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免费健康体检表

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农村牧区免费健康体检表

编号□□□-□□□□□

姓名:性别:年龄:

旗县市区:苏木乡镇:嘎查村:

体检日期:年月日责任医生:

内容检查项目

一般状况

体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压

左侧/ mmHg

右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 视力左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)听力1听见 2听不清或无法听见□

查体

眼底1正常 2异常□皮肤1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他□巩膜1正常 2 黄染 3充血 4其他□淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□

桶状胸:1否2是□

呼吸音:1正常 2异常□

罗音:1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□心脏心率次/分钟心律:1齐 2不齐 3绝对不齐

杂音:1无 2有

□腹部压痛:1无 2有

包块:1无 2有

肝大:1无 2有

脾大:1无 2有

移动性浊音:1无 2有

□乳腺1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他□/□/□/□妇科外阴1未见异常 2异常□

附件3

-1-

阴道1未见异常 2异常□宫颈1未见异常 2异常□宫体1未见异常 2异常□附件1未见异常 2异常□

辅助检查

血常规

血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L

其他____________________________________

尿常规

尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________

其他____________________________________

空腹血糖_________________mmol/L或___________________mg/dL

心电图1正常 2异常□大便潜血1阴性 2阳性□糖化血红蛋白%

乙型肝炎

表面抗原

1阴性 2阳性□肝功能

血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L

白蛋白g/L 总胆红素μmol/L

结合胆红素μmol/L 肾功能

血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L

血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 血脂

总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L

血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L

胸部X线片1正常 2异常□腹部B超1正常 2异常□

重点疾病结核病筛查是否可疑结核病 1否2是□布病筛查是否可疑布病 1否2是□

现存主要健康问题脑血管疾病

1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血

6其他□/□/□/□/□

-2-

肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎

6其他□/□/□/□/□

心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力6 心前区疼痛 7其他□/□/□/□/□

血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他□/□/□

眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障

5其他

□/□/□

神经系统疾病1未发现 2有□其他系统疾病1未发现 2有□

健康评价1体检无异常□2有异常

异常1

异常2

异常3

异常4

健康指导1纳入慢性病患者健康管理

2建议复查

3建议转诊

□/□/□/□

危险因素控制:□/□/□/□/□/□

1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼

5减体重(目标)

6建议接种疫苗

7其他

-3-

(附体检报告单)建

-4-

附件4

妇女“两癌”项目检查表

1-1 农村牧区妇女乳腺癌检查项目

医院乳腺临床检查表

编号□□□-□□□□□

姓名年龄检查日期检查号

联系电话

1.皮肤左:□1正常□2酒窝征□3橘皮样□4兼有

右:□5正常□6酒窝征□7橘皮样□8兼有

2.乳头左:□1正常□2上抬□3凹陷□4糜烂

右:□5正常□6上抬□7凹陷□8糜烂

3.溢液左:□1无□2单管□3多管□4清水样□5黄色□6乳样□7血性

右:□8无□9单管□10多管□11清水样□12黄色□13乳样□14血性

4.腺体左:□1正常□2条索状□3局限性增厚□4结节性增厚□5肿块

右:□6正常□7条索状□8局限性增厚□9结节性增厚□10肿块

5.肿块左:□1无□2外上□3外下□4内上□5内下□6中央

右:□7无□8外上□9外下□10内上□11内下□12中央

(如左右均无肿块,则5.1—5.5 不用填写)

5.1大小:左:□1. <1cm □2. 1-2cm □3. 2-5cm □4. >5cm

右:□5. <1cm □6. 1-2cm □7. 2-5cm □8. >5cm

5.2.形状:左:□1圆形□2椭圆形□3分叶形□4不规则形

右:□5圆形□6椭圆形□7分叶形□8不规则形

5.3硬度:左:□1软□2较硬□3硬右:□4软□5较硬□6硬

5.4边缘:左:□1清楚□2不清楚右:□3清楚□4不清楚

5.4表面:左:□1光滑□2不光滑右:□3光滑□4不光滑

5.5活动度:左:□1活动□2较差□3固定于皮肤□4固定于胸壁

右:□5活动□6较差□7固定于皮肤□8固定于胸壁

6.副乳:□1无□2有

7.腋淋巴结左:□1未触及□2触及不疑癌□3触及可疑癌

右:□4未触及□5触及不疑癌□6触及可疑癌

8.锁骨上淋巴结:左:□1未触及□2触及不疑癌□3触及可疑癌

右:□4未触及□5触及不疑癌□6触及可疑癌

9.是否需进一步检查□1是(□1.1月经后2-3天复诊□1.2钼靶X线检查)

