotation）四个方向的活动度。

屈肘90°，肩外展90°：旋前：0-90°；旋后：0-90° 1、前屈活动度 2、后伸 3、外展活动度 4、肩外旋活动度：1)内收位外旋、2)外展90度位外旋 5、肩内旋活动度 6、Apley 摸背试验（Apley Scratch test） 1、前屈活动度：上肢保持内收位，肘关节伸直，上肢自前方向上举直至超过头顶，前屈至最上方时掌心向前。 2、后伸：上臂从侧方向后摆：正常运动范围：0～60°。 3、外展活动度：上肢保持肘关节伸直，自身体侧方向上举直至超过头顶，外展至最上方时掌心向外。 2.肩外旋活动度：1)内收位外旋：患者肩内收位，肘部贴紧身体，屈肘90度，前臂旋转中立位。肩关节外旋使手向侧方移动。

肩肩关节检查法

肩关节检查法 一、肩关节解剖 1、关节 肩关节包括三个解剖性关节和两个生理性关节。 解剖性关节包括： ①盂肱关节：为球窝关节。由肱骨头与肩盂组成。盂周有盂唇存在，盂唇为纤维软骨，断面为三角形，分为三层，外面两层起到缓冲作用，内层最主要，起衬垫作用，可增加关节稳定性。肩盂与肱骨头表面的30%形成关节，因为盂唇的存在，盂窝加深，盂肱关节接触面达75%。肱骨头软骨中央较厚，肩盂则周边较厚。周围肌肉尤其是肩袖，提供动力稳定作用，关节囊和韧带提供静力稳定作用。另外，关节内的负压和关节的有限容量（20ml，18-52ml）也相应增强了关节的稳定性。 盂肱关节关节囊为一复合体结构，是关节的主要静力稳定结构，可最大承受2000N的张力。关节囊主要组成是I型胶原及少量的III和IV型胶原。它由外中内三层结构组成，内层最厚，外层薄。后关节囊较薄，无增厚区，但有肌肉组织加固。前关节囊局部增厚，形成盂肱上、中、下韧带。盂肱上韧带从关节内侧才能看到，起自二头肌腱前方上盂唇，止于肱骨小结节上方凹陷处，多走行于二头肌腱前方，20%从二头肌腱下方跨过，并形成二头肌腱鞘的一部分，主要作用是限制肱骨头下移，也有少量限制外旋和后移的作用。盂肱中韧带多为宽扇形结构，长约2cm，宽约3-4mm，起自盂肱上韧带起点下方，前盂缘中下三分之一交点上方，止于小结节内缘。9%则呈束状，延续为前上盂唇，止于二头肌腱起点根部上盂唇，称为Buford 复合体。通常与肩胛下肌腱深面紧密结合在一起，具有限制肩小于90°外展时外旋及肱骨头下移和前移的功能。盂肱下韧带起自前下后盂唇、盂颈和盂缘，止于肱骨头关节面下方，分为前束、后束和腋束，是三个韧带中最强的，在肩外旋时前束防止肱骨头前移，后束防止下移，内旋时后束防止后移，前束防止下移，同时它有防止肱骨头过度内外旋的作用。上关节囊有喙肱韧带与关节囊形成复合体加固，具有限制肱骨头下移和后移的作用。前下关节囊约4点处最薄弱，所以脱位常发生于此处。 ②肩锁关节：为平面关节，是连接锁骨和肩胛骨的关节，极少部分人有喙锁关节。关节表面为透明软骨。关节有解剖变异，49%锁骨骑跨肩峰，3%肩峰骑跨锁骨，仅27%二者在一平面上。关节内有一软骨盘，充填关节，增加肱骨的活动范围，也易退变致骨关节病。周围韧带组织有肩锁上、下、前、后韧带和喙锁韧带，同时由三角肌和斜方肌止点加固。切断肩锁韧带和关节囊，关节后向脱位50%，肌肉止点及关节囊切断则关节后向完全脱位并向上半脱位。喙锁韧带又包括外侧斜方韧带和内侧锥状韧带，防止锁骨远端移位，尤其是向上脱位。其中锥状韧带起主要作用，防止锁骨前上旋转和移位，而斜方韧带的上述作用较小，而更多防止关节轴向向肩峰移动的作用。按肩峰和锁骨间接合角度将肩锁关节可分为三型：I型接合角相对垂直，III型接合角相对平行，II型介于二者间。I型更易退变。肩锁关节活动度很小，固定此关节对肩关节活动影响不大。 ③胸锁关节：唯一使肩与脊柱相连的关节，也有一关节盘。由胸锁前、后韧带及锁间韧带加固。胸锁前韧带最强，同时有胸锁乳突肌腱性止点加固，维持前向稳定。上关节囊及锁间韧带防止关节向上脱位及锁骨远端下移。肋锁韧带也是维持胸锁关节稳定的重要结构，分前、后束纤维，前束由下内走向上外，防止锁骨上旋及外移，后束由下外走向上内，防止锁骨下旋和内移。肩上举时关节上举30o-35o，前后移动约35o，纵向旋转约45o-50o。如固定该关节则肩外展只能达90o。 生理性关节包括：