□2否

-5-

初步诊断印象:□1未见异常□2良性疾病_________ □3良性肿瘤_________

□4可疑恶性□5恶性

备注:

-6-

1-2 农村牧区妇女乳腺癌检查项目

编号□□□-□□□□□

姓名年龄 B超号

检查部位检查日期年月日

临床诊断 X线诊断

乳腺超声描述:

□1未见异常

□2增生:左:□1未见增生□2小叶增生□3囊性增生□4瘤样增生

右:□1未见增生□2小叶增生□3囊性增生□4瘤样增生□3乳导管扩张左:□1未见扩张□2均匀性□3局限性□4扩张伴占位

右:□1未见扩张□2均匀性□3局限性□4扩张伴占位

乳腺肿块描述:

位置:左右大小(cm):左×右×

形状:左:□1椭圆形□2圆形□3不规则

右:□1椭圆形□2圆形□3不规则

长径方向(与皮肤):左:□1平行于皮肤□2不平行于皮肤

右:□1平行于皮肤□2不平行于皮肤

边界表现:左:□1界面锐利□2高回声晕

右:□1界面锐利□2高回声晕

回声类型:左:□1无回声□2强回声□3复合回声□4弱回声□5等回声

右:□1无回声□2强回声□3复合回声□4弱回声□5等回声后方回声特征:左:□1无改变□2增强□3衰减□4混合型

右:□1无改变□2增强□3衰减□4混合型

血流分布:左:□1无□2有(□病变内,□周边)□3少血流□4富血流

右:□1无□2有(□病变内,□周边)□3少血流□4富血流边缘特征:左:□1清晰□2不清晰□3成角□4微小分叶□5毛刺状

右:□1清晰□2不清晰□3成角□4微小分叶□5毛刺状钙化:左:□1无□2有 (□点状□簇状□弧形□分支状□粗大□病变外□病变内)右:□1无□2有 (□点状□簇状□弧形□分支状□粗大□病变外□病变内)周围组织左:□1导管扩张□2Coop’s韧带受累□3水肿□4结构变形□5皮肤增厚□6皮肤挛缩右:□1导管扩张□2Coop’s韧带受累□3水肿□4结构变形□5皮肤增厚□6皮肤挛缩特殊情况:左:□1簇状小囊肿□2复杂性囊肿□3皮下或皮肤肿物□4异物右:□1簇状小囊肿□2复杂性囊肿□3皮下或皮肤肿物□4异物腋窝淋巴结:左:□1正常□2良性□3恶性

右:□1正常□2良性□3恶性

超声提示:

□1未见异常□2良性病变_________□3良性肿瘤________□4可疑恶性□5恶性

-7-

备注:

报告书写医师:复核医师:日期:-8-

2-1 宫颈癌检查个案登记表

编号□□□-□□□□□姓名:年龄:联系电话:

文化程度:1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上

身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

住址:县(区)乡(街道)村(社区)号

(一)病史情况

症状性交出血有无

白带异常有无

月经情况周期持续时间—天/周期—天末次月经年月日

绝经年龄

避孕方法1.避孕套 2.避孕药(年)3.宫内节育器(年)4.皮下埋植 5.安全期 6.体外排精 7.未避孕 8.其它

孕产史怀孕次数

分娩次数

自然流产次数人工流产次数

相关病史宫颈细胞学结果异常持续()月结果:HPV检查阳性

CIN

宫颈癌

盆腔炎

子宫肌瘤

卵巢肿瘤

恶性肿瘤治疗

器官移植

乳腺癌

乳腺包块

其它

家族肿瘤史

-9-

备注-10-

(二)妇科检查

外阴 1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其它

阴道1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6. 肿物 7.纵隔或横膈8.其它

分泌物1.正常 2.过多 3.异味 4.血性 5.脓性 6.泡沫样 7.豆渣样8.其它

子宫颈1. 正常 2.肥大 3.萎缩 4.触血 5.纳囊 6.息肉 7.溃疡 8.糜烂9.菜花样 10.充血 11.IUD尾丝 12.缺失 13.其他

醋酸染色检查

1. 无颜色变化(阴性)

2. 有白色反应(阳性)

或复方碘染色检查

1.染成深褐色(阳性)

2.未被碘染色(阴性)

子宫1. 正常 2.位置(前、中、后)3.大小(正常、如孕周)4.肿物(大小、性状、位置) 5.脱垂(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度)6.压痛

附件(盆腔)1. 正常 2.缺失 3.压痛(左、右)4.增厚(左、右)

5.肿物(大小、性状、位置):

分泌物检查1.清洁度(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度) 2.滴虫 3.假丝酵母菌4.加德纳菌 5.线索细胞 6.淋球菌

临床诊断

检查机构:检查人员:

检查日期:年月日

(三)醋酸染色检查或复方碘染色检查

醋酸染色检查 1.阴性(正常) 2.阳性(异常)需进一步做阴道镜检查否是

复方碘染色检查 1.阳性(正常) 2.阴性(异常)需进一步做阴道镜检查否是

检查机构:检查人员:

检查日期:年月日

-11-

(四)宫颈脱落细胞检查

宫颈细胞取材方式 1.巴氏涂片 2.液基细胞学检查 3.其他:

巴氏报告巴氏染色(I级、II

A、II

B、III级、IV级、V级)

TBS诊断报告1.未见上皮内病变细胞或恶性细胞

2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASC-US)

3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度病变(ASC-H)

4.低度鳞状上皮内病变(LSIL)

5.高度鳞状上皮内病变(HSIL)

6.不典型腺上皮细胞(AGC)

细胞学最后结果

需进一步做阴道镜检查是否

检查单位:报告人员:

报告日期:年月日

(五)阴道镜检查

正常

异常 1.醋酸白上皮 2.点状血管 3.镶嵌 4.碘试验阴性 5.异型血管

初步诊断

需进一步做组织病理检查是否

检查单位:报告人员:

检查日期:年月日

(六)组织病理学检查

组织病理学诊断

诊断机构:报告人员:

诊断日期年月日

最后诊断

诊断机构:诊断人员:

诊断日期:年月日

-12-

2-2 宫颈脱落细胞巴氏检查申请单

以下由申请医生填写

送检机构:编号□□□-□□□□□

姓名年龄联系电话

末次月经:年月日绝经:□是□否

其它情况(请标明)

□注射/口服避孕药□宫内节育器□雌激素治疗□放/化疗

□怀孕□产后4个月内□哺乳期□不正常阴道出血□HPV感染□子宫切除□宫颈锥切□子宫次全切既往细胞学检查日期及结果:

临床诊断:

送检医生:取样日期:年月日

以下由细胞学诊断人员填写

标本满意度□满意

□有颈管细胞或化生细胞

□无颈管细胞或化生细胞□需重取样

□鳞状细胞<8000个

□不清晰细胞>75%

□未见上皮内病变细胞或恶性细胞□病原体(霉菌滴虫疱疹病毒菌群转变)□炎症反应(轻、中、重)

□萎缩

□IUD反应

□宫内膜细胞

鳞状上皮细胞异常腺上皮细胞异常

□非典型鳞状细胞□不能明确意义

□非典型腺细胞(无具体指定)

□宫颈管

□不除外上皮内高度病

□宫内膜

□难确定来源

□鳞状上皮内低度病变

□非典型腺细胞(倾向瘤变)□宫颈管

□鳞状上皮内高度病变□难确定来源

□鳞状细胞癌

□腺癌□宫颈管

□宫内膜

□子宫以外□不能确定来源

□颈管原位腺癌

□其他恶性肿瘤

巴氏分类结果

□I级□II A□II B□III级□IV级□V级

-13-

健康体检表(范本)