肩关节骨科特殊检查

摸背试验 (Apply Scratch Test) 患者用手分别从同侧肩上方向后摸对侧肩上方向后摸对侧肩胛上缘或用手从同侧肩下方向后摸对 侧肩胛下缘。 判断肩关节内旋及外旋功能。 Job试验 (Empty can test 空杯试验)令患者双臂前屈90°并向外展30°作前平举。同时，在此位置上尽量作双上肢的内旋，使两手拇指向下。检查者，在患者双腕部提供一个对等的向下压力。与健肢对比，患者会明显感觉到患肩疼痛和无力。用于检查冈上 肌断裂。 落臂试验 (Drop arm test) 患侧肩关节不能主动外展，或被动将上肢置于90°外展位以后，

患者能维持住外展，但只要在腕部稍加压力，或要求放下上肢。突然落下为阳性。用于检查冈上 肌腱断裂。 外旋抗阻试验 (the External Rotation Resistence Strength test, ERRS) 患者肩处于内收位，屈肘90 °，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远离体侧。(注意在0°位和90°位) 若出现肩部疼痛则为阳性， 提示冈下肌、小圆肌损伤。 坠落试验 (Drop test) 患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90 °，屈肘90 °，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该 位置。

若患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋，则为阳性，提示冈下肌、小圆肌损伤。 外旋衰减征 ( External Rotation Lag Sign)患者肘关节屈曲90 °，肩关节在肩胛骨平面外展20 °。检查者一只手固定肘关节，另一只手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋。若外旋度数逐渐减少，则为阳性，提示冈下肌、小圆肌损伤。 抬离试验 Lift off test 患者将手背置于下背部，手心向后。然后将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。 若患者手无法抬离背部，则为阳 性， 提示肩胛下肌损伤。 压腹试验 Belly Press test

[重点]肩关节体格检查

[重点]肩关节体格检查 肩关节体格检查 站立位 被动内旋活动 用手摸后背，到达肩胛区，拇指尖指示脊柱节段代表肩关节内旋程度。该患者左肩关节内旋L3水平，右肩关节内旋T7水平。 主动全肩关节上举活动 背靠墙站立，可以防止背部后伸，病人向天花板举起上臂，检查者侧面观察肘关节跨过的弧度。 后方不稳定实验(Jerk试验) 在后方不稳定患者中，将上臂前屈90?、内旋90?和轻微内收，接着施加向后作用力，患者肱骨头可以出现向后的半脱位。 Lift-off试验 检查者将患者手置于离开背部的位置时，有肩胛下肌功能但肌力差的患者还能将手保持在离开背部的位置;肩胛下肌功能丧失的患者不能将手退离后背，也不能将手维持在离开后背的位置。 压腹试验 压腹试验(-):患者完成压腹动作的同时能够保持腕关节伸直并保持肘关节位于身体前方;压腹试验(+):患者需要屈腕关节才能完成压腹动作。 Napoleon试验—改良的压腹试验 让患者将手置于腹部，肘关节置于体侧，接着病人保持手的位置而将肘关节置于病人身体前方，如果需要将整个肩胛带前移才能将肘关节置于身体前方，则Napoleon试验(+)。

Bear hug试验 病人将手置于健侧肩关节上，检查者握住其肘关节以防屈肘，检查者试图将患者的手从对侧肩关节上抬起，而患者能抵抗这一动作，不出现疼痛，说明患者肩胛下肌功能良好;检查者能够将患者的手从对侧肩关节上抬起，说明肩胛下肌无力或没有功能。 冈上肌肌力测试(冈上肌不易从三角肌活动中分离) 患者肩关节在肩胛骨平面上上举90?，并将上臂完全内旋。检查者将上臂下压，病人抵抗下压动作。(如果三角肌没有受伤，任何肌力上差异都与冈上肌有关) 冈下肌和小圆肌测试(冈下肌和小圆肌容易从三角肌活动中分离) 检查者将病人上臂最大限度被动外旋，当检查者放开上臂时，患者不能维持刚才位置，说明Lag征阳性(肘关节屈曲90?时病人在体侧能维持住上臂的位置)，冈下肌和小圆肌无力或者功能缺失。(三角肌对于外旋肱骨能量有限，任何外旋力量下降都与这些肌肉功能异常相关。) Hawkins-Kennedy撞击征 检查者站在病人体侧，病人肩关节置于90?前屈位，肘关节屈曲90?，检查者内旋患侧上臂，重现肩峰下撞击导致疼痛。 Jobe-Yocum试验 患者将上臂置于肩胛骨平面的90?上举和完全内旋位，在患者腕部施加向下的作用力，患者阻抗并维持上述体位;B:患者将手置于旋后位时，再进行该项检查，内旋位抗阻产生的疼痛在手部旋后位得到改善，则说明冈上肌腱炎。 内旋抗阻应力试验 病人站立位，上臂在冠状面上置于外展90?外旋80?，检查者站在病人身后，一手稳定患者患侧肘关节，另一手握住腕关节，测试等长外旋肌力，再测试等长内旋肌力。抗阻外旋无力表示典型的肩峰下撞击。抗阻内旋无力表示关节内撞击肩锁关节试验