健康体检表 姓名:编号:□□-□□□□□□ 体检日期责任医生 内容检查项目 症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性□ 简易智力状态检查量表,总分 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常:□/□ 抑郁评分检查,总分 生活质量*SF36评分 查体头 颈 部 眼科 视力:左眼右眼(矫正视力:左眼右眼) 色觉*:1正常 2异常□ 眼底*:1正常 2异常□ 其它异常*:□耳鼻喉科 (1)耳 听力:1听见 2听不清或无法听见□ 外耳:1正常 2异常□ (2)鼻 结构*:1正常 2异常□ 鼻窦*:1正常 2异常□ 嗅觉*:1正常 2异常□ (3)咽*:1正常 2异常□ (4)其它*:1正常 2异常□口腔科* 唇: 1正常 2异常□ 粘膜: 1正常 2异常□ 牙齿: 1正常 2异常□ 牙龈: 1正常 2异常□ 其它: 1正常 2异常□胸部 胸廓: 1正常 2异常□ 呼吸音:1正常 2异常□ 啰音:1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏 心率次/分 心律:1齐 2不齐 3绝对不齐□ 杂音:1无 2有□ —12—

查体胸 腹 部 腹部 视诊: 听诊:肠鸣音:其它: 触诊:压痛:1无 2有□ 包块:1无 2有□ 肝脏:1未触及 2触及□ 脾脏:1未触及 2触及□叩诊:双肾叩击痛:1无 2有□ 移动性浊音:1无 2有□ 其 它 皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统 运动功能:1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□ 四肢关节:1正常 2异常□ 脊柱:1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧(左 /右) 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊 1正常 2 触痛3包块 4其它□ 前列腺:1 正常2异常□妇科* 外阴1正常 2异常□ 阴道1正常 2异常□ 宫颈1正常 2异常□ 子宫1正常 2异常□ 附件1正常 2异常□其它 辅助检查 血糖mmol/L(空腹□/ 随机□) 血常规*△RBC /L,Hb g/L,WBC /L,PLT /L,其它: 尿常规*△ 外观 pH 比重 尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原 细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体 其它: 粪常规*△ +隐血*△ 粪常规:虫卵*: 隐血实验:1阴性 2阳性□肝功能* ALT U/L, AST U/L, ALB g/L, TBIL umol/L, DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L,UA umol/L, 血脂* mmol/L CHO, TG, LDL-C,HDL-C 凝血功能*BT PC APTT PT HBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □胸部 X线检查*△ 1正常2异常□ —13—

最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套

健康体检表 姓名:编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生 内容检查项目 症状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压 左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm 体质指数 (BMI) Kg/m2 老年人健康状态 自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□老年人生活自理 能力自我评估* 1 可自理(0~3分) 2轻度依赖(4~8分) 3 中度依赖(9~18分) 4 不能自理(≥19分) □老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分 □老年人 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分 □ 生活方式体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□ 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□ 日吸烟量平均支 开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天□ 日饮酒量平均两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒,戒酒年龄:岁□ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否□ 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒5其他□/□/□/□

健康体检表填写规范

健康体检表填写规范 一、体检时间责任医生 体检时间要求填写具体时间 责任医生要求与随访医生一致 二、症状(询问的是居民近2周以来的症状体征) 高血压头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、 糖尿病三多一少 三、一般情况 1.温度正常胰温36-37,女子高男子0.35 2.脉率正常60-100,脉搏与心率一致,正常填写范围60-85 3.呼吸频率正常成人16-20次/分,R:P=1:4 4.血压一般以测量左手为主,右侧必须大于左侧10-20mmhg,不得大于30mmhg,填写时两侧都必须填。脉压差指收缩压与舒张压之间的差值,正常范围是 30-40 mmHg 。一般大于 60 mmHg ,称为脉压差增大,小于 20 mmHg称为脉压差减小。 引起脉压差过大的常见疾病:主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。例如:老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低,出现单纯性收缩期高血压,舒张压正常,脉压差增大。 引起脉压差减小的常见疾病:心包大量积液、缩窄性心包炎、

严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、末梢循环衰竭、休克以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿病、高脂血症等。 正常血压 :收缩压<120mmHg 和舒张压<80mmHg 正常高值 :收缩压120~139mmHg 和舒张压80~89mmHg 高血压 :收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg 1级高血压(轻度):收缩压140~159mmHg 或舒张压90~99mmHg 2级高血压(中度):收缩压 160~179mmHg 或舒张压100~109mmHg 3级高血压(重度):收缩压≥180mmHg 或舒张压≥110mmHg 单纯收缩期高血压: 收缩压≥140mmHg 和舒张压<90mmHg 高血压高血压患者心血管危险分层标准: 危险因素:吸烟;血胆固醇>220mg/dl;糖尿病;男性年龄>55 岁,女性>65岁;早发心血管疾病家族史(发病年龄:女性<65

最新职业健康体检表(1)

姓名: 性别:年龄: 单位名称: 联系电话: 工号: 编号: 填表日期: 类别: 职业健康检查表 莱西市夏格庄中心卫生院印制

个人基本资料: 姓名:性别: 身份证号:出生年月: 婚姻状况:总工龄: 损害工龄: 毒害种类各类名称[接触的(或拟接触的)职业病危害因素]:*油墨* 必检项目提示表: 血常规 ALT 胸透 尿常规B超 X 线片 其它: 受检人签名:用人单位签章:年月日年月日

姓名: 2/8 一、职业史(有受检者本人填写) 二、既往病史:无 三、家族病史:无 四、急慢性职业病史: 病名:无诊断日期: 诊断单位:是否痊愈: 五、月经史:初潮年龄岁经期周期天停经年龄岁 六、生育史:现有子女人流产次早产次死产次 异常胎次 七、烟酒史:不吸烟偶尔吸烟经常吸烟包/天共年 不饮酒偶尔饮酒经常饮酒 ml/天共年

姓名: 3/8 症状 项目名称检查结果项目名称检查结果 头痛- 头(晕)昏 - 眩晕- 失眠 - 嗜睡- 多梦 - 记忆力减退- 易激动- 疲乏无力- 低热- 盗汗- 多汗- 全身疼痛- 性欲减退 - 视物模糊- 视力下降 - 眼痛- 羞明 - 流泪- 嗅觉减退 - 鼻干- 鼻堵 - 流鼻血- 流涕 - 耳鸣- 耳聋 - 口渴- 流涎 - 牙痛- 牙齿松动- 刷牙出血- 口腔异味 - 口腔溃疡- 咽痛 - 气短- 胸闷 - 胸疼- 咳嗽 - 咳痰- 咳血 - 哮喘- 心悸 - 心前区不适- 食欲减退 - 消瘦- 恶心- 呕吐- 腹胀- 腹痛- 肝区痛- 腹泻- 便秘- 尿频- 尿急- 尿血- 皮下出血- 皮肤瘙痒- 皮疹- 浮肿- 脱发- 关节痛- 四肢麻木-

健康体检表(范本)

健康体检表姓名:编号:□□-□□□□□□ 体检日期责任医生 内容检查项目 症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能* 1粗筛阴性2粗筛阳性□ 简易智力状态检查量表,总分 情感状态* 1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常:□/□ 抑郁评分检查,总分 生活质量*SF36评分 查体查体头 颈 部 眼科 视力:左眼右眼(矫正视力:左眼右 眼) 色觉*:1正常2异常 □ 眼底*:1正常2异常 □其它异常*: □

—12— 耳鼻喉科 (1)耳 听力:1听见 2听不清或无法听见 □ 外耳:1正常 2异常 □ (2)鼻 结构*:1正常 2异常 □ 鼻窦*:1正常 2异常 □ 嗅觉*:1正常 2异常 □ (3)咽*:1正常 2异常 □ (4)其它*:1正常 2异常 □ 口腔科* 唇: 1正常 2异常 □粘膜: 1正常 2异常 □牙齿: 1正常 2异常 □牙龈: 1正常 2异常 □ 其它: 1正常 2异常 □ 胸腹部 胸 部 胸廓: 1正常 2异常 □ 呼吸音:1正常 2异常 □ 啰 音:1正常 2干啰音 3湿啰音 4其它 □ 心 脏 心率 次/分 心 律 : 1 齐 2 不 齐 3 绝 对 不 齐 □ 杂音 : 1 无 2 有 □

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